Artrose heup-knie

Algemene informatie

A.1 Inleiding

De herziene richtlijn Artrose heup-knie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) is een leidraad voor de algemeen fysiotherapeut en oefentherapeut bij de behandeling van mensen met artrose van de heup en/of knie, inclusief de pre- en postoperatieve fase rondom een gewrichtsvervangende operatie.

Waar therapeut/therapie geschreven staat, kan fysiotherapeut/fysiotherapie of oefentherapeut/oefentherapie (Cesar/Mensendieck) worden gelezen. Met oefentherapie wordt in deze richtlijn de interventie oefentherapie bedoeld en niet het vak zoals dit door oefentherapeuten beoefend wordt. Een aantal niet-oefentherapeutische interventies in deze richtlijn valt niet binnen het competentieprofiel van de oefentherapeut. In deze richtlijn wordt beschreven om welke interventies dit gaat. Als er volgens de behandelend oefentherapeut indicatie is voor een dergelijke interventie dient de patiënt te worden doorverwezen naar een fysiotherapeut.

Dit is de praktijkrichtlijn. In deel A van deze praktijkrichtlijn wordt informatie gegeven over de aandoening, de zorg die beschikbaar is en op welke wijze deze zorg wordt aangeboden. Dan volgen in deel B en C respectievelijk het diagnostisch en therapeutisch proces, die het therapeutisch methodisch handelen beschrijven.

Deze praktijkrichtlijn bevat een notenapparaat, met een toelichting op het onderwerp en verdieping daarvan (indien van toepassing). Aanvullend wordt een beschrijving gegeven van de wijze waarop de aanbevelingen en het notenapparaat tot stand zijn gekomen.

De verantwoording bij deze praktijkrichtlijn bevat de literatuur waarop deze praktijkrichtlijn is gebaseerd en het resultaat van de eventuele literatuurstudie per onderwerp.

A.2 Achtergrond artrose

Artrose is de meest voorkomende aandoening van het houding- en bewegingsapparaat, waarbij de heup en de knie tot de meest voorkomende lokalisaties behoren. Kenmerkend is een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Behalve kraakbeenverlies kunnen ook veranderingen plaatsvinden van het subchondrale bot en kan woekering van het bot optreden aan de gewrichtsranden (vorming van osteofyten). Periodiek kan de synoviale membraan geprikkeld zijn, wat leidt tot gewrichtsontsteking.

Het risico op artrose neemt toe met de leeftijd, met een piek rond de 79 jaar, waarna het risico weer afneemt. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met artrose verder zal stijgen. Wanneer ook rekening wordt gehouden met een toekomstige stijging van het optreden van (ernstig) overgewicht zal de prevalentie van artrose in de toekomst mogelijk nog groter zijn.

In 2015 waren er in Nederland naar schatting 927.300 mensen met artrose van de heup en/of knie (heupartrose 381.200 en knieartrose 546.100; 323.100 mannen en 604.200 vrouwen). Uitgaande van incidentiecijfers uit 2015, is het aantal nieuwe patiënten per jaar met heupartrose naar schatting 34.800 (12.700 mannen en 22.100 vrouwen) en het aantal nieuwe patiënten met knieartrose 52.800 (19.100 mannen en 33.700 vrouwen).

Het zorggebruik ten gevolge van heup- en knieartrose is aanzienlijk. De totale kosten van de zorg voor mensen met artrose in Nederland bedroegen 1,1 miljard euro in 2011, waarbij ruim de helft werd besteed aan ziekenhuiszorg. Ongeveer 4% van de kosten had betrekking op eerstelijnszorg (waaronder fysiotherapie en oefentherapie). Ongeveer de helft van alle patiënten met heup- en knieartrose die bekend zijn bij de huisarts maakt jaarlijks gebruik van fysiotherapie.

Een deel van de patiënten met heup- of knieartrose ondergaat een gewrichtsvervangende operatie. In het landelijke implantatenregister waren op 4 maart 2018 in totaal 343.545 totale heupprothesen en 266.278 totale knieprothesen geregistreerd. In 2015 zijn er 27.082 gewrichtsvervangende heupoperaties en 28.798 gewrichtsvervangende knieoperaties uitgevoerd.

Toelichting

Noot 1. Het ziektebeeld artrose in Nederland

Uitgangsvraag

Wat is de pathofysiologie van heup- en knieartrose, hoe vaak komt artrose van de heup en knie in Nederland voor en tot welke maatschappelijke kosten leiden artrose van de heup en knie?

Deze vraag is beantwoord door de pathofysiologie, de epidemiologie en de maatschappelijke kosten aan- gaande deze onderwerpen te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Pathofysiologie van heup- en knieartrose

Artrose is een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat[1] en de meest voorkomende gewrichtsaandoening.[2] Het is een aandoening die in de meeste gevallen multifactorieel wordt bepaald. Welke factoren bij welke patiënten een rol spelen, is nog niet duidelijk. Factoren die invloed hebben op het ontstaan van artrose van de heup en/of knie worden onderverdeeld in systemische factoren en lokale biomechanische factoren (zie de volgende tabel).

systemische factoren	biomechanische factoren
	intrinsieke factoren	extrinsieke factoren
– leeftijd – etniciteit* – genetische aanleg* – geslacht – overgewicht** – gegeneraliseerde artrose	– trauma in verleden – gewrichtsaandoening (o.a. septische artritis, reactieve artritis of kristalartritis) – congenitaal (o.a. congenitale heupdysplasie, ziekte van Perthes en femorale epifysiolyse) – operatie (o.a. meniscectomie) – spierzwakte** – laxiteit** – malignment (knie)	– overgewicht** – zwaar beroep (veel tillen, hurken en knielen) – sport (m.n. topsport zoals voetbal, ballet) – zitten in hurkhouding**
* In mindere mate voor knieartrose. ** In mindere mate voor heupartrose.

