Artrose heup-knie

Diagnostisch proces

B.1 Klinische diagnose

De klinische diagnose heup- en/of knieartrose wordt gesteld op basis van een anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarbij worden de klinische classificatiecriteria gebruikt van de ‘American College of Rheumatology’ (ACR). Deze staan in de volgende tabel.

Klinische classificatiecriteria* voor heup- en knieartrose van de ACR

.* Het gaat bij deze criteria om pijn bij endorotatie zonder dat er een bewegingsbeperking aanwezig is.

Alhoewel de klinische classificatiecriteria geen diagnostische criteria zijn, kunnen ze wel behulpzaam zijn bij het herkennen van specifieke klinische kenmerken van heup- en knieartrose. Voor het stellen van de klinische diagnose is het maken van een röntgenfoto niet geïndiceerd.

Toelichting

Noot 5. Klinische diagnose

Uitgangsvraag

Hoe wordt de diagnose gesteld bij mensen met heup- en knieartrose?

Deze vraag is beantwoord door te beschrijven op welke wijze de klinische diagnose heup- en/of knieartrose gesteld kan worden. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

De klinische diagnose heup- en/of knieartrose wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en de klinische classificatiecriteria zoals opgesteld door het ‘American College of Rheumatology’ (ACR).[1,2]

De klinische diagnose kan gesteld worden zonder dat röntgendiagnostiek wordt verricht.[3,4]

De criteria voor het stellen van de diagnose heup- of knieartrose op grond van zowel klinische als radiologische kenmerken zijn ontwikkeld in de tweedelijnssetting en kunnen daardoor in de eerste lijn minder valide zijn (zie de volgende tabel).

Heup	Knie
pijn in de heup en ten minste 2 van de volgende kenmerken:	pijn in de knie en ten minste 5 van 9 kenmerken
endorotatie van de heup < 15°;	leeftijd > 45 jaar;
bezinking ≤ 20 mm;	stijfheid < 30 minuten;
femorale of acetabulaire osteofyten;	crepiteren;
gewrichtsspleetversmalling (superior, axiaal en/of mediaal).	pijn bij palpatie van het bot;
	benige zwelling;
	geen warmte bij palpatie;
	bezinking < 40 mm na 1 uur;
	reumafactor negatief;
	synoviale vloeistof passend bij artrose en osteofyten.

Indien er twijfel bestaat over de diagnose of een andere aandoening wordt vermoed, kan conventioneel röntgenonderzoek verricht worden en/of laboratoriumonderzoek om een inflammatoire gewrichtsaandoening zoals reumatoïde artritis uit te sluiten. De ontstekingsparameters zijn bij artrose niet afwijkend; bij reumatoïde artritis (RA) zijn ze dat wel. Bij RA is de bloedbezinking of de CRP-spiegel (‘C-reactive protein’) verhoogd. Conventioneel röntgenonderzoek kan gewrichtsspleetversmalling, osteofyten, subchondrale sclerose en cysten zichtbaar maken.[5,6]

Echografisch onderzoek kan in uitzonderlijke gevallen differentiaaldiagnostisch een rol spelen. ‘Magnetic resonance imaging’ (MRI) onderzoek is niet geïndiceerd bij de diagnostiek van heup- of knieartrose in de dagelijkse praktijk. Wel bestaat binnen wetenschappelijk onderzoek veel belangstelling voor MRI, omdat het door middel van MRI aangetoonde beenmergoedeem een voorspeller kan zijn van toename van radiologisch aantoonbare afwijkingen.[5,6]

B.2 Anamnese

Het doel van de anamnese is gezondheidsproblemen te inventariseren om aangrijpingspunten voor de behandeling te vinden die binnen de competenties van de therapeut liggen. Dit wordt gedaan aan de hand van de ‘International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) Core Set’ voor Artrose, die voor mensen met artrose de meest relevante aspecten omvat in de domeinen: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, externe factoren en persoonlijke factoren. Deze ICF Core Set voor Artrose vormt de basis voor de anamnese bij patiënten met heup- en/of knieartrose.

De anamnese levert tevens informatie op over de aanwezigheid van algemene en voor artrose specifieke contra-indicaties en de rode vlaggen. Mogelijk vormen deze aanleiding voor overleg met de (huis)arts (zie de vigerende KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Dossiervoering). Tevens dienen risicofactoren voor het ontstaan van artrose en prognostische factoren voor het beloop van fysiek functioneren en pijn zoals beschreven in module A.4 te worden uitgevraagd.  Ten slotte dienen, indien van toepassing, meetinstrumenten te worden gebruikt zoals beschreven in module B.4.

In de volgende tabel staan vragen die relevant zijn bij de anamnese van patiënten met heup- en/of knieartrose. De voorbeeldvragen dienen te worden aangepast aan de communicatiestijl van de therapeut en het communicatieniveau van de patiënt.

Relevante anamnesevragen bij patiënten met heup- en/of knieartrose.

Centraal

• Wat is de hulpvraag? (Patiënt Specifieke Klachten; PSK)
• Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van therapie?
• Wat zijn de verwachtingen van het beloop van de klachten?

Functies en anatomische eigenschappen

• Is er sprake van: pijn bij belasting? pijn in rust en/of nachtelijke pijn? pijn die komt en gaat?
  Wat is de lokalisatie en de duur van de pijn? (‘Numeric Pain Rating Scale’; NPRS)
• Is er sprake van (hevige) pijn en zwelling in rust? (mogelijke rode vlag)
• Is er sprake van plotselinge pijn? (mogelijke rode vlag bij gewrichtsvervangende operatie)
• Is er pijn in de kuit bij optrekken voet? (mogelijke rode vlag bij een gewrichtsvervangende operatie van de knie)
• Is er sprake van ochtendstijfheid en/of startstijfheid? Zo ja, hoelang?
• Zijn de bewegingen van de heup en/of knie beperkt en zo ja, in welke richting?
• Is er verminderde spierkracht in de benen? Zo ja, bij welke activiteit? (risicofactor voor ontstaan en beloop)
• Is er sprake van koorts? (specifieke rode vlag bij een gewrichtsvervangende operatie)
• Hoe is het wondherstel? (aandachtspunt bij een gewrichtsvervangende operatie)
• Hoe zijn de klachten ontstaan? (plotseling/geleidelijk)
• Is er sprake van zwelling van de knie? (lokaal/diffuus; links-/rechtsvergelijking) (mogelijke rode vlag afhankelijk van ernst en combinatie met temperatuur)
• Is in het geval van heupklachten sprake van zwelling in de lies? (mogelijke rode vlag)
• Voelt de knie warm aan? (mogelijke rode vlag afhankelijk van ernst en combinatie met zwelling)
• Is de beweeglijkheid van het gewricht veranderd?

