Stress (urine-)incontinentie

De ‘KNGF-richtlijn Stress (urine)incontinentie 2011’ vormt een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij volwassen mannen en vrouwen met stress (urine-)incontinentie (SUI) en vervangt de ‘KNGF-richtlijn Stress urine-incontinentie’ uit 1998.¹ Deze richtlijn vormt een onderdeel van een richtlijnenpakket betreffende het fysiotherapeutisch handelen bij volwassen patiënten met urine- en/of fecale incontinentie (of stoornissen in de continentie). Om pragmatische redenen is bij de ontwikkeling van de richtlijnen onderscheid gemaakt in urine-incontinentie (uiteenvallend in richtlijnen voor SUI, urgency (urine-)incontinentie en gemengde urine-incontinentie) en fecale incontinentie.

De ‘KNGF-richtlijn Stress urine-incontinentie’ uit 1998 beschreef uitsluitend het fysiotherapeutisch handelen bij volwassen vrouwen met SUI. De huidige richtlijn richt zich op het fysiotherapeutisch handelen bij volwassen patiënten met SUI en met gemengde incontinentie met SUI als dominante vorm van incontinentie.

Op dit moment zijn er in Nederland monodisciplinaire richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van urine-incontinentie beschikbaar voor huisartsen, urologen en gynaecologen, respectievelijk de ‘NHG-standaard Incontinentie voor urine’ (M46) van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG),² de Richtlijn Stress-incontinentie bij de vrouw (Nr. 15) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)³ en de Richtlijn Urine incontinentie (Nr. 55) van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).⁴ Deze richtlijnen hebben grotendeels dezelfde boodschap.

Tijdens het actualiseren van deze richtlijn is er door een werkgroep bestaande uit leden van het NHG en het KNGF de Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak (LESA) Incontinentie voor urine opgesteld, die richtlijnen geeft voor samenwerking van huisartsen en fysiotherapeuten bij het verlenen van zorg aan patiënten met klachten van onvrijwillig verlies van urine. Voor het formuleren van de aanbevelingen is deze werkgroep uitgegaan van de NHG-standaard Incontinentie voor urine en het concept van deze geactualiseerde ‘KNGF-richtlijn Stress (urine-)incontinentie’.⁵

A.2.1 Doelstelling

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg (doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht) bij volwassen patiënten met SUI, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, professionele en maatschappelijke inzichten. De beschreven behandeling is gericht op een volledig herstel, of zo veel mogelijk herstel indien volledig herstel niet mogelijk is, inclusief het voorkómen van restklachten en/of recidieven.

Onderzoek laat zien dat in de diagnostiek en behandeling van urine-incontinentie grote variatie bestaat in doelen, verrichtingen^6-8 en omvang van de fysiotherapeutische zorg.⁹ Om die reden is deze richtlijn ook expliciet bedoeld om:

• de zorg in de gewenste richting te veranderen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten, en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen;
• de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren;
• de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van beslissingen ten aanzien van het wel of niet behandelen en het toepassen van diagnostische en therapeutische verrichtingen.

A.1.2 Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die zich bezighouden met de diagnostiek en behandeling van patiënten met urine-incontinentie. De fysiotherapeut dient te beschikken over aantoonbare specifieke kennis van, attitude tot en inzicht in deze groep patiënten. Gezien de huidige regelgeving zoals vormgegeven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)¹⁰ en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG),¹¹ wordt het inwendig onderzoeken en behandelen van patiënten door het KNGF beschouwd als ‘bijzondere handelingen’ (onder andere palpatie via de vagina of anus of het inbrengen van een elektrode in de vagina of anus) en dienen deze bijzondere handelingen met een aantal waarborgen te worden omkleed.¹²

De geregistreerde bekkenfysiotherapeut kan de patiënt inwendig onderzoeken en behandelen indien de patiënt expliciet hiermee instemt, nadat deze volledig is geïnformeerd over de voorgestelde behandeling en mogelijke alternatieven. Aanbevolen wordt om de van de patiënt verkregen toestemming om bijzondere handelingen te verrichten, schriftelijk vast te leggen in de vorm van een informed consent.

De fysiotherapeut die de patiënt inwendig onderzoekt en behandelt, moet ter zake kundig en bevoegd zijn. Deze deskundigheidseisen zijn omschreven in het Beroeps Competentie Profiel (BCP) Bekkenfysiotherapeut.¹³

Voor deze richtlijn is het van belang dat elke fysiotherapeut, niet zijnde een geregistreerd bekkenfysiotherapeut, bij elke aanmelding van een cliënt met symptomen behorend bij het gezondheidsprobleem stress (urine-)incontinentie, zich afvraagt in hoeverre hij ter zake deskundig is en in staat om adequate zorg te verlenen. Hierbij dient de fysiotherapeut zich te spiegelen aan de deskundigheidseisen van de bekkenfysiotherapeut zoals hierna beschreven.

Deskundigheidseisen van de bekkenfysiotherapeut   

Algemene kennis en vaardigheden:

• In staat zijn tot het geven van voorlichting en behandeling in geval van bekken(bodem)- en blaasproblematiek.

• In staat zijn te helpen bij het leren herkennen en oefenen van de bekken(bodem)spieren en de spiergroepen waarmee de bekkenbodem in het dagelijks functioneren samenwerkt.
• Geschoold en getoetst zijn in het uitvoeren van een inwendig onderzoek van de bekkenbodemspieren om een relevante fysiotherapeutische diagnostiek uit te voeren en optimale feedback aan de patiënt te kunnen geven over de functie (contractie, uithoudingsvermogen, relaxatie en coördinatie) van de bekkenbodemspieren.
• In staat zijn gebruik te maken van apparatuur voor elektrostimulatie en feedback, of van hulpmiddelen zoals vaginale kegeltjes, of de rectale trainingsballon. Deze middelen worden met name gebruikt om spiergroepen of functies, die voor de patiënt onbekend zijn, te leren herkennen en functioneel adequaat te gebruiken.
• In staat zijn de in samenhang met de klacht verminderde fitheid (conditie) te optimaliseren en adl-adviezen te geven. 
• In staat zijn te adviseren en te helpen bij het herwinnen of hervinden van de controle over vulling en lediging/evacuatie van blaas (bijvoorbeeld blaastraining bij gemengde urine-incontinentie) en rectum.
• In staat zijn, indien nodig, advies te geven over ondersteunende hulpmiddelen, zoals een bekkenband.
• In staat zijn adequate zorg te verlenen op het gebied van preventie, voorlichting, coaching, begeleiding en behandeling bij de volgende klachten:
  • ongewild verlies van urine en/of ontlasting;
  • niet te onderdrukken aandrang om te plassen en/of te ontlasten;
  • veel te vaak plassen;
  • moeizaam kwijt kunnen van ontlasting;
  • gevolgen van verzakkingen van blaas, baarmoeder of darmen; 
  • pijnklachten in de onderbuik, rond de anus of de geslachtsdelen;
  • seksuele problematiek, gerelateerd aan functiestoornissen van de bekkenbodem;
  • voor en na operaties in de onderbuik (gynaecologische, urologische en colorectale operaties);
  • bekkenpijn en lage rugklachten in de periode rond zwangerschap en bevalling (bij gezonde zwangeren is de begeleiding met name gericht op preventie van bekkenpijn en bekkenbodemdisfuncties);
  • bekkenpijn en lage rugklachten niet veroorzaakt door zwangerschap of bevalling.