Systemische factoren bepalen de individuele gevoeligheid van het gewricht voor de inwerking van lokale bio- mechanische factoren, met als resultaat artrose in een bepaald gewricht van een bepaalde ernst. Op grond van systemische factoren komt artrose vaker bij vrouwen voor dan bij mannen, hebben mensen op hogere leeftijd een groter risico op het krijgen van artrose en is aangetoond dat bepaalde genetische factoren en obesitas een rol spelen bij het ontstaan van artrose van de heup en/of knie. Voorbeelden van biomechanische factoren zijn: traumatisch of niet-traumatisch gewrichtsletsel (bijv. doorgemaakte septische, reactieve of kristalartritis of een congentiale gewrichtsafwijking), fysiek zware lokale belasting door beroep of sport en/of obesitas, spierzwakte en laxiteit.

De pathogenese van artrose is nog niet volledig duidelijk. Artrose wordt gekarakteriseerd door veranderin- gen in het gewrichtskraakbeen. Chondrocyten dragen bij aan de homeostase van het gewrichtskraakbeen; zij zorgen ervoor dat de continue aanmaak en afbraak van kraakbeenbestanddelen met elkaar in evenwicht zijn en schade door microtraumata wordt gerepareerd. Onder invloed van verschillende factoren, zoals leeftijds- gerelateerde veranderingen en de aanwezigheid van cytokinen, kunnen chondrocyten differentiëren en meer proteolytische enzymen gaan produceren, of juist afsterven, waardoor de kwantiteit en kwaliteit van het kraakbeen verminderen.[1,10] Onderzoek toont aan dat niet alleen het kraakbeen, maar ook andere structuren in en rondom het gewricht, zoals het subchondrale bot, het gewrichtskapsel, menisci en weke delen zoals ligamenten, spieren en de synoviale membraan, bij de pathogenese van artrose betrokken zijn.[1,11,12] Met name de rol van het subchondrale bot en daarbij waarschijnlijk kleine letsels onder invloed van mechanische belasting zijn belangrijk. Deze laesies zijn geassocieerd met sclerose, het ontstaan van subchondrale cysten en beschadiging van het gewrichtskraakbeen. Daarnaast wordt bij artrose aan de gewrichtsranden botnieuw- vorming gezien, de osteofyten, die waarschijnlijk ontstaan als reactie op mechanische instabiliteit en onder invloed van zogenaamde groeifactoren. Lokale synoviitis is bij artrose[3] minder uitgebreid dan bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen, zoals reumatoïde artritis, en wordt zowel in vroege als late stadia van artrose gezien. Synoviitis bij artrose ontstaat waarschijnlijk secundair aan afbraak van kraakbeen en veranderingen in het subchondrale bot.[1]

De objectieve veranderingen van kraakbeen en bot bij artrose hebben een matige correlatie met het klinisch beeld.[4]

 Epidemiologie

De schatting van de incidentie (i.e., het aantal nieuwe ziektegevallen per jaar) en prevalentie (i.e., het totaal aantal ziektegevallen per duizend personen) is gebaseerd op informatie uit huisartsenregistraties tot 1 januari 2015 (85%) en aangevuld met gegevens van de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (15%) (zie de volgende tabel).

	Nieuwe ziektegevallen:	incidentie	Totaal aantal ziektegevallen:	prevalentie
per 1.000 personen	Mannen	Vrouwen	Mannen	Vrouwen
heupartrose	1,5	2,6	15,8	29,1
knieartrose	2,3	3.9	22,7	41,6
Totaal			38,5	70,7
Absolute aantallen	Mannen	Vrouwen	Mannen	Vrouwen
heupartrose	12.700	22.100	132.700	248.500
knieartrose	19.100	33.700	190.400	355.700
Totaal			323.100	604.200

De meest recente informatie over het aantal gewrichtsvervangende operaties van heup en knie is uit 2016 en is overgenomen uit de Landelijk Registratie Orthopedische Implantaten (LROI).[16]
Omdat veel patiënten met artrose niet bekend zijn bij de huisarts, is de verwachting dat het werkelijke aantal patiënten met heup- en knieartrose hoger is.[15] De volgende ontwikkelingen zullen mogelijk invloed hebben op het vóórkomen (positief of negatief) van artrose in de toekomst: de leeftijdsopbouw van de bevolking, het aantal mensen met overgewicht, het aantal ongevallen waarbij beschadigingen aan gewrichten optreedt en het aantal mensen met werk dat belastend is voor de gewrichten.[15]

 Maatschappelijke kosten

In 2011 bedroegen de totale kosten van de zorg voor mensen met artrose in Nederland 1,1 miljard euro.[17] Dat komt overeen met 21,5% van de totale zorgkosten die gemaakt werden voor ziekten van het bewegingsapparaat en 1,2% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland.[17] Van de kosten voor artrose werd het grootste deel (54%) besteed aan ziekenhuiszorg. Dit is inclusief de kosten voor gewrichtsvervangende operaties.[18] Daarnaast had 34% van de kosten betrekking op de ouderenzorg (bijv. thuiszorg ten gevolge van verminderde mobiliteit). Bij de interpretatie van de maatschappelijke cijfers moet voorzichtigheid betracht worden, gezien recente ontwikkelingen in de financiering en indicatiestelling voor zorg en verblijf. 