Functies en anatomische eigenschappen

• Is er een gevoel van ‘giving way’ of instabiliteit?
• Is er een abnormale stand van het gewricht? (mogelijk risicofactor voor ontstaan)
• Hebben er operaties of trauma’s in het verleden plaatsgevonden? (mogelijk risicofactor voor ontstaan)
• Is er sprake van een te hoog lichaamsgewicht? (lichaamslengte en lichaamsgewicht?) (hoog BMI is risicofactor voor ontstaan en beloop)
• Is er sprake van een aangeboren afwijking van de heup? (mogelijke risicofactor voor ontstaan)
• Zijn er slotklachten (knie)? (mogelijke rode vlag)
• Zijn er klachten in andere gewrichten? (mogelijk risicofactor voor ontstaan en mogelijk voorspeller voor beloop)
• Zijn er sensibele en/of motorische uitvalsverschijnselen? (mogelijke zenuwbeschadiging als complicatie bij een gewrichtsvervangende operatie)

Activiteiten

• Hoe zijn de ervaren beperkingen bij de uitvoering van de volgende activiteiten: lopen binnens- en buitenshuis, trap op- en aflopen, gaan zitten en opstaan, bukken, (lang) staan, (lang) zitten, aan- en uitkleden, wassen, tillen, de toiletgang, in en uit de auto stappen? (mogelijke voorspellende factoren voor beloop)
• Zijn er beperkingen bij fietsen, autorijden of het gebruik van openbaar vervoer?
• Zijn er omstandigheden of activiteiten waarbij de klachten verergeren of verminderen?
• In welke mate is het mogelijk de heup en/of knie te belasten tijdens ADL?
• Is er sprake van valincidenten in het afgelopen jaar? Zo ja, hoe vaak?
• In welke mate worden de heup en/of knie gedurende de dag belast? (In geval van een gewrichtsvervangende operatie dient men de patiënt ervan op de hoogte te stellen dat een zeer actieve leefstijl de levensduur van de prothese kan verkorten.)
• De ‘Hip Injury Osteoarthritis Outcome Score’ (HOOS) ADL-subschaal of de ‘Knee Injury Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) ADLsubschaal is een ondersteunende vragenlijst om het fysiek functioneren vast te leggen en om te gebruiken als nulmeting voor de behandeling.

Participatie

• Ervaart de patiënt belemmeringen in werk (betaald of als vrijwilliger), sport en andere vormen van vrijetijdsbesteding?
• Heeft de patiënt een beroep, of wordt er een sport beoefend waarbij zware belasting van heup en/of knie plaatsvindt? (onder andere zwaar tillen, hurken, knielen)
• Is er zwaar lichamelijk werk uitgevoerd in het verleden? (mogelijk risicofactor voor ontstaan)
• Ervaart de patiënt belemmeringen in sociale contacten ten gevolge van de heup- of knieklachten?

Externe factoren

• Komt artrose voor in de familie?
• Hoe reageert de omgeving (partner, familie, vrienden, werk) op de klachten?
• Wordt gebruikgemaakt van aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen voor ADL, het huishouden, op het werk of tijdens sport of vrijetijdsbesteding?
• Hoe is de woonsituatie? Is er een trap in huis en hoe gaat traplopen?
• Heeft medische (aanvullende) diagnostiek plaatsgevonden? (röntgenfoto, bloedonderzoek, afname van gewrichtsvocht) Zo ja, wat was de uitkomst?
• Heeft de patiënt al eerder een therapeutische behandeling gehad? Zo ja, welke behandeling en wat was het resultaat ervan?
• Is er een medisch specialist of andere zorgverlener betrokken? (gerelateerd aan heup- en/of knieklacht of hieraan gerelateerde comorbiditeit)
• Wat is het gebruik en effect van medicatie, zoals pijnstillers en/of ontstekingsremmers?
• Wordt er gebruikgemaakt van voedingssupplementen? Zo ja, wat is het effect?
• Wordt er gebruikgemaakt van een loophulpmiddel (wandelstok, nordic walkingstokken, rollator, fiets aan de hand), elektrische fiets of fietsen in plaats van lopen? Zo ja wat is het effect?
• Wordt er gebruikgemaakt van een hulpmiddel bij het uitvoeren van werkzaamheden? (stasteun, (aangepaste) stoel, rolkruk, kniesteun) Zo ja, wat is het effect?
• Heeft er in het verleden een trauma plaatsgevonden met als gevolg een gewrichtsbeschadiging van de heup of knie? Zo ja, hoe lang geleden en hoe verliep het herstel? (mogelijke risicofactor voor ontstaan)
• Heeft er in het verleden een operatie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een gewrichtsvervangende operatie of een meniscusoperatie)? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel? (mogelijke risicofactor voor ontstaan)

Persoonlijke factoren

• Is er sprake van comorbiditeit (zoals hart- en longziekten, diabetes mellitus, visusproblemen, gehoorproblemen, lage-rugklachten en/of depressie)? Zo ja, hebben deze invloed op het bewegend functioneren / de inspanningstolerantie van de patiënt? (mogelijke voorspellers voor beloop/meetinstrument ‘Cumulative Ilness Rating Scale’ (CIRS) optioneel als ondersteuning van de inschatting van de invloed van comorbiditeit op het functioneren)
• Is er in het verleden sprake geweest van een niet-traumatische gewrichtsaandoening van de heup of knie (bijvoorbeeld een reactieve artritis, kristalartritis of septische artritis), waardoor gewrichtsbeschadiging of snellere progressie is opgetreden? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel?
• In welke mate wordt rust genomen als er sprake is van pijn? Heeft de patiënt een actieve leefstijl?
• Zijn er cognitieve problemen? (bijvoorbeeld dementie)
• In welke mate bestaan er gedachten dat bewegen schadelijk is?
• In welke mate is er angst om te vallen of te bewegen?
• Is de patiënt gemotiveerd om te bewegen?
• Welke maatregelen heeft de patiënt zelf genomen om de klachten te beïnvloeden (bijvoorbeeld rust/bewegen, gebruik medicatie, braces, loophulpmiddel, betrekken werkgever en beschikbaar krijgen van hulpmiddelen op het werk in geval van problemen op het werk) en hielp dat?

Toelichting

Noot 6. Anamnese

Uitgangsvraag
Welke ICF-domeinen worden aanbevolen om in kaart te brengen tijdens het diagnostisch proces?

