Evidence statement: Borstkanker
Het doel van dit statement is tweeledig: enerzijds om het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met borstkanker en ernstige klachten van het bewegingsapparaat als gevolg van de medische behandeling met wetenschappelijk bewijs te onderbouwen, anderzijds om gewenste uniformiteit in het handelen te bevorderen.
- Publicatiedatum: 1 juli 2011
Inleiding Evidence statement
Bij veel patiënten met borstkanker is sprake van ernstige klachten van het bewegingsapparaat als gevolg van de medische behandeling.
Het doel van dit statement is onderbouwen van het fysiotherapeutisch handelen bij deze patiënten met wetenschappelijk bewijs en het bevorderen van de uniformiteit in behandelen.
Ten behoeve van het klinisch redeneren is het voor de fysiotherapeut noodzakelijk om inzicht te hebben in de huidige gezondheidssituatie van de patiënt met borstkanker en in de factoren die het herstel beïnvloeden. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met de gevolgen van de ziekte en de gevolgen van de (medische) behandeling.
Als onderbouwing van het klinisch redeneren zijn door de auteurs in samenwerking met de kerngroep de volgende vragen geformuleerd:
- Welke factoren bepalen het beloop en de prognose van het functioneel herstel en zijn relevant voor fysiotherapie?
- Welke minimale set fysiotherapeutische meetinstrumenten (core set) wordt aanbevolen voor het vastleggen van de beginsituatie, het beloop en de evaluatie van de behandeling?
- Welke bewijslast is er voor de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies en welke factoren beïnvloeden de mate van effectiviteit?
Dit evidence-based statement is opgebouwd conform een verkorte versie van de Methode voor ontwikkeling, implementatie en bijstelling van KNGF-richtlijnen, zoals beschreven door Van der Wees et al. (2007). De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van wetenschappelijke evidentie. Voor het beoordelen van de literatuur is gebruikgemaakt van de beoordelingslijsten en de Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)-criteria, zoals ontwikkeld onder auspiciën van het CBO.
Er is gezocht naar relevante literatuur in de databases van Cochrane, PubMed, PEDro en CINAHL, die is verschenen in de afgelopen 10 jaar (januari 2000 tot juli 2010), omdat de medische behandeling van borstkanker vóór deze periode wezenlijk verschilt van de huidige behandelingswijze, waarmee ook de gevolgen van de aandoening en de fysiotherapeutische behandeling zijn gewijzigd. Daarnaast is gezocht in referentielijsten.
De analyse van de resultaten en de conclusies met betrekking tot de bewijslast zijn omgezet in aanbevelingen voor de praktijk. Bij het ontbreken van bewijslast zijn geen aanbevelingen gedaan.
Hoofdstuk A betreft de bewijslast die is gevonden ten aanzien van de huidige medische behandelingsmogelijkheden, met de voor fysiotherapie behandelbare grootheden, inclusief relevante comorbiditeit en van invloed zijnde persoonlijke factoren. Hoofdstuk B betreft de bewijslast die is gevonden ten aanzien van de meetinstrumenten die voor de fysiotherapeutische behandeling van belang zijn en de van daaruit ontwikkelde core set, gerelateerd aan de ICF Core set Borstkanker. In hoofdstuk C is de bewijslast voor de gevonden interventies opgenomen en worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de fysiotherapeutische praktijk.
Oefentherapie die is gericht op het verbeteren van de algehele spierkracht en conditie wordt in deze statement buiten beschouwing gelaten en kan worden terug gevonden in de Standaard Beweeginterventie oncologie (Stuiver et al., 2011).
Een beschrijving van de literatuursearch staat in noot 1. Zie ook de volgende figuur.
iteratuursearch.
De flowchart van de behandeling en de EBRO-criteria zijn opgenomen als bijlage.
Er zijn 385 abstracts geselecteerd, die door 2 onderzoekers (CB en JH), onafhankelijk van elkaar, zijn beoordeeld op relevantie voor fysiotherapie. De overeenstemming was groot; slechts 19 abstracts werden verschillend beoordeeld en met een derde beoordelaar (RN) nader bekeken, waarna consensus werd bereikt. Na het beoordelen van de abstracts bleken 239 artikelen bruikbaar. Van deze artikelen vielen 84 artikelen af na het lezen van het volledige artikel (9 artikelen bleken te vallen onder het aandachtsgebied van de Standaard Beweeginterventie oncologie en 75 waren casereports of niet relevant). In totaal zijn dus 155 artikelen geïncludeerd in deze statement.
Bij het beoordelen van de wetenschappelijke bewijslast is in eerste instantie uitgegaan van systematische reviews (SR’s) en randomized controlled trials (RCT’s). RCT’s die waren opgenomen in de systematische reviews zijn niet apart beschreven. Alle RCT’s zijn methodologisch beoordeeld en gewogen met de PEDro-schaal (Verhagen et al., 1998; Pocock, 1983). RCT’s met een PEDro-score van minimaal 6 en voldoende power kregen niveau A2 toegekend.
Als voor een bepaald onderwerp bewijslast in SR’s en RCT’s ontbrak, is verder gezocht in prospectief cohort- en kwalitatief onderzoek en als ook daarin evidentie ontbrak, in retrospectief onderzoek (B-niveau).
Achtergrond
In Nederland is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen; gedurende hun leven is het risico op het krijgen van borstkanker 1 op de 8. In 2009 werd bij 13.500 vrouwen (en bij 100 mannen) borstkanker ontdekt. Bij vrouwen jonger dan 25 jaar komt borstkanker vrijwel niet voor. Boven de 25 jaar stijgt de incidentie met de leeftijd. Ongeveer 75% van de vrouwen bij wie borstkanker wordt ontdekt is 50 jaar of ouder. De gemiddelde leeftijd op het moment van diagnose is circa 60 jaar. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat de absolute incidentie van borstkanker bij vrouwen in de periode 2005-2025 met ongeveer 17% zal stijgen. Dit laatste, in combinatie met een toegenomen overlevingskans, houdt in dat meer patiënten met de gevolgen van de medische behandeling om moeten gaan. Daarnaast nemen veel patiënten nog aan het arbeidsproces deel en verkeren, op het moment dat borstkanker wordt ontdekt, in een actieve levensfase.
Het aantal klinische opnamen voor borstkanker is de laatste 10 jaar toegenomen, de gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis is in die tijd echter afgenomen van gemiddeld 10 naar 2 dagen (Landelijke Medische Registratie).
Ons land behoort tot de Europese landen met de hoogste borstkankersterfte. In Nederland overlijden relatief veel vrouwen aan borstkanker. Bijna 5% van de totale sterfte onder vrouwen is toe te schrijven aan borstkanker. De vijfjaarsoverleving bij borstkanker is 85% en de tienjaarsoverleving 75% (www.ikcnet.nl). Bij vrouwen van 35-50 jaar is borstkanker de meest voorkomende doodsoorzaak.
Behandeling van borstkanker is complex en vereist daarom een multidisciplinaire aanpak. Voor uitgebreidere informatie met betrekking tot multidisciplinair samenwerken wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn mammacarcinoom (in ontwikkeling d.d. april 2011, www.oncoline.nl).
De stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen als gevolg van de operatie en (neo)adjuvante therapieën waarmee patiënten met borstkanker te maken kunnen krijgen, zijn veelvuldig onderzocht. Veel patiënten met deze gezondheidsproblemen komen bij de fysiotherapeut voor behandeling. Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar het effect van fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met borstkanker.
In de wetenschappelijke literatuur wordt hier veelvuldig over geschreven.