Beroerte

In het interventiehoofdstuk (F) zijn de paragrafen met aanbevelingen van het eerste niveau opgezet volgens eenzelfde structuur:

De definitie

Dit is beknopte beschrijving van de interventie.

De aanbeveling(en)

Dit is een kernachtige samenvatting van de effectiviteit van de interventie. Een aanbeveling is in een kader weergegeven, met symbolen en kleuren die aangeven in welke fase na het CVA de betreffende interventie is onderzocht, wat de effectiviteit van de interventie is en voor welke niveaus van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) deze effectiviteit geldt (zie paragraaf A.5.1).

In de aanbevelingen worden, net als elders in de richtlijn, de volgende symbolen gebruikt:

OO uitkomstmaat/-maten op functieniveau en activiteiten- en participatieniveau van de ICF

O    uitkomstmaat/-maten op functieniveau van de ICF

O    uitkomstmaat/-maten op activiteiten- en participatieniveau van de ICF

✓    fase waarin de interventie is onderzocht (gunstig effect)

x    fase waarin de interventie is onderzocht (ongunstig effect)

=    fase waarin de interventie is onderzocht (geen meerwaarde/meerwaarde onduidelijk)

De achtergrond

Dit is de beschrijving van de interventie.

De interpretatie van de aanbeveling met bijbehorende context staat ook vermeld:

• Beschrijving: de beschrijving van de interventie.
• Benodigdheden: een beschrijving van de materialen die nodig zijn om de interventie uit te kunnen voeren; dit betreft interventies waarvoor significante effecten zijn gevonden in de meta-analyses.
• Wetenschappelijke verantwoording: een samenvatting van de resultaten van de literatuurzoektocht, het aantal gevonden RCT’s dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling met hun kenmerken, de karakteristieken van de onderzoekspopulatie en de interventie, de methodologische kwaliteit, de resultaten van de meta-analyse en de daarbij horende referenties. In bijlage 1 van deze Verantwoording en toelichting is een beschrijving van de RCT’s opgenomen met de vanuit de trials geclaimde effecten.

Aanbevelingen van het tweede niveau zijn gebundeld in twee paragrafen. Het betreft:

• interventies die zijn gericht op het herstel van de loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden (beschreven in paragraaf F.2 e.v.) en
• interventies die zijn gericht op het herstel van arm-handvaardigheid (beschreven in paragraaf F.4 e.v.).

Steeds is uit het beschikbare bewijs per interventie een aanbeveling geformuleerd, waaraan de context en interpretatie van die aanbeveling is toegevoegd. Gezien het geringe aantal RCT’s per interventie is er geen uitgebreide wetenschappelijke verantwoording geschreven. Download de studiedetails en informatie over de methodologische kwaliteit van de RCT’s. Met deze informatie zal de lezer in staat zijn te beoordelen in hoeverre bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur te vertalen zijn naar de patiënt die onder behandeling is.

Een stroke service, ook wel CVA-zorgketen genoemd, bestaat uit meerdere instellingen en kan omschreven worden als ‘een regionale keten van zorgverleners of zorgverlenende instellingen die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor patiënten met een CVA waarborgen in alle fasen van de aandoening’.^2,3 De belangrijkste betrokkenen bij stroke services zijn ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties, huisartsen, eerstelijns fysiotherapiepraktijken en zorgverzekeraars.^3,46

Kenmerk van een stroke service is dat aansluitende zorg wordt geboden in de (hyper)acute fase, de vroege revalidatiefase, de late revalidatiefase en de chronische fase met een adequate overdracht van patiënten tussen de voorzieningen.⁴⁷ Een intensieve, regionale samenwerking tussen zorgverleners en zorgorganisaties daarbij onontbeerlijk.^2,3 Begeleiding van de mantelzorg (bijvoorbeeld partner of kinderen) maakt expliciet onderdeel uit van het zorg- en behandelplan in elke schakel van de keten. De benadering van stroke services is gericht op terugdringing van de sterfte en optimalisering van de functionele gezondheidstoestand van de patiënt met een CVA.^2,3,47

Een stroke service is opgebouwd uit verschillende elementen. Enerzijds zijn dat faciliteiten binnen instellingen, zoals een ziekenhuis stroke unit (ZSU), TIA-poli en hersenherstel-unit. Anderzijds zijn dat activiteiten tussen instellingen, zoals een transmuraal dossier en een transmurale zorgcoördinator. Daarnaast kunnen er tussen de zorginstellingen in een stroke service ook afspraken over doorstroom en behandeling van patiënten schriftelijk zijn vastgelegd.⁴⁸

Elke stroke unit heeft een bepaalde omvang en een vast CVA-team. Het aantal disciplines dat bijdraagt aan de zorg voor een patiënt kan echter sterk uiteenlopen en wordt bepaald door de complexiteit van symptomen en het moment waarop de patiënt zich na het CVA in het zorgtraject bevindt. Ook in de eerstelijnsgezondheidszorg is er sprake van een CVA-team, meestal bestaande uit huisarts, fysiotherapeut, (wijk)verpleegkundige en naastbetrokkenen van de patiënt. De fysiotherapie is een van de weinige beroepsgroepen die in alle te onderscheiden instellingen van de zorgketen is vertegenwoordigd.

De interdisciplinaire samenwerking in de stroke service dient gecoördineerd te worden. Om de inhoudelijke kant van de zorg te coördineren, is er binnen een CVA-team een teamcoördinator, terwijl een ketencoördinator zich richt op meer procesmatige aspecten van zorg. Het gaat hierbij om onder andere overplaatsing van de patiënt binnen de stroke service en het motiveren van de verschillende CVA-teams binnen de keten om samen te werken.

Ziekenhuis stroke units

Ziekenhuis stroke units zijn afdelingen die primair zijn gericht op adequate diagnostiek en daaruit voortvloeiend, zorginterventies in de eerste uren tot dagen na het ontstaan van het CVA.^29,49 Het doel van deze acute zorg is:

• het voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en andere complicaties;
• het voorkomen en verminderen van stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen die het gevolg zijn van het CVA;
• het vaststellen van een optimaal vervolgtraject;
• het geven van voorlichting aan en begeleiding van patiënten en mantelzorg.

Kenmerkend is hierbij dat bij het in kaart brengen van de gevolgen van het CVA, de hieruit voortkomende behandeldoelen (‘goal setting’) en behandelbeleid, en het vaststellen van een vervolgtraject door meerdere met elkaar samenwerkende disciplines zijn betrokken (interdisciplinair, maar ook wel multidisciplinair genoemd).^29,49-51 Dit impliceert dat een ZSU de aanwezigheid veronderstelt van:

• een interdisciplinair team van hulpverleners dat is toegerust voor een deskundige en vaardige behandeling van een patiënt met een CVA;
• een specifiek op de patiënten met een CVA afgestemd medisch, paramedisch, verpleegkundig en psychosociaal beleid, dat rekening houdt met de behandelrichtlijnen en gebruikmaakt van protocollen, werkafspraken en procedures;
• technische en infrastructurele faciliteiten voor snelle diagnostiek, behandeling, secundaire preventie, complicatiepreventie en een eerste aanzet tot revalidatie;
• inbedding in een stroke service, zodanig dat de patiënt met een CVA, in het belang van zijn behandeling, zo spoedig mogelijk kan worden overgeplaatst naar een passende ontslagbestemming;
• continue voorlichting aan patiënten, familieleden en/of mantelzorgers; en
• regelmatig bijscholing van betrokken professionals.^29,49,52

Op een ZSU liggen doorgaans andere categorieën patiënten dan op een algemene intensive care unit of een afdeling voor patiënten met een CVA in een verpleeghuis of revalidatiecentrum. De stroke unit in een ziekenhuis, veelal op een afdeling neurologie, is bedoeld voor patiënten in de (hyper)acute fase of de eerste dagen van de vroege revalidatiefase van een CVA (tot hooguit 14 dagen na het ontstaan van de CVA).^3,29,49 Primair is deze stroke unit bedoeld om de diagnose te stellen en om te overwegen of een trombolysebehandeling noodzakelijk is. De afdeling voor patiënten met een CVA in het verpleeghuis of revalidatiecentrum – soms ook stroke unit genoemd – is vooral gericht op de revalidatie van deze patiënten in met name de vroege en late revalidatiefase.

Om verwarring te voorkomen, stelt de Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU) voor om de naam ziekenhuis stroke unit (ZSU) te gebruiken voor de speciale afdeling voor acute zorg van patiënten met een CVA in een ziekenhuis.⁴⁹ Naar analogie van de hartbewakingsafdeling is hierbij voor de leek sprake van hersenbewaking voor patiënten met een CVA. De naam verpleeghuis stroke unit (VSU) kan gebruikt worden voor de gespecialiseerde afdeling in een verpleeghuis. De revalidatiecentrum stroke unit (RSU) staat voor de gespecialiseerde afdeling in een revalidatiecentrum. In de internationale literatuur gebruikt men de begrippen ‘acute stroke care unit’ voor de ZSU, ‘rehabilitation stroke unit’ voor de VSU en ‘specialised rehabilitation stroke unit’ voor de RSU.⁴⁹

De stroke unit is niet noodzakelijkerwijs een plaatsgebonden eenheid van een aantal bedden, hoewel dat waarschijnlijk wel bevorderlijk is voor de effectiviteit ervan.⁵³ Uit een systematische review van 31 RCT’s waarin 6936 patiënten met een CVA waren geïncludeerd, blijkt dat behandeling op stroke units in vergelijking met opname in conventionele behandelcentra leidt tot een vermindering van het aantal patiënten dat één jaar na het CVA

• is overleden (odds ratio (OR) = 0,86; 95%-BI = 0,76-0,98; p = 0,02) en
• is overleden of in een instelling woont (OR = 0,79; 95%-BI = 0,71-0,88; p < 0,0001).⁴⁷ 

Omgerekend betekent dit dat het risico op overlijden met 14% daalt. Bovendien neemt het aantal opgenomen patiënten in instellingen voor chronische zorg (7%) alsook de gemiddelde verpleegduur af (reductie van vier dagen) door de behandeling op stroke units.^47,53