Deze vraag is beantwoord door de domeinen te beschrijven uit de ‘International Classification of Functioning Disability and Health’ (ICF) Core Set voor Artrose, die relevant zijn voor de anamnese, uitgesplitst naar Functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, en externe en persoonlijke factoren. Zie de volgende tabel.

	ziekte/aandoening artrose heup en/of knie
functies/anatomische eigenschappen	activiteiten	participatie (sociale context) in
– proprioceptie (b260) – pijngewaarwording (b280) – mobiliteit van gewrichten (b710) – stabiliteit van gewrichten (b715) – spiersterkte (b730) – spieruithoudingsvermogen (b740) -anatomische eigenschappen van -onderste extremiteit (s750) – bijv. alignement – anatomische eigenschappen van extra structuren verwant aan beweging (s770) – bijv. spieratrofie, hypertonie	– uitvoeren van transfers (d420) – bukken, hurken, knielen – gaan zitten en opstaan uit bed, stoel – auto in- en uitstappen – gaan liggen, omdraaien in bed – lopen (d450) – (lang) staan en (lang) zitten – zich verplaatsen (d455) trap op- en aflopen fietsen, autorijden meerijden in bus/trein/tram – zich wassen (d510) – zorg dragen voor toiletgang (d530) – zich kleden (d540)	– betaald werk (d850) – vrijwillig werk (d855)) – maatschappelijk leven (d910) – recreatie, vrije tijd en sport (d920)

externe factoren	persoonlijke factoren
– producten en technologie voor persoonlijk gebruik in het dagelijks leven (e115) – o.a. aanpassingen en hulpmiddelen – producten en technologie voor werkdoeleinden (e135) – bijv. werkstoel – producten en technologie voor culturele, ontspannings- en sportdoeleinden (e140) – technische aspecten van openbare gebouwen (e150) – bijv. lift – naaste familie (e310), vrienden, mantelzorgers, sociale omgeving, werkgever, collega’s – voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot gezondheidszorg (e580) – o.a. zorgverleners, zorginstelling, zorgverzekering	– leeftijd – geslacht – etniciteit – sociale achtergrond – beroep – ervaringen uit heden en verleden – comorbiditeit (o.a. andere gewrichtsaandoeningen, hart- en longlijden, diabetes mellitus) – karakter – levensstijl – coping en self efficacy – zelfredzaamheid – ziekteperceptie
Bron: Dreinhofer et al., 2004.50

Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. De anamnese maakt hier deel van uit. Daarbij houdt de therapeut rekening met de klinische classificatiecriteria voor heup- en knieartrose voor het vaststellen van een klinische diagnose artrose.[1,2]

Uitgangspunt is de hulpvraag die de patiënt zelf formuleert. De therapeut inventariseert de hulpvraag en de hiermee verband houdende gezondheidsproblemen aan de hand van de ‘ICF Core Set Artrose’ met aanpassingen die specifiek zijn voor heup- en knieartrose.[3,4] Ook inventariseert de therapeut eventuele contra-indicaties en rode of gele vlaggen. Met de aanwezigheid hiervan dient rekening gehouden te worden bij de behandeling. De gele vlaggen kunnen ook aanleiding zijn om met de (huis)arts te overleggen voor het inschakelen van een andere zorgverlener. (Zie de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Dossiervoering uit 2016.)

De risicofactoren voor het ontstaan van artrose en prognostische factoren voor het beloop van fysiek functioneren en pijn dienen te worden uitgevraagd. Deze worden beschreven in respectievelijk module A.2 en A.4. Tijdens de anamnese kunnen ter ondersteuning meetinstrumenten gebruikt worden zoals beschreven in module B.4.

Absolute contra-indicaties en rode vlaggen spelen een rol bij oefentherapie in de conservatieve fase, maar ook in het geval van een gewrichtsvervangende operatie. Zie voor een beschrijving hiervan module B.5.

B.3 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek van de patiënt met heup- en/of knieartrose bestaat uit het beoordelen van (de kwaliteit van) het bewegend functioneren. Dit wordt, net als bij de anamnese, gedaan aan de hand van de ICF Core Set voor Artrose, die de voor mensen met artrose meest relevante aspecten omvat in de domeinen: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, externe factoren en persoonlijke factoren. Er wordt daarbij gebruikgemaakt van de klinische classificatiecriteria voor heup- en/of knieartrose voor het vaststellen van de klinische diagnose artrose. 

Bij het lichamelijk onderzoek wordt ook rekening gehouden met contra-indicaties voor oefentherapie, rode vlaggen en het risico van een ongunstig beloop van artrose. Een overzicht van relevante aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek bij patiënten met heup- en/of knieartrose is opgenomen in het volgende overzicht.

 Relevante aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek bij patiënten met heup- en/of knieartrose.

Functies en anatomische eigenschappen

Inspectie

• Waar wordt de pijn aangegeven?
• Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? (knie)
• Zo ja, waar bevindt zich de zwelling? Is de zwelling diffuus of lokaal?
• Is er sprake van kleurveranderingen? (knie)
  NB Na een gewrichtsvervangende operatie kan een rood onderbeen een rode vlag zijn.
• Is er sprake van standsveranderingen in vergelijking met de niet-aangedane zijde:
  • van het knie- en/of heupgewricht?
  • van het bekken of de wervelkolom?
  • van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen (bijvoorbeeld varus/valgusstand) en/of de voet?
  • van het onder-/bovenbeen?
• Is er een omvangverschil van de musculatuur ten opzichte van het andere been van de kuit-, bovenbeen- en/of bilmusculatuur?
• Hoe is het wondherstel? (in geval van een gewrichtsvervangende operatie)
  NB Een wond die na een gewrichtsvervangende operatie erg gezwollen en rood blijft, kan wijzen op een rode vlag.

Palpatie

• Is er sprake van zwelling? (knie)
• Is er sprake van temperatuurverhoging van het gewricht? (knie)
• Is er een synoviale of ossale verdikking (knie) bij de gewrichtsspleet? Is palpatie pijnlijk? (knie)
• Is er sprake van pijn bij patellofemorale compressie? (knie)
• Is er toename van de spiertonus van de lumbale extensoren, de adductoren van de heup (bij heupartrose), de hamstrings of van de tensor fasciae latae (bij knieartrose)? 

Functieonderzoek

• Actief bewegingsonderzoek, waarbij gevraagd wordt naar de mogelijkheid van:
  • flexie/extensie van de knie;
  • flexie/extensie, abductie/adductie en exorotatie/endorotatie van de heup;
  • dorsaal-/plantairflexie en pro- en supinatie van de enkel/voet.
• Passief bewegingsonderzoek van de knie en heup met beoordeling van het totale bewegingstraject (range of motion), inclusief de valgus-/varusbeweging van de knie.
  NB Voorzichtig met passief onderzoek in de eerste twee weken na gewrichtsvervanging van de knie in verband met wondherstel. Indien na een gewrichtsvervangende operatie van de knie de mobiliteit van de knie in de herstelfase stagneert onder de 80-90 graden dient, na overleg met de patiënt, contact te worden opgenomen met de behandelend orthopedisch chirurg. In geval van een gewrichtsvervangende operatie van de heup geen passief bewegingsonderzoek in verband met restricties vanwege luxatiegevaar in de eerste zes weken postoperatief. 
• Passief bewegingsonderzoek van de enkel/voet.
• Beoordelen van het eindgevoel en pijnprovocatie bij heup/enkel/voet.
• Beoordeling van spierkracht/spieruithoudingsvermogen (onder andere die van de m. quadriceps femoris en de mm. gluteii), stabiliteit, spierlengte van het aangedane en niet-aangedane been en de proprioceptie.
• Beoordelen van de balans (zowel statisch als dynamisch).
• Beoordelen van de aerobe capaciteit.
• Beoordelen van de mobiliteit/belastbaarheid van de lumbale wervelkolom (met name in geval van heupartrose).
• Beoordelen gewrichtsfunctie van de bovenste extremiteit en cervicale wervelkolom (in verband met mogelijk gebruik van loophulpmiddelen).
• De Zes Minuten Wandeltest is een ondersteunende functietest om het fysiek functioneren in te schatten en is te gebruiken als nulmeting voor de behandeling.
• Als ondersteuning van het bewegingsonderzoek kunnen optionele meetinstrumenten worden gebruikt (zo wijst een score > 11 sec. op de ‘Timed Up & Go test’ (TUG) op een verhoogd valrisico; ook is deze score voorspellend voor verminderd fysiek functioneren na een operatie).

Activiteiten

Inspectie

• Beoordeling van het ‘staan’, ‘staan op één been’, ‘(trap)lopen’ ,’opstaan/gaan zitten’ en andere voor de patiënt relevante ADLactiviteiten. In welke mate kan de heup/knie worden belast? Hoe is de loopsnelheid?
  NB Indien de patiënt in de revalidatiefase na een gewrichtsvervangende operatie niet meer op het been kan staan, terwijl hij/zij dat eerst wel kon, kan dat wijzen op een rode vlag.
• Beoordeling of bepaalde bewegingen worden vermeden of gecompenseerd door andere bewegingen.
• Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met die van de niet-aangedane zijde tijdens het staan en lopen.
• Beoordeling van (de kwaliteit van bewegen bij) functionele activiteiten, zoals gaan zitten en weer opstaan, bukken, transfers, aanen uitkleden en traplopen.
• Beoordeling van specifieke activiteiten die tijdens werk, sport of andere vrijetijdsbesteding beperkt zijn.
• Beoordeling van het gebruik van hulpmiddelen.
• Beoordeling van het uitvoeren van andere specifieke activiteiten waarbij klachten worden aangegeven.

Toelichting

Noot 7. Lichamelijk onderzoek

Uitgangsvraag
Welke ICF-domeinen worden aanbevolen om in kaart te brengen tijdens het diagnostisch proces?

Deze vraag is beantwoord door de domeinen te beschrijven uit de ‘International Classification of Functioning Disability and Health’ (ICF) Core Set voor Artrose, die relevant zijn voor het lichamelijk onderzoek, uitgesplitst naar Functies en anatomische eigenschappen, Activiteiten, Participatie, Externe en Persoonlijke factoren.

Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Het lichamelijk onderzoek maakt hier deel van uit.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt rekening gehouden met klinische classificatiecriteria voor heup- en/of knieartrose voor het vaststellen van de klinische diagnose artrose (module B.1).[1,2]

Voor het lichamelijk onderzoek zijn aanbevolen en optionele meetinstrumenten beschikbaar (module B.4). De basis van het lichamelijk onderzoek wordt gevormd door de ICF Core Set voor Artrose.

 Inspectie: activiteiten

Bij de algemene inspectie wordt gekeken naar de houding. Deze kan beïnvloed zijn door bijvoorbeeld een extensiebeperking in de knie of krachtsverlies in de heupmusculatuur. Bij knieartrose is het belangrijk om de stand van de knie in het frontale vlak (varus- of valgusstand) te beoordelen omdat deze stand een verhoogd risico met zich meebrengt op achteruitgang in fysiek functioneren (module A.4).[3-5]

Ter beoordeling van de dagelijkse activiteiten gaat het met name om de activiteiten waarbij de patiënt klachten aangeeft. Denk aan activiteiten die uitgevoerd worden bij sport, hobby en (vrijwilligers)werk. Veel beperkingen zijn gerelateerd aan lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan. Observeren van hoe de patiënt beweegt, kan een indruk geven van hoe iemand met pijn en beperkingen omgaat (compensatie, bewegingsangst, bewegingsvermijding) en of iemand onder- of overbelast is.

Een aanzienlijk deel van de mensen met knieartrose ervaart instabiliteit van de knie, met name tijdens het lopen.[6,7] Bij de inspectie is het dus van belang om de mate van instabiliteit objectief te beoordelen.

Omdat krachtsverlies en pijn een grote rol spelen, dient het looppatroon beoordeeld te worden. Hierbij kan bijvoorbeeld een duchenne- of trendelenburggang opgemerkt worden. Mogelijk wordt de aangedane zijde ontzien vanwege de pijn en kan een links-rechtsverschil ontstaan zijn in staplengte en steunname of kunnen de voetafwikkeling en romprotatie verminderd zijn.

 Inspectie: functies en anatomische eigenschappen

Lokale inspectie richt zich op stoornissen in en rondom het gewricht zelf, waarbij een indruk verkregen wordt van lokale pijn, zwelling en (in het geval van knieartrose) temperatuurverhoging in het gewricht. Artrose kan gepaard gaan met (enige) lokale ontstekingsactiviteit.[8,9]

 Palpatie

Palpatieonderzoek wordt uitgevoerd om een indruk te krijgen van verschijnselen zoals drukpijn, temperatuursverandering en zwelling (hydrops en/of veranderingen van het bot als gevolg van de artrose).[8] Palpatieonderzoek is vooral toepasbaar bij knieartrose.