Specifieke kennis en vaardigheden van de bekkenfysiotherapeut:

• Het slecht functioneren van de bekkenbodem kan samenhangen met pijnklachten in de regio van het bekken en de lage rug. Specifieke kennis van de diagnostiek in beide regio’s is dan ook van groot belang.
• Dit geldt ook voor de samenhang tussen orgaanfunctiestoornissen (blaas-, rectum- en seksuele functiestoornissen) en functiestoornissen van de bekkenbodem en de daarmee samenwerkende spiersystemen. Door de uitgebreide kennis en vaardigheden waarover de bekkenfysiotherapeut beschikt, is deze in staat een specifiek oordeel te geven over de problemen van de patiënt en de klachten te diagnosticeren en te behandelen.

De bekkenfysiotherapeut:

• is verantwoordelijk voor een adequate werkruimte, zich houdend aan de voorgeschreven richtlijnen en rekening houdend met de privacy van cliënten;
• heeft kennis over en inzicht in hoe de werkruimte op orde te houden door zelf zorg te dragen voor onderhoudswerkzaamheden, reparaties, de hygiënische afvoer van afval en voor schoonmaakwerkzaamheden, ofwel door het delegeren van genoemde werkzaamheden;
• is in staat om in de hulpverlening samen te werken (interactie) met de cliënt, diens partner en/of ouder(s)/verzorger(s) en/of wettelijke vertegenwoordiger(s), verwijzer(s) en collegae-fysiotherapeuten en andere (para)medische beroepsbeoefenaars (multidisciplinaire benaderingswijze);
• is zich bewust van het emotioneel/seksuele spanningsveld tussen hulpverlener en cliënt, bewaakt de grenzen van dit spanningsveld en respecteert de cliënt in deze; gelet op deze intimiteit en op de fysieke en psychische beladenheid van het buik-bekkengebied, wordt van de bekkenfysiotherapeut een attitude van extra inzicht, aandacht en zorg verwacht;
• werkt binnen de wettelijke kaders van de WBGO en handelt overeenkomstig de adviezen voor zorgvuldig handelen bij bijzondere en voorbehouden handelingen (KNGF) en de richtlijnen voor hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied (NVFB).

Bekkenfysiotherapeuten zijn door een aanvullende opleiding gespecialiseerd in het behandelen van klachten in het gehele gebied van buik, bekken en lage rug. De spieren van de lage rug, de buik en het bekken spelen een rol bij houding en bewegen. Daarnaast hebben deze spieren een belangrijke taak bij plassen, vrijen en ontlasten. Bekkenfysiotherapeuten zijn dankzij hun aanvullende opleiding gespecialiseerd in het verrichten van inwendig onderzoek en in het inwendig behandelen.

Het Algemeen Bestuur van het KNGF adviseert fysiotherapeuten ‘inwendige handelingen in het bekkengebied’ over te laten aan geregistreerde bekkenfysiotherapeuten.¹⁴

Behandeling en begeleiding in groepsverband moet worden voorafgegaan door een individuele intake, bestaande uit een anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij tevens de patiënt wordt geïnformeerd over de mogelijke alternatieven. Indien de patiënt, in overleg met de fysiotherapeut en de verwijzer, besluit om in groepsverband te oefenen, dient de behandeling te worden geëvalueerd in ten minste 1 individuele zitting.¹⁵

Met betrekking tot de gebruikte begrippen en definities is aangesloten bij het begrippenkader van de International Continence Society (ICS) en International Urogynecological Association (IUGA).¹⁶

De ICS/IUGA definieert urine-incontinentie als `onvrijwillig urineverlies`.

• stress (urine-)incontinentie: onvrijwillig verlies van urine bij intra-abdominale drukverhogende momenten zoals niezen, hoesten en fysieke activiteiten (suggestie is om naar de patiënt de term ‘inspanningsincontinentie’ te gebruiken om geen verwarring te krijgen met ‘psychische stress’);
• urgency (urine-)incontinentie: onvrijwillig verlies van urine samengaand met of direct voorafgegaan door een plotselinge onhoudbare mictiedrang;
• gemengde (urine-)incontinentie: onvrijwillig verlies van urine samengaand met plotselinge onhoudbare mictiedrang, evenals bij intra-abdominale drukverhogende momenten zoals niezen, hoesten en fysieke activiteiten;
• urgency: een plotseling optredende, moeilijk te onderdrukken aandrang tot mictie. 

Het uitgangspunt voor deze KNGF-richtlijn is de behandeling van volwassen patiënten met SUI en patiënten met gemengde incontinentie, waarbij de patiënt het meeste last heeft van onvrijwillig verlies van urine bij intra-abdominale drukverhogende momenten, zoals niezen, hoesten en fysieke activiteiten (met SUI als meest overheersende incontinentievorm).

Bij gemengde incontinentie heeft de patiënt zowel last van onvrijwillig verlies van urine bij intra-abdominale drukverhogende momenten als onvrijwillig verlies van urine samengaand met of direct voorafgegaan door een plotselinge onhoudbare mictiedrang. In het laatste geval gaat de mictiedrang samen met urineverlies zonder dat er sprake is van intra-abdominale drukverhogende momenten. In strikte zin is geen sprake van gemengde incontinentie wanneer direct volgend op het onvrijwillig verlies van urine bij intra-abdominale drukverhogende momenten, er een gevoel van aandrang ontstaat, zonder dat dit wordt gevolgd door mictie. Deze vorm van incontinentie, die gepaard gaat met een ‘stress-induced’ urgency, wordt in deze richtlijn beschouwd als SUI.

Alle andere vormen van incontinentie worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. De richtlijn Urgency (urine-)incontinentie en evidence-based statements over diagnostiek en behandeling bij fecale incontinentie zijn in ontwikkeling.

De ICS/IUGA maakt onderscheid in urine-incontinentie als een symptoom (de subjectieve indicator van een ziekte of aandoening of een verandering in de gezondheidstoestand zoals ervaren door de patiënt) en urine-incontinentie als een teken (verschijnsel, een fenomeen zoals waargenomen door de hulpverlener, daarbij inbegrepen de manieren om symptomen te verifiëren en te kwantificeren). SUI als symptoom is een anamnestisch gegeven waarbij de patiënt aangeeft onvrijwillig urine te verliezen bij intra-abdominale drukverhogende momenten. Men spreekt van SUI als teken indien blijkt dat urine afloopt uit de urethra, synchroon met intra-abdominale drukverhogende momenten.

Indien door middel van urodynamisch onderzoek geen detrusor-activiteit kan worden aangetoond, is sprake van een urodynamische SUI.¹⁷ Aangezien zowel de huisarts als de fysiotherapeut (bij Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie, DTF) SUI vaststellen door middel van patroonherkenning en zij hierbij geen gebruikmaken van urodynamisch onderzoek, wordt in de KNGF-richtlijn onder SUI verstaan: ‘elke vastgestelde SUI’.