Het blijkt dat de verminderde kans op overlijden op een ZSU vooral te maken heeft met de aanwezigheid een systematische screening en het gezamenlijk doelen stellen (‘goal setting’) door een kwalitatief goed interdisciplinair team⁵² en de preventie en behandeling van – met name aan immobiliteit gerelateerde – complicaties.⁵⁴ Op basis van deze bevindingen wordt in een studie van Hankey en Warlow geschat dat per 1000 patiënten met een CVA die worden opgenomen op een ZSU 56 patiënten minder overlijden dan wel ADL-afhankelijk blijven, dan wanneer deze patiënten opgenomen zouden zijn geweest in een conventioneel ziekenhuis (de zogeheten number needed to treat; NNT).⁵⁵

Er zijn geen aanwijzingen dat effecten van behandeling op een ZSU beperkt blijven tot bepaalde subgroepen van patiënten met een CVA. Uit subgroepanalyses blijken bijvoorbeeld ook 75-plussers baat te hebben bij opname op stroke units.^47,56,57 Dit betekent dat in principe iedere patiënt met een CVA, ongeacht geslacht, leeftijd en ernst van het CVA in aanmerking komt voor opname op een stroke unit. Bij een aantal patiënten kunnen er evenwel argumenten zijn tegen opname op een stroke unit, denk aan de terminale patiënt of de patiënt met ernstige comorbiditeit, of de patiënt die zelf geen opname wenst. In de praktijk blijkt echter dat oudere patiënten niet altijd dezelfde kwaliteit van zorg ontvangen als jongere patiënten.⁵⁸ Waarom stroke units effectiever zijn dan conventionele zorgcentra is nog onduidelijk, maar momenteel gaat men ervan uit dat het positieve effect van een stroke unit wordt veroorzaakt door een samenspel van verschillende factoren, zoals:

• een volledig gestandaardiseerde en systematische screening bij opname waarbij niveau van stoornissen in functie, en beperkingen in activiteiten en participatie zijn vastgelegd;
• het opstellen van een gemeenschappelijk (interdisciplinair) behandelplan;
• een intensiever behandelbeleid (vaker of meer handen aan het bed);
• betere en snellere diagnostiek en sneller ingrijpen bij complicaties, een technisch beter geschoolde verpleging (verslikken, decubitus, incontinentie);
• het vaker voorschrijven van antipyretica en antibiotica bij complicaties;
• het regelmatig en systematisch meten van veranderingen (monitoren) in de (hyper)acute fase en de eerste dagen van de vroege revalidatiefase;
• tijdige voorlichting aan patiënt en partner, familie en/of mantelzorger; en
• het vroegtijdig anticiperen op ontslag.

Het afzonderlijke specifieke effect van bovengenoemde factoren is echter niet goed bekend.^2,47,59 Wellicht zal het hier gaan om de combinatie van factoren die de meerwaarde bepaalt. Deze bevindingen hebben er mede toe geleid dat er zowel in 1995 als 2006 consensusbijeenkomsten zijn geweest in Helsingborg onder auspiciën van de European Stroke Council en International Stroke Society, ondersteund door de World Health Organisation (WHO) en in samenwerking met de European Region of the World Confederation for Physical Therapy (ER-WCPT) en de European Association of Neuroscience Nurses. Tijdens deze bijeenkomsten werden de deelnemende landen opgeroepen ervoor te zorgen dat in 2015 alle patiënten met een CVA in Europa toegang dienen te hebben tot aaneengesloten zorg, vanaf geprotocolleerde zorg op stroke units in de (hyper)acute fase tot passende revalidatie en maatregelen voor secundaire preventie.^29,60

De meeste Nederlandse ziekenhuizen hebben inmiddels een stroke unit (ZSU). Ook zijn er verpleeghuizen en revalidatiecentra met een speciale afdeling voor intensieve zorg voor patiënten met een CVA, respectievelijk VSU en RSU, waar zelfs patiënten in de acute fase worden opgenomen.⁴⁹

CVA-teams

Fysiotherapeuten maken in principe altijd deel uit van een CVA-team. Het belangrijkste kenmerk van een CVA-team is de interdisciplinaire samenwerking in de zorgverlening. Dat wil zeggen dat revalidatie gecoördineerd wordt aangeboden in een zorgtraject door meerdere disciplines of beroepsgroepen die samenwerken in één behandelteam.^29,30,60,61 Dit behandelteam bestaat uit een kerngroep, doorgaans gecoördineerd door een neuroloog in het ziekenhuis (ZSU), een revalidatiearts in het revalidatiecentrum (RSU), of een specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis (VSU). Wanneer de patiënt thuis verblijft, moet een zorgcoördinator worden aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld de huisarts zijn. Idealiter bestaat het behandelteam uit:^2,3

• een arts;
• een verpleegkundige;
• een fysiotherapeut;
• een ergotherapeut;
• een logopedist;
• een neuropsycholoog;
• een maatschappelijk werker;
• een bewegingsagoog;
• een activiteitenbegeleider;
• een diëtist;
• een apotheker.

De bezetting van het team door genoemde disciplines wordt echter sterk bepaald door de (tijdelijke) verblijflocatie (een ZSU, een ziekenhuis zonder gespecialiseerde CVA-afdeling, een revalidatiecentrum, een verpleeghuis of thuis) en de fase van het herstelproces waarin de patiënt zich op dat moment bevindt ([hyper]acute, vroege, late revalidatiefase of chronische fase). Zo kan het bijvoorbeeld in een revalidatiesetting nodig zijn dat een orthopedisch instrumentmaker in het team participeert.

Het team zal in de vorm van interdisciplinair overleg regelmatig zorgen voor een juiste afstemming van geformuleerde behandeldoelen, de daarbij gevolgde behandelstrategieën en de veranderingen die daarin gedurende het revalidatieproces optreden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(1) CVA-team
Het is aangetoond dat het behandelen van patiënten met een CVA door een gespecialiseerd interdisciplinair CVA-team, werkzaam op één plaatsgebonden afdeling (stroke unit), een gunstig effect heeft op overlevingskans, opnameduur en ADL-zelfstandigheid ten opzichte van reguliere zorg op een niet-gespecialiseerde afdeling. (niveau 1)

(2, 3) Evidence-based richtlijnen
Er zijn aanwijzingen dat behandelen op basis van evidence-based behandelrichtlijnen door het interdisciplinaire behandelteam een positief effect heeft op de overlevingskans, het herstel van ADL-zelfstandigheid en de tevredenheid en gezondheidszorggerelateerde kosten van patiënten in de (hyper)acute en vroege revalidatiefase die zijn opgenomen in een ziekenhuis. (niveau 3)

De werkgroep is van mening dat patiënten met een CVA tijdens intramurale opname ook gedurende het weekend behandeld dienen te worden door de fysiotherapeut. (niveau 4)

Evidence-based richtlijnen voor revalidatie

Twee onafhankelijke studies in de Verenigde Staten geven aan dat revalidatieteams die zich houden aan evidence-based behandelrichtlijnen, in dit geval de ‘Post Stroke Rehabilitation Guidelines’, een meerwaarde hebben wat betreft ADL-zelfstandigheid en kwaliteit van leven van de patiënt met een CVA.^62-64 Bovendien werd bij de 11 deelnemende ziekenhuizen gevonden dat de meerwaarde groter was naarmate de revalidatieteams zich meer conformeerden aan de richtlijnen. De grotere compliantie (confirmatie) vertaalde zich in onder andere een beter herstel van ADL-zelfstandigheid en instrumentele ADL-vaardigheden en een grotere tevredenheid onder patiënten en partners.⁶⁵ Opvallend was dat de gevonden effecten vooral in de vroege en late revalidatiefase (van één tot zes maanden na het CVA) werden gevonden en dat de effecten ten opzichte van de natuurlijke variatie in functioneel herstel over de eerste zes maanden 5 tot 7% verbeterde. Recent onderzoek in Australië toonde eveneens aan dat wanneer revalidatie afdelingen evidence-based beleid voerden patiënten een grotere kans hadden op een beter herstel van ADL-vaardigheden en ontslag naar huis.⁶⁶ Er zijn aanwijzingen dat de volgende factoren (mede) verantwoordelijk zijn voor de meerwaarde van revalidatieteams met een hoge compliantie ten aanzien van de behandelrichtlijnen:

• het toepassen van een gestandaardiseerde intake tijdens opname van iedere patiënt;
• het systematisch screenen op slikproblemen, koorts en hyperglykemie en monitoren hiervan;⁶⁷
• het regelmatig, bij voorkeur geprotocolleerd, vaststellen van veranderingen in het klinisch beloop in de tijd (monitoren);
• het bijwonen van regelmatig interdisciplinair overleg;
• training van de mantelzorger;
• educatie voor zowel teamleden, patiënt als mantelzorger.

In een quasi-experimenteel onderzoek is, aan de hand van vragenlijsten vóór en na, de compliantie van de CVA-teams aan de behandelrichtlijnen bestudeerd.⁶⁸ Dit onderzoek constateerde dat de compliantie sterk varieerde tussen de verschillende beroepsgroepen. Uit gestructureerde interviews bleken de belemmeringen voor het conformeren aan de behandelrichtlijnen vooral te wijten te zijn aan:

• gebrek aan een goed functionerend CVA-team, veelal door ontbreken van een gestructureerd interdisciplinair overleg;
• onduidelijke managementstructuur;
• veel personele wisselingen in de medische staf;
• hoge werkdruk;
• reorganisaties binnen de instelling;
• de traagheid waarmee beslissingen binnen een afdeling doorgevoerd werden.⁶⁸

Micieli et al. evalueerden de mate van compliantie met de ‘Guidelines for acute stroke’ van de Stroke Council of the American Heart Association (AHA).^69,70 Deze richtlijnen hebben betrekking op de algehele medische zorg in de eerste periode na het CVA, maar bevatten ook maatregelen ter preventie van complicaties en verbetering van het formuleren van revalidatiedoelen. Compliantie aan de AHA-richtlijn van het behandelteam werd geëvalueerd bij een populatie van 386 patiënten met een CVA. Op zowel het moment van ontslag als drie en zes maanden na het ontstaan van het CVA werd een hogere overlevingskans aangetoond voor patiënten indien het team zich hield aan de richtlijnen. Voor het reduceren van beperkingen was de associatie met de mate waarmee CVA-teams zich hielden aan de richtlijnen alleen significant op het moment van ontslag.⁶⁹ Daarnaast bleek dat behandeling volgens de richtlijnen een reductie geeft in de kosten die gepaard gaan met opname op een ZSU en dit kon met name worden toegeschreven aan een kortere opnameduur.⁷¹

Uit een vragenlijstonderzoek onder Nederlandse fysiotherapeuten blijkt dat de belangrijkste facilitator voor het toepassen van de richtlijn is dat deze voldoende ruimte overlaat om zelf beslissingen te nemen.⁷² Een van de belangrijkste barrières voor het toepassen is de tijd die gepaard gaat met het toepassen van de richtlijn. Tevens vinden ze dat er een financiële compensatie tegenover moet staan.⁷²

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(4) Expertise van de fysiotherapeut
De werkgroep is van mening dat adequate fysiotherapie bij patiënten met een CVA kennis en ervaring vergt. Om voldoende expertise te kunnen waarborgen, is het een voorwaarde dat fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen adequate bijscholing volgen en regelmatig CVA-patiënten behandelen. (niveau 4)

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt postinitiële scholing te volgen op het gebied van de neurorevalidatie, met de nadruk op CVA, waarbij zowel basisvakken als (neuro)anatomie, (neuro)fysiologie, bewegingssturing en motorisch leren, en evidentie voor alle delen van het fysiotherapeutisch proces worden gedoceerd, alsmede gesuperviseerd toegepast. Om als voldoende bekwaam te worden gekwalificeerd, dient de fysiotherapeut jaarlijks minimaal vijf patiënten met een CVA te behandelen.