 Functieonderzoek

Bij het actief bewegingsonderzoek kan onder andere beoordeeld worden of er sprake is van krachts- en/of coördinatieverlies. Bij het bewegingsonderzoek wordt beoordeeld wat passief mogelijk is in het gewricht, waarbij de bewegingsuitslag en het eindgevoel een indruk geven of een bewegingsbeperking nog reversibel is. Voor de beoordeling van de kracht, balans/coördinatie, de aerobe capaciteit en de uitvoering van activiteiten zijn tests beschikbaar (module B.4). Daarnaast geeft functieonderzoek een indruk van de actieve stabiliteit van het gewricht.

 Meten van lengte en gewicht

Met de lichaamslengte en het gewicht kan de BMI bepaald worden. Een te hoog gewicht speelt namelijk een belangrijke rol in het ontstaan en het beloop van artrose (module A.2 en A.4). Gewichtsreductie kan invloed hebben op het beloop.

 Gewrichtsvervangende operatie

Bij een gewrichtsvervangende operatie zijn er nog andere aandachtspunten. Zo dient men rekening te houden met het wondherstel. Dit herstel is leidend voor het oefenen. De hechtingen worden, indien nodig, na ongeveer twee weken verwijderd. De zwelling dient na de operatie te verminderen. Alertheid op infectieverschijnselen is geboden. Bij de heup kan er na de operatie sprake zijn van een beenlengteverschil. Bij de knie spoort de knieschijf mogelijk niet goed met het onderbeen, een situatie die leidt tot pijn en problemen bij het buigen. Na langere tijd kan een prothese loslaten.

B.4 Meetinstrumenten

In deze paragraaf worden meetinstrumenten beschreven die tijdens de diagnostische fase en bij de evaluatie van de behandeling bij patiënten met heup- en/of knieartrose kunnen worden ingezet. Pas bij voorkeur de combinatie van een zelfgerapporteerde vragenlijst en een performance based test toe. In de volgende twee figuren staan de aanbevolen en optionele meetinstrumenten.

Overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Toelichting 6MINWT = Zes Minuten Wandeltest; HOOS ADL-subschaal = Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score – Subschaal ‘Functioneren in het dagelijks leven’; KOOS ADL-subschaal = Knee Injury Osteoarthritis Outcome Score – Subschaal ‘Functioneren in het dagelijks leven’; NPRS = Numeric Pain Rating Scale; PSK= Patiënt Specifieke Klachten.

Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.

NB Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn geen voldoende betrouwbare en valide meetinstrumenten beschikbaar als aanbevolen meetinstrument.

---

 

Overzicht van de optionele meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Toelichting 30 sec. CST = 30 sec Chair-Stand-Test; AAQ = Animated Activity Questionnaire; CIRS = Cumulative Illness Rating Scale voor het vastleggen van comorbiditeit; HOOS-PS = Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score – Physical function Shortform; KOOS-PS = Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score – Physical function Shortform; SLST = Single Leg Stance Test; MILAS = Modified IOWA Level of Assistance Score; MRC spierkracht = Medical Research Council voor spierkracht; TUG = Timed Up & Go test.

Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.

NB Voor het in kaart brengen van externe factoren zijn in deze richtlijn geen geschikte meetinstrumenten gevonden.

Toelichting

Noot 8. Meetinstrumenten

Uitgangsvraag

Welke meetinstrumenten worden aanbevolen tijdens de diagnostische fase en de evaluatie bij patiënten met heup- en/of knieartrose?

Deze vraag is beantwoord door de aanbevolen en optionele meetinstrumenten te beschrijven die tijdens het diagnostisch proces ingezet kunnen worden. Hierbij is gebruikgemaakt van het ‘Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products’.[3]

De aanbevolen meetinstrumenten dienen ter ondersteuning van het diagnostisch proces. Doel is een indruk te krijgen van:

• de mate van pijn:
  • met de ‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS);
• het functioneren:
  • met de Zes Minuten Wandeltest (6MINWT);
  • de ‘Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (HOOS) ADL-subschaal, en/of
  • de ‘Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) ADL-subschaal en
  • de Patiënt Specifieke Klachten (PSK).

Voor het meten van fysiek functioneren blijken scores op zelfgerapporteerde vragenlijsten niet sterk te correleren met scores op functietests.[1,2] Dat komt omdat beide instrumenten verschillende aspecten van het fysiek functioneren beoordelen en ze kunnen elkaar dus goed aanvullen bij het in kaart brengen daarvan.

De aanbevolen meetinstrumenten kunnen ook gebruikt worden ter evaluatie van de pijn (NRS-pijn) en het functioneren (6MINWT en PSK).

Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn geen voldoende betrouwbare en valide meetinstrumenten beschikbaar als aanbevolen meetinstrument (zie het ‘Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products’ van het KNGF).[3]

Optionele meetinstrumenten kunnen op basis van klinisch redeneren gekozen worden ter ondersteuning van het diagnostisch proces of ter evaluatie, namelijk:

• De 1RM submaximaaltest. Deze test dient gebruikt te worden om de trainingsintensiteit te bepalen als er bij de spierkrachtmeting een krachtapparaat gebruikt wordt.
• De Borg-schaal 6-20. Dit meetinstrument kan gebruikt worden in plaats van de hartslagmeting (wanneer het bijvoorbeeld niet mogelijk is de hartslag te meten).
• De HOOS en de KOOS. Deze vragenlijsten kunnen voor respectievelijk de heup of de knie gebruikt worden ter evaluatie van de behandeling. Het zijn de uitgebreidere versies van de HOOS-PS en KOOS-PS, die niet alleen het functioneren in het dagelijks leven vastleggen, maar ook subschalen hebben die pijn, stijfheid, symptomen, functioneren in sport en vrije tijd en kwaliteit van leven vastleggen.
• De HOOS Physical Shortform (HOOS-PS) en de KOOS Physical Shortform (KOOS-PS). Voor het meten van het functioneren zijn deze meetinstrumenten te gebruiken, indien de patiënt een gewrichtsvervanging van de heup en/of knie heeft gekregen en er informatie over de score uit het ziekenhuis over deze vragenlijsten bekend is. Deze vragenlijsten worden namelijk binnen de orthopedie gebruikt, wat het gemakkelijker maakt om resultaten te vergelijken nadat de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen is.
• De ‘Animated Activity Questionnaire’ (AAQ). Deze computergeanimeerde vragenlijst is geschikt voor elke patiënt met heup- en/of knieartrose en meet fysiek functioneren, waarbij het meten van perceptie (zoals bij vragenlijsten) en functie (zoals bij fysieke tests) gecombineerd wordt. De AAQ maakt gebruik van animatiefilmpjes en is hierdoor met name geschikt voor mensen met een beperkte leesvaardigheid of die de Nederlandse taal minder goed beheersen of die fysiek minder belastbaar zijn.
• De ‘Modified IOWA Level of Assistance Score’ (MILAS). Deze vragenlijst kan ingezet worden indien een patiënt een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie heeft ondergaan. De MILAS is bedoeld om te meten of transfers zelfstandig en veilig gemaakt kunnen worden, een voorwaarde voor ontslag uit het ziekenhuis.
• De ‘Timed Up & Go test’ (TUG). Deze fysieke test kan ter evaluatie van de behandeling gekozen worden indien de Zes Minuten Wandeltest te belastend is voor de patiënt. Bijvoorbeeld bij iemand met een zeer matige conditie, veel comorbiditeit of in de vroege fase na een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie. Deze test geeft tevens een indruk van de spierkracht van de bovenbenen en of er een verhoogd valrisico bestaat. Bij patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergaan kan deze test afgenomen worden om te beoordelen of er een verhoogd risico bestaat voor vertraagd herstel.
• De 30 sec. ‘Chair Stand Test’ (CST). Deze test kan ingezet worden om de specifieke functionele activiteit ‘gaan zitten en opstaan’ te evalueren, een activiteit die vaak beperkt is bij mensen met heup- en/of knieartrose. Deze test geeft tevens een indruk van de spierkracht van de bovenbenen en of er een verhoogd valrisico is.
• De ‘Single Leg Stand Test’ (SLST). Deze test kan ingezet worden als er balansproblemen zijn, om te kijken of er een verhoogd valrisico aanwezig is en of balanstraining effect heeft.
• De ‘Cumulative Illness Rating Scale’ (CIRS). Deze vragenlijst kan ingezet worden om de aanwezigheid van nevenaandoeningen in kaart te brengen en te kijken wat de invloed daarvan is op het fysiek functioneren.

De geselecteerde meetinstrumenten staan in de volgende tabel.

Meetinstrument	Interpretatie / Klinisch-relevant verschil
Functies en anatomische eigenschappen
‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS) [1]	– Hogere score betekent meer pijn. – Klinisch relevant verschil is 2 punten op schaal 0-10.[2]
1RM submaximaaltest [16,17,18]	– Interpretatie en klinisch relevant verschil zijn niet van toepassing omdat dit meetinstrument een test is om de trainingsintensiteit te bepalen.
Borg-schaal 6-20 [19,20]	– Interpretatie en klinisch relevant verschil zijn niet van toepassing omdat dit een meetinstrument is om de trainingsintensiteit te bepalen en te monitoren.
Activiteiten en participatie
‘Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (HOOS) [1]	– Hogere score betekent meer moeite met uitvoeren activiteit. – Klinisch relevant verschil is 15-20 punten op een schaal van 0-104 (afhankelijk van subschaal).*
‘Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) [1,5]	– Hogere score betekent meer moeite met uitvoeren activiteit. – Klinisch relevant verschil is 15-20 punten
Patient Specifieke Klachten (PSK) [1]	– Hogere score betekent meer moeite met uitvoeren activiteit. – Klinisch relevant verschil is 2 punten verschil op schaal van 0-10.
Zes Minuten Wandeltest (6MINWT) [1]	– Hoe meer meters er zijn afgelegd hoe beter het functioneren. – Klinisch relevant verschil is niet bekend bij heup- en knieartrose, maar is op basis van andere aandoeningen 25-50 meter. – Bereken de normwaarden als volgt: afstand = 218 + (5,14 × lengte [cm] – 5,32 × leeftijd) – (1,80 × gewicht) + 51,31 × geslacht [1 = man, 0 = vrouw] – Randvoorwaarde voor het toepassen van deze formule: de lengte van het parcours is 50 m.
‘Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score’, verkorte versie (HOOS-PS) [21]	– Meet verandering van symptomen en beperkingen bij patiënten met heupklachten. – Score van 0-100 waarbij een hogere score beter functioneren betekent. – Klinisch relevant verschil is niet bekend.
‘Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score’, verkorte versie (KOOS-PS) [22]	– Meet verandering van symptomen en beperkingen bij patiënten met knieklachten. – Score van 0-100 waarbij een hogere score beter functioneren betekent. – Klinisch relevant verschil is 15 punten.
‘Animated Activity Questionnaire’ (AAQ) [10,11]	– Computergestuurde animatievragenlijst die beperkingen in activiteiten meet, en geschikt is voor anderstaligen of laaggeletterden. – Score van 0-100 waarbij een hogere score beter. functioneren betekent. (zie ook www.myaaq.com) – Klinisch relevant verschil is 14 punten.[12]
‘Modified Iowa Level of Assistance Scale’ (MILAS) [13,14,15]	– Meet zelfstandigheid in het ziekenhuis na een gewrichtsvervangende operatie. – Score loopt van 0-6. Bij een score van 0 kan de patiënt zelfstandig transfers uitvoeren. Bij een score van 1-3 dient er thuis iemand aanwezig te zijn voor assistentie bij transfers.
Timed Up & Go test (TUG) [1,5]	– Bij een score van > 11 sec. is er verhoogd valrisico en (in het geval van een gewrichtsvervangende operatie) een verhoogd risico op vertraagd herstel. – Bij een score < 20 sec. kan de patiënt onafhankelijk ADLtaken uitvoeren en buitenshuis lopen. Bij een score van 20-29 sec. zijn er mogelijk hulpmiddelen nodig en kan buiten lopen alleen met begeleiding. – Bij een score > 30 sec. is er bij veel ADL-activiteiten en transfers hulp nodig, moeten hulpmiddelen worden ingezet en kan de patiënt niet traplopen. – Klinisch relevant verschil is 2,5 seconden.[5]
‘30s Chair Stand Test’ (30 sec. CST) [5]	– Een score > 11 wordt beschouwd als een acceptabele score na therapeutische behandeling. – Een score < 8 betekent een verhoogd valrisico. – Klinisch relevant verschil is 2-3 herhalingen.[9]
‘Single Leg Stance Test’ [1]	– Een score < 5 betekent een verhoogd valrisico. – Klinisch relevant verschil is 8-12 seconden (doelgroep ouderen).[7,8]
Persoonlijke factoren
‘Cumulative Illness Rating Scale’ (CIRS) [1]	– Niet van toepassing, omdat de CIRS bedoeld is om comorbiditeit te registreren. Dit kan betrouwbaar bij heup- en knieartrose en de test wordt bij deze doelgroep dus niet gebruikt om verandering te meten.