Het ervaren gezondheidsprobleem omvat meer dan alleen het urineverlies. Urine-incontinentie heeft vrijwel altijd negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven, zoals vermindering van de sociale participatie; mensen voelen zich eenzaam en ongelukkig, gestigmatiseerd, gehinderd bij vrijwel alle activiteiten van het dagelijks leven, inclusief hun seksuele relaties.^18-20 De wijze waarop de patiënt de consequenties van de urine-incontinentie beleeft en ervaart, is van belang omdat deze ervaring een onderdeel vormt van het gezondheidsprobleem. Zelfs een geringe incontinentie kan een aanmerkelijk effect hebben op de kwaliteit van leven van de betrokkene.^18,21-23 Om ook deze gevolgen van urine-incontinentie vast te kunnen leggen, is ervoor gekozen het gezondheidsprobleem te beschrijven in termen van de International Classification of Human Functioning, Disability and Health (ICF),²⁴ als stoornissen, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen en contextuele factoren.

Bij onvrijwillig urineverlies als gevolg van intra-abdominale drukverhogende momenten (symptoom) is sprake van een beperking in het zorgdragen voor het urineren, om op het juiste tijdstip en de juiste plaats urine te lozen. Het vaststellen van het urineverlies synchroon aan de inspanning (verschijnsel) en het vaststellen van urineverlies bij afwezigheid van detrusorcontracties zijn in termen van de ICF het vaststellen van stoornissen in het bewaren en lozen van urine.

A.3.1 Urine-incontinentie bij de vrouw

Afhankelijk van de gehanteerde definitie en de onderzoekspopulatie komt urine-incontinentie voor (prevalentie) bij een kwart tot ruim de helft van alle volwassen vrouwen. Met het stijgen van de leeftijd neemt de prevalentie toe; uit onderzoek bleek dat deze bij de oudere vrouw varieert van 11-55%.³¹ Onder Marokkaanse en Antilliaanse allochtonen lijkt de prevalentie lager te zijn.³² Muijsenbergh en Lagro-Janssen concludeerden echter dat urine-incontinentie onder de groep Marokkaanse en Turkse allochtonen een groot probleem vormt voor hun dagelijks leven, mede als gevolg van hun geloofsbeleving waarbij reinheid van het lichaam van groot belang is.³³ Vanwege schaamtegevoelens, het tijdrovende gegeven van steeds weer opnieuw het lichaam reinigen en het feit dat deze groep zich niet serieus genomen voelde door hun huisarts, werd het probleem verzwegen, met onderrapportage als mogelijk gevolg. Deze onderrapportage kan mede de prevalentiecijfers hebben beïnvloed.

Om inzicht te krijgen in het deel van de populatie dat professionele hulp zoekt, ontwikkelden Sandvik et al. een meetinstrument om de ernst van het incontinentieprobleem te bepalen. Zij vonden dat ongeveer 20% van de personen met incontinentie zich dusdanig zorgen maakte over de incontinentie dat hiervoor professionele hulp werd gezocht.³⁴ Dit percentage bleek toe te nemen met het stijgen der jaren en wanneer er gelijktijdig sprake was van andere urogenitale problemen.³⁵ Uit onderzoek bleek dat van vrouwen jonger dan 65 jaar die incontinent warenvoor urine, ongeveer 50% SUI had, 14% urgency (urine-)incontinentie en 36% de gemengde vorm.³⁶ Bij de oudere vrouwen blijkt het vaker te gaan om urgency (urine-)incontinentie of gemengde incontinentie.³⁷ Incidentiecijfers blijken eveneens afhankelijk te zijn van de gehanteerde definitie en de onderzoekspopulatie. De jaarlijkse incidentie (nieuwe gevallen) van urine-incontinentie blijkt te variëren van 1-11%, en de jaarlijkse remissie van 6-11%.³⁸

A.3.2 SUI bij de vrouw

Prevalentie

Prevalentiecijfers van SUI bij vrouwen variëren in de meeste studies tussen de 10 en 40%.³⁸ Een grote cross-sectionele studie met betrekking tot urine-incontinentie bij vrouwen (27.936 Noorse vrouwen) liet een geleidelijke toename van de prevalentie zien in de leeftijdsgroep 30-65-jarigen met een piek tussen de 45 en 50 jaar, gevolgd door een lichte daling tot op hoge leeftijd.³⁷ De ernst van de SUI nam echter wel toe met de leeftijd.³⁷ Het relatieve aandeel van de SUI varieerde van 50% onder 20-25-jarigen tot 65% onder 45-49-jarigen, om daarna af te nemen tot minder dan 40% (65-tot 69-jarigen) tot ongeveer 30% onder 85-90-jarigen. Het relatieve aandeel van de gemengde incontinentie varieerde van iets minder dan 30% onder de 20-49-jarigen, steeg vervolgens naar iets minder dan 50% onder de 70-75-jarigen en nam uiteindelijk iets af tot ongeveer 40% bij de 80-90-jarigen (zie de volgende figuur).³⁷

Prevalentie van urine-incontinentie bij Noorse vrouwen, samengevat per leeftijd en per type incontinentie.

SUI = stress (urine-)incontinentie; UUI = urgency (urine-)incontinentie; MUI = gemengde urine-incontinentie.
Bron: Hannestad et al., 2000.³⁷

Gegevens van de Nederlandse situatie uit 2010 tonen vergelijkbare cijfers.³⁹ De prevalentie van urine-incontinent in Nederland in het jaar 2000 was ongeveer 57% van de 45-70-jarigen; 29% van deze groep had stress urine-incontinentie, 6% urgency urine-incontinentie en 23% gemengde urine-incontinentie.⁴⁰

Incidentie

In 2005 varieerde de jaarlijkse incidentie van SUI van 7-11%; de jaarlijkse remissie van 5-9%.³⁸ Samuelson et al. vonden in hun studie een jaarlijkse incidentie van 2,9% en een remissie van 6,8%. Zij vonden per jaar een netto toename in de prevalentie van de incontinentie van 0,8%. Zij concludeerden op basis van het relatief grote aantal spontane remissies dat SUI bij jonge vrouwen en vrouwen van middelbare leeftijd niet altijd een chronische conditie is, maar meer een dynamische toestand.⁴¹

A.3.3 Urine-incontinentie bij de man

Urine-incontinentie komt, afhankelijk van de gehanteerde definitie en de onderzoekspopulatie, bij minder dan 10% van alle volwassen mannen voor. Uit onderzoek bleek de prevalentie toe te nemen met het stijgen der jaren: bij de oudere man varieert de prevalentie van 3,7-31%.³¹ Gevonden is dat, in het algemeen, SUI bij mannen alleen maar optreedt bij interne sfincterdeficiënties als gevolg van operatieve ingrepen, bestraling of neurologische aandoeningen.^42-44 De prevalentie van SUI bij mannen tot 65 jaar (meestal na transurethrale resectie van de prostaat (TURP) of radicale prostatectomie) in de huisartsenpraktijk blijkt uiterst klein, met een geschatte prevalentie van 0,9-5%.^44,45 Hunskaar et al. vonden een prevalentie van urine-incontinentie na een radicale prostatectomie ten gevolge van prostaatkanker van 5% tot meer dan 60%.³⁸

Het natuurlijk beloop van urine-incontinentie na een radicale prostatectomie is af te meten aan het percentage patiënten dat zich nat voelt. Dit percentage blijkt te dalen van ongeveer 50% 3 maanden na de operatie tot 20% 12 maanden na de operatie.⁴⁴ De verschillen tussen incidentie- en prevalentiecijfers worden toegeschreven aan verschillen in definiëring van de incontinentie (ernst en frequentie), evaluatiemethoden en -momenten en verschillen tussen de diverse beoordelaars.^44,46,47 Daarnaast leiden verschillende operatietechnieken mogelijk tot verschillende incidentiecijfers.^43,48,49 Uit het onderzoek van Hunter et al. blijkt dat na een TURP vanwege een benigne prostaatvergroting 10% van de mannen na 3 maanden nog incontinentiemateriaal gebruikt; gegevens over het gebruik van incontinentiemateriaal op langere termijn zijn niet beschikbaar.⁴⁴
Zowel na een TURP als een radicale prostatectomie lijkt het urine-incontinentieprobleem met de tijd te verbeteren: Hunskaar et al. toonden een daling en een stabilisatie aan binnen 1-2 jaar postoperatief; een klein deel van de mannen bleef urine-incontinent.³⁸

A.4.1 Continentie

Bij SUI spelen 2 mechanismen een rol. De samenwerking van die mechanismen worden normaliter verantwoordelijk geacht voor het continent zijn voor urine:

1. een intrinsiek urethraal sluitingsmechanisme waaraan wordt bijgedragen door de tunica mucosa, de tunica spongiosa en de tunica muscularis;
2. een ondersteunend extrinsiek mechanisme, namelijk de functie van de bekkenbodem (niet uitsluitend de spier, maar ook het gehele bindweefselskelet).

De dikte van het slijmvlies, de tunica mucosa en de mate van zwelling van de tunica spongiosa bepalen de intrinsieke diameter van de urethra en zijn verantwoordelijk voor ongeveer eenderde deel van de druk in de urethra. De tunica muscularis, bestaande uit een binnenste laag gladde spiervezels en een buitenste laag dwasgestreepte spiervezels, levert door de spierspanning een actieve bijdrage aan het intrinsiek urethrale sluitingsmechanisme.

Bij een normale lichaamshouding en stand van het bekken treedt bij verhoogde intra-abdominale druk (IAD) een verhoging op van de urethra-afsluitdruk, als gevolg van de verhoogde activiteit van de gladde spiervezels van de urethrawand door sympathische prikkeling.

Aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur tijdens inspanning levert een actieve extrinsieke ondersteuning van het urethrale sluitingsmechanisme en voorkomt daling of verplaatsing van de blaashals en de urethra, waardoor de urethra, bij toename van de IAD op de bekkenbodem, wordt dichtgedrukt.

Er is slechts summier literatuur voorhanden over de afzonderlijke bijdrage van het intrinsieke en het extrinsieke deel van het urethraal sluitingsmechanisme aan de totale urethrale afsluitdruk. De Boer et al. geven aan dat tijdens inspanning de afsluitdruk in de urethra voor 60% wordt bepaald door het intrinsieke urethrale sluitingsmechanisme en voor 40% door de actieve extrinsieke ondersteuning van de bekkenbodemmusculatuur. Van Loenen en Vierhout kennen de musculus (m.) levator ani een bijdrage toe aan het urethraal sluitingsmechanisme van 33-50%. Delancey spreekt van een bijdrage van 33%. Andere bronnen vermelden geen kwantitatief onderscheid te kunnen maken tussen de bijdrage van de verschillende elementen aan de afsluitdruk, maar benoemen de verschillende elementen wel. Er zijn actieve en passieve mechanismen bij handhaving van de sluitdruk in rust.

Bij mannen bestaat het continentiemechanisme voor urine uit activiteit van een combinatie van detrusorspierweefsel (glad spierweefsel), het trigonum en de urethrale ‘kring’spieren (dwarsgestreept spierweefsel), met elk aparte histologische eigenschappen. Het urethrale afsluitmechanisme kan worden verdeeld in 2 verschillende componenten, een binnenste laag met glad spierweefsel in de wand van de proximale urethra, die een verlenging vormt van spiervezels van de detrusorspier en een tweede component, bestaand uit een dwarsgestreepte externe urethrale sfincter, ook wel rhabdosfincter genoemd, die om de membraneuze urethra heen ligt. Bij de man is eigenlijk geen sprake van een kringspier die de urethra volledig omringt. Immers, er bevinden zich dorsaal van de urethra nauwelijks dwarsgestreepte spiervezels, wat bij een volledige circulaire kringspier het geval zou moeten zijn. Terwijl de vezels van de externe urethrale sfincter of rhabdosfincter hun insertie hebben dorsaal van het centrum tendineum perinei, bedekken deze vezels de oppervlakte van de prostaat aan de voorkant in een halve maanvorm net boven het verumontanum en vormen een omega-achtige kring onder het verumontanum, rondom de voor- en zijkanten van de membraneuze urethra, zonder vezels aan de dorsale zijde. Strasser et al. merkten in dit verband op dat het bestaan van een urogenitaal diafragma bij de man en een sterke circulaire externe urethrale sfincter die volledig de urethra caudaal van de apex van de prostaat omcirkelt, dus niet kan worden aangetoond. Dwarsgestreepte spiervezels lopen in craniale richting van de bulbus van de penis naar de basis van de blaas langs de voor- en zijkant van de prostaat en de membraneuze urethra. De externe urethrale sfincter bestaat voor 50-100% uit langzame vezels, die hoogstwaarschijnlijk niet betrokken zijn bij plotse krachtige contracties.

Het totale urethrale afsluitmechanisme bestaat, net als bij de vrouw, uit een intrinsiek en een extrinsiek afsluitmechanisme. Naast het hiervoor beschreven intrinsieke gedeelte, is er een extern urethraal afsluitmechanisme, dat bestaat uit puboperineale spiervezels van het anteromediale deel van de m. levator ani. Deze puboperineale spiervezels vormen een soort hangmatje in de vorm van een halve maan onder de urethra. De m. levator ani ondersteunt de proximale urethra níet. Voor snelle afsluiting zijn de puboperineale vezels verantwoordelijk. Bij aanspanning ontstaat een adequate intra-urethrale compressie door gelijktijdige contractie van zowel de externe urethrale sfincter (omegavorm) als de puboperineale spiervezels, die een open cirkel of halve maan rondom de externe urethrale sfincter vormen, met een hiaat aan de voorkant van de urethra.

Tijdens intra-abdominale drukverhoging spelen meerdere mechanismen een rol. Het principe is hetzelfde zoals in rust, nu ondersteund door extra aanspanning van de sfincter en de bekkenbodemspieren. Hierbij spelen zowel de dwarsgestreepte urethrale sfincter als de bekkenbodemspieren in vooral het middelste een- derde deel van de urethra een rol. Turner-Warwick onderscheidt een proximaal en een distaal urethraal afsluitmechanisme. Het proximale afsluitmechanisme steunt op adequate transmissie van de abdominale druk op de blaashals, die gesloten blijft door aanhoudende contractie van gladde spiervezels. Het distale afsluitmechanisme is afhankelijk van spanningstoename in de musculatuur van de bekkenbodem en de dwarsgestreepte urethrale sfincter. Deze spanningstoename is een onbewuste contractie van de bekkenbodem. Normaal loopt deze spanningstoename in de bekkenbodemmusculatuur voor op de intra-abdominale drukverhoging en is de intra-abdominale drukverhoging normaliter het gevolg van gelijktijdige aanspanning van de rug- en buikmusculatuur, het middenrif en de bekkenbodem. Het strikte onderscheid tussen het tekortschieten van de extrinsieke ondersteuning en te geringe intrinsieke urethrale sluiting als oorzaak van de stress urine-incontinentie is een te simpele voorstelling van zaken. Er kan sprake zijn van gelijktijdig disfunctioneren van beide afsluitmechanismen.