De kosten die gemaakt werden in de eerste lijn, onder meer voor fysiotherapie en oefentherapie, bedroegen 4% van de totale kosten.[17] Ongeveer de helft (48%) van de mensen met artrose die bekend zijn bij de huisarts heeft in 2015, over een periode van 12 maanden, fysiotherapie gehad.[17] Bij een in 2016 gehouden enquête onder 177 patiënten met artrose uit het Nationaal Panel Chronisch Zieken en Gehandicapten (NPCG) bleek 48% op dat moment gebruik te maken van fysiotherapie.[19] De meerderheid van de mensen met artrose (84%) was in 2016 aanvullend verzekerd voor fysiotherapie en oefentherapie.[17] Uit een vragenlijstonderzoek onder 174 patiënten bij wie de heup of knie was vervangen, of die voor gewrichtsvervanging op de wachtlijst stonden, bleek dat 27% van deze patiënten nooit fysiotherapie had gehad zodat er mogelijk sprake is van ondergebruik.[20] 

Zorgkosten artrose in 2011. Bron: www.volksgezondheidenzorg.info.

 Arbeidsproblematiek

Bij de kosten van artrose moeten ook de kosten worden betrokken die gerelateerd zijn aan verminderde arbeidsproductiviteit op het werk, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Omdat de pensioengerechtigde leeftijd en de arbeidsparticipatie van ouderen stijgen, is te verwachten dat het aantal werkende mensen met artrose de komende jaren toe zal nemen.[21] Mensen die op de arbeidsmarkt participeren en heup- of knie- artrose hebben, kunnen werkplaatsaanpassingen nodig hebben (zoals een voorziening voor winkelpersoneel dat langdurig staat of een voorziening voor stratenmakers die geknield werken). Deze aanpassingen kunnen het takenpakket, de werkplek en de werkuren of -tijden betreffen. Dit is afhankelijk van de klachten, van de kenmerken van het werk en van de individuele patiënt. Bij een deel van de patiënten leiden de heup- of knieklachten tot ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid.[22] In 2016 is een enquête gehouden onder mensen met artrose in de leeftijd van 40 tot 65 jaar, die deel uitmaakten van het Nationaal Panel Chronisch Zieken en Gehandicapten (NPCG); van hen bleek ongeveer 45% betaald werk te hebben.[19] Uit een studie onder 659 patiënten met artrose in Engeland bleek dat in de jaren 2000 tot 2010 12,6% van de patiënten met artrose werkeloos was geworden als gevolg van ziekte of beperkingen, terwijl dit percentage 9,3% was voor gezonde leeftijdgenoten.[23]

Er is ook onderzoek verricht naar arbeidsproblematiek bij werkenden met artrose die een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie ondergingen. Hieruit blijkt dat de meerderheid terugkeert naar betaald werk, maar ook een deel niet of onvolledig.[24]

Factoren die succesvolle terugkeer naar werk lijken te bevorderen, zijn: geslacht (man), een sterk gevoel van noodzaak om terug te keren naar werk, zelfstandig ondernemer zijn en weinig uitval hebben vanwege ziekte.[25]

A.3 Klinisch beeld en beloop

A.3.1 Algemeen klinisch beeld

Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom van heup- en/of knieartrose. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het starten van bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn. Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten verdwenen is. Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen (osteofyten) worden gepalpeerd, die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van wekedelenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synoviitis).

Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties, die worden gehoord en gevoeld, en waarschijnlijk worden veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en de benige verdikkingen aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken. Soms treedt er in de heup of knie een ontstekingsreactie op van het synovium, een opvlamming of flare, die tot pijn, zwelling en temperatuurverhoging in het gewricht kan leiden. Een ander kenmerk van artrose is het ontstaan van bewegingsbeperkingen van het gewricht. Daarnaast kunnen door toenemende destructie van de gewrichtsstructuren standsveranderingen ontstaan, zoals een varus- of valgusstand van de knie. Deze standsveranderingen kunnen leiden tot klachten van instabiliteit. Stabiliteit van een gewricht kan worden gedefinieerd als ‘het vermogen om een positie van een gewricht te handhaven of om bewegingen, beïnvloed door externe belastingen, te kunnen controleren’. De stabiliteit van een gewricht wordt verzorgd door het passieve steunapparaat (ligamenten, kapsel) en het actieve neuromusculaire systeem (spierkracht, proprioceptie). Het bereiken van stabiliteit van een gewricht moet worden beschouwd als een proces dat door een aantal factoren (onder andere kracht, proprioceptie en laxiteit) wordt beïnvloed.