B.5 Indicatiestelling, contra-indicaties en rode vlaggen

Er is een indicatie voor fysio-/oefentherapeutische behandeling:

• wanneer er een hulpvraag bestaat op het gebied van de heup- en/of knieklachten en de daaraan gerelateerde beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie, 

en/of

• wanneer de patiënt niet in staat is om zelfstandig een adequaat niveau van fysiek functioneren te bereiken dan wel te handhaven, waarbij een adequaat niveau van fysiek functioneren is gerelateerd aan de hulpvraag, copingstrategieën en het niveau van fysieke activiteit ten opzichte van beweegrichtlijnen.

Hierbij worden, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate waarin patiënten in staat zijn tot zelfmanagement, vier indicaties onderscheiden.

 

Indicatie 1. Indicatie voor kortdurende voorlichting, advies en oefen- en beweeginstructie

Kortdurende voorlichting, advies en oefen- en beweeginstructies door de therapeut zijn geïndiceerd bij mensen met heup- en/of knieartrose en:

• behoefte aan voorlichting, advies, instructie en praktische handvatten bij het oefenen en (weer) bewegen en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de aandoening, de klachten en het beloop, en de gevolgen voor het fysiek functioneren en de maatschappelijke participatie en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de behandelmogelijkheden en de eigen rol daarin en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de mogelijke gezondheidseffecten van passende oefeningen en een actieve leefstijl en de eigen rol daarin en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de praktische mogelijkheden om zelfstandig of met behulp van anderen (bijv. mantelzorgers, zorgverleners anders dan de therapeut, sport/fitnessinstructeurs etc.) deel te nemen aan het reguliere of aangepaste sport- en beweegaanbod om voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden.

Indicatie 2.  Indicatie voor voorlichting, advies en kortdurende begeleiding bij oefenen en lichamelijke activiteit

Kortdurende begeleiding door de therapeut is geïndiceerd als de patiënt een hulpvraag heeft die niet met kortdurende voorlichting, advies en instructie alleen is op te lossen.

• De patiënt heeft begeleiding nodig om zelfstandig een oefenprogramma uit te kunnen voeren en voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden.
• De hulpvraag van de patiënt kan te maken hebben met verschillende aspecten, bijvoorbeeld: zelfmanagement, sociale steun en beschikbaarheid van beweeg-mogelijkheden.

Indicatie 3. Indicatie voor voorlichting, advies en langdurige begeleiding bij oefenen en lichamelijke activiteit

Langdurige begeleiding door de therapeut is geïndiceerd bij de patiënt met heup- en/of knieartrose met beperkingen in basale dagelijkse activiteiten en participatie, die niet in staat is een adequaat niveau van zelfstandig functioneren te verkrijgen of te behouden voor het uitvoeren van basale dagelijkse activiteiten, als gevolg van:

• aanwezige risicofactoren voor vertraagd herstel die de uitvoering van oefentherapie belemmeren (bijv. comorbiditeit) en/of;
• aanwezigheid van psychosociale factoren (gele vlaggen) in combinatie met inadequate pijncoping.

Indicatie 4. Indicatie voor voorlichting, pre- en/of postoperatieve oefentherapie vóór of ná een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie

Begeleiding door de therapeut in de pre- en/of postoperatieve fase is geïndiceerd als er:

• behoefte is aan voorlichting, advies, instructie en praktische handvatten bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, oefenen en (weer) bewegen na de operatie en/of;
• behoefte is aan meer inzicht in de impact van de gewrichtsvervangende operatie, het opbouwen van de belastbaarheid en het beloop van het herstel en/of;
• een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie gepland staat en de inschatting is dat preoperatieve oefentherapie bij zal dragen aan versneld herstel na de operatie; hierbij wordt rekening gehouden met aanwezige prognostische factoren voor een ongunstig beloop en de algehele mentale en lichamelijk conditie van de patiënt voorafgaand aan de operatie en aanwezige hulp in de thuissituatie en/of;
• een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie heeft plaatsgevonden bij mensen die begeleiding nodig hebben bij het zelfstandig uitvoeren van basale dagelijkse activiteiten, of bij het uitvoeren van een oefenprogramma dat is gericht op herstel van heup- of kniefunctie en/of die begeleiding nodig hebben om op termijn voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden; hierbij hangen de frequentie en tijdsduur af van het normale beloop en de aanwezige prognostische factoren voor een ongunstig beloop.

Met betrekking tot alle vier de behandelindicaties dient de behandeling te worden gestopt als:

• de hulpvraag is beantwoord en de doelen dus bereikt zijn en/of;
• er bij tussenevaluaties geen of onvoldoende therapeutisch effect bereikt is en/of;
• er sprake is van contra-indicaties en/of;
• er geen therapietrouw aanwezig is, ondanks diverse pogingen om deze te verhogen.

B.5.1 Contra-indicaties

Met betrekking tot alle vier de behandelindicaties is therapie  gecontra-indiceerd indien:

• er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van belemmerende medische factoren (zoals ernstige comorbiditeit), waarbij een interventie van de therapeut de klachten kan doen verergeren.
• er een comorbiditeit aanwezig is waarbij er specifiek voor oefentherapie contra-indicaties bestaan.

Hierna volgende de absolute contra-indicaties bij patienten met comorbiditeit.

---

Absolute contra-indicaties voor oefentherapie bij patiënten met heup- en/of knieartrose en veel voorkomende comorbiditeit 

 Cardiale problematiek

• progressieve toename symptomen hartfalen
• ernstige ischemie hartspier tijdens inspanning
• ademhalingsfrequentie van meer dan 30 ademteugen per minuut
• hartslag in rust > 110 bpm, VO2max, 10 ml/kg/minuut; ventriculaire tachycardie bij toenemende inspanning
• recente embolie (< 3 maanden geleden) met ernstige hemodynamische belasting
• thromboflebitis; acute pericarditis, myocarditis, endocarditis
• aanwezigheid van ernstige aorta stenosis of mitralisklepstenosis
• acuut myocardinfarct in de laatste drie maanden
• aanwezigheid van instabiele angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst die niet reageert op specifieke medicatie
• pijn op de borst voorafgaand aan oefentherapie
• veranderingen in bekende of nieuwe hartritmestoornissen
• patiënt met New York Heart Association (NYHA) classificatie niveau 4
• boezemfibrilleren met een snelle ventriculaire respons in rust (> 100 bpm)
• aanwezigheid van kortademigheid in rust
• toegenomen lichaamsgewicht van > 2 kg in twee dagen
• oefenen binnen tien dagen na een periode van koorts of bij aanwezigheid van koorts

COPD

• longontsteking
• exceptioneel gewichtsverlies (10% in het afgelopen half jaar of > 5% in de laatste maand)

Hypertensie

• systolische bloeddruk in rust > 180 mmHg of diastolische bloeddruk > 110 mmHg

 

Ook is therapie gecontra-indiceerd indien:

• er ernstige cognitieve stoornissen aanwezig zijn die te belemmerend zijn voor de behandeling;
• er een of meer rode vlaggen aanwezig zijn, waarmee algemene rode vlaggen of specifieke rode vlaggen voor heup- en/of knieartrose worden bedoeld (zie hierna).

---

B.5.2 Rode vlaggen

Als iemand met de diagnose heup- en/of knieartrose zich bij de therapeut aanmeldt zonder verwijzing fysiotherapie (DTF) of oefentherapie (DTO), zal eerst een screening plaatsvinden. Deze is bedoeld om na te gaan of therapeutische behandeling is geïndiceerd. Hiertoe dient de therapeut zich een beeld te vormen van de klachten en symptomen en de eventuele aanwezigheid van zogeheten gele en rode vlaggen. Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen bij heup- en knieartrose. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op min of meer ernstige pathologie en die aanvullende medische diagnostiek vereisen. Herkenning van het klachtenpatroon dat specifiek is voor artrose van de heup en/of knie is van belang teneinde vast te kunnen stellen of er rode vlaggen aanwezig zijn die niet bij dit patroon passen. De rode vlaggen voor artrose van de heup en de knie staan in het kader.

---

Specifieke rode vlaggen voor heup- en/of knieartrose

• warme en gezwollen (rode) knie
• onverklaarbare hevige pijn in heup en/of knie 
• zwelling in de lies
• ernstige slotklachten in de knie
• (hevige) pijn in rust en zwelling (zonder trauma)

Bij aanwezigheid van een of meer gewrichtsvervangende prothesen (postoperatief)

• het krijgen van koorts 38,5˚C of hoger;
• indien de wond erg gezwollen en rood blijft;
• indien de wond gaat of blijft lekken;
• plotselinge hevige pijn in gewricht met prothese, al dan niet na val of ander trauma;
• meer pijn in de knie die niet minder wordt door pijnstillers;
• indien de patiënt niet meer op het been kan staan, terwijl dat eerst wel kon;
• het krijgen van pijn in de kuit tijdens het optrekken van de tenen;
• een roodgekleurd onderbeen en het krijgen van pijn in het onderbeen.

---

 Indien een of meer rode vlaggen hier aanleiding toe geven, moet de therapeut de patiënt hierover informeren. In dat geval moet, in overleg met de patiënt, ook de huisarts over de rode vlaggen worden geïnformeerd. Daarnaast krijgt de patiënt het advies om contact op te nemen met de huisarts of behandelend specialist. In geval van rode vlaggen kan gecommuniceerd worden conform lokaal gemaakte afspraken tussen therapeut en huisarts/specialist. Bij onduidelijkheid over de diagnose en bij vermoeden van een artritisbeeld anders dan de flare, krijgt de patiënt het advies om contact op te nemen met de huisarts, die de patiënt kan verwijzen naar de reumatoloog. Deze kan verder onderzoek verrichten om bijvoorbeeld een systemisch artritisbeeld uit te sluiten.

Toelichting

Noot 9. Indicatiestelling

Uitgangsvraag
Wat is de indicatie voor fysio-/oefentherapie bij mensen met heup- en/of knieartrose en op basis van welke criteria en/of rode vlaggen is het aanbevolen om mensen met heup- en/of knieartrose terug naar de huisarts of behandelend specialist te verwijzen?

Deze vraag is beantwoord door de indicatie voor fysio-/oefentherapie te beschrijven en welke rode vlaggen en contra-indicaties gelden voor behandeling. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 Indicaties

De fysiotherapeutische behandeling en met name oefentherapie wordt aanbevolen in diverse (inter)nationale richtlijnen en zorgstandaarden voor de behandeling van mensen met heup- of knieartrose.[1-7] Geen van de richtlijnen is specifiek over de indicaties en contra-indicaties voor fysiotherapie bij deze aandoening. De praktijk leert dat de inzet van therapie kan plaatsvinden bij verschillende hulpvragen van deze patiënten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hulpvragen op het gebied van educatie (informatie en advies) over de aandoening, het beloop en de behandeling, met name de rol van zelfmanagement, en van daadwerkelijke begeleiding en supervisie bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, specifieke oefeningen gericht op spierkracht en aerobe capaciteit en het verkrijgen en behouden van voldoende algemene lichamelijke activiteit. In geen van de richtlijnen of zorgstandaarden worden echter specifieke indicaties beschreven in de zin van wanneer de therapie ingezet dient te worden en welk onderscheid in inhoud, duur, frequentie of intensiteit gemaakt dient te worden op grond van de onderliggende hulpvraag of problematiek.

 Contra-indicaties

Ten aanzien van oefentherapie zijn er specifiek in het geval van bepaalde aanwezige vormen van ernstige comorbiditeit contra-indicaties beschreven.[8]
De contra-indicaties voor therapie bij een gewrichtsvervangende operatie zijn gebaseerd op informatie over complicaties, zoals vermeld op de website van de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV).[9-11]

 Rode vlaggen

Een belangrijk aspect binnen de screening is het beoordelen of de klachten ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ zijn. De therapeut is hierbij alert op identificatie van eventuele rode vlaggen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken door de individuele therapeut, vanuit diens perspectief. Wanneer de therapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, wordt de patiënt hierover geïnformeerd en (terug)verwezen naar de (huis)arts. Zie verder de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Dossiervoering (2016).
Bij een gewrichtsvervangende operatie is een infectie te herkennen aan koorts, pijn, roodheid en zwelling (knie). Bij mensen die roken, diabetes mellitus type II of reumatoïde artritis hebben, ligt de infectiekans hoger. Bij verdenking op infectie dient de therapeut de patiënt terug te verwijzen naar de orthopedisch chirurg, die passende maatregelen treft volgens de ‘Aanbeveling Werkwijze behandeling Prothese Infecties Orthopedie’.[12]
In 2015 vonden 2667 revisies van een totale knie plaats, met in 16,3% van de gevallen een infectie, waarvan in 2,3% van de gevallen een periprosthetische fractuur de oorzaak was. Van de 3809 heuprevisies werd 17,8% veroorzaakt door infectie en 11,4% door een periprosthetische fractuur.[13]