A.4.2 Etiologische factoren voor SUI bij de vrouw

Etiologische (risico)factoren zijn factoren die het ontstaan van een gezondheidsprobleem kunnen bevorderen. Om de etiologische factoren voor het ontstaan van SUI bij de vrouw in kaart te brengen, is er een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij uitsluitend prospectieve cohortstudies zijn geïncludeerd. Uitgesloten zijn cohortstudies waarbij de etiologische factoren voor het ontstaan van urine-incontinentie waren beschreven zonder nadere specificatie naar type incontinentie. Er zijn 39 studies gevonden die voldeden aan de gestelde inclusiecriteria. De getraceerde studies zijn kwalitatief beoordeeld volgens de EBRO-criteria (zie de volgende tabel), waarna het resultaat van deze beoordeling is samengevat.

Kwaliteit van de studies over etiologische factoren van SUI (scroll naar beneden voor de volledige weergave).

De in het onderzoek gevonden etiologische factoren staan geordend naar het niveau van bewijs in de volgende tabel .

Conclusies met betrekking tot de etiologische factoren voor het ontstaan van SUI bij de vrouw.

Vanuit de gevonden etiologische factoren voor SUI kan de volgende redenering worden opgebouwd.
Ongewenst urineverlies bij persen of fysieke activiteiten, of bij niezen of hoesten ontstaat wanneer de functionele belastbaarheid van de bekkenbodem onvoldoende is om de resulterende drukverhoging adequaat op te vangen. In deze zin is SUI op te vatten als een disbalans tussen belasting en belastbaarheid, die mogelijk het gevolg is van een toegenomen belasting en/of een verminderde belastbaarheid. De functionele belastbaarheid van de bekkenbodem wordt in het kader van continentie bepaald door een samenspel van anatomische eigenschappen en fysiologische functies.

De functionele belastbaarheid van het extrinsiek ondersteunend mechanisme is afhankelijk van de belastbaarheid van de bekkenbodemspieren en de ligamenten, en afhankelijk van de integriteit van fysiologische regelkringen die nodig zijn om op het juiste moment de bekkenbodemspieren te kunnen aanspannen. De functionele belastbaarheid van het intrinsiek urethrale sluitingsmechanisme is afhankelijk van de integriteit van de urethra, de tunica mucosa, de tunica spongiosa en de tunica muscularis, en de integriteit van fysiologische regelkringen die nodig zijn voor het aanspannen en het op spanning houden van de urethrale sfincter. 

Factoren die de belastbaarheid van de bekkenbodem beïnvloeden 

Uit het systematisch literatuuroverzicht blijkt verder dat de functio-nele belastbaarheid van de bekkenbodem bij blanke vrouwen lager is dan bij Afro-Amerikaanse vrouwen. Een belangrijke oorzaak van disfunctie van het ondersteunend extrinsiek mechanisme is een zwakte van de bekkenbodemspieren en ligamenten, die deels afhankelijk is van respectievelijk de conditie van de bekkenbodemspieren en de belastbaarheid van het bindweefselskelet.

Bij een onvoldoende of te laat aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur kan bij inspanning een tekort ontstaan aan actieve ondersteuning van het urethrale afsluitmechanisme en kan een abnormale daling van de bekkenbodem en hypermobiliteit van urethra en blaashals optreden. Deze abnormale daling gaat gepaard met het verstrijken van de urethrovesicale hoek, waardoor de overdracht van de intra-abdominale druk op de urethra niet kan plaatsvinden en waardoor de intra-urethrale afsluitdruk onvoldoende kan toenemen.

Daarnaast zijn een slechte conditie en de voedings- en gezondheidstoestand mede bepalend voor de functionele belastbaarheid van de bekkenbodem. Wellicht dat roken en overgewicht als etiologische factoren hiermee te maken hebben. 
Zwangerschap is eveneens van invloed op de belastbaarheid van de bekkenbodem. Onder hormonale invloeden verandert de belastbaarheid van het bindweefselskelet.

Hormonale invloeden (met name oestrogenen) spelen ook een rol tijdens de menopauze; verlies van steunweefsel rond de urethra vermindert de functionele belastbaarheid van het intrinsiek urethrale sluitingsmechanisme.
Beschadiging van de bekkenbodemspieren, van het bindweefselskelet en van de innervatie van de bekkenbodem kunnen de functionele integriteit en dus de functionele belastbaarheid nadelig beïnvloeden. Een vaginale bevalling kan de functionele integriteit van de bekkenbodem verstoren. Tijdens de bevalling kunnen beschadigingen van de spier- en of zenuwvezels binnen de bekkenbodem ontstaan en/of beschadigingen in de endopelviene fascia. Een langdurige uitdrijvingsfase, een vacuümextractie of een tangverlossing, kunnen hieraan nog een extra bijdrage leveren. Wordt een niet-vorderende bevalling beëindigd met een keizersnede dan is de kans groot dat er al beschadigingen binnen de bekkenbodem zijn opgetreden. Bij een geplande keizersnede blijft de bekkenbodem veelal gespaard. Ook baren van een zwaar kind (> 4000 g) en het aantal doorgemaakte vaginale bevallingen kunnen nadelig zijn voor de functionele belastbaarheid van de bekkenbodem. Naast bevallingen kan de functionele integriteit van de bekkenbodem worden beïnvloed door trauma’s in de bekkenbodem of operaties in het bekkenbodemgebied.

Mogelijk raakt bij patiënten met diabetes mellitus de functionele integriteit verstoord als gevolg van neuropathie, waardoor de belastbaarheid van de bekkenbodem vermindert.

Gebruik van katheters verhoogt het risico op beschadiging van de urethrale sfincter en dus het intrinsiek urethrale sluitingsmechanisme.

Leeftijd is waarschijnlijk een risicofactor waarbij cumulatief verworven veranderingen in belastbaarheid opgeteld moeten worden bij de dynamische variatie in de conditie en belastbaarheid van de bekkenbodem. Bijzonder is het gegeven dat na de menopauze de incidentie en prevalentie van SUI afneemt en die van urgency en urgency (urine-)incontinentie juist toeneemt.³⁷ De ernst van de gerapporteerde SUI en de gemengde urine-incontinentie nemen echter toe met het stijgen van de postmenopauzale leeftijd.³⁷

Factoren die de belasting van de bekkenbodem beïnvloeden

Het lijkt erop dat toename van de belasting van de bekkenbodem het risico op overschrijding van de functionele belastbaarheid doet toenemen. Mogelijk dat een zwangerschap – het dragen van een kind – bijdraagt aan een grotere belasting van de bekkenbodem.

Een chronisch verhoogde intra-abdominale druk, zoals bij vetzucht en chronische obstipatie vergroten het risico op het ontstaan van SUI.

Inventarisatie van etiologische factoren is van eminent belang, omdat de prognose afhankelijk is van de aard van de stoornis in het continentiemechanisme. Etiologische factoren zijn mogelijk indicatief voor de beïnvloedbaarheid van het onderliggende proces door fysiotherapie.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(1) Inventarisatie van etiologische factoren 
Aanbevolen wordt etiologische factoren systematisch te inventariseren om een idee te krijgen van de aard van de stoornis in het continentiemechanisme. 