Zowel bij heup- als knieartrose kunnen er, ten gevolge van pijn, stijfheid, bewegingsbeperkingen, standsafwijkingen en/of instabiliteit, problemen ontstaan bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan, en sokken en schoenen aantrekken. Problemen met de stabiliteit kunnen leiden tot een gevoel van onzekerheid tijdens het uitvoeren van activiteiten. De stoornissen en de beperkingen in dagelijkse activiteiten kunnen leiden tot beperkingen in de maatschappelijke participatie, zoals werk, recreatie en/of sport.

In het algemeen is de relatie tussen het klinisch beeld en de mate van radiologisch aantoonbare afwijkingen bij zowel heup- als knieartrose zwak.

 A.3.2 Klinisch beeld, specifiek voor heupartrose

Bij heupartrose wordt het klinisch beeld gevormd door: leeftijd 45 jaar of ouder, pijnklachten langer dan drie maanden en met name bij belasten, bij zitten geen verergering van de pijn, pijn in de lies of het dijbeen en soms in de bil of lage rug, verminderde endorotatie, exorotatie, extensie en flexie, een  benig eindgevoel, krachtsverlies van de heupabductoren, startpijn en/of -stijfheid bij bewegen en pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale.

 A.3.3 Klinisch beeld, specifiek voor knieartrose

Bij knieartrose wordt het klinisch beeld gevormd door: leeftijd 45 jaar of ouder, pijnklachten langer dan drie maanden en ochtendstijfheid korter dan 30 minuten. Andere veel voorkomende verschijnselen zijn: pijnklachten bij belasten, crepitaties bij bewegingsonderzoek, gevoeligheid van de benige structuren, een benige zwelling, geen warmte bij palpatie, krachtsverlies van de knie-extensoren en startpijn en/of -stijfheid bij bewegen.

 A.3.4 Beloop van heup- en knieartrose

Het natuurlijke beloop van heup- en knieartrose is zeer heterogeen. Over het algemeen is artrose een langzaam voortschrijdend proces, waarbij perioden van relatieve stabiliteit zonder veel symptomen worden afgewisseld met perioden met meer klachten. De snelheid waarmee de artrose zich ontwikkelt, hangt onder andere af van een aantal prognostische factoren.

Toelichting

Noot 2. Klinisch beeld en beloop

Uitgangsvraag

Wat is het klinisch beeld en wat is het beloop van heup- en knieartrose?

Deze vraag is beantwoord door het klinisch beeld en ziektebeloop van heup- en knieartrose te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.
 

Klinisch beeld van heup- en knieartrose

Het klinisch beeld is gebaseerd op de klinische classificatiecriteria voor de heup[1] en de knie[2]. In het algemeen is de relatie tussen het klinisch beeld en de mate van radiologisch aantoonbare afwijkingen bij zowel heup- als knieartrose zwak.

• Pijn. Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom van heup- en/of knieartrose. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het starten van bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn.[3,4] De relatie tussen radiologisch aantoonbare of klinische objectieve gewrichtsafwijkingen en pijnbeleving is beperkt. Bij chronische pijn kan er een overgevoeligheid van nocisensoren optreden, die kan leiden tot allodynie, hyperalgesie en tot veranderde centrale pijnverwerking, ook wel centrale sensitisatie genoemd.[5] Psychosociale factoren, zoals angst en depressie, spelen ook een belangrijke rol bij de pijnbeleving bij mensen met heup- en/of knieartrose.[4]
• Stijfheid. Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten en na het in beweging komen, verdwenen is.[3,4]
• Zwelling. Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen (osteofyten) worden gepalpeerd, die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van wekedelenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synoviitis). Een voorbijgaande ontstekingsreactie, die gepaard gaat met pijn, zwelling en eventueel temperatuurverhoging van het gewricht, wordt ook wel een flare genoemd.[3,4,6]
• Crepitaties. Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties die worden gehoord en gevoeld, en waarschijnlijk worden veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en de benige verdikkingen aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken.[4]
• Bewegingsbeperking. Een ander kenmerk van artrose is het ontstaan van bewegingsbeperkingen van het gewricht. Bij de heup zijn met name de rotaties beperkt (endorotatie is meer beperkt dan exorotatie), maar ook de extensie en flexie zijn beperkt. Bij onvoldoende extensie wordt de heup bij het lopen niet voldoende gestrekt, waardoor de patiënt iets voorovergebogen moet gaan lopen, en bij onvoldoende flexie ontstaan bijvoorbeeld problemen bij het aantrekken van schoenen en sokken. Bij de knie zijn het met name de flexie en extensie die beperkt raken, waarbij de extensiebeperking vaak eerder door de patiënt wordt opgemerkt dan de flexiebeperking, omdat bij een extensiebeperking de patiënt wordt gehinderd bij het lopen. De flexiebeperking wordt door de patiënt vooral ervaren bij hurken of knielen.[4]
• Deformatie en standsverandering. Door toenemende destructie van de gewrichtsstructuren kunnen standsveranderingen ontstaan, zoals een varus- of valgusstand van de knie. Deze standsveranderingen kunnen, samen met andere factoren, leiden tot klachten van instabiliteit. Stabiliteit van een gewricht kan worden gedefinieerd als ‘het vermogen om een positie van een gewricht te handhaven of om bewegingen, beïnvloed door externe belastingen, te kunnen controleren’. De stabiliteit van een gewricht wordt verzorgd door het passieve steunapparaat (ligamenten, kapsel) en het actieve neuromusculaire systeem (spierkracht, proprioceptie). Het bereiken van stabiliteit van een gewricht moet worden beschouwd als een proces dat door een aantal factoren (onder andere kracht, proprioceptie en laxiteit) wordt beïnvloed.[7-9]

Beloop van heup- en knieartrose

Het beloop van heup- en knieartrose varieert sterk tussen patiënten. Ter illustratie, in een cohortstudie over het verloop van pijn bij knieartrose over een periode van zes jaar tijd werden de volgende vormen van beloop onderscheiden: mild niet progressief beloop (35% van de patiënten), sterk progressief beloop (25% van de patiënten), een enigszins progressief beloop (22% van de patiënten), verbetering in de loop van de tijd (12% van de patiënten) en ernstige pijn, die niet verbeterde (3% van de patiënten).[10] Vergelijkbare variatie in beloop werd ook gezien in andere studies naar het beloop van fysiek functioneren bij heup- en knieartrose.[11-14]

In het algemeen bestaat er een zwakke relatie tussen radiologisch aantoonbare afwijkingen enerzijds en klinisch beeld en beloop anderzijds. Wel komt een stabiel beloop met name voor bij de mensen met weinig radiologisch aantoonbare (Kellgren en Lawrence graad I), terwijl toename van pijn en verslechtering van het functioneren vaker voorkwamen bij mensen met meer radiologisch aantoonbare afwijkingen of progressie.[15,16]

A.4 Prognostische factoren voor beloop

Meerdere factoren spelen een rol bij een ongunstig beloop van heup- en/of knieartrose.

Functies en anatomische eigenschappen

• veel pijn
• verminderde kracht m. quadriceps
• grote radiologisch aantoonbare afwijkingen bij initiële presentatie

Activiteiten en participatie

• veel beperkingen in dagelijkse activiteiten

Persoonlijke en omgevingsfactoren

• hoge leeftijd
• vrouwelijk geslacht
• genetische aanleg
• overgewicht
• slechtere algehele gezondheid en minder vitaliteit
• musculoskeletale comorbiditeit:
  • aandoening van andere gewrichten dan het aangedane gewricht, zoals artrose van de (andere) heup of knie, lage rug, handen, voeten
• overige comorbiditeit, bijvoorbeeld:
  • hart- of longaandoeningen, diabetes, visus- of gehoor-problemen
• psychosociaal functioneren (depressie, angst, copingstijl, cognitie)

Niet alle prognostische factoren gelden voor heup- en knieartrose in dezelfde mate. Zo is overgewicht een sterkere risicofactor voor progressie van knieartrose dan voor progressie van heupartrose en zijn hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en radiologisch aantoonbare afwijkingen bij de eerste diagnosestelling juist sterkere risicofactoren voor progressie van heupartrose dan voor progressie van knieartrose.

Tussen de 68% en 85% van de patiënten met heup- en/of knieartrose heeft een of meer andere aandoeningen die het beloop van de klachten negatief kunnen beïnvloeden. Daarnaast kan de comorbiditeit invloed hebben op de ervaren beperkingen en de behandelmogelijkheden. Veel voorkomende vormen van comor-biditeit bij mensen met heup- en/of knieartrose zijn: hart- en vaatziekten, diabetes mellitus (DM) type II, ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD), obesitas, visus- en gehoorproblemen, chronische lage rugpijn, gegeneraliseerde artrose, inflammatoire reumatische aandoeningen, hypertensie en depressie. Leeftijd, maar ook gemeenschappelijke ontstaansmechanismen van verschillende aandoeningen kunnen een belangrijke rol spelen bij het relatief vaak voorkomen van comorbiditeit.

Vrijwel alle bovengenoemde prognostische factoren spelen ook een rol bij het functioneel herstel na een gewrichtsvervangende operatie. Daarnaast wordt het beloop na een totale heup- of knieoperatie mede bepaald door de mate en de snelheid van het herstel na de ingreep (o.a. wondherstel) en aspecten als angst voor de operatie en de gevolgen daarvan.

Toelichting

Noot 3. Prognostische factoren voor het beloop van fysiek functioneren en pijn en de invloed van comorbiditeit

Uitgangsvraag

Welke prognostische factoren spelen een rol in het beloop van het fysiek functioneren bij mensen met heup- en knieartrose en worden aanbevolen om in kaart te brengen en te benoemen in de voorlichting gericht aan patiënten, en welke vormen van comorbiditeit komen vaak voor bij mensen met heup- en knieartrose?

Deze vraag is beantwoord door prognostische factoren en de comorbiditeit te beschrijven die een rol spelen in het beloop van het fysiek functioneren en de pijn bij patiënten met heup- en/of knieartrose. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Prognostische factoren voor het beloop van fysiek functioneren en pijn
Conclusie vanuit de literatuurstudie

Het beloop van heup- en/of knieartrose kan beïnvloed worden door lichaamsstructuur en -functies (mate van pijn, kracht m. quadriceps, radiologisch aantoonbare afwijkingen bij initiële presentatie), activiteiten en participatie (mate van beperkingen in dagelijkse activiteiten), omgevings- en persoonlijke factoren (hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, overgewicht, algehele gezondheid en vitaliteit, comorbiditeit) en psychosociaal functioneren (depressie, angst, copingstijl, cognitie).

Voorbeelden van in de literatuur beschreven prognostische factoren voor een ongunstig beloop van pijn en fysiek functioneren bij heup- en/of knieartrose zijn opgenomen in de volgende tabel.

Voorbeelden van in de literatuur beschreven prognostische factoren voor het beloop van pijn en fysiek functioneren bij mensen met heup- en/of knieartrose.[1-3]

	Heup		Knie
functies en anatomische eigenschappen	Pijn	Fysiek functioneren	Pijn	Fysiek functioneren
kniepijn beiderzijds		++	++
veel kniepijn bij aanvang klachten			++	++
pijn bij patellofemorale compressie				++
geringe spierkracht m. quadriceps				++
verminderde range of motion bij aanvang klachten		+		+
ernstige en/of progressieve radiologisch aantoonbare afwijkingen in de knie				++
activiteiten en participatie
meer beperkingen in activiteiten				++
lagere loopsnelheid				++
fysieke inactiviteit	++
persoonlijke factoren
hogere leeftijd		+		+
vrouwelijk geslacht	+	+
betrokkenheid contralaterale gewricht of ander gewichtdragend gewricht	+	+	+	+
aanwezigheid van diverse vormen van comorbiditeit		++		++
overgewicht		+		++
slechtere algemene gezondheid				++
lage vitaliteit		++		++
slechtere mentale gezondheid (o.a. depressie, cognitie, coping)			++	++
genetische factoren	+	+	+	+
omgevingsfactoren
geen begeleide fysiotherapie	+

Bij het functioneel herstel na een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie spelen soortgelijke prognostische factoren een rol. Daarnaast wordt het beloop na een totale heup- of knieoperatie ook bepaald door de mate en de snelheid van het herstel na de ingreep (o.a. wondherstel) en aspecten als angst voor de operatie en angst voor de gevolgen van de operatie.

Voorbeelden van in de literatuur genoemde prognostische factoren voor een ongunstig beloop van pijn en fysiek functioneren bij mensen met heup- en/of knieartrose zijn samengevat in tabel 3.2.

Tabel 3.2. Voorbeelden van in de literatuur beschreven prognostische factoren voor ongunstig beloop van pijn en fysiek functioneren bij mensen met heup- en/of knieartrose die een gewrichtsvervangende operatie hebben ondergaan.[4-12]

	Heup		Knie
functies en anatomische eigenschappen	Pijn	Fysiek functioneren	Pijn	Fysiek functioneren
pijn op andere plaatsen			++	+
veel pijn voor de operatie			++	++
functies en anatomische eigenschappen
ernstige lage rugpijn	+	+
verminderde spierkracht m. quadriceps				++
activiteiten en participatie
ernstige elleboog-, pols- of handproblemen				+
verminderd preoperatief fysiek functioneren			++	++
Timed Up & Go test score >11		+		+
persoonlijke factoren
hogere leeftijd		++
vrouwelijk geslacht		+
angst voor de operatie			++	++
meerdere vormen van comorbiditeit		++	++	++
duizeligheid in combinatie met vallen		+	+	+
astma of copd		+		+
hartklachten	+
visusproblemen			+	+
body mass index (BMI) > 30		++		+
catastroferen			++	+
slechtere mentale gezondheid (waaronder depressie)		++		+

Hoe hoger het niveau van fysiek functioneren voor de operatie, des te beter het fysiek functioneren en des te minder pijn de patiënt ervaart na de operatie. Echter, patiënten met een slechter niveau van fysiek functioneren voor de operatie boeken na de operatie meer vooruitgang wat betreft fysiek functioneren en pijn ten opzichte van patiënten met een beter niveau van fysiek functioneren voor de operatie.[13]

Voor de dagelijkse praktijk betekent het dat als een of meer van de beschreven prognostische factoren bij de patiënt aanwezig zijn, deze factoren betrokken dienen te worden bij het gehele proces van klinisch redeneren. Het precieze beloop van de klachten of de uitkomst van de behandeling kan op grond van deze factoren echter niet worden voorspeld.

 Comorbiditeit

Comorbiditeit kan worden gedefinieerd als ‘elke duidelijke klinische nevenaandoening die aanwezig is of kan ontstaan tijdens het klinisch beloop van de klachten van de patiënt naast de indexziekte (artrose)’.[14]

Comorbiditeit komt voor bij 68-85% van de patiënten met heup- en/of knieartrose.[15,16] Bij artrose van de heup of knie is er bij relatief veel patiënten ook sprake van artrose in andere gewrichten, zoals de (andere) heup of knie, lumbale of cervicale wervelkolom, handen of voeten (gegeneraliseerde artrose). Behalve de leeftijd speelt mogelijk ook mee dat bij verschillende chronische condities gemeenschappelijke pathofysiologische mechanismen een rol kunnen spelen, zoals de systemische impact van overgewicht.[17]

Sommige vormen van comorbiditeit komen vaak voor bij mensen met heup- of knieartrose, namelijk aandoeningen van het oog, het oor, de neus of de keel (96%; vooral visusproblemen), hart- en vaatziekten (54%), endocriene en metabole ziekten (46%; vooral diabetes mellitus type II); hypertensie (32%), chronische lage rugpijn (30%), ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD) (29%), psychische stoornissen (26%; vooral depressie).[15,16] Zowel het totaal aantal als de aard en de ernst van de diverse vormen comorbiditeit zijn geassocieerd met meer beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en meer pijn [18] en ook met de toename van deze klachten in de tijd.[19-24] Uit onderzoek bij patiënten met artrose van heup of knie die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen, had 86% een of meer vormen van comorbiditeit, waarbij vooral het hebben van meer vormen van comorbiditeit gerelateerd was aan slechter fysiek functioneren een jaar na de operatie.[20]

Bij het behandelen van mensen met heup- en knieartrose dienen zorgverleners er zich bewust van te zijn dat er een grote kans is op de aanwezigheid van comorbiditeit. Deze comorbiditeit kan invloed hebben op de klachten en het fysiek functioneren. Daarnaast kan comorbiditeit invloed hebben op de behandelmogelijkheden bij zowel een conservatief[25] als een chirurgisch beleid[26].

A.5 Stepped care en de rol van de fysiotherapeut

A.5.1 Stepped care

Bij de zorg voor mensen met heup- en/of knieartrose wordt onderscheid gemaakt tussen conservatieve zorg (niet-medicamenteus en medicamenteus) en chirurgische behandeling.

In het algemeen wordt bij diagnostiek en behandeling het stepped-careprincipe gehanteerd. Dit houdt in dat, in overleg met de patiënt, wordt begonnen met relatief eenvoudige modaliteiten en pas in een later stadium meer complexe, intensieve  of invasieve vormen van zorg worden geïntroduceerd. Een voorbeeld van een stapsgewijze aanpak in de conservatieve zorg staat in de volgende tabel.

Voorbeeld van een stepped-carestrategie binnen de conservatieve behandeling van mensen met heup- en/of knieartrose.

Indien met adequaat ingezette conservatieve behandeling geen of onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan verwijzing worden overwogen naar de orthopedisch chirurg voor het beoordelen van een mogelijke indicatie voor een gewrichtsvervangende operatie.
Dit voorbeeld laat zien dat bij de behandeling verschillende interventies tegelijkertijd worden toegepast, zoals de combinatie van oefentherapie, educatie (voorlichting en leefstijladviezen) en het gebruik van pijnmedicatie.

Het scala aan mogelijke interventies maakt duidelijk dat bij de behandeling van mensen met heup- en/of knieartrose zorgverleners vanuit meerdere disciplines betrokken kunnen zijn, waaronder de huisarts, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, psycholoog, diëtist, podotherapeut, maatschappelijk werker, reumatoloog, reumaverpleegkundige, orthopedisch chirurg, revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde en/of bedrijfsarts. De betrokkenheid van de verschillende disciplines hangt af van vele factoren, zoals de aard van de hulpvraag, de voorkeur van de patiënt en de lokale beschikbaarheid. Als meerdere zorgverleners bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken, is het van belang dat wordt gewerkt met gemeenschappelijke behandeldoelen die zijn afgestemd met de patiënt.

In sommige gevallen kunnen de problemen zo complex zijn dat, naast de huisarts en therapeut, meerdere andere disciplines tegelijkertijd moeten worden ingeschakeld. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met psychosociale problematiek en multipele comorbiditeit. De zorg door meerdere zorgverleners in een multidisciplinair teamverband kan plaatsvinden in de eerste lijn of binnen een tweedelijns instelling (ziekenhuis of revalidatiecentrum). De coördinatie van een dergelijk multidisciplinair team is in handen van een revalidatiearts, een reumatoloog of een orthopedisch chirurg, afhankelijk van de behandelsetting.

 A.5.2 De therapeut

De therapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling bij heup- en/of knieartrose, vooral op het gebied van voorlichting, leefstijladvisering en oefentherapie. Dit geldt indien er sprake is van een conservatief traject, maar tevens kan de therapeut een belangrijke rol spelen in de pre- en postoperatieve fase rondom een gewrichtsvervangende operatie. In de huidige dagelijkse praktijk zijn de huisarts en de therapeut vaak de eerste zorgverleners met wie mensen met heup- en/of knieartrose in contact komen. Een goede afstemming en samenwerking tussen huisarts en therapeut is daarom van groot belang voor een optimale zorgverlening.

Toelichting

Noot 4. Stepped care en de rol van de therapeut

Uitgangsvraag

Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met heup- en knieartrose?

Deze vraag is beantwoord door de organisatie van zorg middels het stepped-careprincipe te beschrijven en door de rol van de therapeut toe te lichten. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 Stepped care

In de literatuur zijn diverse voorbeelden te vinden van stepped-caremodellen voor de behandeling van heup- en/of knieartrose.[1,2] In deze modellen worden verschillende interventies tegelijkertijd toegepast, zoals de combinatie van oefentherapie, educatie (voorlichting en leefstijladviezen) en het gebruik van pijnstillers. Chirurgische behandeling komt pas in aanmerking, als conservatieve behandelmogelijkheden niet of onvoldoende effectief zijn gebleken.[3]

 Voorlichting en leefstijladviezen

Afhankelijk van de behandelsetting kunnen voorlichting en leefstijladviezen worden gegeven door de behandelend arts, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, verpleegkundig specialist of ‘physician assistant’. Bij kwetsbare ouderen met artrose dienen, waar mogelijk, mantelzorgers bij de voorlichting te worden betrokken. Meer informatie over voorlichting en advies is te vinden in module C.1.

 Oefentherapie

Oefentherapie dient plaats te vinden onder begeleiding van een therapeut en wordt altijd gecombineerd met voorlichting en leefstijladviezen. Zowel tijdens de behandelperiode als bij de beëindiging ervan wordt specifiek advies gegeven over de manieren waarop in het dagelijks leven van de patiënt een actieve leefstijl kan worden bereikt en/of gehandhaafd zoals beschreven in de beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad [4]. Meer informatie over oefentherapie is te vinden in module C.2.

 Afvallen

Er is sprake van overgewicht bij een BMI van 25-30 kg/m² en van obesitas bij een BMI > 30 kg/m². Bij patiënten met overgewicht of obesitas is gewichtsvermindering aan te bevelen. Dit kan worden bereikt door middel van een gewichtreducerend dieet in combinatie met lichamelijke activiteit.[5-10] Uit onderzoek blijkt dat een gewichtsvermindering van 5% bij knieartrose al kan leiden tot een klinisch significante pijnvermindering.[11,12] Het effect van afvallen op pijn en functioneren bij heupartrose is minder duidelijk. Bij overgewicht en artrose van de knie kan de patiënt door de huisarts worden verwezen naar een diëtist, indien de patiënt onvoldoende in staat is de algemene dieetadviezen in de praktijk te brengen.

 Hulpmiddelen, orthesen en aanpassingen in de thuis- of werksituatie

Bij beperkingen in het lopen als gevolg van heup- en/of knieartrose en bij onvoldoende (verwacht) effect van een interventie die is gericht op verbetering van de heup- en/of kniefunctie, kan het gebruik van loophulpmiddelen (wandelstok, elleboogkruk of rollator), of in zeer specifieke gevallen een kniebrace worden geadviseerd. Voor mensen met heupartrose en een beperkte flexie in de heup kan een sokaantrekker of een lange schoenlepel een praktisch hulpmiddel zijn.[5] Als bukken een probleem is, kan een ‘helping hand’ (een lange stok met een handbediende grijper aan het uiteinde) worden gebruikt om voorwerpen van de grond op te rapen.

Functioneren kan worden vergemakkelijkt door aanpassingen in de thuis- of werksituatie. Voorbeelden van dergelijke aanpassingen zijn: een verhoogd toilet, beugels, een douchestoeltje, een werkstoel in de keuken of een stoelaanpassing op het werk. Deze voorzieningen zijn geschikt als er problemen zijn met lang staan, gaan zitten of opstaan. Een fiets met elektrische trapondersteuning (e-bike) waarmee bijvoorbeeld fietsen bij tegenwind of op heuvelachtig terrein wordt vergemakkelijkt, is dusdanig gangbaar dat die niet meer als aanpassing of hulpmiddel kan worden beschouwd.

 Medicamenteuze behandeling

De medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd door de huisarts, medisch specialist, verpleegkundig specialist of ‘physian assistant’. De eerste stap in de medicamenteuze behandeling bestaat meestal uit het gebruik van paracetamol in adequate dosering ter vermindering van de pijn,[5] hoewel het effect van paracetamol op de pijn bij artrose steeds meer ter discussie wordt gesteld.[13] Bij onvoldoende effectiviteit van paracetamol worden ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) geadviseerd, volgens een ‘on-demand’schema.[7,13] Bij een relatieve contra-indicatie voor NSAID’s zal veelal worden geadviseerd paracetamol te combineren met tramadol of een ander zwakwerkend opioïd.[14] Tramadol kan ook als monotherapie worden voorgeschreven indien NSAID’s gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende effectief zijn gebleken.[2,7-9] Tevens kunnen, met name bij ouderen, orale morfinepreparaten overwogen worden in plaats van NSAID’s of tramadol, indien paracetamol onvoldoende effect heeft. Ter vermindering van de pijn kunnen ook topicale NSAID’s (NSAID als crème of zalf) worden gebruikt. Indien sprake is van een flare bij knieartrose of bij niet-afdoende pijnvermindering met analgetica is de toediening van intra-articulaire corticosteroïdeninjecties een behandeloptie.[7] Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur worden in de Standaard ‘Niet-traumatische knieklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)[7] en het Standpunt ‘Verstandige keuzes binnen de orthopedie’[3] van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) bij knieartrose niet aanbevolen. Orthopedisch chirurgen overwegen deze behandeling alleen als er in verband met ernstige comorbiditeit, in een eindstadium van radiologisch aantoonbare artrose, geen indicatie meer is voor chirurgisch ingrijpen.

Voor alle medicamenteuze behandelopties dient het medicatiebeleid bij artrose individueel aangepast te worden, afhankelijk van de aanwezigheid van comorbiditeit en mogelijke interactie met andere medicatie, onder andere bij oudere patiënten.

 Chirurgische behandeling

De orthopedisch chirurg kan ingeschakeld worden indien een conservatieve behandeling na drie tot zes maanden geen of onvoldoende effect heeft.[3,15,16] Een gewrichtsvervangende operatie van de knie of heup kan dan een effectieve behandeloptie zijn.[17-19] Als besloten wordt tot operatief ingrijpen, kan de therapeut in de pre- en postoperatieve fase een rol van betekenis spelen op het gebied van voorlichting en leefstijladviezen. Zie module C.1. Daarnaast kan overwogen worden om pre- en/of postoperatieve oefentherapie toe te passen. Zie module C.2.