Nekpijn

Het diagnostisch proces bestaat uit een anamnese, lichamelijk onderzoek en het afnemen van meetinstrumenten en vervolgens een analyse van de verzamelde informatie. 

Nadat nekpijn graad IV is uitgesloten, kan fysiotherapie geïndiceerd zijn en dient vervolgens gedifferentieerd te worden tussen nekpijn graad I, II en III voor het bepalen van het behandelbeleid.

Tijdens de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen aan de patiënt om de gezondheidsproblemen (die zullen leiden tot de formulering van de hulpvraag) van de patiënt in kaart te brengen. Daarbij dient bij patiënten met nekpijn een aantal aspecten nadrukkelijk aan de orde te komen. Deze aspecten worden hierna in afzonderlijke paragrafen beschreven.

B.1.1 Uitsluiten van nekpijn graad IV

De fysiotherapeut dient allereerst nekpijn graad IV uit te sluiten. De screening vindt plaats aan de hand van de voor deze aandoening bekende rode vlaggen. Door te screenen op deze specifieke oorzaken van nekpijn wil de fysiotherapeut achterhalen of er aanwijzingen zijn voor onderliggende ernstige pathologie, waarvoor verdere medische diagnostiek vereist is. In de volgende tabel zijn de rode vlaggen opgenomen die in de literatuur beschreven staan en over het algemeen zijn opgenomen in internationale richtlijnen. De mogelijke pathologie die bij deze rode vlaggen hoort, is gedefinieerd door de Neck Pain Task Force.^4,5

Rode vlaggen die kunnen wijzen op een specifieke ernstige pathologie (nekpijn graad IV).

Het niveau van bewijs dat de rode vlaggen voor nekpijn ondersteunt, is zwak en inconsistent, doordat de meeste rode vlaggen generiek van aard zijn (zoals gewichtsverlies) en een hoge kans op fout-positieven hebben.^4,49,50
De fysiotherapeut analyseert, binnen het proces van het klinisch redeneren, in hoeverre de rode vlaggen in overeenstemming zijn met de klachten van de patiënt, gebaseerd op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, incidentie en prevalentie, informatie over het ontstaan van klachten, tekenen en symptomen.
Een trauma in de voorgeschiedenis wordt vaak gezien als rode vlag voor een mogelijke fractuur, maar er zijn geen valide klinische tekenen die de aanwezigheid van een fractuur in de cervicale wervelkolom voorspellen.⁵² De Canadian cervical spine rule (C-spine rule) en de methode van de National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) zijn ontwikkeld voor het gebruik op de Spoedeisende Hulp-afdelingen.²⁹ Beide screeningsmethoden zijn valide bevonden voor het uitsluiten van een cervicale fractuur, waardoor diagnostische beeldvorming bij die patiënten niet meer nodig is. De C-spine rule geniet daarbij de voorkeur, want dit instrument heeft een hogere sensitiviteit (range = 0,9-1,0) dan de NEXUS (range = 0,83-1,00) (matig niveau van bewijs op basis van de overall lage kwaliteit van de studies).²⁹
Volgens de C-spine rule is er een laag risico op een fractuur na een trauma indien de patiënt alert is, er geen neurologische tekenen zijn (zoals zwakke reflexen of paresthesieën in de extremiteiten) en als de patiënt in staat is om het hoofd meer dan 45 graden te draaien.⁵⁶

Beleid bij rode vlaggen

Als de fysiotherapeut, op basis van de identificatie van rode vlaggen, vaststelt dat er sprake is van:

1. een herkenbaar klachtenpatroon dat wijst op mogelijke ernstige pathologie of
2. een voor de fysiotherapeut niet herkenbaar klachtenpatroon,

dan dient de patiënt naar de huisarts of de verwijzend specialist gestuurd te worden, in overeenstemming met de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2016, of een andere op dat moment geldende richtlijn.⁵⁷
Fysiotherapie is niet geïndiceerd tot het moment waarop een ernstige specifieke oorzaak van de nekpijn is uitgesloten.