A.4.3 Etiologische factoren voor SUI bij de man

Bij het zoeken naar de mogelijke oorzaken voor het ontstaan van SUI bij de man blijkt SUI vrijwel alleen voor te komen in geval van sfincterstoornissen als gevolg van operatieve ingrepen, bestraling of neurologische aandoeningen.^42-44 SUI bij de man na prostatectomie is tot aan het jaar 2000 in wetenschappelijke publicaties nauwelijks terug te vinden. Een man werd incontinent genoemd als hij urine verloor; incontinentie werd gedefinieerd als verlies aan controle en de ernst werd gemeten door te vragen naar het ervaren aantal malen urineverlies en het aantal absorberende verbanden dat werd gebruikt en/of vastgesteld door een 24-uurs Padtest.¹¹¹ Van Kampen et al. evalueerden de urine-incontinentie na prostaatchirurgie bij 489 patiënten: 216 patiënten ondergingen een TURP vanwege benigne prostaathyperplasie, 98 patiënten ondergingen een transvesicale prostatectomie (TVP) en 175 patiënten ondergingen een radicale prostatectomie vanwege een gelokaliseerd prostaatcarcinoom.¹¹² Na de TURP was onmiddellijk na het verwijderen van de katheter 19% incontinent en na 15 maanden nog 0,5%; na de TVP was dat respectievelijk 15% en 1%. Na de radicale prostatectomie lagen deze percentages aanzienlijk hoger: 66% was onmiddellijk na het verwijderen van de blaaskatheter incontinent, 2% was dit na 15 maanden nog steeds. Van Kampen et al. stelden tevens de aard van de incontinentie vast. Van de patiënten die een TURP ondergingen had onmiddellijk na het verwijderen van de katheter 38% SUI, 25% urgency urine-incontinentie en 21% gemengde urine-incontinentie. Na een TVP was dit respectievelijk 50%, 28% en 21% en na een radicale prostatectomie respectievelijk 82%, 13% en 5%. 
Hoewel incontinentie na een prostatectomie veelal als eenduidig begrip wordt gezien, blijkt dit niet terecht te zijn. Er is veel onderzoek gedaan met behulp van urodynamisch onderzoek om meer inzicht te krijgen in de specifieke oorzaken van deze incontinentie. Ficazolla en Nitti evalueerden incontinentie na een prostatectomie bij 60 patiënten en vonden een sfincterdeficiëntie bij 90% van de patiënten.¹¹³

In een onderzoek door Groutz et al. werd bij 88% van de patiën-ten een sfincterdeficiëntie gevonden als meest voorkomende urodynamische bevinding.¹¹⁴ Detrusorinstabiliteit werd gevonden bij 33% van de patiënten en was slechts bij 7% de hoofdoorzaak van de incontinentie.

Kielb en Clemens kwamen tot soortgelijke bevindingen.¹¹⁵ Zij vonden SUI als gevolg van een sfincterdeficiëntie bij 95% van de 146 patiënten met incontinentie na prostatectomie, vastgesteld door middel van urodynamisch onderzoek. Van deze groep had 17% ook detrusorinstabiliteit.

Hunskaar et al. beschreven een prevalentie van urine-incontinentie na een radicale prostatectomie als gevolg van prostaatkanker van 5% tot meer dan 60%.³⁸ De verschillen tussen de incidentie- en prevalentiecijfers worden door diverse onderzoekers toegeschreven aan verschillen in definiëring van de incontinentie, evaluatiemethoden en -momenten en verschillen tussen de diverse beoordelaars.^44,46,47Daarnaast blijken verschillende operatietechnieken tot verschillende incidentiecijfers te leiden.^{43,48,49,116-118}

De prevalentie van urine-incontinentie na een TURP vanwege benigne prostaatvergroting blijkt lager te liggen dan die na een radicale prostatectomie.¹¹⁹ Hunter et al. vonden dat 3 maanden na de operatie nog 10% van de mannen incontinentiemateriaal gebruikte.⁴⁴ Zowel na een TURP als na een radicale prostatectomie lijkt het urine-incontinentieprobleem met de tijd te verbeteren: er is sprake van een daling van het aantal mannen die nog incontinent zijn en de omvang van de incontinentie stabiliseert 1-2 jaar postoperatief. In diverse onderzoeken wordt beschreven dat een klein deel van de mannen incontinent blijft voor urine.^38,48

Hunter et al. vonden dat het natuurlijk beloop van urine-incontinentie na radicale prostatectomie is af te meten aan het percentage patiënten dat zich nat voelt; dit percentage daalt van ongeveer 50% 3 maanden na de operatie tot 20% 12 maanden na de operatie.⁴⁴

Uit de overzichten van Palmer,¹¹¹ Hunter,⁴⁴ Cambio,¹¹⁷ Lourenco¹¹⁹ en Bauer¹¹⁸ blijkt dat mannen die een TURP of een radicale prostatectomie ondergaan een toegenomen risico hebben op het ontstaan van SUI. 
Stress (urine-)incontinentie komt bij de man vrijwel uitsluitend voor indien de belastbaarheid van de bekkenbodem traumatisch is verminderd door een prostatectomie, zowel transurethraal als radicaal. 

Conclusie ten aanzien van etiologische factoren voor het ontstaan van SUI bij de man (niveau 1)

• Het is aangetoond dat als gevolg van een prostatectomie het risico op het ontstaan van SUI toeneemt.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Hunter et al., 2007⁴⁴; Cambio et al., 2006¹¹⁷; Lourenco et al., 2008¹¹⁹ en Bauer et al., 2009¹¹⁸), en D (Palmer et al., 2000¹¹¹).

Prognostische factoren zijn:

1. factoren die bepalend zijn voor het beloop van het gezondheidsprobleem in gunstige dan wel ongunstige zin en
2. factoren die van invloed zijn op de kans op herstel en op de kans op herstel bij een gegeven interventie.

Om de prognostische factoren voor het beloop en herstel van SUI in kaart te brengen, is er een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij dit onderzoek zijn uitsluitend cohortstudies geïncludeerd die prognostische factoren beschrijven naar type incontinentie. Uitgesloten zijn cohortstudies waarbij de prognostische factoren voor het beloop en herstel van urine-incontinentie zijn beschreven zonder nadere specificatie naar type incontinentie.

Er zijn 9 studies gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria. Deze studies hebben uitsluitend betrekking op de prognose van incontinentie bij vrouwen. Ze zijn beoordeeld volgens de EBRO-criteria (zie de volgende tabel).

Beoordeling van de kwaliteit van de studies waarin prognostische factoren zijn onderzocht.

Het resultaat van deze beoordeling staat in de volgende tabel.

Conclusies met betrekking tot de prognostische factoren bij SUI bij de vrouw.

A.5.1 Prognostisch ongunstige factoren voor SUI bij de vrouw

Als prognostische factoren worden beschouwd vanuit het perspectief van belasting en belastbaarheid, is er sprake van SUI bij een verstoring van het dynamische evenwicht, waarbij de belasting (intravesicale druk), de belastbaarheid (de urethrale sluitingsdruk, samenwerking van continentie bevorderende mechanismen, alle intrinsiek en extrinsiek werkende factoren) overschrijdt. Factoren die duiden op een lage belastbaarheid of een hogere belasting zijn te beschouwen als factoren die prognostisch ongunstig zijn voor herstel.