Daarnaast wordt aanbevolen dat elke fysiotherapeut deel uitmaakt van een regionaal CVA-netwerk waarin deskundigheid wordt uitgewisseld en taken en verantwoordelijkheden op elkaar worden afgestemd, om kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen.

De criteria ten aanzien van bijscholing en het jaarlijks aantal te behandelen patiënten zullen naar alle waarschijnlijkheid worden aangescherpt in de komende jaren.

De rol van de fysiotherapeut binnen het interdisciplinaire team

De fysiotherapeut is sterk vertegenwoordigd in alle delen van de stroke service. Zo blijkt uit een survey dat de beroepsgroep fysiotherapie zelfs is gerepresenteerd in alle 96 ZSU’s in Nederland.⁷² Door de goede vertegenwoordiging in het gehele continuüm van CVA-zorg is de fysiotherapeut een essentieel onderdeel van het interdisciplinaire team en uitermate geschikt om een monitorende en signalerende rol te vervullen bij patiënten in alle fasen na het CVA, ook nadat de intensieve interdisciplinaire revalidatie is beëindigd.

De deskundigheid van de fysiotherapeut binnen de stroke services en ZSU’s is toegespitst op het onderzoeken en behandelen van patiënten met een CVA.^16,73 Fysiotherapeuten adviseren het team bij het vaststellen van aanwezige stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en participatie en de prognose tot herstel van vaardigheden met inachtneming van onder andere neuropsychologische gevolgen. De fysiotherapeutische interventies zijn primair gericht op het verbeteren van activiteiten, maar kunnen ook op functies gericht zijn die voorwaardelijk zijn voor activiteiten. Deze interventies bestaan doorgaans uit het toepassen van oefentherapie, maar kunnen ook fysische applicaties, begeleiding en voorlichting inhouden.

Fysiotherapeuten zijn doorgaans betrokken bij de zorg en revalidatie van patiënten met een CVA vanaf het ontstaan van het CVA en stellen korte- en langetermijndoelen op die zijn afgestemd met zowel patiënt, de partner als het interdisciplinaire team.

Gezien de trend dat patiënten vroegtijdig worden ontslagen naar huis (‘early supported discharge’), zal er een steeds groter beroep worden gedaan op het CVA-team dat in de eerste lijn werkt. Het functioneren van zo’n team is geen vanzelfsprekende zaak en alle betrokken hulpverleners zullen hun bijdrage initiërend of participerend aan dienen te leveren. Ook hier is het gezamenlijk opstellen van een zorgplan met name gericht op zelfmanagement, secundaire preventie en valpreventie nodig met regelmatige terugkoppeling van verrichtingen en vorderingen alsmede regelmatig onderling overleg zeer wenselijk. Door zijn intensieve contacten met de patiënt zal juist ook de fysiotherapeut vaak problemen of zorgbehoeften kunnen signaleren waarvoor andere hulpverlening van huisarts of thuiszorg geboden is, waaronder problemen rond seksualiteit. Hierover zal dan contact opgenomen dienen te worden met de betreffende zorgverlener. Een goed functionerend en gecoördineerde samenwerking in de eerste lijn is ook belangrijk voor thuiswonende patiënten die zich in de chronische fase bevinden.

Bovenstaande geeft mede aan dat interdisciplinaire samenwerking gecoördineerd dient te worden. Om de inhoudelijke kant van de zorg te coördineren, is er binnen een CVA-team een teamcoördinator, terwijl een ketencoördinator zich richt op meer procesmatige aspecten van zorg. Het gaat hierbij om onder andere overplaatsing van de patiënt binnen de stroke service en het motiveren van de verschillende CVA-teams binnen de keten om samen te werken.

Werkwijze van de fysiotherapeut binnen de stroke service

In het fysiotherapeutisch handelen staan, conform de definitie van evidence-based practice, de volgende aspecten centraal:⁷⁴

• de voorkeuren, wensen (hulpvraag), behoefte en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot de behandeling;
• vraagstelling en behandeldoel c.q. focus van behandeling passend binnen de gemeenschappelijke doelstelling(en) van het interdisciplinaire team;
• inschatting van de kans op functionele verbetering (functionele prognose/therapeutische haalbaarheid);
• de mogelijke belemmerende factoren die het niveau en de wijze van functioneren bepalen; en
• de wijze waarop de patiënt wordt gescreend, gemonitord en behandeld. Deze keuze dient gebaseerd te zijn op de bestaande evidentie zoals geformuleerd in deze Verantwoording en toelichting, waarbij rekening wordt gehouden met de klinische toestand en omstandigheden van de patiënt.

In de regel betekent dit dat het fysiotherapeutisch behandelbeleid gestuurd wordt door (een) voor de patiënt relevante vraagstelling(en). Op basis van de vraagstelling zal in de meeste gevallen nadere diagnostiek noodzakelijk zijn om de achterliggende oorzaak van bijvoorbeeld een pijnlijke hemiplegische schouder of problemen in het evenwicht te kunnen begrijpen. Na inschatting van de prognose en het bepalen van de interventie, zullen meetinstrumenten moeten worden geselecteerd, alsmede de meetmomenten om de voortgang te evalueren. De elementen vraagstelling, diagnosestelling, prognose, geselecteerde interventie en evaluatie dienen schriftelijk te zijn vastgelegd in het patiëntendossier en opgenomen in het overdrachtsformulier, zodat het fysiotherapeutisch behandelbeleid kan worden voortgezet bij afwezigheid van de fysiotherapeut, bij ontslag van de patiënt naar huis of bij verwijzing van de patiënt naar een andere afdeling of instelling.

Afstemming van zorg binnen het interdisciplinaire team

Fysiotherapie heeft raakvlakken met ergotherapie, (neuro)psychologie en (neuro)verpleegkunde wat betreft onderzoeksmethoden en interventies die gericht zijn op ADL en cognitieve revalidatie, bijvoorbeeld bij de behandeling van (hemi)inattentie en/of dyspraxie. Dergelijke interventies en onderzoeksmethoden bevinden zich op het raakvlak van de beroepsgroepen en zij zijn dan ook niet zonder meer onder te brengen bij één discipline. De taakverdeling op deze raakvlakken zal binnen een behandelteam worden bepaald door de deskundigheid van de betreffende hulpverlener(s).

Noch in de hbo-opleiding fysiotherapie, noch in de post-hbo-opleiding, vindt scholing plaats die voldoende deskundigheid waarborgt op het gebied van cognitieve revalidatie. Er wordt dan ook geadviseerd dat de fysiotherapeut, voorafgaand aan de behandeling, met een deskundige (veelal een ergotherapeut en/of (neuro)psycholoog) te overleggen op welke manier hij tijdens de behandeling rekening moet houden met eventuele neuropsychologische functiestoornissen van de patiënt. Mogelijk moet de fysiotherapeut de behandeling zelfs overdragen aan een zorgprofessional van een andere discipline die competenter is. Dit betekent dat de fysiotherapie deze gebieden niet claimt, maar dat wordt samengewerkt met degenen die binnen het behandelteam hiervoor de specifieke deskundigheid bezitten.

Dit laatste neemt niet weg dat op stroke units steeds meer transdisciplinair wordt gewerkt, waarbij elke discipline die op dat moment aan het bed staat ook kennis heeft van behandelprotocollen van andere disciplines in het team.⁶⁷ Elke lid van het behandelend team heeft daarmee oog voor de patiënt in zijn geheel, ongeacht zijn professionele achtergrond. In geval van de fysiotherapie wordt niet alleen gelet op het bewegingsapparaat, maar ook op de eventuele complicaties die niet direct gerelateerd zijn aan het vak. Voorbeelden zijn de aanwezigheid van slikproblemen, ontwikkeling van diepe veneuze trombose en doorligplekken, en de aanwezigheid van onwillekeurige trekkingen als gevolg van epilepsie.

Afstemming en samenwerking is er eveneens met de logopedie op het gebied van zitten en het voorkomen van slikproblemen; terwijl fysiotherapeuten en verpleegkundigen veelvuldig afstemmen en samenwerken om bijvoorbeeld behandeldoelen te bereiken die gericht zijn op het mobiliseren uit bed en het daarbuiten actief zijn.

(Bij)scholing en behoud van bekwaamheid

Er wordt verwacht dat de fysiotherapeut over kennis en vaardigheden beschikt ten aanzien van het diagnostisch proces, de functionele prognostiek, de evidentie van fysiotherapeutische interventies en de selectie van aanbevolen meetinstrumenten. Daarnaast moet de fysiotherapeut een haalbaar en realistisch behandelplan kunnen opstellen en dit kunnen evalueren. Begrip van de achterliggende mechanismen is hierbij onontbeerlijk. Hiervoor dient men kennis te hebben van basisvakken zoals (neuro)anatomie, (neuro)pathofysiologie, bewegingsturing en de verschillende vormen van motorisch leren. De opleiding voor fysiotherapeuten die zich specialiseren in het behandelen van patiënten met een CVA moet dan ook deze vakken bevatten. De kennis is essentieel voor het klinisch redeneren, dat weer nodig is om uiteindelijk de patiënt een behandeling op maat te kunnen geven.

Omdat de basisopleiding fysiotherapie de fysiotherapeut onvoldoende in staat stelt om patiënten met een CVA adequaat te kunnen behandelen, dient men zich bij te scholen in de neurorevalidatie en daarbinnen specifiek in CVA. Naast bovengenoemde elementen (competenties) dient gesuperviseerde toepassing van deze onderdelen tijdens het uitvoeren van het fysiotherapeutisch proces een vast onderdeel uit te maken van het scholingsprogramma. Tevens dienen fysiotherapeuten zich op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van scholing en relevant onderzoek binnen het werkveld met betrekking tot neurorevalidatie.

De fysiotherapeut is en blijft zelf verantwoordelijk voor het op peil houden van zijn expertise in het behandelen van patiënten met een CVA. Het regelmatig zien van meerdere patiënten is hiervoor essentieel. Om als voldoende bekwaam te worden gekwalificeerd dient de fysiotherapeut, naar de mening van de beroepsvereniging, de stuurgroep en de geconsulteerde experts in deze richtlijn, jaarlijks minimaal vijf patiënten met een CVA te behandelen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(4) Expertise van de fysiotherapeut
De werkgroep is van mening dat adequate fysiotherapie bij patiënten met een CVA kennis en ervaring vergt. Om voldoende expertise te kunnen waarborgen, is het een voorwaarde dat fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen adequate bijscholing volgen en regelmatig CVA-patiënten behandelen. (niveau 4)

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt postinitiële scholing te volgen op het gebied van de neurorevalidatie, met de nadruk op CVA, waarbij zowel basisvakken als (neuro)anatomie, (neuro)fysiologie, bewegingssturing en motorisch leren, en evidentie voor alle delen van het fysiotherapeutisch proces worden gedoceerd, alsmede gesuperviseerd toegepast. Om als voldoende bekwaam te worden gekwalificeerd, dient de fysiotherapeut jaarlijks minimaal vijf patiënten met een CVA te behandelen.

Daarnaast wordt aanbevolen dat elke fysiotherapeut deel uitmaakt van een regionaal CVA-netwerk waarin deskundigheid wordt uitgewisseld en taken en verantwoordelijkheden op elkaar worden afgestemd, om kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen.

De criteria ten aanzien van bijscholing en het jaarlijks aantal te behandelen patiënten zullen naar alle waarschijnlijkheid worden aangescherpt in de komende jaren.

Onder intensiteit van oefentherapie wordt in deze richtlijn verstaan ‘het aantal uren dat wordt besteed aan oefentherapie’.^75,76 Het voordeel van deze formulering is dat de behandeltijd makkelijk is te meten. Het nadeel is dat onduidelijk blijft hoeveel repetities en energie werkelijk is geïnvesteerd. Bij intensivering is er dus sprake van een toename van het aantal uren dat besteed wordt aan het oefenen ten opzichte van het reguliere aantal uren. In de praktijk blijkt echter dat er onderbehandeld wordt.⁷²

Verschillende systematische reviews laten zien dat de intensiteit waarmee patiënten geoefend worden, uitgedrukt in duur en frequentie van training, positief samenhangt met de snelheid waarmee, en mogelijk de mate waarin, herstel van motorische functies en ADL-vaardigheden optreedt.^75-78

Nadere analyse van RCT’s waarbij de experimentele groep een hogere intensiteit van oefentherapie heeft gekregen dan de controlegroep (80 RCT’s; n = 5775) suggereert dat een hogere behandelintensiteit functionele uitkomsten gunstig beïnvloedt, ongeacht de fase waarin de patiënt zich bevindt. Deze effecten hebben betrekking op oefentherapie gericht op het verbeteren van lopen en aan lopen gerelateerde vaardigheden of arm-handvaardigheid, zonder dat daarbij gebruik wordt gemaakt van speciale uitrusting of complexe apparatuur.⁷⁶ Voor interventies waarbij ook sprake kan zijn van intensivering maar waarvoor speciale voorzieningen nodig zijn, zoals (modified) Constraint-Induced Movement Therapy ((m)CIMT), elektrostimulatie en robotgeassisteerde trainingsvormen, wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken in deze richtlijn.

De gevonden differentiële effecten van een intensievere behandeling ten opzichte van een minder intensieve zijn circa 3% voor ADL-zelfstandigheid. Dit komt overeen met een verbetering van ongeveer één punt (circa 5%) op de Barthel Index met een range van nul tot 20. Aangezien echter elke patiënt in aanmerking komt voor revalidatie, zijn deze relatief kleine effecten vanuit epidemiologisch perspectief belangrijk. Voor loopsnelheid gaat het om een verschil van 0,08 tot 0,17 m/s in het voordeel van een intensievere behandeling. In de analyse worden geen plafondeffecten gevonden wat betreft de dosering van oefentherapie. In de praktijk betekent dit dat, afhankelijk van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten tijdens de revalidatie bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld, ook in het weekend. De behandelsessies dienen door een fysiotherapeut met expertise of gedelegeerd door een fysiotherapeut met expertise op het gebied van (neurorevalidatie en) CVA, te worden uitgevoerd. Bovendien dienen patiënten zoveel mogelijk in, eventueel met een mantelzorger. Net zoals patiënten die zich in de vroegere fasen na een CVA bevinden, dienen ook patiënten in de chronische fase met een voldoende hoge intensiteit te worden behandeld.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(5) Intensiteit van oefentherapie
OO Het is aangetoond dat intensivering van oefentherapie (meer uren oefenen) ten opzichte van minder intensief oefenen bij patiënten met een CVA leidt tot een sneller herstel van: het gedissocieerd bewegen, de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de loopafstand, de spiertonus, de zit- en stabalans, de uitvoering van basale activiteiten van het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de mate van depressie en gevoelens van angst. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓), RC (✓).

Context en interpretatie

De effecten die zijn gevonden hebben vooral betrekking op oefentherapie gericht op de loopvaardigheid en aan lopen gerelateerde functies en activiteiten. Vooralsnog is onduidelijk of de effecten van intensivering van oefentherapie ook op lange termijn aanhouden.

Geadviseerd wordt patiënten die beperkt zijn in de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven (< 19 punten op de Barthel Index) tijdens opname dagelijks in de gelegenheid te stellen om minimaal 45 minuten, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut en/of ergotherapeut te oefenen. De behandelsessies dienen door een fysiotherapeut met expertise op het gebied van CVA, dan wel gedelegeerd onder auspiciën van een expert fysiotherapeut, te worden uitgevoerd. Daarnaast geniet het de voorkeur om patiënten in de gelegenheid te stellen ook buiten de vastgestelde therapietijden te oefenen, bijvoorbeeld geïntegreerd in verpleegkundige zorgmomenten, indien de situatie van de patiënt en de geboden faciliteiten dat toelaten.

Net zoals patiënten die zich in de vroegere fasen na een CVA bevinden, dienen ook patiënten in de chronische fase met een voldoende hoge intensiteit te worden behandeld indien er een indicatie is voor fysiotherapie.

Hoe lang en hoe intensief moet worden doorgegaan met revalidatie zal in overleg met de patiënt en de betrokken hulpverleners (waaronder de behandelend neuroloog en de revalidatiearts) individueel moeten worden afgestemd.

Wetenschappelijke verantwoording

Naar de effecten van intensivering van oefentherapie waarbij de experimentele groep meer tijd aan het oefenen besteedt dan de controlegroep zijn 80 RCT’s verricht (n = 5775). Zes studies omvatten drie groepen, wat resulteert in 86 vergelijkingen.^79-84 Echter, op één studie na is geen van deze studies een echte dosis-responstrial waarbij de controlegroep dezelfde therapie heeft gehad als de experimentele groep.⁸⁵

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzochten patiënten in de (hyper)acute revalidatiefase, 48 studies in de vroege revalidatiefase, vijf in de late revalidatiefase en 21 in de chronische fase. Van de drie studies waarbij de fasering onbekend was, includeerde één studie patiënten binnen zes maanden na het CVA.⁸³ De intensiteit van voornamelijk aan de onderste extremiteit gerelateerde oefentherapie is onderzocht in 78 vergelijkingen. Acht vergelijkingen waren met name gericht op de intensiteit van oefentherapie van de bovenste extremiteit.^{81, 85-91} Het behandelcontrast bedroeg gemiddeld 17 uur in het voordeel van de experimentele groep. Download bijlage 1 met de karakteristieken van de geïncludeerde studies.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 80 gerandomiseerde studies varieerde van twee⁸⁷ tot acht^84,85,92-110 punten op de PEDro-schaal (range 0-10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 32 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (40%), in 56 studies is de beoordelaar geblindeerd (70%) en in 33 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (41%). Download de bijlage  met de PEDro-scores van de geïncludeerde studies.

Effecten van de interventie

Met behulp van meta-analyses zijn differentiële effecten aangetoond in het voordeel van de experimentele groepen die meer therapietijd kregen voor de uitkomstmaten: gedissocieerd bewegen, spierkracht van het been, weerstand tegen passief bewegen, comfortabele en maximale loopsnelheid, loopafstand (revalidatie in de chronische fase), balans, basale ADL-vaardigheden, kwaliteit van leven en depressie en angst. Download de bijlage met de effecten van de onderzochte interventies.

Training werkt specifiek. Deze specificiteit van trainingseffecten kan zowel betrekking hebben op de aan te leren taak zelf (taakspecificiteit), als op de omgeving waarin de taak wordt aangeleerd (contextspecificiteit). Deze paragraaf belicht de betekenis van beide vormen van specifiteit binnen de behandeling. 
Bij veel patiënten zal in aanvang op functieniveau moeten worden getraind, om activiteiten mogelijk te maken.