B.1.2 Uitsluiten/vaststellen van nekpijn graad III

Het behandelbeleid bij nekpijn graad III verschilt van het beleid bij nekpijn graad I en II. Daarom moet onderscheid worden gemaakt tussen deze verschillende vormen van nekpijn. Bij nekpijn graad III heeft de patiënt niet alleen pijn, maar zijn er ook neurologische tekenen en symptomen, waaronder uitstralende pijn in de bovenste extremiteit. Bij deze patiënten bestaat een vermoeden van CRS, dat kan worden bevestigd of uitgesloten met behulp van lichamelijk onderzoek (paragraaf B.2).

B.1.3 Ernst en aard van de klachten en interferentie van de klachten met het dagelijks leven

De fysiotherapeut verzamelt informatie over de huidige status van de patiënt wat betreft aard en ernst van de klachten, om antwoord te kunnen geven op de vraag in welke mate de klachten interfereren met het dagelijks leven. Deze informatie wordt verzameld in termen van stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of in participatie, in termen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).⁵⁸

B.1.4 Beloop van de klachten

Informatie over het beloop van de klachten is nodig om vast te kunnen stellen of dat beloop natuurlijk of afwijkend is. Daarbij speelt ook informatie over eerdere diagnostische en therapeutische interventies, en uitkomsten van reeds verrichte diagnostiek en therapie een rol. Van een normaal beloop is sprake als in de eerste zes weken na aanvang van de nekpijn het niveau van de pijn en de mate van de beperkingen in activiteiten en/of participatie afnemen. Bij een afwijkend beloop nemen in de eerste zes weken na aanvang van de nekpijn het niveau van de pijn en de mate van beperkingen in activiteiten en/of participatie niet, of nauwelijks, af.

B.1.5 Differentiëren tussen nekpijn graad I en II

Als nekpijn nauwelijks invloed heeft op activiteiten in het dagelijks leven, spreekt men van nekpijn graad I. Deze patiënten zullen zich niet vaak presenteren in de fysiotherapiepraktijk.
Nekpijn kan echter ook forse invloed hebben op activiteiten in het dagelijks leven. Dan is er sprake van nekpijn graad II.
Als zich bij deze patiënten ten tijde van de anamnese een gunstig beloop van de nekpijn aftekent, en er een beperkt aantal herstelbelemmerende prognostische factoren zijn, of deze factoren zelfs helemaal ontbreken, is er geen indicatie voor fysiotherapie. Als ten tijde van de anamnese al sprake is van een afwijkend beloop is er mogelijk een indicatie voor fysiotherapie.
Bij de aanwezigheid van herstelbelemmerende prognostische factoren moet worden vastgesteld of de fysiotherapeut de meest aangewezen professional is voor het beïnvloeden van deze factoren, of dat het beter is om de patiënt te adviseren om contact op te nemen met een andere professional.

B.1.6 Ontstaanswijze

Informatie over het ontstaan van de klachten geeft inzicht in de oorzaak van de klachten. De klachten zijn mogelijk ontstaan na een trauma (traumagerelateerde klachten) of door omstandigheden op het werk (werkgerelateerde klachten).
De vragen zijn gericht op de situatie voordat de klachten begonnen (de mate van activiteiten en participatie), maar ook op het beginpunt en de wijze waarop de klachten zich ontwikkeld hebben, de mogelijke invloed van een trauma of van werkgerelateerde omstandigheden.

B.1.7 Aanvullende informatie

De fysiotherapeut wil op de hoogte zijn van comorbiditeit, de op dat moment lopende behandelingen, denk aan medicatie/andere typen behandeling/gebruik van hulpmiddelen en de sociale voorgeschiedenis met betrekking tot werk-, thuis- en gezinssituatie. Het verzamelen van informatie over de omgevings- en persoonlijke factoren van de patiënt is bedoeld om vast te stellen of er sprake is van werkgerelateerde of traumagerelateerde nekpijn. Ook wil de fysiotherapeut inzicht krijgen in de aanwezigheid van prognostische factoren die kunnen leiden tot het persisteren van de klachten.
Daarbij spelen psychosociale factoren die gerelateerd zijn aan het herstel van de patiënt, zoals angst, depressie en catastroferen, een belangrijke rol (zie het overzicht van de prognostische factoren).