Uit het systematisch literatuuronderzoek blijken de volgende factoren indicatief te zijn voor een lage belastbaarheid, waarmee ze als prognostisch ongunstige factoren kunnen worden beschouwd: 

• een langdurige bevalling; 
• SUI tijdens de zwangerschap en gedurende de eerste 3 maanden postpartum; 
• de ernst van de SUI;
• eerdere conservatieve behandeling voor SUI met een negatieve uitkomst; 
• ernstig overgewicht (BMI > 30) als extra belasting op het continentiemechanisme; 
• comorbiditeit (bijvoorbeeld chronisch obstructieve longziekten, COPD);
• urethrale hypermobiliteit;
• de aanwezigheid van een prolaps > graad 2;
• de menopauze;
• zich psychisch overbelast voelen (gele vlag); 
• een ervaren geringe (fysieke) belastbaarheid.

Etiologische factoren kunnen worden beschouwd als prognostisch ongunstige factoren als ze mede het moment bepalen waarop de belasting de belastbaarheid overschrijdt. Ernstig overgewicht bijvoorbeeld, dat medeverantwoordelijk is voor het ontstaan van SUI, kan vanuit dit perspectief worden beschouwd als een prognostisch ongunstige factor. Het is dan ook logisch om te veronderstellen dat bij een combinatie van overgewicht en SUI de behandeling van de SUI slechts zin heeft als tegelijkertijd iets aan het overgewicht wordt gedaan.

Conclusie ten aanzien van de inventarisatie van prognostische factoren (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat prognostische factoren systematisch moeten worden geïnventariseerd en opgenomen in het behandelplan.

• De werkgroep is van mening dat de behandeling mede gericht moet zijn op de beïnvloedbare factoren, eventueel in samenwerking met andere professionals (multidisciplinair).

A.5.2 Prognostische factoren voor SUI bij de man

Er zijn geen studies gevonden waarin gekeken is naar factoren die het herstel van de SUI bij de man beïnvloeden, die voldeden aan de gestelde criteria. De belangrijkste oorzaken van SUI bij de man zijn de TURP en de radicale prostatectomie.

De prognose van deze ingrepen is relatief gunstig, aangezien het urine-incontinentieprobleem met de tijd lijkt te verbeteren: er is een afname en een stabilisatie van de klachten binnen 1-2 jaar postoperatief, waardoor slechts een klein deel van de mannen incontinent blijft.³⁸ Mogelijk dat ook verschillende operatietechnieken leiden tot een verschillende prognose; een mogelijk verschil in incidentie wordt hieraan toegeschreven.^{43,48,49,117,118} Oefentherapie bij mannen met SUI na een postprostatectomie beïnvloedt mogelijk het hersteltempo.¹²⁸

De cijfers van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) geven inzicht in de extramurale kosten van absorptiematerialen en -geneesmiddelen voor urine-incontinentie. De kosten van de incontinentieabsorptiematerialen bedroegen in 2003 102,2 miljoen euro en stegen met 46% tot 149,5 miljoen euro in 2007. De kosten van geneesmiddelen voor urine-incontinentie stegen in dezelfde periode van 8,4 miljoen euro in 2003 tot ruim 16,4 miljoen euro in 2007, bijna een verdubbeling. Zie de volgende tabel.⁵⁰

Kosten (in euro’s) voor incontinentiematerialen (A05) en geneesmiddelen bij urine-incontinentie (ATC-code: G04BD) over de periode 2003-2007.

De enorme toename in de kosten in 2006 wordt veroorzaakt door de invoering van de basisverzekering in januari 2006. De kosten in de jaren 2002-2005 hebben uitsluitend betrekking op de ziekenfondspopulatie en zijn dus een sterke onderschatting van de reële kosten, omdat hierin niet de kosten zijn opgenomen die zijn gedeclareerd door de particulier verzekerden.

Met ingang van 1 januari 2006 is directe toegankelijkheid van de fysiotherapeut wettelijk mogelijk. Patiënten kunnen zich vanaf die datum op eigen initiatief melden bij de fysiotherapeut. In overleg met en met toestemming van de patiënt wordt in verwijzende en terugverwijzende zin samengewerkt met de huisarts of de medisch specialist. Indien noodzakelijke medische gegevens ontbreken, dient contact te worden opgenomen met huisarts of medisch specialist. Verwijzing naar de fysiotherapeut geschiedt in Nederland meestal door een huisarts of een medisch specialist (onder andere de uroloog en de gynaecoloog). Bij verwijzing geldt de situatie zoals beschreven in paragraaf A.8.1. Als de patiënt op eigen initiatief bij de fysiotherapeut komt, geldt de situatie zoals beschreven in paragraaf A.8.2 en moet screening op ‘rode vlaggen’ plaatsvinden.

De huisarts heeft de keus om de patiënt te verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut, een fysiotherapeut met aangetoonde kennis en competenties op dit gebied, of een continentieverpleegkundige. De ‘LESA Incontinentie voor urine’ vermeldt dat 7% van alle patiënten met incontinentieklachten door de huisarts wordt verwezen naar een fysiotherapeut.⁵ Hierbij is het niet duidelijk of het een verwijzing naar een bekkenfysiotherapeut of een algemeen fysiotherapeut betreft.

Een huisarts zal de patiënt alleen verwijzen naar een fysiotherapeut wanneer in zijn ogen de fysiotherapeutische hulpverlening een bijdrage levert aan de beantwoording van (een deel van) de hulpvraag. Om verantwoord te kunnen verwijzen, moet de huisarts voldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden van fysiotherapie.¹²⁹ Hendriks laat zien dat een aanzienlijk deel van de huisartsen vindt dat zij onvoldoende weten van de fysiotherapeutische mogelijkheden.¹³⁰ Teunissen et al. beschrijven hetzelfde ten aanzien van de urogynaecologische problematiek, zoals de urine-incontinentie.¹³¹ De ‘LESA Incontinentie voor urine’ zou hierin verandering kunnen brengen, aangezien daarin beschreven wordt wat bekkenfysiotherapeuten en fysiotherapeuten met aangetoonde kennis en competenties op het gebied van bekkenbodemproblematiek te bieden hebben.⁵ Ook de Deskundigencommissie Incontinentie van het College voor Zorgverzekeringen constateert in haar rapport ‘Attentie voor incontinentie’ een gebrek aan tijd en specifieke kennis bij een deel van de huisartsen en beveelt aan dat de huisarts direct verwijst naar een bekkenfysiotherapeut of een continentieverpleegkundige en bij voorkeur niet langer zelf instructie geeft over BBST en blaastraining.³⁶

Een behandeling door een bekkenfysiotherapeut geeft volgens deze commissie een goede kans op verbetering bij incontinentie, is laagdrempelig, niet belastend voor de patiënt en kost aanzienlijk minder dan langdurig gebruik van absorptiematerialen. Bovendien ontlast de DTF de huisartsenpraktijk, is er meer tijd en aandacht voor de patiënt, denken de bekkenfysiotherapeuten multidisciplinair en kunnen deze zo nodig via korte lijnen doorverwijzen.³⁶
Er zijn weinig gegevens bekend over het verwijsbeleid van de medisch specialist ten aanzien van patiënten met S(U)I naar de fysiotherapeut. Wel wordt bekkenbodemspiertraining (BBST) voor patiënten met SUI als behandeling van eerste keuze genoemd in zowel de NVU-richtlijn ‘Stressincontinentie bij de vrouw’³ als de NVOG-richtlijn Urine-incontinentie,⁴ tenzij er sprake is van een ernstige prolaps of een ernstig intrinsiek sfincterletsel.