B.4.1 Taakspecificiteit

Na analyse van 467 gerandomiseerde effectonderzoeken valt in de literatuur te constateren dat het onderzoek naar revalidatiebehandelingen nauwelijks valt te generaliseren en dat de gevonden effecten in de onderzoeken zich voornamelijk beperkten tot die functies die direct in de behandeling zijn getraind ([taak]specificiteit van behandeleffecten).^76,111-115 

De toepassing van facilitatietechnieken en inhibitietechnieken,^116,117 EMG-biofeedback¹¹⁸ en elektrostimulatie^119-121 heeft geleid tot verbeteringen op functieniveau als bewegingsuitslag en spieractivatiepatronen, terwijl deze effecten vaak niet resulteren in een verbetering van het ADL-vaardigheden. Slechts een beperkt aantal studies rapporteert generalisatie-effecten naar niet direct in de behandeling getrainde functionele taken.^122-128 Evenzo blijkt specifieke training van loopvaardigheid te resulteren in een verbetering aan lopen gerelateerde uitkomsten als loopsnelheid en mobiliteit,^{81, 129-132} terwijl armtraining leidt tot een verbetering van arm-handvaardigheid zelf.^{81,130,133,134}

Bovengenoemde bevindingen suggereren dat de training zo veel mogelijk gericht moet zijn op het (her)leren van díe vaardigheden die relevant zijn voor het dagelijkse leven. Specificiteit van behandeleffecten betekent ook dat er eerst kennis aanwezig moet zijn over wat de patiënt precies leert wanneer deze verbetert in een vaardigheid. Dit laatste betekent eveneens dat, voordat wordt overgegaan tot handelen, eerst de aard van de gestoorde bewegingscoördinatie (d.w.z. functiestoornis) beter begrepen moet worden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(6) Taakspecificiteit van trainingseffecten
Het is aangetoond dat specifieke training van vaardigheden bij patiënten met een CVA, zoals training van het evenwicht tijdens het staan en training van reiken tijdens het pakken van voorwerpen, een positief effect heeft op de getrainde vaardigheid zelf, in alle fasen van revalidatie. Generalisatie naar andere, niet direct in de therapie getrainde vaardigheden is echter nog nauwelijks aangetoond. (niveau 1)

B.4.2 Contextspecificiteit

Het principe van specificiteit van behandeleffecten beperkt zich niet tot de bewegingshandeling zelf, maar heeft evenzeer betrekking op de omgeving (of context) waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd.^129,135

Alhoewel gecontroleerd onderzoek naar de rol van omgevingsfactoren op het verwerven van vaardigheden nog nauwelijks binnen de fysiotherapie is gedaan, impliceert bovenstaande dat de vaardigheden zo veel mogelijk in de eigen woon- en werkomgeving van de patiënt aangeleerd dienen te worden. Volgens sommige gerandomiseerde studies zou dit een belangrijke reden zijn dat revalidatie in de thuissituatie de voorkeur geniet boven poliklinische revalidatie.^129,136-138 Daarnaast zijn de kosten die gepaard gaan met revalidatie in de thuissituatie aanzienlijk lager dan van revalidatie in een klinische of poliklinische setting. Tot op heden is (vroegtijdig) ontslag naar huis met revalidatie aldaar (‘early supported discharge’) met name onderzocht bij mild paretische patiënten (Barthel Index ≥ tien) en effectief bevonden ter vermindering van de kans op een slechte uitkomst en een toename van ADL-vaardigheden.^47,139

Er zijn vanuit economisch perspectief aanwijzingen dat vroegtijdig ontslag met de nodige zorg in de thuissituatie (mantelzorger, wijkverpleging, fysiotherapie en ergotherapie), zo mogelijk ondersteund met e-healthfaciliteiten goedkoper is dan de reguliere (poli)klinische zorgverlening.⁴⁷ 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(7) Contextspecificiteit van trainingseffecten
Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA trainen in een functionele context een positief effect heeft op het aanleren van een bewegingshandeling/vaardigheid, ongeacht de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Indien mogelijk worden patiënten met een CVA bij voorkeur in hun eigen (woon- en leef)omgeving gerevalideerd. (niveau 1)

Sinds de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw zijn verschillende neurologische oefenmethoden/ behandelconcepten ontwikkeld voor revalidatie van patiënten met een CVA. De methoden zijn veelal qua theorievorming en uitwerking met elkaar in strijd. Een belangrijke oorzaak van dit verschil in inzicht is dat de fundamentele kennis vaak ontbreekt. Dit geldt onder meer doordat de aard van de coördinatiestoornissen en de wetmatigheden die aan het bewegingsgedrag ten grondslag liggen verschillend worden geïnterpreteerd.

Op dit moment kent de fysiotherapie voor patiënten met een CVA negen verschillende neurologische oefenconcepten die wereldwijd gangbaar zijn, zoals:

• Neuro Developmental Treatment (NDT) of Bobath-concept;¹⁴⁰
• de Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF);¹⁴¹
• het Brünnstrom-concept;¹⁴²
• het Rood concept.¹⁴³
• het Ayres-concept (sensorische integratie);¹⁴⁴

Deze concepten waren gebaseerd op de toen vigerende kennis over neurofysiologie, cerebrale organisatie en bewegingssturing. In de tachtiger jaren zijn hieraan toegevoegd:

• de Johnstone-therapie;¹⁴⁵
• het Motor Relearning Programme (MRP);¹⁴⁶
• de methode van Perfetti (recenter);¹⁴⁷
• de methode Affolter (recenter).¹⁴⁸

Van deze neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten is het Bobath-concept de bekendste en meest wijdverbreide. Conform de International Bobath Instructors Training Association (IBITA) wordt in deze paragraaf het Bobath-concept als synoniem beschouwd van de Neuro Developmental Treatment (NDT). Het Bobath-concept wordt tegenwoordig gedefinieerd als ‘a problem-solving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of function, movement, and postural control due to a lesion of the central nervous system’.^149-151

Uit enquêtes die aan het eind van de vorige eeuw zijn uitgevoerd onder fysiotherapeuten in Zweden,¹⁵² Australië,¹⁵³ Japan en Groot-Brittannië,^154,155 laten zien dat bij het behandelen van patiënten met een CVA het meest gebruikmaakt wordt van het Bobath-concept. Ook tegenwoordig maakt een groot deel van de fysiotherapeuten nog gebruik van technieken uit het Bobath-concept.^156,157 Er zijn aanwijzingen dat ongeveer tien jaar geleden meer dan 80% van de fysiotherapeuten in Nederland volgens de behandelprincipes van het Bobath-concept handelde.¹⁵⁸ Het is onbekend hoe hoog dat percentage is ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn. Het Bobath-concept wordt sinds de tachtiger en negentiger jaren met name als controle-interventie gebruikt binnen gecontroleerd effectonderzoek.^159-162

Op basis van fundamenteel onderzoek is in de laatste twee decennia van de vorige eeuw veel kritiek geuit op een aantal belangrijke assumpties binnen het Bobath-concept over de cerebrale organisatie,¹⁶³ de sturing van het bewegingsapparaat,^163,164 pathofysiologische verklaringen voor symptomen als spasticiteit en parese,^165-169 de proximocaudale ontwikkeling van motorisch herstel¹⁷⁰ alsmede hun betekenis voor de functionaliteit.^170-172 Mede op basis van deze kritiek en het uitblijven van differentiële effecten in gecontroleerd onderzoek zijn fysiotherapeuten eclectischer gaan behandelen en staat het Bobath-concept meer open voor nieuwe wetenschappelijke opvattingen die afwijken van de oude vigerende assumpties.¹⁷³ Zo schrijven Bobath-tutoren (IBITA, International Bobath Instructors Training Association) in 2008 bijvoorbeeld dat het Bobath-concept zich niet slechts richt op het verbeteren van de spiertonus, posturele houdingscontrole en het faciliteren van bewegingen, maar ook op het verbeteren van functionele taken door taakspecifieke training en stellen zij dat het Bobath-concept gebruikmaakt van een probleemoplossende benadering.¹⁴⁹ Britse fysiotherapeuten rekenen echter vooral het faciliteren van bewegingen, het mobiliseren van onder andere de romp en schoudergordel en het oefenen van deelactiviteiten met betrekking tot mobiliteit tot het Bobath-concept. Ook het instrueren van de partner ten aanzien van het positioneren van de patiënt past volgens deze fysiotherapeuten binnen het concept. Het trainen van de gehele activiteit, training van het aerobe uithoudingsvermogen en het gebruik van hulpmiddelen wordt door deze fysiotherapeuten niet tot het Bobath-concept gerekend.¹⁷⁴

Uit de systematische review van Pollock et al. blijkt dat geen van de hierboven genoemde neurologische oefenmethoden superieur is en dat juist een eclectische behandelvorm effectief is.¹⁷⁵

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(8) Neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten (NDT/Bobath)
OO Het is aangetoond dat neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten (NDT/Bobath) op functie- en activiteitenniveau bij patiënten met een CVA niet effectiever zijn dan andere behandelvormen.
Onderzocht in VR (=), LR (=), RC (=). (niveau 1)

Context en interpretatie

Als het effect van oefentherapie volgens het Bobath-concept een op een wordt vergeleken met het effect van andere interventies blijkt dat deze andere interventies veelal superieur zijn. Het gaat hierbij om: mCIMT, bilaterale armtraining, bilaterale armtraining met rhythmic auditory cueing (BATRAC), robotica voor de paretische arm, taakspecifieke training, robotgeassisteerde looptraining, multisensorische training, spierkrachttraining, training van de zitbalans met visuele feedback, looptraining met rhythmic auditory stimulation, therapie volgens de principes van het motor relearning programme of problem-willing oriented-movement.

Geadviseerd wordt te kiezen voor een eclectische behandeling, waarbij op basis van patiënt- en klinische karakteristieken een geschikte evidence-based interventie voor de individuele patiënt wordt geselecteerd. In de meeste gevallen ligt het accent op het aanleren van functionele vaardigheden zelf.

B.5.1 Wetenschappelijke verantwoording van het Bobath-concept

De werkgroep heeft besloten om de wetenschappelijke onderbouwing van het Bobath-concept op te nemen in de richtlijn, omdat dit de meest gebruikte neurologische oefenmethode is. De onderbouwing is onderverdeeld in:

• onderzoek naar het Bobath-concept versus een andere interventie,
• het Bobath-concept versus een andere interventie plus het Bobath-concept en
• het Bobath-concept versus het Bobath-concept met als enige verschil de tijdsduur die is besteed aan de therapie.

Het Bobath-concept versus een andere interventie

Er zijn 37 RCT’s (n = 1670) geïdentificeerd waarbij het Bobath-concept werd vergeleken met een andere interventies. Zestien studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, drie in de late revalidatiefase, 17 in de chronische fase en één studie gaf alleen aan dat de patiënten zich minimaal twee maanden na het CVA bevonden. In drie studies waren er drie groepen, wat resulteert in 41 vergelijkingen.^84,89,176

De controle-interventie bestond uit EMG-biofeedback,¹⁷⁷ gemodificeerde Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT),^178-188 bilaterale armtraining,^{25,184,188,189} bilaterale armtraining met rhythmic auditory cueing (BATRAC),^190-192 multisensorische training,¹⁹³robotgeassisteerde training van de paretische arm,^194-197 training van de paretische arm in een virtuele omgeving,¹⁹⁸ functionele spierkrachttraining,¹⁹⁹ spierkrachttraining,⁸⁹ functionele training,^{84,89,176,200,201} balanstraining met visuele feedback,¹⁷⁶ looptraining,²⁰² looptraining met rhythmic auditory stimulation (RAS),²⁰³ robotgeassisteerde looptraining,^204,205 therapie volgens het motor relearning program,²⁰⁶ problem-oriented willing-movement therapie,²⁰⁷therapie volgens een orthopedische benadering²⁰⁸ of movement science-based therapie.²⁰⁹ Download bijlage 1 met de kenmerken van de geïncludeerde studies.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 37 gerandomiseerde studies varieert van vier^191,200,204 tot acht^84,197,198 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 12 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (32%), in 33 studies is de beoordelaar geblindeerd (89%) en in 14 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (38%). Download de bijlage met de PEDro-scores van de afzonderlijke studies.

Best-evidence synthese

Slechts één studie liet significante effecten zien in het voordeel van Bobath-concept in vergelijking met een orthopedische aanpak voor weerstand tegen passief bewegen en aan gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven.²⁰⁸ 31 vergelijkingen toonden aan dat juist de andere interventie effectief was op functieniveau (K = 20), activiteitenniveau (K = 17) en/of op contextueel gebied (K = 4) (mCIMT, bilaterale armtraining, robotgeassisteerde training van de paretische arm, taakspecifieke training, robotgeassisteerde looptraining, BATRAC, multisensorische training, spierkrachttraining, training van de zitbalans met visuele feedback, looptraining met rhythmic auditory stimulation, therapie volgens de principes van het motor relearning programme of problem-willing oriented-movement). Tien vergelijkingen vonden geen verschil in effectiviteit tussen het Bobath-concept en de andere interventie (EMG-biofeedback, training van de paretische arm in een virtuele omgeving, staan in een staframe, functionele krachttraining, looptraining en movement science-based training).^{177,189,192,196,198-200,202,209,210}

Het Bobath-concept versus een andere interventie plus het Bobath-concept

Er zijn 33 RCT’s (n = 1106) geïdentificeerd waarbij het Bobath-concept werd vergeleken met een andere interventie plus het Bobath-concept. In 19 studies bevonden de patiënten zich in de vroege revalidatiefase, in zeven studies in de late revalidatiefase en in acht studies in de chronische fase. Van één studie was de fasering onbekend.²¹¹

De controle-interventie bestond uit het Bobath-concept met als toevoeging: transcutane elektroneurostimulatie (TENS),²¹² elektromyografisch neuromusculaire stimulatie (EMG-NMS),²¹³ neuromusculaire stimulatie (NMS),^{123,126,214-220} sensorische elektrostimulatie,²²¹elektromyografie gestuurde biofeedback (EMG-biofeedback),^127,222 passief bewegen van de pols in dorsaalflexie,²¹¹ het gebruik van een spalk,²²³ spiegeltherapie voor de paretische arm,²²⁴ robotica voor de paretische arm,²²⁵ training van de paretische arm in een virtuele omgeving,²²⁶ balansplatform,²²⁷ functionele training,²²⁸ training van de zitbalans,^229,230 romptraining met gebruikmaking van een Bon Saint Côme-apparaat,²³¹ achteruit lopen,²³² looptraining met gebruikmaking van een Thera-Band,²³³looptraining met RAS,²³⁴ loopbandtraining,^235,236 loopbandtraining met gewichtondersteuning,²³⁷ robotgeassisteerde looptraining,²³⁸ staan in een statafel²¹⁰ of fietsen op een fietsergometer.²³⁹ Download de bijlage met de PEDro-scores van de afzonderlijke studies.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 33 gerandomiseerde studies varieert van twee²³³ tot acht ^{210,219,221,237} punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 18 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (55%), in 26 studies is de beoordelaar geblindeerd (79%) en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (9%). Download de bijlage met de PEDro-scores van de afzonderlijke studies.

Best-evidence synthese

De drie studies met een PEDro-score < vier zijn niet opgenomen in de analyse.^211,233,234 Van de overgebleven studies liet geen enkele significante effecten zien in het voordeel van het Bobath-concept in vergelijking met het Bobath-concept plus een andersoortige interventie. Vijfentwintig studies toonden aan dat juist de andere interventie plus Bobath-concept effectief was op functieniveau (K = 22) en/of activiteitenniveau (K = 13) (TENS, EMG-NMS, NMS, EMG-biofeedback, spalk, spiegeltherapie, robotica voor de paretische arm, balansplatform, training van de arm in een virtuele omgeving, functionele looptraining buitenshuis, achteruit lopen, loopbandtraining, loopbandtraining met gewichtondersteuning, robotgeassisteerde looptraining, fietsen op een fietsergometer, romptraining met gebruikmaking van een Bon Saint Côme-apparaat). Vier studies vonden geen verschil in effectiviteit tussen het Bobath-concept en een andere interventie plus Bobath-concept (zitbalans, sensorische elektrostimulatie, NMS).^{218,221,229,230}

Het Bobath-concept versus het Bobath-concept met als enig verschil de tijdsduur die is besteed aan de therapie

Er zijn zes RCT’s (n = 786) geïdentificeerd waarbij meer tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept werd vergeleken met een minder tijd besteed aan dezelfde vorm van oefentherapie. In vijf studies bevonden de patiënten zich in de vroege revalidatiefase. Van één studie is het exacte moment na het CVA niet duidelijk. Het is echter aannemelijk dat ook deze patiënten zich in de vroege revalidatiefase bevonden aangezien ze werden geïncludeerd op een ZSU. In alle studies ontvingen de patiënten in beide groepen dezelfde therapie gebaseerd op het Bobath-concept. Het enige verschil is dat de patiënten in de ene groep meer tijd besteedden aan oefentherapie dan de patiënten in de andere groep. Download bijlage 1 met de kenmerken van de geïncludeerde studies.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van zes^82,240 tot acht^84,97,99 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (83%), in alle studies is de beoordelaar geblindeerd (100%) en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (50%). Download de bijlage met de PEDro-scores van de afzonderlijke studies.

Best-evidence synthese

Vier studies lieten geen significante effecten zien in het voordeel van het meer tijd besteden aan oefentherapie volgens het Bobath-concept.^82,97,99,241 Twee studies toonden aan dat meer tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept juist wel effectief was op functieniveau (K = 2) en activiteitenniveau (K = 1).^84,240

B.5.2 Het Bobath-concept: context en interpretatie

Geen van de analyses tonen differentiële effecten in het voordeel van het Bobath-concept. In vrijwel alle gevallen blijkt de interventie volgens het Bobath-concept minder effectief te zijn dan de controle-interventie. Evenmin laat kinematisch gecontroleerd onderzoek zien dat kwaliteit van bewegingssturing aantoonbaar beïnvloedt wordt door het volgen van een bepaald concept. Vooralsnog wordt verondersteld dat geen van de behandelconcepten de voorkeur geniet boven het andere concept wat betreft het functioneel herstel. Wel zijn er aanwijzingen dat de opnameduur van patiënten met een CVA op een stroke unit langer duurt wanneer men strikt volgens de principes van het Bobath-concept werkt.

Vooral ten aanzien van aspecten die voorwaardelijk worden beschouwd binnen sommige oefenconcepten zoals:

• het voorkomen van geassocieerde bewegingspatronen,
• controle van houdings- en bewegingstonus en
• bewegingssymmetrie, bestaat geen wetenschappelijke evidentie.

Aangezien de meerwaarde van geen enkele neurologische oefenmethode c.q. behandelconcept is aangetoond, wordt geadviseerd een eclectische behandelvorm te hanteren, waarbij het accent ligt op het direct aanleren van de beoogde functionele vaardigheid zelf.

De bevinding dat een andere behandelvorm plus het Bobath-concept effectief is in vergelijking met het Bobath-concept moet met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat er soms ook sprake was van een verschil in totale therapietijd. Dit verschil varieerde echter aanzienlijk tussen de studies. Het zou kunnen zijn dat dit tijdsverschil van invloed is op de gevonden resultaten.

Ondanks dat er geen meerwaarde is aangetoond van extra tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept, moet ook dit resultaat met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Vrijwel geen enkele studie voldeed aan het minimale therapiecontrast van 17 uur dat nodig is om een differentieel effect te kunnen aantonen.

Een belangrijke overweging binnen de behandeling is in hoeverre het vermijden van synergievorming en tonusverhoging, het gebruikmaken van spasticiteit en het streven naar symmetrie van vaardigheden zoals staan, als voorwaarden beschouwd moeten worden bij de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met een CVA. In dit kader staat eveneens ter discussie wanneer en in hoeverre normaliteit (het bewegen van een gezonde proefpersoon) als een geschikt referentiekader beschouwd kan worden voor het begrijpen van het afwijkend, als pathologisch beschouwde bewegen van patiënten met een hemiplegie.^242-244

Binnen de fysiotherapie bestaan verschillende stromingen over de ontwikkeling van het motorisch leren. Zie voor een overzicht Shumway Cook & Woolacott²⁴⁵ en Smits-Engelsman & Halfens.¹³⁵ Tot de belangrijkste leertheoretische modellen worden gerekend:

• de reflextheorie (Charles Sherrington 1906);
• het hiërarchisch model (Hughlings Jackson);
• de motorische programmatheorie (Wilson 1961);
• de (dynamische) systeemtheorie (Nicolai Bernstein 1967);
• de dynamische actietheorie (Kelso en Tuller 1984);
• de ecologische theorie (James Gibson 1966);
• procesgerichte modellen (Van Galen 1991).

Opvallend is dat veel neurologische oefenmethoden zoals het Bobath-concept, Brünnstrom en Johnstone hun theorie hebben gebaseerd op de toen vigerende concepten, zoals de reflextheorie en de hiërarchische theorie over motorisch leren, terwijl de later ontwikkelde concepten, zoals de dynamische systeemtheorie en de ecologische leertheorie nog maar weinig binnen het dagelijks fysiotherapeutisch handelen zijn geïntegreerd. Bovendien zijn de vaardigheden waarin deze laatstgenoemde theorieën haar toepassing kennen veelal beperkt, doordat men vooraf de orde- en controleparameters als loopsnelheid of frequentie bij het beïnvloeden van een repeterende bewegingen zoals lopen moet definiëren. Vooral het ontbreken van fundamentele kennis over de aard van de coördinatiestoornissen alsmede de wetmatigheden die aan het bewegingsgedrag ten grondslag liggen, zijn in de afgelopen decennia een belangrijke voedingsbodem geweest voor de vaak met elkaar in strijd zijnde neurologische behandelconcepten. Er moet met name meer inzicht komen in de relatie tussen de veranderde bewegingssturing bij patiënten met (onder andere) een centrale parese en de omgeving waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd.^112,244

Kinematisch onderzoek laat zien dat patiënten met een parese van de bovenste extremiteit anders bewegen dan gezonden tijdens het eenhandig reiken naar en grijpen van een object. Het positioneren van de hand in de gewenste grijpstand en de bewegingen in elleboog en schouder vinden niet tegelijkertijd plaats, maar worden meer sequentieel uitgevoerd (d.w.z. een stoornis in de coördinatie tussen de gewrichten). Daarnaast wordt er tijdens het bewegingstraject afgeweken van een rechte lijn (d.w.z. een verminderde ‘gladheid’) en is er een grote mate van variabiliteit bij het herhaaldelijk uitvoeren van de beweging. Ook ligt het eindpunt van de beweging dichter bij het lichaam vanwege een verminderde elleboogextensie en schouderflexie, en tevens is de uitvoering minder snel.^243,246,247 Om ondanks de aanwezigheid van synergievorming met bijbehorende kinematische veranderingen het object toch te kunnen pakken, verplaatsen patiënten hun romp naar voren.²⁴⁸ Deze voorwaartse verplaatsing neemt toe naarmate de motorische uitval ernstiger is.²⁴⁹ Kinematische maten als gladheid lijken te verbeteren wanneer patiënten longitudinaal worden gevolgd.²⁴⁷

De vraag is of deze, in menige ogen afwijkende bewegingsstrategie, waarbij de complexe bewegingshandeling als het ware is opgebroken en waarbij gebruik wordt maakt van de aanwezige flexiesynergie, als ongewenst dient te worden beschouwd.²⁴³ Immers, door het segmenteren van de bewegingshandeling in de tijd en door gebruik te maken van de aanwezige bewegingssynergie is de taak, door het minder aantal vrijheidsgraden dat gelijktijdig gecontroleerd moet worden, een stuk eenvoudiger geworden.²⁴² Tot op heden is echter nog onduidelijk of deze (onbewuste) motorische oplossing ook op lange termijn voor de beste functionele resultaten zorgt.

Evenzo blijken patiënten die verbeteren in loopsnelheid meer te halen uit de niet-paretische dan uit de paretische lichaamszijde tijdens het verhogen van hun loopsnelheid.²⁵⁰

Het eerste, tweede en derde kaderprogramma van ZonMw zoals uitgevoerd over de afgelopen 15 jaar laat via tien verschillende promotietrajecten zien dat herstel van functionaliteit zoals zitten,²⁵¹ staan,^252-255 lopen,^164,256-259 en arm-handvaardigheid alleen verklaard kan worden door het leren omgaan met het bestaande functieverlies (adaptatiestrategieën), terwijl het functieherstel dat in de eerste 12 weken plaatsvindt, valt te verklaren vanuit spontaan neurologisch herstel.^260-262 Op basis van dierexperimenteel onderzoek is het niet uitgesloten dat vroegtijdig oefenen van functies in de eerste weken tot drie maanden tot een beter neurologisch herstel kan leiden. Echter, bij mensen ontbreekt deze evidentie vooralsnog. Eveneens ontbreekt gecontroleerd effectonderzoek naar welk theoretisch leermodel bij welke vaardigheid en welke patiënten met een CVA in welke fase het meest effectief is.

B.6.1 Modelkeuze

Het staat vast dat bovengenoemde stromingen geen afdoende verklaring bieden voor de afwijkende bewegingssturing bij patiënten met een CVA.

Wel is aannemelijk dat de toepasbaarheid van een motorisch leermodel sterk door de eigenschappen van de te leren taak wordt bepaald. Zo blijkt bij cyclische (of continue) bewegingshandelingen, zoals lopen, de dynamische systeemtheorie (ook: actietheorie) goed bruikbaar te zijn om het afwijkend bewegen beter te begrijpen in termen van stabiliteit en flexibiliteit van bewegingspatronen. Dit model is minder gemakkelijk in te passen bij handelingen, zoals aankleden of het gooien van een bal. Veel meer zou hier de programmatheorie van toepassing zijn.

Evenzo blijkt de ecologische theorie, die juist inspeelt op het begrip van de interactie tussen taak en omgeving, beter inpasbaar te zijn wanneer men de omgeving wil manipuleren om de bewegingshandeling gemakkelijker of moeilijker te maken. Een voorbeeld hiervan is het aanpassen van de hoogte van de stoel wanneer opstaan als moeilijk wordt ervaren.

Bovenstaande geeft aan dat motorische leertheorieën sturend kunnen zijn bij het beter begrijpen van dagelijkse handelingen bij onder andere patiënten met een CVA. Wat de werkelijke meerwaarde is van deze kennis voor de patiënt is nog nauwelijks onderzocht.^245,263,264Bovendien zijn de eventuele voordelen van een dergelijk theoriegestuurde benadering bij het aanleren van handelingen alleen bij gezonde personen bestudeerd.

Ingrediënten die belangrijk zijn om tot optimaal motorisch leren te komen zijn:

• optimale sensorische informatie,
• variatie van oefenen en
• een hoge mate van overeenkomst tussen de trainingsomgeving en de omgeving waar de handeling daadwerkelijk zal worden uitgevoerd.²⁶⁴

B.6.2 Elementen voor effectief oefenen

Revalidatie is maatwerk, waarbij de functionele behandeldoelen zo specifiek mogelijk worden geformuleerd. Bij het vervolgens selecteren van een geschikte therapeutische interventie dient rekening te worden gehouden met het feit dat de effecten van interventies veelal uitsluitend gelden voor de getrainde functies en vaardigheden. Daarnaast is het een gegeven dat, wil oefenen voor de patiënt effectief zijn, revalidatie alle elementen in zich moet hebben die (motorisch) leren mogelijk maken.²⁶⁵

Praktisch betekent dit dat bij het aanbieden de oefenstof op maat is, dat wil zeggen niet te gemakkelijk moet zijn, maar ook niet te moeilijk. Belangrijk hierbij is dat de fysiotherapeut de opbouw van de oefenstof zo inricht dat deze inspeelt op het aanwezige repertoire van bewegingsmogelijkheden, waarbinnen de handeling door de patiënt nog kan worden gecontroleerd. Veelal zal tijdens het oefenen de grens van kunnen en niet kunnen opgezocht worden.

Naast het gegeven dat effectief leren pas plaatsvindt wanneer er daadwerkelijk iets voor de patiënt te leren valt, zal de oefenstof voldoende herhaling in zich moeten hebben, zonder dat dit ten koste gaat van de natuurlijke aanwezige variatie van de bewegingshandeling (het zogeheten repetition-without-repetition-principe).^62,266 Variatie binnen het herhalen van taken tijdens de acquisitiefase is echter van belang (‘random practice’ of ‘contextual interference’). De uitvoering van al deze taken na een retentieperiode is namelijk beter dan wanneer slechts één variant van de taak herhaaldelijk is geoefend.^267-269 Frequente en voldoende lange rustperiodes tussen sessies/herhalingen bevorderen zowel de uitvoering van de taak als het leren (‘distributed practice’).^269,270

Tegelijk zal de fysiotherapeut ervoor moeten zorgen dat de patiënt voldoende geïnformeerd wordt, ofwel verbale en/of non-verbale feedback krijgt over de uitvoering van de geleerde bewegingshandeling (‘knowledge of performance’). In welke vorm (visueel en/of auditief), wanneer en hoe vaak deze feedback gegeven moet worden, zal sterk door de aard en complexiteit van de bewegingshandeling worden bepaald. Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van ‘faded feedback’, ofwel feedback die in frequentie afneemt. Feedback over het resultaat van de geleerde taak lijkt minder effectief te zijn (‘knowledge of results’).^269,271,272

De literatuur verschaft er geen duidelijkheid over of bij het aanleren van een vaardigheid de handeling het beste opgebroken kan worden in deelhandelingen of dat de handeling het beste in één keer kan worden aangeboden. Geadviseerd wordt om bij complexe meervoudige bewegingshandelingen, zoals aankleden, waarbij sterker aanspraak gemaakt wordt op het declaratief leren, de motorische handeling in deelhandelingen op te breken, terwijl automatische handelingen die aangeleerd moeten worden (zoals lopen), beter niet gefragmenteerd aangeboden kunnen worden.²⁴⁵ Evenzo zal bij procedureel leren van bewegingen die normaal automatisch worden uitgevoerd het accent meer liggen op het behaalde resultaat van de handeling, terwijl bij het declaratief leren eerder het accent ligt bij de uitvoering van de beweging. Vast staat dat coaching en het geven van (positieve) feedback (of beloning door het geven van ‘incentives’) belangrijke aspecten zijn die de motivatie van de patiënt tot leren verhogen. Ook het geven van informatie over het doel draagt hieraan bij.

Het uitvoeren van een handeling in een betekenisvolle omgeving zal een meerwaarde hebben voor de patiënt. Daarbij kan de omgeving een belangrijke bron zijn voor het op systematische wijze manipuleren van de oefenstof, zodat de bewegingshandeling wordt vergemakkelijkt of juist bemoeilijkt. Een voorbeeld hiervan is het pakken van een kopje met water in plaats van een leeg kopje. Ook het aanbieden van twee reikcondities met de paretische arm, waarbij of een echte, dan wel een denkbeeldige munt van een tafel opgepakt dient te worden en vervolgens verplaatst naar de niet-paretische hand, blijkt een belangrijke meerwaarde te hebben.²⁷³

Doordat niet alle elementen die (motorisch) leren mogelijk maken, zijn onderzocht in gecontroleerde studies bij patiënten met een CVA, is nog niet geheel duidelijk hoe patiënten op de meest optimale wijze kunnen worden gerevalideerd.^{271,272,274-279} Momenteel zijn de concepten nog grotendeels theoriegestuurd. Om in de toekomst de therapie beter te kunnen laten inspelen op de afwijkende bewegingscoördinatie zal eerst meer kennis moeten worden verkregen over wat er door de patiënt geleerd wordt. Pas dan kan onderzocht worden hoe het leerproces moet plaatsvinden. In dit kader kan de veelal nog onbegrepen door de patiënt zelf gekozen oplossingsstrategie, ofwel de strategie om met zijn stoornissen en beperkingen om te gaan, eerder als adaptief, dan als ongewenst worden beschouwd.

De mate van bewijslast van motorisch leren is voornamelijk gebaseerd op onderzoek dat niet bij patiënten met een CVA is uitgevoerd. Aangezien gecontroleerd effectonderzoek naar de meerwaarde van het toepassen van veel motorische leertheorieën bij patiënten met een CVA ontbreekt, krijgt de aanbeveling een bewijslast 2.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(9, 10) Motorisch leren
Het is aannemelijk dat verbetering van functionaliteit zoals zitten, staan, lopen en arm-handvaardigheid tot stand komt door het aanleren van adaptatiestrategieën. (niveau 2)

Het is aannemelijk dat functionele oefentherapie in een voor de patiënt zo relevant mogelijke omgeving (taken contextspecifiek) een positief effect heeft op de te leren vaardigheid zelf. Hierbij blijken elementen van variatie en voldoende herhaling (repetition-without-repetition) belangrijke aspecten te zijn voor een effectief leerproces. 

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt bij het revalideren van patiënten met een CVA rekening te houden met alle tot nu toe bekende elementen van een effectief motorisch leerproces.

De aan te leren taak zal dan ook relevant en betekenisvol moeten zijn voor de patiënt. Tevens zal de oefenstof op een voor de patiënt net haalbaar niveau moeten worden aangeboden (op de grens van kunnen en niet kunnen). Ten slotte zal de oefenstof voldoende herhalingsmomenten moeten bevatten, waarbij de nodige variatie behouden is gebleven, maar ook voldoende rustpauzes zijn ingebouwd. Patiënten dienen regelmatig feedback te krijgen over de uitvoering en het resultaat van de bewegingshandeling. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van verbale of non-verbale feedback aan de patiënt.

Een recente technologische ontwikkeling binnen de gezondheidszorg is teleconsultatie, waarbij contact met de patiënt wordt onderhouden door middel van telecommunicatie. Op deze wijze worden patiënten op afstand begeleid.^280,281 Het contact wordt onderhouden door middel van telecommunicatie zoals een telefoon- of videoverbinding.^282-284

Telerevalidatie doet een groot beroep op de eigen regie van patiënten, doordat patiënten zelfstandig of met een mantelzorger oefeningen moeten uitvoeren en de progressie en uitvoering op gezette tijden op afstand met de fysiotherapeut worden geëvalueerd. Patiënten kunnen ook op eigen initiatief contact leggen met de behandelaar. Teleconsultatie kan ook worden gebruikt voor patiënteducatie, lotgenotencontact en het begeleiden van de mantelzorger.²⁸⁰

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: 

(11) Telerevalidatie/-consultatie
Het is aannemelijk dat telerevalidatie/-consultatie leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid van de patiënt met een CVA. (niveau 2)

Context en interpretatie

Telerevalidatie bij patiënten met een CVA lijkt veelbelovend doordat deze vorm van revalidatie onder andere inspeelt op zelfmanagement, zelfstandig kunnen oefenen en empowerment van de patiënt (en partner) in de eigen woon- en leefomgeving. Bovendien zijn er aanwijzingen dat telerevalidatie mogelijk kosteneffectief is, doordat de patiënt eerder met ontslag kan en de fysiotherapeut of hulpverlener geen reiskosten maakt. Het is vooralsnog onduidelijk welke vorm van telecommunicatie voor welke subgroepen het meest effectief is.

Bij zelfmanagement gaat het erom dat patiënten kunnen omgaan met de gevolgen van de aandoening op fysiek, psychologisch, communicatief en sociaal vlak, alsmede op het gebied van leefstijl.(3,285) Het kunnen monitoren van de gevolgen en het kunnen omgaan met de (para)medische behandeling behoren ook tot zelfmanagement.^3,285

Er wordt van effectief zelfmanagement gesproken wanneer de patiënt in staat is om ‘zelf zijn gezondheidstoestand te monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties te vertonen die bijdragen aan een bevredigende kwaliteit van leven’.³ Zelfmanagement wordt in samenspraak tussen de patiënt en de zorgverleners afgestemd. Dit kan betekenen dat vlak na het CVA de regie vooral bij de zorgverleners ligt en dat deze rol gaandeweg door de patiënt en/of mantelzorger kan worden overgenomen. Er moet worden opgemerkt dat veel patiënten met een CVA echter stoornissen hebben in de cognitie waardoor de optimale zelfmanagement niet altijd mogelijk is.

Ook binnen de fysiotherapeutische behandeling is zelfmanagement van de patiënt cruciaal, waarbij de patiënt, en zo nodig diens mantelzorger, zoveel mogelijk als autonoom worden beschouwd.¹⁶ Niet alleen binnen de fysiotherapie, maar ook binnen de interdisciplinaire zorg rond chronische aandoeningen is zelfmanagement een van de speerpunten.³

Er zijn veel verschillende zelfmanagementprogramma’s.^286,287 Niet alleen kunnen ze in individueel of in groepen worden aangeboden, er zijn ook inhoudelijke verschillen. Sommige onderdelen komen echter in vrijwel elk programma voor, namelijk: informatievoorziening, het stellen van doelen, het oplossen van problemen en het bevorderen van self-efficacy.²⁸⁷ Self-efficacy, of eigeneffectiviteit, is de verwachting of overtuiging die iemand heeft ten aanzien van de mogelijkheid ergens invloed op te kunnen uitoefenen en een bepaald doel te bereiken.²⁸⁸ De self-efficacy van de patiënt en is geassocieerd met onder andere ADL-zelfstandigheid, fysieke activiteit, depressie en kwaliteit van leven.^286,289-292 In zelfmanagementprogramma’s wordt vaak ook oefentherapie gegeven om self-efficacy te vergroten.²⁸⁷

Ook de patiëntenorganisatie Nederlandse CVA-Vereniging ‘Samen Verder’ faciliteert zelfmanagement door het geven van voorlichting en trainingsdagen voor zowel patiënten als partners en/of naastbetrokkenen. Het algemene doel van de vereniging is patiënten te steunen zo goed mogelijk met de gevolgen van het CVA verder te leven. Uitgebreidere informatie over zelfmanagement is ook te vinden in de Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement²⁹³ via De Hart & Vaatgroep en de Zorgstandaard CVA/TIA³ via het Kennisnetwerk CVA.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(12) Zelfmanagement
Het is aannemelijk dat telerevalidatie/-consultatie leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid van de patiënt met een CVA. (niveau 2)

Context en interpretatie

Telerevalidatie bij patiënten met een CVA lijkt veelbelovend doordat deze vorm van revalidatie onder andere inspeelt op zelfmanagement, zelfstandig kunnen oefenen en empowerment van de patiënt (en partner) in de eigen woon- en leefomgeving. Bovendien zijn er aanwijzingen dat telerevalidatie mogelijk kosteneffectief is, doordat de patiënt eerder met ontslag kan en de fysiotherapeut of hulpverlener geen reiskosten maakt. Het is vooralsnog onduidelijk welke vorm van telecommunicatie voor welke subgroepen het meest effectief is.

Een valincident kan worden gedefinieerd als ‘een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau’.^304,305Valincidenten komen veelvuldig voor bij patiënten met een CVA en kunnen leiden tot kleine verwondingen, maar ook ernstigere gevolgen met zich meebrengen zoals een heupfractuur of trauma capitis. Een psychologisch gevolg kan zijn het ontstaan van valangst,³⁰⁶ waardoor vermindering van zelfstandigheid, fysieke activiteit en sociale participatie op de loer liggen. Bij de CVA-populatie is de valincidentie hoger dan bij gezonde leeftijdsgenoten: 15 tot 40% valt gedurende intramuraal verblijf^307-310 en tot ruim 70% valt in de eerste zes maanden na het CVA.^311,312 Ook in de chronische fase komen valincidenten veelvuldig voor. Risicofactoren voor het doormaken van een valincident zijn onder andere een ernstige parese, een eerder doorgemaakte val, balansproblemen, beperkingen in loopvaardigheid en ADL, de aanwezigheid van depressie en/of cognitieve stoornissen.^309,313,314

Bij thuiswonende ouderen is aangetoond dat zowel spierkracht- als balanstraining een positief effect hebben op het voorkómen van valincidenten.^315,316 Bij patiënten met een CVA ontbreekt echter onderzoek naar het effect van deze trainingsvormen op het vallen.³¹⁷ Hetzelfde geldt voor multifactoriële interventies.³¹⁸ Dit zijn interventies die bestaan uit een combinatie van verschillende interventies zoals balanstraining, vitamine D-suppletie, aanpassingen van de medicatie of aanpassingen in de woonomgeving, aanpassing van schoeisel of het gaan gebruiken van loophulpmiddelen en/of heupbeschermers.³¹⁶ Bij thuiswonende ouderen blijken deze multifactoriële interventies effectief voor het verminderen van het aantal valincidenten,³¹⁶terwijl ze nog niet op effectiviteit zijn getoetst bij patiënten met een CVA.³¹⁸

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(14) Valpreventie
De werkgroep is van mening dat alle patiënten met een CVA dienen te worden gescreend op verhoogd valrisico, op grond waarvan, indien nodig, een bij voorkeur interdisciplinaire, multifactoriële behandelstrategie wordt opgesteld. (niveau 4)

Context en interpretatie

Voor de fysiotherapie relevante interventies zijn advisering ten aanzien van schoeisel en het gebruik van loophulpmiddelen, het aanbieden van spierkracht- en balanstraining als onderdeel van een valpreventieprogramma en het vergroten van de self-efficacy. Tevens dient er aandacht te zijn voor contextuele factoren en rekening te worden gehouden met visusstoornissen. De meest optimale inhoud van een multifactorieel programma is onbekend. Ook het signaleren van risicofactoren voor valincidenten die niet binnen het domein van de fysiotherapeut liggen, zoals orthostatische hypotensie en het terugkoppelen hiervan naar de verwijzer behoort tot de taken van de fysiotherapeut.