Het aanbod aan klinische tests voor lichamelijk onderzoek van de nek is breed en gevarieerd. De tests zijn weinig gestandaardiseerd, waardoor de accuratesse zeer variabel is en veelal ontoereikend.⁶

Bij de evaluatie van de validiteit van lichamelijk onderzoek of provocatietests is ook de betrouwbaarheid een probleem. Studies naar de betrouwbaarheid van lichamelijk onderzoek bij de nek laten over het algemeen een lage tot matige betrouwbaarheid zien (Kappa 42-82%).^59,60

B.2.1 Het maken van onderscheid tussen nekpijn graad III en II

Tests voor het vaststellen van nekpijn graad III

De werkgroep concludeert dat de volgende tests moeten worden afgenomen bij een verdenking op nekpijn graad III:

• de Spurling’s test: een positieve uitslag bevestigt nekpijn graad III, en/of
• de tractie/distractietest: een positieve uitslag bevestigt nekpijn graad III;
• de Upper-Limb Tension Test (ULTT) voor de plexus brachialis en de n. medianus: een negatieve test sluit nekpijn graad III uit.

Nekpijn graad III gaat niet alleen gepaard met pijn, maar ook met bepaalde symptomen en tekenen:¹⁶

• sensibiliteitsstoornissen in de arm, zoals verminderd tastgevoel, paresthesieën of gevoelloosheid;
• beperkte cervicale range of motion (ROM), gedefinieerd als een rotatie < 60 graden of een beperkte en pijnlijke rotatie;
• verminderde spierkracht of spiercontrole;
• uitstralende pijn in de arm,

en tekenen:

• verminderde peesreflexen, soms spierzwakte van de bovenste extremiteiten en spieratrofie.

Een systematische review concludeerde op basis van zes studies dat de volgende individuele tests het meest valide zijn: de Upper-Limb Tension Test (ULTT) voor de plexus brachialis/n. medianus, de Spurling’s test, in combinatie met lateroflexie en extensie van de cervicale wervelkolom, en de tractie/distractietest (laag niveau van bewijs door lage kwaliteit van de studies en slechte generaliseerbaarheid naar de eerste lijn).⁹

De ULTT heeft een hoge sensitiviteit (sensitiviteit = 0,72-0,97; specificiteit = 0,11-0,33) en een negatieve ULTT is geschikt voor het uitsluiten van het CRS, wat inhoudt dat patiënten met een negatieve ULTT zeer waarschijnlijk geen CRS hebben.^9,61

De Spurling’s test (sensitiviteit = 0,90-1,00; specificiteit = 0,94-1,00) en de tractie/distractietest (sensitiviteit = 0,44; specificiteit = 0,90-0,97) kunnen worden beschouwd als valide tests om patiënten in te sluiten, wat inhoudt dat patiënten met een positieve score op beide of een van beide tests zeer waarschijnlijk een CRS hebben.^9,61,62 Indien de uitslagen van de specifieke provocatie- (of reductie)tests overeenkomen met de symptomen van de patiënt, neemt de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid of afwezigheid van nekpijn graad III toe.

Om de klachten van de patiënt verder te kunnen inventariseren en/of de symptomen van de patiënt te objectiveren, kunnen de sensorische test voor gevoelloosheid en/of sensorische symptomen, spierkrachttests voor motorische verstoringen, peesreflexen en de cervicale ROM worden afgenomen. De diagnostische validiteit van deze tests is echter onbekend.⁶

Aanbevolen meetinstrumenten
De werkgroep concludeert dat de volgende meetinstrumenten bij iedere patiënt moeten worden gebruikt:

• Numeric (Pain) Rating Scale (N(P)RS, bereik 0-10 punten), om de gemiddelde pijn te objectiveren over de afgelopen 24 uur als onderdeel van het ICF-domein ‘Lichaamsfuncties’;
• Patiënt Specifieke Klachten (PSK, gemeten op een N(P)RS-schaal, bereik 0-10 punten) om de beperkingen te objectiveren als onderdeel van de ICF-component ‘Activiteiten en participatie’.