Urologen kunnen mannen preoperatief verwijzen naar de (eerstelijns) bekkenfysiotherapeut, aangezien bij de man SUI vrijwel uitsluitend optreedt na operatief ingrijpen. De bekkenfysiotherapeut maakt de patiënt dan bewust van de bekkenbodem, leert de patiënt om de bekkenbodem op een juiste manier aan te spannen en te ontspannen en leert de patiënt bekkenbodemspieroefeningen (BBSO) aan. Daardoor verbetert mogelijk de conditie van de bekkenbodem, wat gunstig is voor het postoperatieve beloop en weet de patiënt op het moment dat er geoefend mag worden ook hóe hij dat moet doen. 
Na de operatie kan de behandeling in eerste instantie plaatsvinden door een bekkenfysiotherapeut in het ziekenhuis, maar het is ook mogelijk dat een bekkenfysiotherapeut in de eerste lijn bij de behandeling wordt betrokken. Niet alle urologen zijn echter overtuigd van het nut van BBSO bij deze patiëntengroep.¹²⁸

De verwachting is dat de ontwikkelingen binnen de bekkenfysiotherapie zullen leiden tot een geleidelijke toename van het aantal verwijzingen naar de bekkenfysiotherapeut. Deze ontwikkelingen betreffen de verbijzondering, de verworven competenties op basis van competentieprofiel, de hoge opleidingseisen, de wetenschappelijke onderbouwing van effecten en een betere voorlichting van verwijzers en patiënten met betrekking tot (on)mogelijkheden van de bekkenfysiotherapie.

Een verwijzing door een huisarts of medisch specialist moet de volgende patiëntgegevens bevatten:

• datum verwijzing en personalia patiënt (geboortedatum, geslacht, adres, verzekering);
• (waarschijnlijkheids)diagnose SUI, de ernst van het urineverlies en de beleving ervan;
• diagnostische bevindingen: of de patiënt de bekkenbodemmusculatuur, al dan niet bewust, kan aanspannen, dan wel ontspannen, en indien mogelijk, met een indicatie van het functioneren van de bekkenbodemmusculatuur; 
• de aanwezigheid en gradering van een prolaps en/of andere urogynaecologische relevante problematiek in het kleine bekken; 
• de gegevens van het mictiedagboek;
• eventuele eerdere interventies; 
• mogelijke (oorzakelijke) (risico)factoren en prognostische factoren (bijvoorbeeld een ruptuur na een vaginale bevalling, een zenuwbeschadiging van de n. pudendus, diabetes mellitus, psychische gesteldheid, eerdere urogynaecologische operaties enzovoort);
• medicijngebruik (geneesmiddelen die in relatie staan tot de incontinentie en die de behandeling kunnen beïnvloeden).

Het gaat hierbij om gegevens die de fysiotherapeut nodig heeft voor een adequate interventie. Daarbij gaat het onder meer om het vaststellen van eventuele prognostische factoren die lokaal en/of in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en aanpassingsprocessen en of deze al dan niet beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Het spreekt vanzelf dat dit consequenties kan hebben voor de te kiezen strategie en het resultaat van de behandeling.

Indien de huisarts niet in staat is om de gewenste gegevens met betrekking tot de bekkenbodemmusculatuur te verstrekken, omdat hij zich hiervoor onvoldoende competent voelt, moet hij de patiënt direct verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut om deze in het diagnostisch proces te betrekken.

In het kader van de DTF is het screeningsproces aan het fysiotherapeutisch methodisch handelen toegevoegd. Het screeningsproces bestaat uit de volgende onderdelen: aanmelding, inventarisatie van de hulpvraag, screening op rode vlaggen en informeren en adviseren over de bevindingen van het screeningsproces. Bij screenen wordt door middel van het stellen van gerichte vragen, het afnemen van tests of door het verrichten van andere diagnostische verrichtingen vastgesteld of er al dan niet sprake is van een binnen het competentiegebied van de fysiotherapeut vallend gezondheidsprobleem, vastgesteld op basis van een patroon van tekens en symptomen.

In het kader van deze richtlijn gaat het erom vast te stellen of er bij de patiënt die zich op eigen initiatief meldt bij de (bekken)fysiotherapeut sprake is van SUI. Het patroon van SUI wordt gekenmerkt door urineverlies bij persen of fysieke activiteiten, bij hoesten of bij niezen, zonder gevoelens van aandrang en zonder pijn, alsmede door de patiëntgegevens (leeftijd, geslacht, ontstaanswijze, etiologische factoren, beloop en beloopbeïnvloedende factoren). Wanneer de (bekken)fysiotherapeut de informatie interpreteert als een patroon dat behoort bij stress (urine-)incontinentie, kan worden besloten de patiënt in behandeling te nemen.

Wanneer het patroon van symptomen en tekens bij de (bekken)fysiotherapeut niet bekend is of wanneer het patroon van SUI wel bekend is, maar er sprake is van een of meer afwijkende symptomen dan wel van een afwijkend beloop, of bij aanwezigheid van een of meer rode vlaggen, informeert de (bekken)fysiotherapeut de patiënt over deze bevindingen en adviseert hij de patiënt contact op te nemen met de (huis)arts. Rode vlaggen zijn gegevens, symptomen en tekenen die speciale oplettendheid vragen, omdat ze verwijzen naar mogelijk ernstige ziekteprocessen. Verdere analyse van het gezondheidsprobleem valt dan buiten het competentiegebied van de fysiotherapeut. Rode vlaggen zijn onder andere: geen enkele verklaring voor de incontinentie, pijn, bloedverlies, ontstekingsverschijnselen, infecties en algemene alarmsignalen als koorts, (nachtelijk) transpireren, tekenen van algemene malaise en ernstig gewichtsverlies.

Indien de bevindingen niet op rode vlaggen duiden (conclusie: patroon van SUI), wordt de patiënt hierover geïnformeerd. Bij patiënten met klachten van urine-incontinentie zijn medische gegevens noodzakelijk om andere oorzaken, bijvoorbeeld een urineweginfectie, uit te sluiten. In de LESA Incontinentie voor urine staat dat ‘na de screening het verdere fysiotherapeutisch diagnostisch en behandelproces niet wordt gestart voordat er contact is geweest met de huisarts’.⁵ Deze afspraak heeft tot gevolg dat er geen sprake meer is van echte directe toegankelijkheid. Er wordt immers niet gestart met behandelen voordat er contact is geweest met de huisarts.

De werkgroep is van mening dat, in het kader van incontinentie in het algemeen, de noodzaak om met de huisarts contact op te nemen te rechtvaardigen is op grond van het ontbreken van belangrijke medische gegevens, maar dat wanneer er sprake is van zuivere SUI zonder aanwijzingen voor rode vlaggen het volgen van deze procedure niet noodzakelijk is en leidt tot onnodige vertraging in de behandeling.

Conclusie ten aanzien van DTF (niveau 4)

De werkgroep is van mening dat het niet nodig is om contact op te nemen met de huisarts indien er sprake is van zuivere SUI zonder aanwijzingen voor rode vlaggen, en dat kan worden gestart met het fysiotherapeutisch diagnostisch proces.