Optionele meetinstrumenten
De werkgroep concludeert dat de volgende meetinstrumenten kunnen worden gebruikt, als hiertoe op grond van de anamnese aanleiding toe bestaat:

• Cranio Cervicale Flexie Test (CCFT);^63-65
• Cervicale Range of Motion (CROM)-apparaat;^66-70
• Fear Avoidance Believes Questionnaire (FABQ) bij verdenking op pijngerelateerde angst;⁷¹
• Neck Bournemouth Questionnaire (NBQ);^72,73,149
• Neck Disability Index (NDI);^74,129
• Sensibiliteitstest;
• Short Form 36 (SF-36) bij een verdenking op de aanwezigheid van een slechte gezondheidsperceptie of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven;⁷⁵
• Spieruithoudingsvermogen korte nekflexoren;^63,76,77,144
• Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK) bij een verdenking op kinesiofobie (bewegingsangst);^{78,79,155,156}
• Uithoudingsvermogentest;
• Visual Analog Scale (VAS);^{80-82,126,135}
• Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) bij een verdenking op angst, depressie, stress en somatisatie.^83-85

De fysiotherapeut tracht de informatie uit de anamnese, waar mogelijk, te objectiveren met behulp van meetinstrumenten.

De beschikbare meetinstrumenten zijn geordend in overeenstemming met het KNGF-raamwerk Klinimetrie.⁸⁶ Conform dit raamwerk heeft ordening plaatsgevonden op grond van het ICF-model en zijn de meetinstrumenten vervolgens ingedeeld in aanbevolen meetinstrumenten (figuur 3a) en optionele meetinstrumenten (zie de volgende figuur).

Overzicht van de optionele meetinstrumenten (beschikbaar via meetinstrumentenzorg.nl).

4DKL = Vier Dimensionale Klachten Lijst; CCFT = Cranio Cervicale Flexie Test; CROM = cervicale range of motion; FABQ = Fear Avoidance Believes Questionnaire; NBQ = Neck Bournemouth Questionnaire; NDI = Neck Disability Index; SF-36 = Short Form 36; TSK = Tampaschaal voor Kinesiofobie; VAS = Visual Analog Scale.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst. 
NB * De TSK en 4DKL staan nu bij persoonlijke factoren, ze kunnen echter ook gezien worden als (mentale) functies.

Beeldvormend onderzoek
De werkgroep concludeert dat de fysiotherapeut de patiënt geen beeldvormend onderzoek moet adviseren op basis van matig niveau van bewijs en grote kans op fout-positieve bevindingen van dergelijk onderzoek.

Nederlandse fysiotherapeuten kunnen patiënten niet verwijzen voor diagnostische beeldvorming. In een systematische review werd geconcludeerd dat diagnostische beeldvorming om specifieke ernstige pathologie (graad IV) in of uit te sluiten een lage tot matige betrouwbaarheid had (matig niveau van bewijs vanwege inconsistentie van de resultaten).⁶

Er zijn slechts enkele diagnostische studies uitgevoerd bij patiënten met nekpijn. Studies naar de diagnostische waarde van magnetic resonance imaging (MRI) vonden een sensitiviteit van 42 tot 96% en een specificiteit van 27 tot 93% in vergelijking met chirurgische bevindingen.⁶Opvallend is de grote hoeveelheid positieve bevindingen bij diagnostisch beeldvormend onderzoek bij gezonde personen.^87,88 Wat betreft de cervicale wervelkolom variëren deze percentages tussen 14 en 28%, een tendens die vergelijkbaar is met beeldvorming van de lumbale wervelkolom.^87,88

Tijdens de analyse dient onderscheid gemaakt te worden tussen nekpijn graad I, II en III.
De fysiotherapeut gebruikt de informatie uit de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek om de ernst van de pijn, de beperkingen in activiteiten en/of participatie, en de samenhang hierin te analyseren. Op basis van de verzamelde informatie wordt het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart gebracht.
Op grond van de verzamelde gegevens zal de fysiotherapeut kunnen vaststellen of de klachten van de patiënt trauma- of werkgerelateerd zijn. Als de fysiotherapeut vermoed dat er sprake zal zijn van vertraagd herstel op grond van de anamnese, beoordeelt de fysiotherapeut of de prognostische (herstelbelemmerende of herstelbevorderende) factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie, en of de behandeling uitgevoerd kan worden volgens de richtlijn.
Ook stelt de fysiotherapeut vast of er een verband bestaat tussen de beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen en de nekpijn of stoornissen in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, en of dit verband beïnvloedbaar is door fysiotherapie.

B.5.1 Prognostische factoren voor vertraagd herstel

Het is voor fysiotherapeuten essentieel om kennis te hebben van de prognose van de nekpijn en de aanwezigheid van prognostische factoren die een rol spelen bij het herstel. Deze kennis is nodig om te bepalen of er een indicatie is voor fysiotherapie en, indien dit het geval is, voor het bepalen van een behandelstrategie. De methodologische kwaliteit van de vele studies die zijn uitgevoerd naar potentiële prognostische factoren voor de duur van nekpijn is doorgaans echter te laag om duidelijke conclusies uit de resultaten te kunnen trekken.⁴¹   

Uit een grote survey is een verschil gebleken tussen de huidige stand van de wetenschap en de dagelijkse praktijk bij het prognosticeren van nekpijn.⁴⁶

Prognostische factoren voor nekpijn die gelden in de algemene populatie

Uit onderzoek is gebleken dat een voorgeschiedenis van musculoskeletale aandoeningen en een hogere leeftijd gerelateerd zijn aan een slechte prognose.^22,41 Andere studies suggereren dat psychosociale stress mogelijk een negatieve invloed heeft op het beloop van nekpijn; deze negatieve invloed is mogelijk groter dan de invloed van de fysieke variabelen.⁴⁵ In tegenstelling tot wat algemeen gedacht wordt, blijkt reguliere fysieke activiteit geen invloed te hebben op de uitkomst, met als uitzondering regelmatig fietsen, dat een voorspeller is van een slecht beloop.^22,41,46

Uit een recente systematische review blijkt dat psychosociale factoren, zoals angstvermijding en passieve copingstrategieën, in grotere mate bijdragen aan een slechte prognose dan fysieke factoren.⁴⁶ Uit een andere review bleek dat meer sociale steun, een copingstijl met zelfgeruststelling, optimisme en geen noodzaak om sociaal te zijn een positieve invloed hebben op het beloop van nekpijn; deze factoren hebben mogelijk weer een grotere invloed dan psychosociale factoren, waaronder in deze studie worden verstaan: psychologische gezondheid, copingstijlen en de behoefte om te socialiseren.²²

De invloed van degeneratieve veranderingen, genetische factoren en compensatiestrategieën, potentiële prognostische factoren is nog geen onderwerp van onderzoek geweest dat voldeed aan de eisen die aan goed wetenschappelijk uitgevoerd onderzoek gesteld kunnen worden.²²

Prognostische factoren die een rol spelen bij werkgerelateerde nekpijn

Er is matig tot hoog niveau van bewijs op basis van twee systematische reviews, dat het hebben van een voorgeschiedenis van nekpijn of andere musculoskeletale aandoeningen een prognostische factor is voor een slecht beloop van de nekpijn.^40,41,47 Daarentegen is er matig tot hoog niveau van bewijs, op basis van twee systematische reviews, dat reguliere fysieke activiteit niet geassocieerd is met een betere prognose.⁴⁰

Een systematische review heeft laten zien dat werkgerelateerde karakteristieken, zoals het aantal arbeidsuren, zwaar tillen, bovenhands werken, werkhouding en werktempo geen voorspellers zijn voor aanhoudende of recidiverende pijn.⁴⁰ Tevens bleek dat bij chronische nekpijn hoge werkeisen (zich moeten haasten, meerdere taken tegelijkertijd moeten uitvoeren of vaak onderbroken worden tijdens het werk) voorspellend kunnen zijn voor aanhoudende chronische pijn (hoog niveau van bewijs).⁴⁰

Voor het merendeel van de factoren die zijn gerelateerd aan de werkplek of aan fysieke eisen die aan het werk worden gesteld, bestaat geen wetenschappelijk bewezen relatie met het herstel van de nekpijn. Mensen die weinig invloed hebben op hun werksituatie lopen een grotere kans om na vier jaar opnieuw nekpijn te rapporteren dan mensen die wel invloed hebben op hun werksituatie.⁴⁰ Iemand die fysiek werk verricht, heeft een zes keer zo hoge kans op arbeidsverzuim van meer dan drie dagen dan mensen die hoogopgeleid zijn, of een leidinggevende of administratieve functie bekleden (hoog niveau van bewijs).⁴⁰

Prognostische factoren die een rol spelen bij traumagerelateerde pijn

Bij traumagerelateerde nekpijn zijn de volgende prognostische factoren gerelateerd aan een vertraagd herstel (met een hoog niveau van bewijs): een hoge pijnintensiteit (hoger dan 55/100, gemeten met een Visual Analog Scale (VAS) of de Numeric (Pain) Rating Scale (N(P)RS), een hoge mate van nekgerelateerde beperkingen in activiteiten (hoger dan 15/50, gemeten met de Neck Disability Index, NDI), symptomen van posttraumatische stress bij aanvang, catastroferen, hyperesthesie voor kou, hyperalgesia en een voorgeschiedenis van andere musculoskeletale aandoeningen.⁴⁷ Er zijn aanwijzingen dat ook een passieve copingstijl gerelateerd is aan een slechte uitkomst (matig niveau van bewijs vanwege inconsistentie van de uitkomsten).^41,47

Daarnaast blijken bij traumagerelateerde nekpijn de volgende factoren niet geassocieerd te zijn met de uitkomst: angulaire deformiteit van de nek (scoliose of een afgevlakte cervicale lordose), aanrijding vanaf de achterzijde, positie van de bestuurder, het hebben zien aankomen van de aanrijding, aanwezigheid van hoofdsteun, hogere leeftijd (boven de 50 jaar) en of het voertuig stilstond tijdens de aanrijding (hoog niveau van bewijs).⁴⁷

Er zijn aanwijzingen dat andere factoren, zoals angst, depressie of persoonlijkheidskenmerken gerelateerd zijn aan een slechte uitkomst (laag niveau van bewijs vanwege de lage kwaliteit van de studies en de inconsistentie van de uitkomsten).⁴⁷

B.5.2 Premanipulatieve besluitvorming

Indien de manueel therapeut overweegt om een cervicale manipulatie toe te passen, dient hij zich bewust te zijn van het mogelijke risico op cervicale arteriële disfunctie (CAD). 
Vanwege dit mogelijke risico heeft de NVMT een standpunt over de aanbevolen premanipulatieve besluitvorming gepubliceerd, zie hiervoor https://www.kngf.nl/bi/nvmt/.

B.5.3 Het toekennen van een behandelprofiel

Op basis van de literatuur en expert opinion heeft de werkgroep voor de behandeling van patiënten met nekpijn vier behandelprofielen opgesteld, die richting geven aan het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met nekpijn graad I t/m III. De informatie die nodig is voor het kiezen van het juiste behandelprofiel is verkregen tijdens de anamnese. Daarbij dient opgemerkt te worden dat patiënten met nekpijn graad I zich zelden aanmelden voor fysiotherapeutische behandeling; voor de volledigheid zijn deze patiënten echter wel in de richtlijn beschreven.

Behandelprofiel A is opgesteld voor patiënten bij wie de nekpijn een ‘normaal beloop’ heeft. De behandelprofielen B en C zijn opgesteld voor patiënten met nekpijn graad I en II, bij wie het beloop van de nekpijn afwijkend is. Behandelprofiel B is opgesteld voor patiënten met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren. Behandelprofiel C is opgesteld voor patiënten met nekpijn graad I en II bij wie psychosociale herstelbelemmerende factoren wél dominant aanwezig zijn. Deze tweedeling was een wens van het werkveld, en wordt in de KNGF-richtlijn Lage rugpijn ook gehanteerd. 

Behandelprofiel D is opgesteld voor patiënten met nekpijn graad III. Gezien de mogelijke ernst van de onderliggende pathologie kan de fysiotherapeut ten aanzien van patiënten met dit profiel eventueel eerst contact met de huisarts opnemen. 

Behandelprofielen

De werkgroep beveelt aan om bij patiënten met nekpijn de hierna beschreven indeling in behandelprofielen toe te passen, op basis van de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek.