Beroerte

Een belangrijk doel van de revalidatie na een CVA is dat patiënten met ontslag kunnen naar huis, of indien dit niet mogelijk is, naar een andere door hen zelf aangewezen locatie als een verpleeghuis, verzorgingshuis, aanleunwoning of serviceflat.⁵²² Patiënten zullen dus zo veel mogelijk, en bij voorkeur volledig, zelfstandig moeten zijn in het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven (ADL), zowel binnenshuis als daarbuiten.

In dit hoofdstuk staan interventies beschreven, gericht op loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden. Ook cognitieve revalidatie vindt plaats in de revalidatiefase, maar omdat de fysiotherapeut daarbij participeert binnen het team dat cognitieve revalidatie geeft, is aan deze revalidatie een apart hoofdstuk gewijd (hoofdstuk G).

Tijdens de fase van mobilisatie richt fysiotherapie zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals:

• het handhaven en veranderen van houdingen,
• het zelfstandig lopen, waarbij ook aandacht geschonken moet worden aan het buiten lopen, het oversteken van de straat, het traplopen, enzovoort,
• het zich verplaatsen met een vervoermiddel,
• het inzetten van de paretische arm,
• zelfverzorging en huishoudelijke activiteiten en
• besteding van vrije tijd en sport.

Dit betekent echter niet dat er uitsluitend op activiteitenniveau wordt geoefend. Soms kan het nodig zijn om ook functies die voorwaardelijk zijn voor de uitvoering van activiteiten te trainen.

Bij de revalidatie selecteert de fysiotherapeut interventies niet alleen op de effectiviteit ervan, maar ook interventies op basis van de determinanten die het herstel prediceren. De fysiotherapeut dient dan ook de eerste zes maanden na het CVA de determinanten die het herstel van loopvaardigheid in die eerste zes maanden prediceren in kaart te brengen. Om diezelfde reden monitort de fysiotherapeut, indien van toepassing, het functioneren van de patiënt in de chronische fase (zie hoofdstuk D).

De interventies in de mobilisatiefase betreffen loopvaardigheid en alle andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden, de hulpmiddelen die hierbij gebruikt worden, de arm-handvaardigheid en het herstel van de ADL-vaardigheden. Hulpmiddelen hebben tot doel de veiligheid en zelfstandigheid te verbeteren wanneer de patiënt van houding verandert, een staande positie handhaaft, of zich van de ene plek naar de andere begeeft.

De interventies zijn gegroepeerd naar mate van bewijskracht: niveau 1 of niveau 2. De eerste twee paragrafen in dit hoofdstuk betreffen de interventies die zijn gericht op loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden met bewijskracht niveau 1 (vanaf paragraaf F.1) en niveau 2 (vanaf paragraaf F.2). Daarna worden vanaf paragraaf F.3. de interventies beschreven die zijn gericht op hulpmiddelen die in de mobilisatiefase kunnen worden gebruikt. Vanaf paragraaf F.4.1 en de F.5.1 volgen de interventies die zijn gericht op het herstel van de arm-handvaardigheid waaraan bewijskracht niveau 1 respectievelijk niveau 2 is toegekend. Vanaf paragraaf F.6. ten slotte staan de interventies beschreven die zijn gericht op het herstel van de ADL-vaardigheden.

In bijlage 1 is een beschrijving van de RCT’s opgenomen, met onder meer de karakteristieken van de onderzoekspopulatie, de kenmerken van de interventie en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies.

Definitie

Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens een zittende houding of activiteit’.⁵³³

Beschrijving

Naar Pollock et al. kan zitbalans worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een zittende houding of activiteit’.^530-5330 In de revalidatie wordt een adequate zitbalans als een belangrijke voorwaarde gezien voor het uitoefenen van functionele dagelijkse activiteiten, zoals kleden, reiken en eten.⁵³⁴ Voor patiënten met een CVA wordt naast het handhaven van het evenwicht in zit, al dan niet tijdens het reiken en grijpen, ook het reduceren van de asymmetrische verdeling van het lichaamsgewicht tijdens het zitten als een belangrijk onderdeel van de behandeling gezien.¹⁷⁶

Benodigdheden

• Zitmogelijkheid, zoals stoel of behandelbank.
• Eventueel benodigdheden voor het reiken en grijpen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(43, 44) Oefenen van het evenwicht in zit
OO Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht in zit middels reikoefeningen met de niet-paretische arm leidt tot verbetering van de zitbalans en de snelheid van het reiken in zit bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

O Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht in zit middels reikoefeningen met de niet-paretische arm niet leidt tot verbetering van de symmetrie van de grondreactiekrachten in zit bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt het evenwicht in zit te oefenen middels reikoefeningen met de niet-paretische arm, waarbij de patiënt leert om buiten het steunvlak te reiken (voorbij de eigen armlengte) en zich bewust te zijn van zijn eigen lichaamspositie. 
Het is onduidelijk in hoeverre oefenen van het evenwicht in zit resulteert in een verbetering van het opstaan vanuit zit en/of het lopen. 
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van oefenen van het evenwicht in zit, of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van het evenwicht in zit zijn zes RCT’s verricht (n = 150).^{133,231,176,229,175,535,536} Eén studie omvatte vier groepen¹⁷⁶ wat resulteert in negen vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies 

Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase.^{176,229,231,535,536} Eén studie deed dit bij patiënten in de chronische fase.¹³³ In de studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te zitten,^{133,229,535,536} maar in sommige studies werd expliciet vermeld dat er sprake was van asymmetrie.^176,231

Oefenen van het evenwicht in zit bestond uit het verplaatsen van voorwerpen met de hand voorbij de armlengte,^{133,176,229,535} het verplaatsen van het lichaamsgewicht tijdens reiken en terugkomen naar een symmetrische positie met een ‘balance performance monitor’,¹⁷⁶ reiken naar een streep op de muur met verschillende richtingen en verschillende sensorische input onder het zitvlak en de voeten,⁵³⁶ training volgens de Bobath methode,¹⁷⁶ of met het Bon Saint Côme hulpmiddel dat visuele en auditieve feedback geeft.²³¹

De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 30^176,535 of 60²³¹ minuten per dag en was onbekend in twee studies,^133,229 en werd vijfmaal^{133,176,229,231,535} per week, gedurende twee^133,176,535 of vier^229,231 weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie in drie studies^176,229,231 en in twee studies uit placebotraining in zit door middel van het uitvoeren van reiktaken met de niet-paretische arm op < 50% armlengte^133,535 of reiken naar een streep op de muur met verschillende richtingen en zonder sensorische input onder het zitvlak en de voeten.⁵³⁶

In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^176,229

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf¹⁷⁶ tot acht⁵³⁵ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies^176,231,536 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in vijf studies^{133,176,229,231,535} is de beoordelaar geblindeerden in één⁵³⁵ studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het oefenen van het verplaatsen van het lichaamszwaartepunt (LZP) tijdens het opstaan uit zit en het weer gaan zitten met behoud van het evenwicht.⁵³⁷

Beschrijving

Zelfstandig kunnen opstaan is essentieel binnen veel activiteiten van het ADL, zoals tijdens aankleden, toiletbezoek en lopen.⁵³⁸ Aspecten die opstaan beïnvloeden kunnen worden ingedeeld naar factoren die gerelateerd zijn aan de stoel (bijvoorbeeld hoogte van de zitting), de patiënt (bijvoorbeeld spierkracht beenmusculatuur of evenwicht) of aan de uitgevoerde strategie (bijvoorbeeld snelheid, voetplaatsing of aandacht).⁵³⁷

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(45) Oefenen van het opstaan en gaan zitten
OO Het is vooralsnog onduidelijk of het oefenen van opstaan en gaan zitten effectiever is voor de symmetrische verdeling van het lichaamsgewicht en het opstaan en gaan zitten in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of het oefenen van opstaan en gaan zitten effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.
Aangenomen mag worden dat herhaald opstaan en gaan zitten ten goede komt aan de spierkracht van zowel het paretische als het niet-paretische been. Het is echter onduidelijk in hoeverre het oefenen van opstaan en gaan zitten resulteert in verbetering van de symmetrie (links-rechtsverdeling) van het lichaamsgewicht tijdens deze houdingsveranderingen. Het effect op het handhaven van het evenwicht tijdens activiteiten is eveneens onbekend.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van opstaan en gaan zitten zijn vijf RCT’s verricht (n = 163).^539-543 Eén studies omvatte drie groepen,⁵⁴³ waarvan één vergelijking is meegenomen in de analyses.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^539-541,543 en één in de chronische fase.⁵⁴² Alle studies hebben patiënten gerekruteerd die niet zelfstandig konden opstaan.^539-543 

Oefenen van opstaan en gaan zitten bestond uit het opstaan en gaan zitten vanuit verschillende type ondergronden^540-542 en hoogtes,⁵⁴² met verschillende snelheden en mate van gewichtname op het paretische been,⁵⁴¹ of auditieve feedback met betrekking tot symmetrie van de uitvoering.⁵³⁹

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15^539,542,543 tot 45 minuten per dag,⁵⁴⁰welke in één studie driemaal per dag werd herhaald,⁵³⁹ en werd driemaal^540,542 tot vijfmaal⁵³⁹ per week, gedurende één⁵⁴¹ tot zes⁵³⁹ weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie^539,541,542, activiteitenbegeleiding,⁵⁴⁰ of biofeedback tijdens staan.⁵⁴³ In vier studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^539-542 

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van vier⁵⁴¹ tot zes^540,542,543 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^539,540,543, in drie studies is de beoordelaar geblindeerd^540,542,543 en in geen van de studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. 

Definitie

Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens een staande houding of activiteit’ zonder gebruik te maken van visuele feedback van een krachtenplatform.²²⁹

Beschrijving

Conform de definitie van Pollock et al.⁵³³ kan staan worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een staande houding of activiteit’. De balansproblemen kunnen voorkomen uit stoornissen van het evenwichtsorgaan en/of stoornissen in motoriek, somatosensoriek, visus of cognitie.⁵⁴⁴ Zo is er sprake van een verminderde gewichtname op het paretische been, vertraagde of afwezige evenwichtsreacties en verminderde posturale anticipatie op pertubaties.⁵⁴⁴ 

Training van het staan wordt vaak toegepast in de revalidatie na een beroerte, omdat problemen met het evenwicht belemmerend werken in zelfstandigheid van functionele dagelijkse activiteiten.^210,544 Tijdens het oefenen kunnen onder andere visuele afhankelijkheid of het type ondergrond worden gemanipuleerd.⁵⁴⁵ Soms wordt ook gebruikgemaakt van een frame waarin de patiënt staat, zoals het Oswestry Standing Frame.^210,546

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(46) Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform
OO Het is vooralsnog onduidelijk of oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform effectiever is voor de stabalans, het opstaan en gaan zitten en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van het evenwicht in stand zonder krachtenplatform zijn vier RCT’s verricht (n = 199).^210,545-547

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^210,546,547 en één in de chronische fase.⁵⁴⁵

Oefenen van het evenwicht in stand bestond uit het staan op sponsen van verschillende hardheid,⁵⁴⁷ een staframe^210,546 of het staan op zowel een harde of zachte ondergrond met open en gesloten ogen.⁵⁴⁵

De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 45⁵⁴⁶ of 60 minuten⁵⁴⁵ per dag, en werd tweemaal⁵⁴⁵ tot vijfmaal^546,547 per week, gedurende twee^210,546,547 of acht weken⁵⁴⁵ toegepast. Van één studie is de tijdsduur per sessie⁵⁴⁷ en van een andere studie zowel de tijdsduur per sessie als de frequentie per week onbekend.²¹⁰

De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,^210,546,547 of dezelfde oefeningen als de experimentele groep maar dan op een harde ondergrond met de ogen geopend.⁵⁴⁵ In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^546,547

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de vier gerandomiseerde studies varieert van vier⁵⁴⁵ tot acht²¹⁰ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In twee studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^545,547, in drie studies is de beoordelaar geblindeerd^210,546,547 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.²¹⁰

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het gebruik van een krachtenplatform met druksensoren die het gewicht onder elke voet en de positie van het lichaam registreren. De patiënt krijgt visuele informatie over de gewichtsverdeling over beide benen in het frontale vlak en de positie van het lichaamszwaartepunt tijdens het staan.²⁶²

Beschrijving

Houdingscontrole is gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van een stabiele houding of activiteit’.⁵³³ Het oefenen van houdingscontrole met behulp van een krachten platform kan worden gebruikt ter ondersteuning van het trainen van symmetrie tijdens het staan en/of het verbeteren van de houdingscontrole zelf. Het krachtenplatform bestaat uit twee afzonderlijke ‘force plates’ en geeft een globale representatie van de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt (LZP) op het steunvlak. Deze projectie valt tijdens het bilaterale staan ter hoogte van het os naviculare tussen beide voeten.⁵⁴⁸ Het platform is verbonden met een computerscherm waarop de projectie van het LZP wordt gevisualiseerd. De patiënt staat met elke voet op een force plate en wordt geïnstrueerd om tijdens de training de voeten niet te verplaatsen. De patiënt wordt gevraagd met behulp van deze visuele feedback het gewicht symmetrisch over beide benen te verdelen (i.e. statische balans),⁵⁴⁹ of het gewicht te verplaatsen in het sagittale of frontale vlak (i.e. dynamische balans).^550,551

Benodigdheden

• Krachtenplatform met visuele feedbackmogelijkheid.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(47) Oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform 
O Het is aangetoond dat oefenen van de houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform leidt tot verbetering van de houdingszwaai in stand bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt houdingscontrole tijdens staan op een krachtenplatform met behulp van visuele feedback niet geïsoleerd te trainen, maar te integreren in de reguliere therapie. 
Het is vooralsnog onduidelijk in hoeverre oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform resulteert in betere loopvaardigheid en verminderd valrisico. 
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van het oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform zijn 12 RCT’s verricht (n = 333).^{227,543,550-560} Twee studies omvatten drie groepen,^555,543 wat resulteert in 14 vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Zes studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,^{543,550,552,553,555,558} vijf in de late revalidatiefase^{551,554,556,557,560} en één in de chronische fase.²²⁷ In de meeste studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te kunnen opstaan⁵⁴³ of minimaal kunnen staan met⁵⁵¹ of zonder hulp^{227,550,552,554-556} gedurende één minuut of meer.

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15^543,550-552 tot 60 minuten per dag,⁵⁵⁴ en werd tweemaal^543,556 tot vijfmaal^{227,550,551,553,555,557,560} per week, gedurende twee^552,557 tot vier^{227,543,553,554,556,558,560} weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie^{227,543,550-553,555-558,560} en in één studie uit placebo visuele feedback.⁵⁵⁴ 

In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^{227,551,556-558}

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 12 gerandomiseerde studies varieert van drie⁵⁵⁷ tot zes^{227,543,551,554,560}punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In negen studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^{543,550,552-558}, in vier studies is de beoordelaar geblindeerd^{227,543,551,554} en in geen van de studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens verschillende houdingen of activiteiten’.⁵³³

Beschrijving

Evenwicht of balans is een veelgebruikte term die vaak in relatie wordt gebracht met de termen stabiliteit en posturale controle.²⁵⁰ Conform de definitie van Pollock et al.⁵³³ kan staan worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een staande houding of activiteit’. De balansproblemen kunnen voorkomen uit stoornissen van het evenwichtsorgaan en/of stoornissen in motoriek, somatosensoriek, visus of cognitie.⁵⁴⁴ Zo is er sprake van een verminderde gewichtname op het paretische been, vertraagde of afwezige evenwichtsreacties en verminderde posturale anticipatie op perturbaties.⁵⁴⁴ In de revalidatie wordt een adequate zitbalans als een belangrijke voorwaarde gezien voor het uitoefenen van functionele dagelijkse activiteiten, zoals aankleden, reiken en eten.⁵³⁴

Training van het staan wordt vaak toegepast in de revalidatie na een beroerte, omdat problemen met het evenwicht belemmerend werken in zelfstandigheid van functionele dagelijkse activiteiten.^210,544 Tijdens het oefenen kunnen onder andere visuele afhankelijkheid of het type ondergrond worden gemanipuleerd^545,561 alsmede de breedte van het steunvlak,⁵⁶² het reiken buiten het steunvlak^230,563 en de mate van afleiding tijdens het uitvoeren van taken (d.w.z. dubbeltaken). Soms wordt ook gebruikgemaakt van een frame waarin de patiënt kan staan.^210,546

Benodigdheden

• Ondergrond om op te zitten (zoals stoel of behandelbank) of staan.
• Eventueel benodigdheden voor het reiken en grijpen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(48) Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten
O Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten leidt tot verbetering van de zit- en stabalans en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt het evenwicht te oefenen tijdens het uitvoeren van verschillende activiteiten en daarbij te variëren tussen onder andere visuele afhankelijkheid, type ondergrond, breedte van het steunvlak, verplaatsen van het lichaamszwaartepunt en de mate van afleiding tijdens het uitvoeren van taken (d.w.z. dubbeltaken). De stabalans kan ook worden geoefend met behulp van een sta-frame.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten zijn 11 RCT’s verricht (n = 419).^{105,193,230,561-568}

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,^{230,563,564,566,567} drie in de late revalidatiefase^105,193,568 en drie in de chronische fase.^561,562,565 In de meeste studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te kunnen lopen^105,561,565 en/of een verminderde balans hebben.^{561,563,566,568}

Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten bestond uit

• training in lig en zit^566,567 al dan niet op een therapeutische oefenbal,⁵⁶⁷
• training in lig, handen-en-knieënstand, knielen en stand,^193,565
• training in zit en stand,²³⁰
• training in zit, opstaan en gaan zitten en stand^105,563,568 al dan niet met een Vibrosphere,⁵⁶⁸ 
• training gedurende staan en lopen.^561,562 

Twee studies maakten gebruik van visuele deprivatie tijdens het trainen van het evenwicht.^193,565

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30^230,564,566 tot 60 minuten per dag,^561,565,567 en werd driemaal^{230,561,563,564} tot zevenmaal⁵⁶² per week, gedurende drie⁵⁶⁷ tot tien⁵⁶¹ weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,^{193,230,563,564,566,568} identieke oefeningen maar dan zonder visuele deprivatie⁵⁶⁵, identieke oefeningen maar dan op een stabiele ondergrond,⁵⁶⁷ langzaam uitgevoerde ‘low-impact’oefeningen,⁵⁶¹ oefentherapie voor de paretische arm⁵⁶² of educatie.¹⁰⁵

In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^{105,230,563,566,568}

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van vier⁵⁶⁸ tot acht^105,567 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^{193,230,563,564,568}, in tien studies is de beoordelaar geblindeerd^{105,193,230,561-567} en in vier studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{105,193,563,567}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Loopbandtraining waarbij het lichaamsgewicht gedeeltelijk wordt gedragen door een harnas.²⁶²

Beschrijving

Looptraining waarbij een deel van het lichaamsgewicht van de patiënt wordt ondersteund, wordt in de Angelsaksische literatuur Body Weight Supported Treadmill Training (BWSTT) of Partial Body Weight Support (PBWS) genoemd. Patiënten die niet het eigen lichaamsgewicht kunnen dragen, worden bij BWSTT min of meer gedwongen om het paretische been functioneel te belasten. Zij lopen hierbij, hangend in een parachuteharnas, op de loopband. Het harnas hangt aan een verend systeem om de verticale lichaamsverplaatsingen tijdens de hele loopcyclus op te kunnen vangen. De mate van gewichtsondersteuning is veelal traploos instelbaar (0 tot 100%).⁵⁶⁹

Tijdens de BWSTT bij patiënten met een CVA is de inzet van doorgaans twee fysiotherapeuten nodig. Zittend naast de loopband aan de hemiplegische kant, verplaatst een fysiotherapeut geleid actief het paretische been tijdens de zwaaifase, en indien nodig stabiliseert deze therapeut de paretische knie tijdens de steunfase. Een tweede therapeut instrueert de patiënt en controleert, achter de patiënt staand, het evenwicht. De hoeveelheid personeel die met de toepassing van BWSTT gemoeid is, alsmede de handelingen die door de fysiotherapeut vaak laag bij de grond moet worden uitgevoerd, maakt BWSTT tot een zeer arbeidsintensieve therapie. Daarnaast zijn de aanschafkosten van de apparatuur hoog en is de uitrusting niet verplaatsbaar.⁵⁷⁰

Bij gewichtsondersteuning van meer dan 45 tot 50% lijkt het looppatroon van patiënten met een CVA nadelig te worden beïnvloed (onder andere door het optreden van tenengang).^571,572 Als voordeel kan worden gezien dat de intensiteit van taakspecifieke training wordt verhoogd doordat de patiënt bij BWSTT meer stappen maakt dan tijdens het over de grond lopen.⁵⁷³ In vergelijking met het over de grond lopen, is er tijdens het lopen op een loopband met gewichtsondersteuning sprake van een meer symmetrisch looppatroon, met een grotere monopedale fase van het paretische been en een toename in heupextensie.^574,575

Loopbandtraining met gewichtsondersteuning wordt in gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek veelal aangeboden met een effectieve looptijd van 20 tot 30 minuten per sessie. Deze tijd kan bestaan uit kortdurende (5-minuten) intervallen met tussendoor rustpauzes. De meest optimale instellingen voor deze trainingen zijn niet exact te geven, maar de aanvangsondersteuning bedraagt vaak 30-40% van het lichaamsgewicht en een lage loopsnelheid van 0,1 tot 0,3 m/s bij aanvang van de training. Gedurende de behandelperiode wordt ernaar gestreefd de loopsnelheid op te voeren, de loopafstand en duur te verhogen en de gewichtsondersteuning af te bouwen naar 0%.

Benodigdheden

• Loopband met gewichtsondersteuning.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(49, 50) Loopbandtraining met gewichtsondersteuning
O Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning leidt tot verbetering van de comfortabele loopsnelheid en de loopafstand bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

O Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning niet effectiever is van een controle-interventie voor de zit- en stabalans bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt loopbandtraining met gewichtsondersteuning toe te passen bij patiënten die nog niet loopvaardig zijn (FAC ≤ 3), dan wel fysiek verzwakt of te obees zijn voor ‘hands-on’mobilisatie. De ondersteuning bij aanvang van de revalidatie bedraagt maximaal 40% en wordt progressief afgebouwd, terwijl de loopsnelheid en de duur van de training naar vermogen systematisch worden opgevoerd.
Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van loopbandtraining met gewichtsondersteuning of juist het ontbreken daarvan, niet geldt in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van loopbandtraining met gewichtsondersteuning zijn 18 RCT’s verricht (n = 1158)^{124,236,237,569,576-591} waarbij één studie⁵⁹⁰ separate analyses heeft uitgevoerd voor patiënten in de vroege revalidatiefase en chronische fase, en één studie⁵⁹¹ drie groepen omvatte, wat resulteert in 20 vergelijkingen. Eén studie vergeleek loopbandtraining met gewichtsondersteuning en een snelle loopsnelheid, met een lage loopsnelheid en een variabele loopsnelheid en is niet meegenomen in de meta-analyse.⁵⁷⁹

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase^{236,237,569,577,578,581,584,587,589-591} en acht in de chronische fase.^{124,579,580,582,583,585,588,590} Op één studie na⁵⁹⁰ includeerden alle studies patiënten die een beperking in het lopen hadden ten gevolge van het CVA.

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15 tot 20²³⁶ tot 90 minuten per dag,⁵⁹¹ en werd driemaal^{579,581,583,585,589-591} tot zesmaal^124,577,589 per week, gedurende twee²³⁶ tot zes^237,581,582 weken toegepast.

Het initiële percentage gewichtsondersteuning was veelal 30 tot 40%,^{124,569,577-579,583-585,588-590} maar varieerde van ≤ 15%²³⁷ tot 50%⁵⁹⁰ en werd progressief afgebouwd in 12 studies.^{124,236,569,577-579,582-584,587,588,590,591} In acht studies werd door een therapeut fysieke hulp geboden tijdens het lopen op de loopband, zoals bij het verplaatsen voeten indien nodig.^{236,237,579,581,584,587,590,591} De loopsnelheid werd progressief opgehoogd in 11 studies.^{236,237,578,581,582,584,585,587-589,591}

De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning,¹²⁴ loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij het achteruitlopen,⁵⁸⁹ robotgeassisteerde looptraining,^236,585 conventionele looptraining,^578,587,591conventionele oefentherapie,^{237,583,584,589,590} geen interventie,^588,591 late loopbandtraining met gewichtsondersteuning⁵⁹¹ of fietsen.⁵⁸² Eén studie vergeleek loopbandtraining met gewichtsondersteuning met een speciale facilitatietechniek met loopbandtraining met gewichtsondersteuning met reguliere hulp van een therapeut.⁵⁸¹ Een andere studie vergeleek het vooruit lopen met het achteruit lopen op een loopband met gewichtsondersteuning.⁵⁸⁹ Ook werd loopbandtraining met gewichtsondersteuning onderzocht waarbij een snelle, langzame of variabele snelheid werden vergeleken.⁵⁷⁹

In drie studies^583,589,591 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep en van twee studies was het therapiecontrast onbekend.^588,592 

Een nadelig effect dat werd genoemd was onder andere duizeligheid gedurende training.⁵⁹¹

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van vier^577,578 tot acht^{237,587,590,591} punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^{124,577-580,582,584,589}, in 11 studies is de beoordelaar geblindeerd^{124,236,237,569,580,582,584,587,590,591} en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{237,582,583,587,590,591} 

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Bij robotgeassisteerde looptraining wordt gebruikgemaakt van een apparaat waarin de loopcyclus wordt gestuurd door middel van elektromechanisch aangestuurde voetplaten en/of exoskelet. Dit stelt de patiënt in staat met een hoge intensiteit te oefenen. Het uiteindelijke doel is het bevorderen van de loopvaardigheid bij patiënten die aanvankelijk niet zelfstandig lopen, dan wel het verbeteren van kwaliteit van het gangbeeld.^262,593,594

Beschrijving

De apparaten die gebruikt worden voor het robotgeassisteerde looptraining bestaan uit een harnas die het lichaamsgewicht van de patiënt (deels) ondersteunt en gemotoriseerde voetplaten (i.e. ‘end-effector’) of een orthese (i.e. ‘exoskeleton,’) die de benen aansturen volgens een voorgeprogrammeerde loopcyclus, of delen daarvan.^593,595 Doordat sommige robotica alleen ondersteuning bieden indien nodig (‘assist as needed,’ gebaseerd op geleverde kracht of de positie), worden patiënten aangezet tot het actief leveren van activiteit.^596-598 De therapeut hoeft geen fysieke ondersteuning meer te bieden bij het verplaatsen van de voeten waardoor deze vorm van looptraining minder arbeidsintensief is voor de therapeut dan conventionele looptraining of reguliere loopbandtraining, al dan niet met ondersteuning van het lichaamsgewicht.

Robotgeassisteerde looptraining wordt vooral gebruikt bij patiënten die niet zelfstandig lopen en kan tegelijkertijd worden gecombineerd met functionele elektrostimulatie van het paretische been (m. quadriceps, n. peroneus communis).^205,599,600 Voorbeelden van robotgeassisteerde trainingsmiddelen zijn de Lokomat^® (Hocoma AG, Switzerland), de Gait Trainer^® (Reha-Stim, Germany), de AutoAmbulator^® (Health South, USA) en de Lopes^® (University of Twente, Laborator Biomechanical Engineering, the Netherlands). Een nadeel is dat deze apparaten duur zijn.

Benodigdheden

• Robotgeassisteerde trainingsmiddelen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(51, 52) Robotgeassisteerde looptraining
OO Het is aangetoond dat bij niet-zelfstandig lopende patiënten met een CVA robotgeassisteerde looptraining leidt tot verbetering van de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de loopafstand, de hartfrequentie, de zit- en stabalans, de loopvaardigheid en de uitvoering van de basale activiteitenvan het dagelijks leven in vergelijking met conventionele therapie (inclusief looptraining op een vaste ondergrond). (niveau 1)
Comfortabele loopsnelheid onderzocht in VR (✓), maximale loopsnelheid in VR (✓) en RC (✓), loopafstand in VR (✓) en RC (✓), hartfrequentie in VR (✓), zit- en stabalans in VR (✓), loopvaardigheid in VR (✓), basale activiteiten van het dagelijks leven in VR (✓) en RC (✓).

OO Het is aangetoond dat robotgeassisteerde looptraining gecombineerd met functionele elektrostimulatie van het paretische been leidt tot verbetering van de zit- en stabalans en de loopvaardigheid in vergelijking met conventionele therapie (inclusief looptraining op een vaste ondergrond) bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Zit- en stabalans onderzocht in VR (✓) en RC (✓), loopvaardigheid in VR (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt robotgeassisteerde looptraining, al dan niet gecombineerd met functionele elektrostimulatie van de m. quadriceps en de n. peroneus, te overwegen bij patiënten met een FAC van drie of minder. 
Het is onduidelijk of het type looprobot van invloed is op de effecten. Aangenomen wordt dat de effectiviteit van robotgeassisteerde looptraining voornamelijk wordt bepaald door het aantal repetities en daarmee de intensiteit. 
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van robotgeassisteerde looptraining niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van robotgeassisteerde looptraining zijn 16 RCT’s verricht (n = 785),^{204,205,236,238,585,599-611} waarvan drie studies ook robotgeassisteerde looptraining gecombineerd met elektrostimulatie onderzochten^205,599,600 wat resulteert in 19 vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase,^{205,236,238,600-603,608-611} één in de late revalidatie fase⁶⁰⁷ en vier in de chronische fase.^{204,585,599,605} Het apparaat dat gebruikt werd voor de robotgeassisteerde looptraining had acht studies een end-effector (voetplaten)^{204,205,236,599,600,603,608,611} en acht studies een exoskeleton (orthese).^{238,585,601,602,605,607,609,610} De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15 à 20²³⁶ tot 60⁶¹⁰ minuten per dag, en werd drie^585,607,609 tot zeven⁶⁰⁰ dagen per week, gedurende twee^236,238 tot acht tot tien⁶⁰⁷ weken toegepast. In één studie was het onduidelijk of er sprake was tussen de experimentele en controlegroep.⁶⁰⁸ In alle andere studies was er geen sprake van een intensiteitverschil. 

Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies wordt weergegeven in bijlage 5. De kwaliteit van de 16 gerandomiseerde studies varieert van vier^204,607 tot acht⁶⁰³ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure,^{204,205,600,602,607,609-611} in acht studies is de beoordelaar geblindeerd,^{205,585,599,600,605,607,608,610} en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{205,600,603,609-611}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Bij deze looptraining worden het lopen en aan lopen gerelateerde activiteiten geoefend op een vaste ondergrond.

De fysiotherapeut observeert het lopen van de patiënt – veelal op een vlakke ondergrond – en laat de patiënt oefeningen doen om het lopen te beïnvloeden. Veelal geeft de fysiotherapeut direct feedback op het gangbeeld van de patiënt. Veiligheid tijdens het lopen en/of voorbereidende loopoefeningen zoals het op een trede stappen, of gewichtsname op het paretische been om de kracht te verbeteren, zijn onderdeel van deze vorm van looptraining. Looptraining op een vaste ondergrond wordt in de praktijk veel toegepast en kan in vrijwel elke setting of locatie plaatsvinden zonder dat een uitgebreide technologische uitrusting is vereist.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(53) Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning
O Het is aangetoond dat loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning effectiever is ter verbetering van de maximale loopsnelheid en de breedte van het gangspoor dan conventionele (loop)training bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie 

Geadviseerd wordt loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning toe te passen met progressieve opbouw van loopsnelheid en/of hellingshoek, loopafstand en -duur bij patiënten met een FAC van drie of meer.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning zijn 13 RCT’s verricht^{110,124,235,592,613,617-625} (n = 610), waarbij één studie drie groepen omvatte.⁶¹³

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase,^110,235,624 één in the late revalidatiefase⁶¹³ en negen in de chronische fase.^{124,592,617,618,620-623,625} Enkele studies hadden een inclusiecriterium waaruit beperkingen in de loopvaardigheid bleken, zoals een FAC-score van drie,⁶¹³ asymmetrie in het looppatroon,^619,621 loopsnelheid van ≤ 1,2 m/s.^110,592 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van acht tot 20²³⁵ tot 60 minuten per dag,⁶²⁵ en werd driemaal^{110,613,617,618,620-622,625} tot vijfmaal^235,623,624 per week, gedurende twee weken⁶²⁴ tot zes maanden^618,620-622 toegepast.

In drie studies werd indien nodig door een therapeut fysieke hulp geboden tijdens het lopen op de loopband, zoals het verplaatsen van de voeten.^110,124,235 

De loopsnelheid werd progressief opgehoogd in elf studies op basis van hartslagreserve (HRR),^{110,618,620-622} staplengte,⁵⁹² comfortabel gevoel van de patiënt,⁶²³ veilig lopen zonder struikelen,^613,624 toename in mobiliteit¹²⁴ of een vast schema.⁶¹³ Van drie studies was het onduidelijk of er sprake was van progressief opgebouwde loopsnelheid.^235,617,625

De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining met gewichtsondersteuning,¹²⁴ loopbandtraining met een vaste loopsnelheid,⁶²⁴ conventionele looptraining,^235,625 looptraining op straat,⁶²³ stretching en lage intensiteit loopbandtraining,⁶¹⁸ rekoefeningen^620-622 conventionele oefentherapie^110,617 of thuisoefenprogramma.⁵⁹² 

In één studie¹¹⁰ was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep. In één studie was het intensiteitverschil in het voordeel van de controlegroep⁶¹³ en van twee studies was het therapiecontrast onduidelijk.^592,624 Een nadelig effect gedurende loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning was duizeligheid.⁶¹³

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van vier^621,622,625 tot acht^110,623 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In tien studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure,^{124,235,613,617,618,620-622,624,625} in tien studies is de beoordelaar geblindeerd^{110,124,235,592,613,617,618,620,623,624} en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^110,617,623

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Oefenen van het lopen over een vaste ondergrond en voorbereidende aan lopen gerelateerde activiteiten.⁶²⁶

Beschrijving

Looptraining over de vaste grond heeft als doel het verbeteren van de loopvaardigheid. De fysiotherapeut observeert het lopen van de patiënt – veelal op een vlakke ondergrond – en er worden oefeningen gedaan om het gaan te beïnvloeden.

Vaak wordt er direct feedback geven op het gangbeeld van de patiënt. Veiligheid tijdens het lopen en/of voorbereidende loopoefeningen zoals het opstappen op een trede, of het gewicht nemen op het paretische been om de kracht te verbeteren zijn onderdeel van deze vorm van looptraining.

Looptraining over de vaste grond wordt in de praktijk veel toegepast^627,628 en kan in vrijwel elke setting of locatie plaatsvinden zonder dat uitgebreide technologische uitrusting is vereist.

Benodigdheden

• Ruimte om te lopen, zoals een gang of gymzaal.
• Materialen voor voorbereidende oefeningen zoals een stepblok.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(54, 55) Looptraining op een vaste ondergrond
O Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA die kunnen lopen zonder fysieke ondersteuning, looptraining op een vaste ondergrond effectiever is ter verbetering van de loopafstand en ter vermindering van angst dan looptraining op een loopband. (niveau 1)
Onderzocht in RC (✓).

O Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA die bij aanvang van de therapie niet zelfstandig kunnen lopen, looptraining op een vaste ondergrond in vergelijking met looptraining met lichaamsondersteuning een nadelig effect heeft op het aerobe uithoudingsvermogen. (niveau 1)
Onderzocht in VR (x).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt looptraining op een vaste ondergrond toe te passen, niet alleen bij patiënten die zelfstandig kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel, maar ook bij patiënten die fysieke ondersteuning nodig hebben.
Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining op een vaste ondergrond effectiever is voor uitkomstmaten als loopvaardigheid en gangbeeldparameters in vergelijking met andere interventies.
Voor het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen van patiënten die bij aanvang van de therapie niet zelfstandig kunnen lopen, kan beter voor een andere trainingsvorm worden gekozen.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van looptraining over de vaste grond zijn 19 RCT’s verricht (n = 1008),^{95,125,131,134,232,233,238,478,578,586,587,599,607,608,611,625,629-635} waarbij twee studies^608,625 drie groepen omvatte. Eén studie is niet meegenomen in de meta-analyse omdat het gebruik van een binnenzooltje met somatosensorische en auditieve feedback over gewichtname tijdens het lopen over de grond werd vergeleken met looptraining over de grond zonder binnenzooltje.⁶³⁵

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vijf studies^{238,578,587,608,611} onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier^{131,232,607,635} in the late revalidatiefase en negen^{95,125,233,478,599,625,629,631,633,634} in de chronische fase. Inclusiecriteria waaruit beperkingen in de loopvaardigheid bleken waren onder andere een FAC-score van < twee,²³⁸ ≤ twee^578,611 of ≤ drie,⁶⁰⁸ een Motor Assessment Scale loopvaardigheidscore van ≤ één,⁵⁸⁷ een hemiplegisch gangbeeld,¹³¹ een comfortabele loopsnelheid van 0,1 tot 0,6 m/s,⁶⁰⁷ of langzaam of bemoeilijkt lopen.⁵⁹⁹ Zeven studies includeerden patiënten die > tien meter zelfstandig lopen met of zonder loophulpmiddel.^{131,232,578,625,633-635} 

De looptraining over vaste grond bestond uit onder andere functionele looptraining met correctie van het looppatroon,^{478,599,607,608,629,631,636} functionele looptraining met eventueel voorbereidende oefeningen,^{233,238,587,611,635} training bestaande uit loop- en aan mobiliteit gerelateerde oefeningen in werkstations of groepsverband,^125,131,633 achteruit lopen,²³² dubbeltaken tijdens het lopen,⁶³⁴ het gebruik van een binnenzooltje voor somatosensorische en auditieve feedback ten aanzien van gewichtname op het paretische been tijdens het lopen.⁶³⁵

De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining met gewichtsondersteuning,^578,587 loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning,⁶²⁵ robotgeassisteerde looptraining,^{238,599,607,611} looptraining met een Theraband,²³³ conventionele oefentherapie^232,608,625 training van de paretische arm,^125,131,633of geen therapie.^{95,478,629,631,634}

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15²³³ tot 60 minuten per dag^{125,625,629,633,635}, en werd éénmaal⁶³¹ tot vijfmaal^{578,587,599,625,635} per week, gedurende twee weken²³⁸ tot zes maanden⁶²⁹ toegepast. In één studie⁴⁷⁸ bestond de behandeling uit gemiddeld (standaarddeviatie) vier^2,5 sessies.

In vijf studies^{232,478,629,631,634} was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep en in twee studies^95,608 was het therapiecontrast onduidelijk.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van twee²³³ tot acht^{95,131,587,633}punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure^{233,478,578,607,611,625,629,631}, in 11 studies is de beoordelaar geblindeerd^{95,131,238,478,578,587,611,631,633-635} en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{95,131,587,611,633}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Looptraining met externe auditieve ritmen is een therapievorm waarbij een ritmisch geluidssignaal wordt aangeboden, met als doel het verbeteren van het gangbeeld.^234,262

Beschrijving

Ritmische auditieve stimulatie (RAS) wordt omschreven als een behandelmethode waarbij cyclische bewegingspatronen zoals lopen beïnvloed worden, door middel van het aanbieden van auditieve ritmen.⁶³⁷ In andere studies worden op basis van dezelfde principes muziek (Musical Motor Feedback; MMF)^638,639 of positie gebruikt.⁶³⁷

In deze richtlijn wordt de term externe auditieve ritmen (EAR) gebruikt. De auditieve stimuli worden aangeboden in een ritmische frequentie synchroon aan de cadans van het looppatroon van de patiënt met een CVA. Meestal wordt hierbij de opdracht gegeven om de stapfrequentie van het paretische been tijdens het lopen aan het externe ritme aan te passen. Het doel is om gangbeeldparameters zoals stapfrequentie, schredelengte en daarmee loopsnelheid en symmetrie te beïnvloeden.^203,234,637

Bij de training wordt doorgaans gebruikgemaakt van een metronoom of muziek met een bekend aantal beats per seconde.²⁰³

Benodigdheden

• Ritme, aangegeven door een metronoom, audiotape of bijvoorbeeld door middel van het in de handen klappen door de fysiotherapeut.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(56) Looptraining met externe auditieve ritmen
O Het is aangetoond dat looptraining met externe auditieve ritmen (EAR) niet effectiever is dan conventionele looptraining voor gangbeeldparameters bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het gebruik van EAR kan worden overwogen tijdens looptraining om het gangbeeld te verbeteren. Het ritme wordt individueel bepaald en progressief verhoogd in stappen van 5 tot 10%. Binnen een oefensessie wordt het gebruik van EAR afgewisseld met het oefenen zonder ritmen.
Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van looptraining met EAR niet geldt in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van looptraining met externe auditieve ritmen zijn zes RCT’s verricht (n = 231).^{203,234,637,640-642}

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^{203,234,640,641} en twee in de chronische fase.^637,642 Het externe auditieve ritme bestond in twee studies uit muziek,^640-642 in twee studies uit zowel muziek als een metronoom^234,641 en was onbekend in één studie.⁶³⁷ In één studie ontvingen de patiënten twee sessies per dag.²³⁴ De duur per gesuperviseerde sessie was 20⁶⁴⁰ of 30 minuten,^203,234,641 en werd vijfmaal per week,^{203,234,640,641} gedurende drie^203,640,641 tot 12⁶³⁷ weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele looptraining,^{203,234,637,640,641} of informatie over beschikbare ‘usual care’.⁶⁴² 

In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.⁶⁴²

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van drie^234,637,640 tot zeven²⁰³ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^{234,637,640-642} in twee studies is de beoordelaar geblindeerd^203,637 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.²⁰³

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Training van het lopen in een openbare ruimte vindt plaats in de dagelijkse omgeving van de patiënt, zoals de directe woonomgeving, een winkelcentrum of een park. Hierbij wordt aandacht besteed aan bijvoorbeeld het oversteken van straten, het vermijden van obstakels en tegemoetkomende voetgangers, het lopen over verschillende typen terrein en het uitvoeren van dubbeltaken, zo mogelijk onder verschillende weersomstandigheden.⁶⁴³

Beschrijving

‘Community ambulation’ (i.e. het zelfstandig en veilig lopen in openbare ruimten) is de mogelijkheid het lopen te integreren met andere taken in een complexe omgeving.⁶⁴⁴ Het herwinnen van het veilig en zelfstandig lopen in openbare ruimtes is belangrijk voor een optimale participatie.

Het buitenshuis lopen is echter complex, zo moet regelmatig – en onverwacht – worden gestart en gestopt, van richting veranderd, maar ook moet de loopsnelheid worden aangepast, obstakels worden vermeden en dat over diverse type ondergrond.⁶⁴⁵ Vaak worden tegelijkertijd andere taken uitgevoerd zoals converseren, om zich heen kijken of het tillen van voorwerpen.⁶⁴⁵ Daarnaast spelen loopsnelheid, het zich kunnen verplaatsen over een bepaalde afstand en de mate waarin de aandacht kan worden behouden een rol.⁶⁴⁵ 

Looptraining in openbare ruimten heeft tot doel het bevorderen van de mogelijkheid en veiligheid van het zelfstandig lopen in de gemeenschap.⁶⁴³

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(57) Looptraining in een openbare ruimte
O Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining in een openbare ruimte effectiever is voor de maximale loopsnelheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining in een openbare ruimte effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.
Geadviseerd wordt de loopvaardigheid in een functionele context te oefenen, in typische openbare ruimten zoals in een park of op straat, en onder verschillende condities. 
Tijdens het oefenen kan worden gevarieerd in de mate van afleiding tijdens het lopen, het manoeuvreren, het uitvoeren van dubbeltaken en het type ondergrond. Bij voorkeur dient ook onder verschillende weersomstandigheden te worden geoefend.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van looptraining in de openbare ruimte zijn drie RCT’s verricht (n = 94).^228,623,643

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Eén studie onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase⁶⁴³ en twee in de chronische fase.^228,623 In alle drie de studies konden de patiënten lopen, maar was dit niet op het niveau van voor de beroerte.

De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 30 minuten,⁶²³ 60 minuten²²⁸ en was onbekend in één studie.⁶⁴³ De behandeling werd tweemaal,⁶⁴³ driemaal²²⁸ en vijfmaal⁶²³ per week, gedurende 2,5 week⁶²³, vier weken²²⁸ of zeven weken⁶⁴³ toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,^228,643 of loopbandtraining.⁶²³ In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep.²²⁸ 

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies varieert van zes^228,643 tot acht⁶²³ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure,²²⁸ in alle studies^228,623,643 is de beoordelaar geblindeerd; in één studie⁶²³ is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Training van de mobiliteit met gebruikmaking van computertechnologie, waarbij de patiënt in een virtuele omgeving beweegt en hierover feedback krijgt.^646-648

Beschrijving

Deze trainingsvorm betreft een behandelstrategie die gebruik maakt van ‘virtual reality’ technologie en is gericht op het verbeteren van vaardigheden van de patiënt na een CVA. Belangrijke elementen zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. Deze driedimensionale virtuele omgeving kan worden gecreëerd via ‘immersive’ of ‘non-immersive’ methoden. Onder de ‘immersive’ methode valt onder andere een speciale bril waar door projectie van een virtuele omgeving de illusie wordt gewekt dat de patiënt zich in de betreffende omgeving bevindt. Bij ‘non-immersive’ methoden wordt de omgeving getoond op een computermonitor of projectiescherm.

Op het lichaam zijn sensoren aangebracht die zorgen voor interactie in de virtuele omgeving. Deze virtuele omgeving kan bestaan uit onder andere typische gemeenschappelijke ruimten als een straat of park,⁶⁴⁹ het vermijden van obstakels,^649,650 maar ook kan de bewegingsuitslag van bijvoorbeeld de enkeldorsaalflexie worden getraind in een virtueel spel.^651,652 De patiënt krijgt visueel en soms ook auditief feedback over de juistheid van bewegen (‘knowledge of performance’) en het resultaat (‘knowledge of results’).

De training vindt veelal plaats op de loopband en kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden.

Benodigdheden

• Virtuele omgeving: laboratorium setting met ‘immersive’ systeem, of eenvoudiger ‘non-immersive’ computersystemen.
• Indien training plaatsvindt in de thuissituatie: telerevalidatie faciliteit inclusief feedbackmogelijkheid van een fysiotherapeut.
• Voor het toepassen van training van de onderste extremiteit in een virtuele omgeving is het niet verplicht scholing te volgen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(58) Training van de mobiliteit in een virtuele omgeving
O Het is vooralsnog onduidelijk of trainen van de mobiliteit in een virtuele omgeving effectiever is voor de comfortabele en maximale loopsnelheid, de spatiotemporale gangbeeldparameters en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of het trainen van het opstaan en gaan zitten in een virtuele omgeving effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Belangrijke elementen bij het trainen in een virtuele omgeving lijken het aantal herhalingen, de contextspecificiteit en het plezier in het oefenen.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van het trainen van de mobiliteit in een virtuele omgeving zijn zes RCT’s verricht (n = 150).^649-655 Eén studie bestond uit drie groepen,⁶⁵⁴ wat resulteert in zeven vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Alle studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase.^{649-651,653-655} Eén studie maakte gebruik van een immersive systeem in de vorm van een head mounted display unit.⁶⁵⁰Training in de virtuele omgeving was in één studie gericht op het ontwijken van obstakels,⁶⁵⁰ in twee studies op het verbeteren van balans, mobiliteit, opstappen en loopvaardigheid,^653,655 in één studie voor het verbeteren van het gebruik van de metro inclusief het vermijden van obstakels⁶⁵⁴ en een andere studie trainde de loopvaardigheid in gesimuleerde gemeenschappelijke omgevingen.⁶⁴⁹ Eén studie trainde bewegingen van de enkel.⁶⁵¹

De controle-interventie bestond uit lopen over de grond,⁶⁵⁰ psycho-educatie voor het gebruik van de metro,⁶⁵⁴ geen interventie,⁶⁵³ dezelfde training zonder virtuele realiteit,^649,651conventionele therapie.⁶⁵⁵

De duur van de training varieerde van 20 minuten⁶⁴⁹ tot één uur per sessie^650,651,653 en werd drie-^649-651 vier-⁶⁵⁵ of vijf-⁶⁵³maal per week, gedurende twee⁶⁵⁰ tot vier weken^651,653,655 toegepast. Van één studie is onbekend hoe lang de tien sessies duurden en met welke frequentie deze plaatsvonden.⁶⁵⁴

In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep^653,655 en van één studie is het intensiteitverschil onbekend.⁶⁵⁴ Patiënten die de mobiliteit gesuperviseerd trainden in een virtuele omgeving rapporteerden nauwelijks klachten als hoofdpijn, duizeligheid en pijn. Deze innovatieve vorm van training lijkt daarom veilig.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf^650,653 tot zeven⁶⁵⁵ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatie procedure,^{650,651,653-655} in drie studies is de beoordelaar geblindeerd^649,651,655 en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^654,655 

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Gesuperviseerde groepstraining met werkstations (‘circuit class training’; CCT) die gericht zijn op het lopen en aan lopen gerelateerde activiteiten, waar twee of meer patiënten tegelijkertijd aan deelnemen. De werkstations kunnen in circuitvorm zijn georganiseerd en de oefeningen zijn progressief van aard in termen van bijvoorbeeld het aantal repetities of de complexiteit.^656,657

Beschrijving

Taakspecifieke training kan niet alleen tijdens een individuele behandeling worden aangeboden, maar ook in groepsverband. Groepstraining met werkstations wordt ook wel ‘circuit class training’ (CCT) genoemd. Bij deze vorm van training voeren patiënten verschillende oefeningen uit die progressief van aard zijn en aangepast aan de individuele behoeften. De oefeningen kunnen bestaan uit activiteiten zoals het opstaan en gaan zitten, op- en afstappen, het handhaven van evenwicht in stand, en het lopen inclusief het vermijden van obstakels, verplaatsen over een ongelijke ondergrond en traplopen.

Er kunnen ook werkstations zijn waarbij de nadruk ligt op functieniveau, zoals het verbeteren van de spiekracht met behulp van krachtapparatuur of het uithoudingsvermogen middels een fietsergometer. Per station wordt vaak vijf minuten geoefend en de patiënt:begeleiding ratio bedraagt veelal 3:1,^{125,561,633,658} met een maximum van 12 deelnemers.⁶³³

Een voordeel van het oefenen in groepen is dat het een manier is om de tijd van de fysiotherapeut efficiënt in te delen. In dezelfde beschikbare tijd kunnen meer patiënten langer oefenen, waardoor het de potentie heeft om kostenbesparend te werken. Daarnaast is er bij het trainen in groepen interactie en lotgenotencontact. Er wordt gesuggereerd dat patiënten hierdoor minder snel een training zouden overslaan.⁶⁵⁹

Benodigdheden

Werkstations, zoals:

• zit-stand,
• het op- en afstappen van verschillende hoogten,
• functionele krachttraining,
• de stabalans en
• het lopen, inclusief het vermijden van obstakels, traplopen of over ongelijke ondergrond.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(59) Groepstraining met werkstations gericht op lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten
OO Het is aangetoond dat groepstraining met werkstations (circuit class training [CCT]) gericht op het lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten leidt tot verbetering van de loopafstand/loopsnelheid, de zit- en stabalans en de loopvaardigheid en tot vermindering van de inactiviteit bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Loopafstand/loopsnelheid onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓), zit- en stabalans in VR (✓), LR (✓) en RC (✓), loopvaardigheid in VR (✓), LR (✓) en RC (✓) en inactiviteit in LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt gesuperviseerde groepstraining met zes tot tien werkstations te gebruiken bij patiënten die minimaal tien meter zelfstandig (eventueel onder supervisie) kunnen lopen (FAC ≥ 3). Dit maakt dat CCT bij uitstek geschikt is voor patiënten die poliklinisch of extramuraal worden behandeld. Er zijn echter aanwijzingen dat groepstraining met werkstations ook effectiever zijn bij niet-ambulante patiënten.
De oefeningen kunnen bestaan uit activiteiten zoals opstaan en gaan zitten, op- en afstappen, handhaving van evenwicht in stand, lopen inclusief het vermijden van obstakels, zich verplaatsen over een ongelijke ondergrond en traplopen.
Bij werkstations kan de nadruk ook liggen op functies, zoals het verbeteren van de spierkracht met behulp van krachtapparatuur of het uithoudingsvermogen middels een fietsergometer of loopband. 
Groepstraining met werkstations is, afhankelijk van de groepsgrootte, twee tot drie keer zo doelmatig vergeleken met individuele therapie.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van CCT zijn acht RCT’s verricht (n = 359).^{101,102,105,125,130,134,561,633,658}

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Eén studie onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,¹³⁰ drie in de late revalidatiefase^102,105,658 en vier in de chronische fase.^{101,125,561,633} In alle studies moesten de patiënten in staat zijn te kunnen lopen, al dan niet met supervisie.¹³⁰ 

De groepstraining met werkstations bestond in twee studies uit alleen functionele training^125,130,561 en in vijf studies werd naast functionele training ook op functieniveau geoefend met behulp van bijvoorbeeld een fietsergometer of krachtapparatuur.^{101,102,125,633,658}Van één studie was het onduidelijk of er ook op functieniveau werd getraind.¹⁰⁵ 

De werkstations bestonden onder andere uit het oefenen van

• zit-stand,^{101,102,105,125,130,561,633} 
• het op- en afstappen van verschillende hoogten,^{101,125,130,633} 
• functionele krachttraining,^{101,102,105,125,633,658} 
• de stabalans^{101,102,105,125,130,561,633,658}
• het lopen,^{102,105,125,561,633,658} inclusief het vermijden van obstakels, traplopen of over ongelijke ondergrond.^{102,105,125,130,633,658}

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30¹⁰¹ tot 75 minuten,¹⁰² en werd driemaal^{101,102,105,125,561,633,658} tot vijfmaal¹³⁰ per week, gedurende vier^{101,125,130,658} tot 19⁶³³ weken toegepast. 

De controle-interventie bestond uit groepstraining met werkstations voor de paretische arm,^125,130,633 ‘low-impact’oefeningen,⁵⁶¹ ontspanningsoefeningen in groepsverband,¹⁰²educatiesessies,^105,658 of geen behandeling.¹⁰¹ 

In drie studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^101,102,105

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de acht gerandomiseerde studies varieert van vijf⁶⁶⁰ tot acht^{102,105,130,633,634}punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In geen enkele studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in zeven studies is de beoordelaar geblindeerd^{101,102,105,130,561,633,658} en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{101,102,105,130,633,658} 

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Loopoefeningen en aan lopen gerelateerde oefeningen die worden uitgevoerd onder begeleiding van een mantelzorger (e.g. partner, familielid, vriend of vrijwilliger) naast de reguliere paramedische behandeling.^108,661

Beschrijving

Intensieve oefentherapie zorgt voor betere uitkomsten op het gebied van loopvaardigheid en zelfstandigheid in basale ADL-vaardigheden.⁷⁵ In de praktijk blijkt dat patiënten vaak niet voldoende intensief oefenen vanwege het gebrek aan financiële middelen in de zorg.⁷²Daarnaast zijn zij vaak lichamelijk inactief buiten de therapietijden om.^524,525,662 

Door de problemen met bekostiging van de gezondheidszorg wordt gezocht naar innovaties om patiënten met een CVA in staat te stellen meer te oefenen zonder dat de kosten van de zorg verder toenemen. Eén van de mogelijkheden is de patiënt zelfstandig te laten oefenen onder begeleiding van een mantelzorger buiten de reguliere behandeling om.¹⁰⁸ De mantelzorger kan zijn de partner, een familielid, vriend of vrijwilliger.

Naast een toename aan tijd die besteed wordt aan oefenen en winst op gezondheidsgebied worden er ook andere voordelen toegeschreven aan het oefenen met een mantelzorger. Zo zou de communicatie tussen de therapeut en mantelzorger verbeteren, en zou de mantelzorger meer betrokken zijn bij het revalidatietraject waardoor de zorglast – ook met het oog op ontslag naar huis – vermindert.

Benodigdheden

• Scholing van mantelzorger en patiënt.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(60) Oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger
O Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger leidt tot verbetering van de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven en tot een vermindering van de ervaren zorglast van de mantelzorger. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt oefenen van lopen en aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger onder auspiciën van een fysiotherapeut toe te passen naast de reguliere oefentherapie. De mantelzorger wordt aangewezen door de patiënt en dient van tevoren gescreend te worden op mentale en fysieke belastbaarheid (score op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ≤ 7 en score op de Caregiver Strain Index (CSI) < 7).
Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van oefenen met een mantelzorger niet geldt in de late revalidatiefase en de chronische fase. 

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger zijn drie RCT’s verricht (n = 350).^98,108,629 Eén studie omvatte vier groepen, maar in het kader van deze meta-analyse zijn twee groepen meegenomen in de analyses.⁶²⁹

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Twee studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^98,108 en één in de chronische fase.⁶²⁹ De inclusiecriteria waren:

• niet langer revalidatie ontvangen en kunnen lopen,⁶²⁹ 
• naar verwachting worden ontslagen naar huis met residuele beperkingen,⁹⁸
• een Orpington Prognostic Score van 3,2 tot 5,2 en een familielid dat fysiek en mentaal in staat is samen met de patiënt te oefenen (‘moderate to moderately severe’).¹⁰⁸ 

Het oefenen met een mantelzorger bestond in twee studies uit lopen of aan lopen gerelateerde oefeningen waarbij de mantelzorger begeleidde.^108,629 In één studie was de intensiteit één uur per sessie, tweemaal per week, gedurende zes maanden.⁶²⁹ De patiënten in de andere studie oefenden 35 minuten per dag, zeven dagen per week gedurende acht weken. In beide studies werd het oefenprogramma regelmatig met de fysiotherapeut geëvalueerd en zo nodig aangepast.

In één studie werd de mantelzorger vlak voordat de patiënt werd ontslagen van klinische zorg in drie tot vijf sessies geïnstrueerd ten aanzien van onder andere het faciliteren van het maken van transfers en lopen.⁹⁸ Op een later moment vond een huisbezoek plaats.

In alle studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^98,108,629 

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies varieert bedraagt vier⁶²⁹ en acht^98,108 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,⁶²⁹ in twee studies is de beoordelaar geblindeerd^98,108 en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^98,108

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Actieve oefeningen tegen weerstand en progressief van aard, waarbij gebruik wordt gemaakt van apparatuur, losse gewichten, elastische hulpmiddelen of de zwaartekracht. De spiercontracties zijn isometrisch of dynamisch (concentrisch, excentrisch, isokinetisch, isotonisch) van aard.^262,663,664

Beschrijving

Spierkracht heeft betrekking op de maximale kracht die kan worden gegenereerd door een specifieke spier of spiergroep. De mogelijkheid om herhaaldelijke spiercontracties uit te voeren wordt ook wel ‘musculair uithoudingsvermogen’ genoemd.

Veel patiënten na een beroerte hebben pre-existent al een verminderde spierkracht. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of bijvoorbeeld een inactieve levensstijl. Ten gevolge van de beroerte neemt de spierkracht vaak verder af. Dit kan komen door perifere fysiologische veranderingen in de spier als:

• spieratrofie ten gevolg van ‘disuse’;
• insulineresistentie;
• stijging van de aanwezigheid van inflammatoire markers met als gevolg toename van vasculaire weerstand, i.e. hypertensie;
• verminderde perifere bloedstroom en
• verschuiving in spiervezelfenotype van ‘slow twitch’ (type I-)spiervezels naar ‘fast twitch’ (type II-)spiervezels.

Deze type II-spiervezels zijn gevoelig voor vermoeidheid omdat er gebruik wordt gemaakt van anaerobe processen. Het uitvoeren van bewegingen gaat daardoor gepaard met een verhoogde metabole activiteit en heeft op die manier een negatieve invloed het uitvoeren van activiteiten. Door deze verminderde fysieke activiteit kan niet alleen de spierkracht, maar ook het aerobe uithoudingsvermogen verder afnemen.^619,665-667

Het verbeteren of behouden van de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen gebeurt gewoonlijk door middel van het herhaaldelijk uitvoeren van spiercontracties tegen een progressieve weerstand. De oefeningen kunnen zowel functioneel als op een niet-functionele wijze worden aangeboden waarbij gebruik wordt gemaakt van bijvoorbeeld het eigen lichaamsgewicht, elastische hulpmiddelen, gewichten of speciale machines.^663,664,668 De training kan individueel, maar ook in een groep of circuitvorm met werkstations plaatsvinden.

Het is aannemelijk dat (functionele) krachttraining met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen geen effect heeft op het verhogen van spasticiteit.

Bij training van de spierkracht wordt elke oefening in één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen uitgevoerd met een frequentie van twee tot drie keer per week.⁶⁶⁴

Benodigdheden

• Apparatuur als een legpress of pully
• Gewichten, elastische hulpmiddelen of voorwerpen
• Voorwerpen of hulpmiddelen om functioneel te trainen, zoals een stoel, trap of boodschappentas 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(61) Spierkrachttraining van het paretische been
O Het is aangetoond dat spierkrachttraining van het paretische been of beide benen leidt tot verbetering van de spierkracht, de weerstand tegen passief bewegen en verbetering van het gangbeeld in termen van cadans, symmetrie en schredelengte bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA de spierkracht van de grote spiergroepen te laten trainen met behulp van fitnessapparatuur, functionele trainingsvormen of losse gewichten, in een minimale frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van 10 tot 15 herhalingen voor acht tot tien spiergroepen.
De aanname dat spierkrachttraining een toename van spasticiteit in de getrainde extremiteit teweegbrengt lijkt ongegrond.
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van spierkrachttraining van het paretische been niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van spierkrachttraining van het been zijn 19 RCT’s verricht (n = 786).^{101,199,669-686} Twee studies^89,91 omvatten twee controlegroepen en één studie⁶⁸⁰ drie controlegroepen wat resulteert in 23 vergelijkingen. Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de meta-analyse.⁶⁷⁸

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Zes studies ^{199,669,674,678,685,686} onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, twee^670,683 in de late revalidatiefase en 11^{101,671-673,675-677,679,680,682,684} in de chronische fase.

Krachttraining werd gegeven met behulp van:

• isokinetische trainingsapparatuur^670,671,676 zoals een Kin-Com Isokinetic Dynamometer;⁶⁷¹
• isokinetische trainingsapparatuur gecombineerd met gewichten,⁶⁷³
• een legpressapparaat;^669,675
• een crosstrainer;⁶⁸²
• whole body vibration (‘trilplaat’);^678,686
• andere isometrische of concentrische krachtapparatuur;^676,680,684
• gewichten;^674,680
• functionele krachttraining middels gewichtname op het paretische been^{101,199,683,685} en
• statische krachttraining voor de onderste extremiteit met behulp van visuele feedback.⁶⁷²

De controlegroepen kregen:

• conventionele therapie;^{91,199,670,679,684,685} 
• dezelfde oefentherapie als de experimentele groep maar zonder weerstand;^{671,674,678,680} 
• training van de bovenste extremiteit;^582,672,675
• functionele training;^669,677 
• bewegingsuitslag van gewrichten van de onderste extremiteit;⁶⁸²
• een andere vorm van spierkrachttraining;⁶⁷⁶ 
• gecombineerde aerobe en spiekrachttraining;^673,680 
• aerobe training;⁶⁸⁰
• spierkrachtoefeningen in een open keten⁶⁸³ of
• geen training.¹⁰¹

In één studie werd er in kleine groepen getraind.⁶⁸⁴

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30 minuten^101,674 tot één uur per dag⁶⁸⁵ en werd tweemaal^679,684 tot vijfmaal¹⁹⁹ per week gedurende vier^{101,199,677,686} tot 16⁶⁷³ weken toegepast. In vijf studies was er sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en de controlegroep^{101,679,682,685,686} en in twee studies was het onduidelijk of er sprake was van een intensiteitverschil.^673,684 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van twee⁶⁷³ tot acht^101,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als onvoldoende tot goed worden geclassificeerd. 
In 12 studies^{199,670,671,673-677,679,682,683,686} ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in tien studies^{101,199,671,674,675,677,679,680,682,685} is de beoordelaar geblindeerd en in negen studies^{199,310,675,679,684,685,687-689} is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Interventies gericht op het behouden of verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen door middel van training van grote spiergroepen zoals bij lopen, of het leveren van inspanning op een loopband, fietsergometer, arm-beenergometer of stepapparaat.^262,663,664

Beschrijving

Het aerobe uithoudingsvermogen heeft betrekking op de mogelijkheid van een individu om fysieke activiteiten uit te voeren gedurende langere periode. Het draagt bij aan de centrale capaciteit van de circulatie en het respiratoire systeem om het lichaam te voorzien van zuurstof en aan de perifere capaciteit van de skeletspier om zuurstof te gebruiken.

Bij veel patiënten is pre-existent al sprake van een beperkte fysieke fitheid. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of een inactieve (sedentaire) levensstijl. Bij het verstrijken van de tijd na het CVA ligt de maximale zuurstofopname bij patiënten met een CVA lager dan bij gezonde leeftijdsgenoten, terwijl het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven gepaard gaat met een hogere energieconsumptie.^665,690,691 

Omdat het aerobe metabolisme vaak tekort schiet bij het uitvoeren van basale ADL activiteiten maken patiënten daarom gebruik van het anaerobe metabolisme.⁶⁶⁵ Hierdoor raken zij sneller vermoeid en zijn minder fysiek actief. Fysieke deconditionering kan ook ontstaan door de aanwezigheid van bijvoorbeeld een apraxie, problemen met oriëntatie of visuele stoornissen.⁶⁶³ Al deze facetten kunnen de patiënt beperken in het uitvoeren van activiteiten, waardoor verdere deconditionering optreedt en een vicieuze cirkel met neerwaartse spiraal ontstaat.

Training van het aerobe uithoudingsvermogen heeft primair tot doel de aerobe component van fitheid te verbeteren. Dit gebeurt gewoonlijk door gedurende langere periodes te trainen op een apparaat (e.g., fiets, loopband of roeimachine) of door het lopen of traplopen te oefenen, zonder doel de loopvaardigheid op zich te verbeteren.^663,664,668 Het trainen van het aerobe uithoudingsvermogen is niet alleen belangrijk in het kader van de uitvoering van activiteiten van het dagelijks leven. Cardiovasculaire fitheid is ook een belangrijk aangrijpingspunt vanwege de associatie met morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen.⁶⁶⁴Training van het aerobe uithoudingsvermogen is veilig indien de patiënt voldoet aan de criteria van het American College of Sports Medicine (ACSM).⁶⁹²

Training van het aerobe uithoudingsvermogen vindt plaats in sessies van 20 tot 60 minuten, of meerdere tienminuten sessies, gedurende drie tot zeven dagen per week.

De intensiteit is

• 40%-70% van de maximale zuurstofopname;
• 40 tot 70% van de hartfrequentiereserve;
• 50 tot 80% van de maximale hartfrequentie of
• Borg RPE 11 tot 14.⁶⁶⁴ De training kan ook in circuitvorm met werkstations plaatsvinden.

Benodigdheden

• Fitnessapparatuur, zoals roei-ergometer, fietsergometer, armergometer of loopband;
• Trap, ruimte om langere afstanden af te leggen en/of verschillende ondergronden om functioneel te trainen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(62) Training van het aerobe uithoudingsvermogen
OO Het is aangetoond dat training van het aerobe uithoudingsvermogen leidt tot verbetering van het maximale zuurstofopnamevermogen, de respiratoire functies in termen van FEV₁ en uitademing per minuut en het vermogen bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Het wordt geadviseerd om patiënten met een CVA het aerobe uithoudingsvermogen te laten trainen waarbij grote spiergroepen worden gebruikt. Hierbij kan worden gedacht aan lopen (eventueel op een loopband), fietsen op een ergometer of het uitvoeren van stepoefeningen met behulp van een stepapparaat.

De minimale frequentie is drie keer per week, 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere tien-minutensessies). Intensiteit: VO_2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HR_max 50 tot 80% of een Borg RPE-score 11 tot 14 (schaal 6 tot 20).

Dit geldt ook voor patiënten met een transient ischemic attack (TIA) of een ‘minor stroke’. Er zijn aanwijzingen dat deze patiënten baat hebben bij conditietraining, net als gezonde leeftijdgenoten, in termen van het verlagen van risicofactoren zoals bloeddruk.

Training van het aerobe uithoudingsvermogen is veilig indien de patiënt voldoet aan de criteria van het American College of Sports Medicine (ACSM). Deze criteria geven aan dat het risico op ‘adverse events’, zoals een acute hartstilstand of myocardinfarct, die gerelateerd zijn aan inspanning, wordt verminderd door een systematische en adequate screening van patiënten, het opstellen van een passend behandelprogramma, het inrichten van een passende behandellocatie en het monitoren en instrueren van de patiënt.

Bij de screening dient risicostratificatie te worden uitgevoerd op basis van de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de aanwezigheid van mogelijke neurologische complicaties en andere medische condities die een contra-indicatie zijn voor fysieke training (o.a. een ongecontroleerde cardiale aandoening).

Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van training op het aerobe uithoudingsvermogen niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Van de 13 RCT’s die aerobe training onderzochten^{110,237,301,588,618-622,680,681,611-700} (n = 531), omvatte één studie drie controlegroepen,⁶⁸⁰ wat resulteert in 14 vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^{110,237,694,700} en negen in de chronische fase.^{301,588,618,680,693,696-699} Training van het aerobe uithoudingsvermogen werd gegeven met behulp van:

• fietsergometer,^693,698 
• zitfietsergometer,^{301,680,694,697,699} 
• handergometer,^301,698 
• hydrotherapie⁶⁹⁴ of
• loopband.^{110,237,588,618,700} 

De controlegroepen kregen:

• conventionele behandeling,^{110,237,301,694,697,699} 
• oefeningen voor de bewegingsuitslag van gewrichten,⁶⁹¹
• circuittraining met werkstations voor de bovenste extremiteit,⁶⁹⁶ 
• laagintensieve loopbandtraining en stretchen,⁶¹⁸ 
• spierkrachttraining,⁶⁸⁰ 
• gecombineerde aerobe en spiekrachttraining,⁶⁸⁰
• stretchen,⁶⁹⁸ huiswerkprogramma voor lenigheid en kracht,⁶⁹⁸ of
• geen behandeling.⁵⁸⁸ 

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van tien tot 20 minuten⁶⁹⁴ tot 60 minuten per dag,^237,696 en werd tweemaal³⁰¹ tot vijfmaal^237,694 per week gedurende vier weken⁵⁸⁸ tot zes maanden⁶¹⁸ toegepast. In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^{110,301,694,697,700} Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van vier^693,697 tot acht^110,237,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als voldoende tot goed worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,^{618,693,694,696-700} in zeven studies is de beoordelaar geblindeerd^{110,237,618,680,694,696,698} en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{110,237,301,680,700}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Interventies gericht op het behouden of verbeteren van zowel de spierkracht als het aerobe uithoudingsvermogen waarbij gebruik kan worden gemaakt van apparatuur, losse gewichten, isometrische oefeningen of circuittraining.^262,663,664 Het aerobe uithoudingsvermogen kan worden getraind door activiteiten uit te voeren waarbij grote spiergroepen worden gebruikt, als lopen, loopbandtraining, fietsergometrie, arm-beenergometrie of stepapparaat.^262,663,664

Beschrijving

Hiervoor wordt verwezen naar de paragrafen F.1.16 ‘Spierkrachttraining van het paretische been’, F.1.17 ‘Training van het aerobe uithoudingsvermogen’ en F.4.12 ‘Spierkrachttraining van de paretische arm en hand’.

Benodigdheden

• Training van de spierkracht:
  • apparatuur als een legpress of pully;
  • gewichten, elastische hulpmiddelen of voorwerpen;
  • voorwerpen of hulpmiddelen om functioneel te trainen, zoals een stoel, trap of boodschappentas.
• Training van het aerobe uithoudingsvermogen:
  • fitnessapparatuur, zoals roei-ergometer, fietsergometer, armergometer of loopband;
  • trap, ruimte om langere afstanden af te leggen en/of verschillende ondergronden om functioneel te trainen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(63) Training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining
OO Het is aangetoond dat training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de spierkracht van het paretische been, de comfortabele en maximale loopsnelheid, de loopafstand, het maximale zuurstofopnamevermogen, de hartfrequentie tijdens inspanning, de balans, de mate van fysieke activiteit in het dagelijks leven en de kwaliteit van leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Het wordt geadviseerd om patiënten met een CVA te laten participeren in fysieke trainingsprogramma’s die zijn gericht op het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht.
Het aerobe uithoudingsvermogen wordt getraind met behulp van fitnessapparatuur, met een minimale frequentie van drie keer per week, gedurende 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere tien-minutensessies). Intensiteit: VO_2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HR_max 50 tot 80% of een Borg RPE-score 11 tot 14 (schaal 6 tot 20).
De spierkracht wordt getraind met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen, met een frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van 10 tot 15 herhalingen bij acht tot tien spiergroepen.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden RCT’s

Van de 13 RCT’s die een combinatie van aerobe en spierkrachttraining onderzochten^{80,96,102,125,131,134,633,680,681,701-708} (n = 608), omvatte één studie twee controlegroepen⁸⁰ en één studie drie controlegroepen,⁶⁸⁰ wat resulteert in 16 vergelijkingen. Eén studie vergeleek hetzelfde gecombineerde programma met en zonder supervisie en is niet meegenomen in de meta-analyse.⁷⁰⁶

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,^{80,96,699,707,708} twee in de late revalidatiefase^102,131 en zes in de chronische fase.^{125,633,680,702,703,706}

Gecombineerde training van het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht werd gegeven met behulp van:

• vroege intensieve training op een loopband;⁸⁰
• circuittraining met werkstations voor spierkracht van het been en loopvormen;¹²⁵ 
• thuisbehandeling voor spierkracht, balans en loopvormen;⁷⁰¹ 
• loopband, spierkracht- en lenigheidoefeningen;⁷⁰³ 
• lopen plus stepper en/of fietsergometer, spierkracht middels (lichaams)gewicht of Theraband.⁷⁰²

De controlegroepen kregen:

• vroege intensieve conventionele behandeling,⁸⁰
• vroege niet-intensieve conventionele behandeling,⁸⁰
• conventionele behandeling,^96,699 
• circuittraining met werkstations voor de bovenste extremiteit,¹²⁵ 
• functionele training voor de bovenste extremiteit,^131,633 
• laagintensieve training voor motorische controle van het been en balans,
• aerobe training,⁶⁸⁰
• spierkrachttraining,⁶⁸⁰
• ontspanningsoefeningen¹⁰² of
• geen behandeling.^702,703

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 45⁷⁰⁸ tot ruim 100⁸⁰ minuten per dag, en werd driemaal^{80,96,102,125,131,633,680,701-703,706,708} of viermaal⁷⁰⁷ per week, gedurende vier^125,707,708 tot 19⁶³³ weken toegepast. In zes vergelijkingen was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^{80,96,699-703,707} Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van drie⁷⁰² tot acht^96,131,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als onvoldoende tot goed worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,^{80,702,703,707} in zes studies is de beoordelaar geblindeerd^{80,96,102,131,633,680} en in zeven studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{96,102,131,680,699,706,708}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Een bewegingstherapie die de mechanische en thermale eigenschappen van water bij (gedeeltelijke) onderdompeling gebruikt voor het verbeteren van functies en activiteiten. Deze gesuperviseerde therapie vindt idealiter plaats in een speciaal daarvoor ontwikkeld oefenbad.^709-711

Beschrijving

Hydrotherapie, ook wel aquatische fysiotherapie genoemd, bestaat uit oefeningen die in het water worden uitgevoerd met specifieke therapeutische doeleinden zoals het verbeteren van balans, spierkracht, aerobe uithoudingsvermogen en/of lenigheid. Soms wordt ook gebruikgemaakt van ‘hands-on’technieken, zoals gewrichtsmobilisatie, rektechnieken, of relaxatie (Aquatic physical therapy international [APTI]). De therapie kan zowel individueel als in groepen worden gegeven.

Er zijn diverse concepten die toegepast worden binnen hydrotherapie, zoals

• Halliwick – oefeningen voor balans en stabiliteit,⁷¹² 
• Bad Ragaz Ring Method – spierkrachtversterkende oefeningen gebaseerd op principes van proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF),^713,714 
• Deep water running of aquajogging,
• Watsu – gericht op ontspanning,⁷¹⁵ en
• Ai Chi – een combinatie van verdiepte ademhaling en oefeningen voor de extremiteiten die worden uitgevoerd met langzame grote bewegingen.^716,717

Benodigdheden

• (Therapeutisch) oefenbad.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(64) Hydrotherapie
OO Het is aangetoond dat hydrotherapie leidt tot verbetering van de spierkracht van het paretische been bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt hydrotherapie te overwegen ter verbetering van de spierkracht. Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van aerobe training, functionele looptraining of oefeningen waarbij gebruik wordt gemaakt van de Halliwick- en de Ai Chi-methode.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van hydrotherapie zijn drie RCT’s verricht (n = 65).^696,718,719

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Alle studies onderzochten patiënten in de chronische fase.^696,718,719 In twee studies moesten patiënten zelfstandig kunnen lopen en geen myocardinfarct in de voorgeschiedenis hebben.^696,719

De hydrotherapie bestond in één studie⁶⁹⁶ uit het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen, in één studie⁷¹⁹ was de therapie gericht op de loopvaardigheid waarbij gebruik werd gemaakt van de Halliwick en Ai Chi methoden en in één studie⁷¹⁸ uit looptraining. De locatie waar de hydrotherapie plaatsvond was een lokaal zwembad^696,718 of een therapeutisch zwembad.⁷¹⁹

De duur per sessie varieerde van 45⁷¹⁸ tot 60 minuten per dag,^696,719 en werd tweemaal⁷¹⁸ of driemaal^696,719 per week, gedurende acht^696,719 of 12⁷¹⁸ weken toegepast. De controle-interventie bestond uit circuittraining voor de paretische arm,⁶⁹⁶ een oefenprogramma in de gymzaal,⁷¹⁹ of geen therapie.⁷¹⁸ 

In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.⁷¹⁸ 

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies^696,718,719 bedraagt vijf^718,719 of zes⁶⁹⁶ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In alle studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in twee studies^696,719 is de beoordelaar geblindeerd en in geen van de studies^696,718,719 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het verminderen of opheffen van somatosensorische functiestoornissen door middel van passieve technieken zoals elektrostimulatie, of actieve technieken waarbij blootstelling plaatsvindt aan diverse stimuli als textuur, vorm, temperatuur of positiezin.^21,720

Beschrijving

Somatosensorische functiestoornissen in de vitale sensibiliteit (tast-, pijn- en temperatuurzin) en gnostische sensibiliteit (houdings-, bewegings- en vibratiezin) komen regelmatig voor na een beroerte. Deze stoornissen kunnen een belangrijke belemmering zijn om motorische vaardigheden te leren, of deze toe te passen tijdens dagelijkse activiteiten. Interventies gericht op het verbeteren van de sensorische functies kunnen bestaan uit bijvoorbeeld het wassen van het been met water van verschillende temperatuur, of het leren onderscheiden van vorm, gewicht of structuur van objecten of de structuur van de ondergrond tijdens zitten of staan.^547,721,722 Een andere mogelijkheid voor het trainen van somatosensorische functies is het lokaliseren van extern toegediende prikkels.⁷²¹ De proprioceptie kan geoefend worden in zowel liggende, zittende als staande houding. De fysiotherapeut vraagt aan de patiënt om zowel de paretische als niet-paretische extremiteit te positioneren in verschillende hoekstanden van gewrichten. Ook kan elektrostimulatie gebruikt worden om de sensorische functie te beïnvloeden.²²¹

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(65) Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been
OO Het is aangetoond dat interventies ter bevordering van somatosensorische functies van het paretische been niet effectiever zijn voor het gedissocieerd bewegen, de loopsnelheid en de zit- en stabalans in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om de somatosensorische functies niet op zichzelf staand te behandelen.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been zijn zes RCT’s verricht (n = 151).^{221,547,721-723} Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de meta-analyse.⁷²³

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,^547,721,724 twee in de late revalidatiefase^223,722 en één in de chronische fase.⁷²³ In de meeste studies moesten de patiënten een hemiparese hebben^221,547,724 en kunnen staan en/of lopen al dan niet met hulp.^{221,547,721,723,724} In één studie moesten de patiënten sensorische disfunctie hebben van de onderste extremiteit.⁷²¹

De interventie voor somatosensorische functies bestond uit het discrimineren van verschillende typen ondergrond of materialen,^547,721,723 thermale stimulatie met hot en coldpacks^722,724 of uit transcutane elektrostimulatie.²²³

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 20²²³ tot 48 minuten per dag,⁷²⁴ en werd driemaal⁷²² of vijfmaal^{221,547,721,723,724} per week, gedurende twee^547,721 tot acht⁷²² weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,^547,724 placebo,^221,721 massage⁷²³ of thermale stimulatie van de arm.⁷²²

In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^547,724

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf⁷²¹ tot acht²²¹ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,^719-722 in vijf studies is de beoordelaar geblindeerd^{221,547,719,720,722} en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^719,720 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Definitie

Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren is een behandelvorm waarbij gebruik wordt gemaakt van oppervlakte-elektroden⁷²⁵ Er worden drie vormen van elektrostimulatie onderscheiden:

• Neuromusculaire elektrostimulatie (NMS): elektrostimulatie van een spiergroep die leidt tot een zichtbare spiercontractie; deze vorm van elektrostimulatie kan worden geïntegreerd in functionele handelingen.
• Elektromyografisch gestuurde neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS): elektrostimulatie van een spier(groep) die wordt getriggerd door EMG-activiteit die de patiënt zelf opwekt; deze vorm van elektrostimulatie kan worden geïntegreerd in functionele handelingen.
• Transcutane elektroneurostimulatie (TENS): laagfrequente elektrostimulatie van een spier(groep) waarbij doorgaans geen spiercontractie zichtbaar is.

Beschrijving

Bij elektrostimulatie worden spiergroepen van de paretische extremiteit gestimuleerd. De twee meest voorkomende vormen zijn EMG-triggered elektrostimulatie en neuromusculaire elektrostimulatie (NMS). Ook kan transcutane elektron neurostimulatie (TENS) worden gebruikt. In deze richtlijn zijn alleen studies geïncludeerd waarbij externe elektroden zijn toegepast, aangezien het plaatsen van intramusculaire elektroden buiten het fysiotherapeutisch behandeldomein valt.

Bij EMG-NMS wordt de stimulatie alleen gegeven wanneer de patiënt actief een individuele, vooraf ingestelde, drempelwaarde van spieractiviteit behaalt. Het apparaat geeft als commando een auditief en/of visueel signaal waarna de patiënt actief de spier moet aangespannen om de ingestelde drempelwaarde te bereiken. Als de patiënt de drempelwaarde haalt, stimuleert het apparaat de beweging en resulteert dit in een maximale bewegingsuitslag. Bij NMS worden paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie geactiveerd.^726,727 Het doel van beide interventies is bij de patiënten met een hemiparese van het been de maximale bewegingsuitslag en spierkracht te verbeteren.

Wanneer elektrostimulatie wordt toegepast tijdens het uitvoeren van activiteiten is er sprake van functionele elektrostimulatie (FES). Dit wordt gedefinieerd als ‘het activeren van paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie ter ondersteuning van activiteiten van het dagelijks leven.⁷²⁸ Bij de toepassing van FES voor het onderbeen wordt door middel van activatie via oppervlakte-elektroden van de n. peroneus, dan wel door stimulatie van de dorsale flexoren van de voet zelf, bij het lopen getracht de dorsaalflexie van de enkel tijdens de zwaaifase van het hemiplegische been te vergroten.^728-730 Bij plaatsing van de elektroden op de triceps surae wordt de push-off gestimuleerd.⁷³¹ Ook elektrodeapplicaties elders op het hemiplegisch been, zoals op de mm. quadriceps en de hamstrings zijn in de vorm van multichannel functional electrical stimulation (MFES) beschreven.⁷²⁸ Dit kan ook geïntegreerd worden tijdens het lopen in een elektromechanische looptrainer.^205,600,732

TENS onderscheidt zich van EMG-NMS en NMS, omdat er bij TENS geen sprake is van een zichtbare spiercontractie.

Benodigdheden

• Apparatuur om elektrostimulatie toe te passen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(66 t/m 68) Elektrostimulatie van het paretische been
O Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie (NMS) van het paretische been leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de spierkracht en de weerstand tegen passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

OO Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-NMS van het paretische been effectiever is in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

OO Het is aangetoond dat TENS van het paretische been leidt tot verbetering van de spierkracht en de loopvaardigheid en daaraan gerelateerde activiteiten bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) RC (✓).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-NMS van het paretische been effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.
Geadviseerd wordt elektrostimulatie van het paretische been (bijvoorbeeld de mm. tibialis anterior, de n. peroneus, de mm. gastrocnemius, soleus en de m. quadriceps) tijdens training toe te passen bij patiënten die (gesteund) kunnen staan of lopen (ofwel FAC ≥ 2) en enige willekeurige functie van het paretische been hebben.
Er bestaat onduidelijkheid over de instellingen van de stimulator én over de optimale frequentie en intensiteit van deze behandeling.
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van elektrostimulatie van het paretische been niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten elektrostimulatie van het paretische been zijn 26 RCT’s verricht (n = 814).^{122,205,213,217-219,221,600,728-746} Eén studie⁷⁴⁴ omvatte drie groepen en drie studies^122,738,742 vier groepen, wat resulteert in 33 vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Dertien studies^{205,213,217,218,600,733-736,739,740,744,746} onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier^{221,728,729,741} in de late revalidatiefase en zeven^{122,730-732,738,742,745} in de chronische fase en van twee studies^219,737 is de fasering onbekend.

Eén studie²¹⁷ had geen inclusiecriteria ten aanzien van het been of mobiliteit, de overige studies includeerden patiënten die bijvoorbeeld minimaal konden staan of enkele meters lopen,^{205,218,221,600,728,730,735,737,738,740,742,745} of een klapvoet hadden.^{729,730,734,737} Ook werden in enkele studies criteria geformuleerd ten aanzien van de aanwezigheid van een hemiparese^{218,221,283,732,733,735,744} of de tonus van een of meerdere spier(groepen) van het paretische been.^{122,219,729,731,738,739,741,742,745,746}

De elektrostimulatie bestond uit NMS in 18 studies,^{122,205,217-219,600,728-732,734,736,737,739,740,745,746} in vijf studies^{221,735,738,742,744} uit TENS, in twee studies^213,741 was de elektrostimulatie EMG-getriggerd en in één studie⁷³³ ontvingen patiënten zowel EMG-triggered elektrostimulatie als neuromusculaire elektrostimulatie.

De elektroden waren gesitueerd op de m. tibialis anterior (K = 5),^{218,219,737,741,745} de n. peroneus (K = 3),^730,734,735 de n. peroneus óf de mm. tibialis anterior en peroneus (K = 1),⁷²⁹ de mm. tibialis anterior en gastrocnemius (K = 1),¹²² zowel bovenbeen als onderbeen (K = 10),^{205,217,600,728,738-740,742,744,746} alleen het bovenbeen (K = 4)^{213,732,733,736} of de m. gastrocnemius (K = 1).⁷³¹ In één studie werd elektrostimulatie op beide benen toegepast.⁷⁴⁶ 

De stimulatie werd zowel toegepast in zit^{218,219,221,729,731,733,735,738,742,744} als tijdens bewegen, zoals lopen,^{122,205,217,729,730,736,737,740} robotgeassisteerde looptraining,^205,600 staan^731,736 en fietsen op een ergometer.^732,739,746

De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,^{122,213,217-219,728-730,736,739-741,744,745} placebo elektrostimulatie,^{221,731,732,735,738,742,744,746} EMG-biofeedback en elektrostimulatie gecombineerd,¹²² biofeedback,¹²² een thuis oefenprogramma,⁷³⁴ het dragen van een enkel-voetorthese,⁷³⁷ robotgeassisteerde looptraining zonder elektrostimulatie^205,600, of geen behandeling.^738,742

De duur per sessie varieerde van negen²¹⁹ tot 60 minuten per dag,^736,738,744 en werd twee⁷³⁰ tot zeven dagen per week,⁶⁰⁰ gedurende drie^217,736,744 tot acht weken⁷³⁵ toegepast. In 11 vergelijkingen was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep^{217,219,728-730,733,739,741,742,744} en van één studie was het onduidelijk of er een intensiteitsverschil bestond.²¹³

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 26 gerandomiseerde studies varieert van twee⁷³⁷ tot acht^219,221,746 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 19 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,^{122,205,213,217,600,729,731-742,744} in 15 studies is de beoordelaar geblindeerd^{122,217-219,221,731,732,734,735,738,741,742,744-746} en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{205,219,600,730,739,742}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) is een therapievorm waarbij spieractiviteit wordt geregistreerd via oppervlakte-elektroden die aangebracht zijn op de huid boven spieren. Een biofeedbackapparaat zet deze gemeten spieractiviteit om in visuele en/of auditieve informatie. Tijdens de biofeedbacktherapie wordt gevraagd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen gedurende het uitvoeren van de gewenste beweging.^747,748

Beschrijving

EMG-biofeedbacktherapie (EMG-BF) wordt gedefinieerd als een behandelvorm waarbij elektrische motorunit-actiepotentialen worden geregistreerd via op de spieren aangebrachte externe elektroden, waarbij een biofeedbackunit deze actiepotentialen omzet in visuele en/of auditieve informatie voor patiënt en therapeut.⁷⁴⁷ De patiënt wordt hierbij geïnstrueerd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen.⁷⁴⁷ EMG-BF was vooral in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een populaire methode. Bij de toepassing van EMG-BF op de onderste extremiteiten van patiënten met een CVA wordt door middel van auditieve of visuele feedback getracht om onder andere loopsnelheid, symmetrische verdeling van het gewicht in stand, kwaliteit van lopen en bewegingsuitslag van enkel of knie te verbeteren. Het EMG-signaal wordt geregistreerd via externe elektroden die aangebracht zijn op de mm. tibialis anterior/gastrocnemius^{122,637,749-754} en/of mm. quadriceps/hamstrings.^749,755

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(69) Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) voor het paretische been
O Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-biofeedback effectiever is voor de bewegingsuitslag, de loopsnelheid, de spatiotemporale gangbeeldparameters en de EMG-activiteit van het paretische been in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=), LR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-biofeedback voor het paretische been effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Geadviseerd wordt om EMG-biofeedback voor het paretische been niet toe te passen bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten EMG-biofeedback voor het paretische been zijn 11 RCT’s verricht (n = 254)^{122,222,637,749-756} waarbij één studie separate analyses heeft uitgevoerd voor mild en matig paretische patiënten,⁷⁵⁶ één studie drie groepen omvatte⁶³⁷ en één studie vier groepen¹²² wat resulteert in 15 vergelijkingen. Twee studies hadden een cross-over design zonder meting voor het moment van kruising en zijn niet meegenomen in de meta-analyse.^750,755

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,^754-756 zeven in de chronische fase^{122,222,637,749-751,753} en van één studie is de fasering onbekend.⁷⁵² Alle studies includeerden patiënten met een hemiparese, waarvan zes studies dit verder specificeerden naar de dorsaalflexoren van de enkel^749-754 en één naar de m. triceps surae.²²² 

De EMG-activiteit werd geregistreerd van: de enkeldorsaalflexoren^122,751-754 m. triceps surae en enkeldorsaalflexoren,^637,750 de m. quadriceps, hamstrings, m. tibialis anterior en m. gastrocnemius,⁷⁴⁹ de m. gastrocnemius,²²² en van twee studies was de exacte locatie onbekend.^755,756 De biofeedback bestond uit een visueel signaal,⁷⁵² een auditief signaal^222,751,755 of een gecombineerd auditief en visueel signaal.^{122,637,749,750,753,754,756} De duur per sessie varieerde van 20⁷⁵⁴ tot 60 minuten,⁷⁵¹ en werd tweemaal^637,750 tot vijfmaal^751,754 per week, gedurende twee754 tot 12⁶³⁷ weken toegepast.

De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,^{122,222,749-753} placebo biofeedback,^754,756 sensorische stimulatie van het been ⁷⁵⁵, functionele elektrostimulatie (FES),¹²² gecombineerde biofeedback en FES,¹²² ritmische positionele biofeedback⁶³⁷ of geen therapie.⁶³⁷ 

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van twee⁷⁵⁵ tot zeven²²² punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In alle studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure^{122,222,637,749-756}, in acht studies is de beoordelaar geblindeerd^{122,222,637,749,751,754-756} en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.²²²

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(70) Bilaterale beentraining met ritmische auditieve cueing
O Het is aannemelijk dat bilateral leg training with rhythmic auditory cueing (BLETRAC) niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de loopsnelheid en de staplengte in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Bij BLETRAC worden in zittende houding verschillende bilaterale bewegingen met de benen gemaakt in flexie- en extensierichting. Het ritme wordt aangegeven door een metronoom. Als patronen moeten bilaterale in-fase- of uit-fasebewegingen worden gebruikt, waarbij de benen gelijktijdig of sequentieel bewegen. Voor BLETRAC is een speciale stellage nodig waarmee de benen onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. 
Vooralsnog wordt BLETRAC afgeraden. 

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Johanssen et al.⁷⁵⁷ Voor bilaterale beentraining met ritmisch auditieve cueing (BLETRAC) is een speciaal hiervoor ontworpen apparaat nodig waarmee de benen onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. Het apparaat bestaat uit een verstelbare stoel en voetsteunen die vastzitten aan een onderstel dat langs twee lineaire sporen met een minimale inclinatiehoek van zes graden glijdt. Deze hoek zorgt ervoor dat de zwaartekracht niet wordt uitgeschakeld. Door middel van het verstellen van de zitting kan de training van de coördinatie worden afgestemd op het been dat geoefend moet worden.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(71, 72) Spiegeltherapie voor het paretische been
OO Het is aannemelijk dat spiegeltherapie voor het paretische been leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de uitvoering van basale ADL-vaardigheden bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

OO Het is aannemelijk dat spiegeltherapie voor het paretische been niet effectiever is voor de weerstand bij passief bewegen en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt bij patiënten met een CVA spiegeltherapie van het paretische been (m.n. enkeldorsaalflexie) als toevoeging op de reguliere behandeling te overwegen. De patiënt zit hierbij in halfzittende houding op het bed en kijkt in een langwerpige spiegel die gepositioneerd is tussen de benen in het sagittale vlak, met de spiegelzijde gericht naar het niet-paretische been.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Sütbeyaz et al.⁷⁵⁸

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(73) Limb overloading met externe gewichten aan de paretische zijde
OO Het is aannemelijk dat ‘limb overloading’ door middel van het dragen van externe gewichten aan de paretische zijde bij activiteiten tijdens staan en lopen niet effectiever is voor de balans en de (comfortabele) loopsnelheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA bij oefeningen ter verbetering van het evenwicht en de loopsnelheid geen externe gewichten te laten dragen aan de paretische zijde.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Pomeroy et al.⁷⁵⁹

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(74, 75) Systematisch geven van feedback over loopsnelheid
OO Het is aannemelijk dat het systematisch geven van feedback op de loopsnelheid leidt tot verbetering van de loopsnelheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (✓).

OO Het is aannemelijk dat het systematisch geven van feedback op de loopsnelheid niet effectiever is voor de opnameduur, de loopafstand en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt de patiënt te informeren over de geleverde loopprestatie, op basis van de maximale loopsnelheid, gemeten met de Tien-meter looptest. Deze feedback wordt bij elke behandeling herhaald, zodat de patiënt inzicht krijgt in zijn progressie.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Dobkin et al.⁷⁶⁰

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(76) Behoud van enkeldorsaalflexie middels een statafel of nachtspalk
OO Het is aannemelijk dat gebruik van een statafel net zo effectief is voor het behoud van de passieve bewegingsuitslag van de enkelin dorsaalflexierichting en het opstaan uit een stoel als het dragen van een nachtspalk bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie

Voor het behoud of het vergroten van de bewegingsuitslag in de enkel maakt het geen verschil of er een statafel of een nachtspalk wordt gebruikt.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Robinson et al.⁷⁶¹

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(77 t/m 79) Manuele passieve gewrichtsmobilisaties van de enkel 
O Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht tijdelijk een positief effect hebben op de actieve en passieve enkeldorsaalflexie bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

O Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht een nadelig effect hebben op de snelheid van het opstaan en gaan zitten bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (×).

OO Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht niet effectiever zijn voor de symmetrie tijdens het staan en het lopen in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om manuele passieve gewrichtsmobilisatie van de enkel niet systematisch toe te passen.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Kluding en Santos.⁷⁶²

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(80) Oefeningen voor de bewegingsuitslag van de paretische enkel met behulp van speciaal daarvoor ontwikkelde apparatuur
OO Het is aannemelijk dat het gebruik van een apparaat* om de bewegingsuitslag van de enkel te beïnvloeden niet effectiever is voor de actieve en passieve bewegingsuitslag, de weerstand bij passief bewegen, de spierkracht, de loopafstand, de loopsnelheid, de balans, de loopvaardigheid, activiteiten van het dagelijks leven en de kwaliteit van leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt de Stimulo niet te gebruiken bij patiënten met een CV.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Rydwik et al.⁷⁶³

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(81, 82) Ultrageluid voor het paretische been
OO Het is aannemelijk dat ultrageluid op de m. gastrocnemius en de m. soleus in vergelijking met andere interventies alleen effectiever is voor de H_max/M_max-ratio bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

Het is aannemelijk dat ultrageluid op de m. gastrocnemius en de m. soleus niet effectief is voor de weerstand tegen passief bewegen en de actieve of passieve bewegingsuitslag van de enkel bij patiënten met een CVA en een verhoogde weerstand tijdens passief bewegen van de enkel in dorsaalflexie, zonder een passieve bewegingsbeperking van de enkel. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie 

Aangezien klinisch relevante effecten bij de toepassing van ultrageluid op het paretische been uitblijven, wordt geadviseerd ultrageluid niet toe te passen bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Ansari et al.⁷⁶⁴

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(83, 84) Segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese
O Het is aannemelijk dat additionele segmentale spiervibratie van de dorsaalflexoren effectiever is voor de kinematische maten en elektromyografische spierfuncties in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA met een voetheffersparese. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

O Het is aannemelijk dat additionele segmentale spiervibratie niet effectiever is voor gangbeeldparameters, waaronder de loopsnelheid, de staplengte en de cadans in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA met een voetheffersparese. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese niet toe te passen. 

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Paoloni et al.⁷⁶⁵

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(85) Oefenen op een trilplaat
OO Het is aannemelijk dat het oefenen op een trilplaat niet effectiever is voor de spierkracht, de somatosensorische functie, de zit- en stabalans, de loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van een trilplaat bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Van Nes et al.⁷⁶⁶

Diverse loophulpmiddelen, zoals wandelstok, elleboogkruk, vierpoot (of eifel) en rollator, worden voorgeschreven bij het revalideren van patiënten met een CVA. Loophulpmiddelen hebben als doel het veilig en zelfstandig staan en/of lopen te verbeteren.²⁶²

Binnen de fysiotherapie is het al dan niet voorschrijven van loophulpmiddelen aan patiënten met een CVA een controversieel onderwerp.^159,172,767 Loophulpmiddelen worden tijdens het revalideren aan patiënten met een CVA voorgeschreven om onder andere de stabiliteit tijdens het staan en lopen te vergroten en daarmee het risico op vallen te verminderen. Aangenomen wordt dat daarmee de zelfstandigheid van het lopen verbetert en de angst om te vallen verminderd.⁷⁶⁸ Men kan echter ook de mening zijn toegedaan dat loophulpmiddelen het aanleren van een symmetrisch looppatroon juist belemmert.¹⁷²

Alle studies die de meerwaarde van loophulpmiddelen onderzochten, bleken pre-experimenteel van aard te zijn. De bewijskracht van deze studies is gering omdat een controlegroep binnen het onderzoek ontbrak. Hierdoor was beoordeling van de methodologische kwaliteit niet mogelijk. Gerandomiseerde studies naar het effect van loophulpmiddelen ter verbetering van loopvaardigheid en veiligheid ontbreken op basis van medisch-ethische gronden waardoor er momenteel geen evidentie bestaat voor het gebruik van een loophulpmiddel ter verbetering van loopvaardigheid. Het onthouden van het verstrekken van een hulpmiddel gaat echter ten koste gaat van zelfstandigheid en veiligheid van het lopen van de patiënt. Op basis hiervan mag aangenomen worden dat het verstrekken van een loophulpmiddel zoals vierpoot of rollator veiligheid en zelfstandigheid van het lopen vergroot.

De uitkomstmaten die in de pre-experimentele studies zijn gebruikt hebben vooral betrekking op de coördinatie van het lopen en minder op relevante uitkomstmaten zoals evenwicht, zelfstandigheid van lopen, loopafstand, loopsnelheid en vallen. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een loophulpmiddel de houdingszwaai in staande positie reduceert^769,770 en de mobiliteit verbetert.¹⁵⁶ Vooralsnog kan geconcludeerd worden dat geen van de onderzochte loophulpmiddelen (wandelstok, elleboogkruk, driepoot en vierpoot) een meerwaarde lijkt te hebben op het gangbeeld.^767,770-772 Opvallend is hierbij dat er geen studies bekend zijn die de meerwaarde van de (eenhandige) rollator of het looprek op loopvaardigheid hebben onderzocht. Evenmin zijn er onderzoeken gedaan naar het effect van loophulpmiddelen op een reductie van het risico op vallen.

Het is mogelijk dat de beoogde voordelen van het gebruik van een loophulpmiddel niet alleen vanuit veiligheid, zelfstandigheid en kinematisch oogpunt beoordeeld moeten worden, maar dat bijvoorbeeld een verhoogd zelfvertrouwen van de patiënt of een verminderd energieverbruik mede in beschouwing dienen te worden genomen.

Op basis van de huidige kennis is geen gericht advies mogelijk over de voorkeur van het ene loophulpmiddel boven het andere bij patiënten met een CVA. Het voornaamste is echter dat de patiënt zich veilig, zelfstandig en efficiënt verplaatst. Wanneer een loophulpmiddel hieraan bijdraagt zal deze dus moeten worden ingezet. Dit geldt ook wanneer het gebruik van een loophulpmiddel het zelfvertrouwen van de patiënt ten goede komt. Bij het vroegtijdig behandelen van patiënten met een CVA moet naar worden gestreefd om de hulp die aan de patiënt wordt gegeven, waar zinvol en veilig, te beperken om afhankelijkheid van het loophulpmiddel te voorkomen.

Er wordt geadviseerd dat als de patiënt een loophulpmiddel gebruikt, het gebruiksgemak van het loophulpmiddel en het gevoel van veiligheid bij de patiënt alsmede klinische uitkomsten zoals zelfstandigheid, loopsnelheid, loopafstand en ervaren vermoeidheid worden geëvalueerd.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(86) Loophulpmiddelen ter verbetering van de loopvaardigheid
De werkgroep is van mening dat het gebruik van loophulpmiddelen ten goede komt aan de veiligheid, zelfstandigheid en de efficiëntie van het lopen en het zelfvertrouwen bij patiënten met een CVA. (niveau 4)

Onder een beenorthese wordt verstaan een externe, verwijderbare ondersteuning van een gedeelte van de onderste extremiteit die gebruikt kan worden om functioneel bewegen te verbeteren, spasticiteit of pijn te verminderen, hyperextensie te voorkomen en contracturen of oedeem te behandelen. Er bestaan zowel orthesen die de stand van de knie-enkel-voet corrigeren (KEVO; weinig toegepast) als orthesen voor alleen de enkel en de voet (EVO).

Er bestaan diverse typen EVO’s met verschillende eigenschappen. De EVO’s verschillen van elkaar wat betreft vorm, materiaalkeuze (bijvoorbeeld thermoplastisch of metaal) en een al dan niet ingebouwd enkelscharnier.^575,773-780 EVO’s worden op maat gemaakt (custom made) of in maatmodellen geleverd (niet custom made: small, medium, large).

In de praktijk wordt een EVO vaak overwogen wanneer er sprake is van een klapvoet of ten gevolge van spasticiteit een sterke equinovarusstand van het enkelgewricht (inversiestand van het onderste spronggewricht en plantairflexie van het bovenste spronggewricht). Zowel de klapvoet als de equinovarusstand ten gevolge van spasticiteit kan tijdens het lopen leiden tot initieel contact van de voorvoet met de grond in plaats van initieel contact van de hiel. Een EVO een hulpmiddel zijn om een normale voetheffing tijdens het lopen zo veel mogelijk te benaderen.⁶³⁸ EVO’s bij patiënten met een CVA kunnen voorgeschreven worden vanuit de visie om bewegingen in het enkelgewricht tijdens het lopen te beperken en daarmee het looppatroon en de loopsnelheid te verbeteren.^781-784

Mogelijk dat daarmee ook de veiligheid toeneemt en het energieverbruik tijdens lopen afneemt.^575,774,785 Een EVO kan de mediolaterale stabiliteit van de enkel tijdens de standfase verhogen en de zwaaifase van het paretische been verbeteren.^774,785,786 Hier tegenover staat dat EVO’s het aanleren van een normaal looppatroon kunnen belemmeren.^{140,146,155,787} De EVO wordt door de (revalidatie)arts in overleg met de fysiotherapeut voorgeschreven en door een orthopedisch instrumentmaker aangemeten. Het vervaardigen van een EVO vergt ervaring, kennis en technische ondersteuning van een orthopedisch instrumentmaker.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(87 t/m 90) Beenorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid
O Het is aangetoond dat looptraining met een beenorthese langs een barre met ondersteuning door een fysiotherapeut leidt tot net zo veel verbetering van de loopsnelheid en de loopafstand als loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=).

O Het is aannemelijk dat lopen met een beenorthese leiden tot een grotere verbetering van de loopsnelheid en het energieverbruik dan lopen zonder beenorthese bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

O Het is aannemelijk dat de toepassing van een beenorthese het maken van transfers niet verbetert bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

O Het is aannemelijk dat looptraining met een beenorthese langs een barre met ondersteuning door een fysiotherapeut niet effectiever is voor de loopafstand dan loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt een beenorthese uit te proberen bij patiënten die in een veilige en/of efficiënte loopvaardigheid worden belemmerd door een voetheffersparese tijdens de zwaaifase van het lopen. De beslissing een beenorthese voor te schrijven, dient bij voorkeur interdisciplinair genomen te worden en te worden afgestemd met de revalidatiearts. Voorschrijven van een ‘custom made’ orthese dient bovendien in overleg met de orthesioloog plaats te vinden. 
De fysiotherapeut zal een signalerende en monitorende functie vervullen ten aanzien van functionaliteit, veiligheid, loopsnelheid, loopvaardigheid, gangbeeld en draagcomfort van de orthese. 
Het wordt aangeraden om de ‘fit’ van orthesen in een hiervoor speciaal geoutilleerd gangbeeldlaboratorium te evalueren.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT’s van Kosak et al.⁵⁷⁷, Erel et al.⁷⁸⁸ en Wright et al.⁷³⁷

Patiënten met een CVA die niet in staat zijn om zich lopend veilig te verplaatsen, krijgen meestal een rolstoel voorgeschreven. Een rolstoel vergroot de actieradius van de patiënt, dan wel vergemakkelijkt het verplaatsen van de patiënt door hulpverlener en mantelzorger. Wanneer patiënten gebruikmaken van een rolstoel wordt geadviseerd de rolstoel te controleren op bandenspanning, stoelfit en zithouding. Rolstoelaanpassingen dienen in overleg met de ergotherapeut en revalidatiearts plaats te vinden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(91, 92) Oefenen van zelfstandig rijden in een handbewogen rolstoel

OO Het is aannemelijk dat het voortbewegen van een handbewogen rolstoel met de niet-paretische hand en voet geen nadelige effecten heeft op de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA die niet zelfstandig kunnen lopen, maar wel zelfstandig kunnen zitten. (niveau 2)
Onderzocht in VR (✓). 

De werkgroep is van mening dat het gebruik van rolstoel ten goede komt aan de veiligheid, zelfstandigheid en actieradius van patiënten met een CVA die niet ambulant zijn. (niveau 4)

Context en interpretatie

Een rolstoel vergroot de actieradius van de patiënt, dan wel vergemakkelijkt het verplaatsen van de patiënt door hulpverlener en mantelzorger. Wanneer patiënten gebruikmaken van een rolstoel wordt geadviseerd de rolstoel te controleren op bandenspanning, stoelfit en zithouding. Rolstoelaanpassingen dienen in overleg met de ergotherapeut en revalidatiearts plaats te vinden. 
Geadviseerd wordt de mogelijkheden van de rolstoel af te stemmen op de manier waarop de patiënt de rolstoel wil voortbewegen, en vervolgens in de praktijk te beoordelen welke manier van voortbewegen met de rolstoel voor de patiënt het meest efficiënt is.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT van Barrett et al.⁷⁸⁹

Definitie

Het therapeutisch positioneren van de arm met als doel het behouden van bewegingsuitslagen.²⁶²

Beschrijving

Het therapeutisch positionering van de paretische arm is een veelgebruikt onderdeel van de therapie wanneer de patiënt het grootste deel van de tijd nog inactief is. Patiënten met een CVA worden door fysiotherapeuten tijdens het liggen en zitten vaak in een bepaalde houding gepositioneerd om contractuurvorming tegen te gaan, stress op spieren en gewrichten te vermijden, puntbelasting te voorkomen, pulmonale ventilatie te stimuleren en/of sputumlozing te vergemakkelijken. Er bestaat echter geen consensus in het werkveld over de juiste positionering van het lichaam en/of de extremiteit. De juiste positie wordt veelal ingegeven door de vigerende assumpties van achterliggende neurologische behandelconcepten rondom tonusontwikkeling en het ontstaan van contracturen.

Benodigdheden

• Zitvoorziening of bed.
• Ondersteunende materialen zoals kussens.

Voor het toepassen van therapeutisch positioneren van de paretische bovenste extremiteit is geen speciale scholing nodig.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(93) Therapeutisch positioneren van de paretische arm
O Het is aangetoond dat therapeutisch positioneren van de paretische arm leidt tot behoud van de passieve exorotatievan de schouder bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓).

Context en interpretatie

Het therapeutisch positioneren van de paretische arm wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA, gezien het niet-klinisch relevante effect van gemiddeld zeven graden voor de exorotatie van de schouder en grote tijdsinvestering die met de positionering gepaard gaat. Wel wordt geadviseerd ervoor te zorgen dat de paretische arm zich in een comfortabele en stabiele houding bevindt in zit en lig, waarbij impingement en pijn worden vermeden. Het is vooralsnog onduidelijk in hoeverre een juiste positionering van invloed is op het voorkómen van oedeemvorming in de paretische arm bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van positioneren van de paretische arm zijn vijf RCT’s verricht (n = 140).^662,790-793

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Alle studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase.^660,790-793 Het positioneren varieerde van tweemaal 20 minuten per dag⁷⁹³ tot viermaal 30 minuten per dag,⁷⁹¹ met een frequentie van vijf^790,792 tot zeven dagen per week,⁷⁹¹ gedurende vier⁷⁹⁰ tot maximaal acht weken.⁷⁹¹ In alle studies was het positioneren van de paretische bovenste extremiteit een surplus op conventionele therapie. 

Gerapporteerde nadelige effecten waren een mogelijke toename van pijn⁷⁹³ en het niet tolereren van de houdingen door sommige patiënten.⁷⁹¹

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van zes^791,793 tot zeven^660,790,792 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In twee studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure,^790,793 in alle studies is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^660,790

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het gebruik van reflex-inhiberende houdingen of lokale immobilisatie door middel van spalken of gips met als doel:

• het voorkomen of verminderen van weerstand tegen passief bewegen (i.e. passieve weerstand), of
• het behouden of vergroten van de actieve of passieve bewegingsuitslag van pols en/of vingers in extensierichting.

Beschrijving

Tijdens deze technieken worden (spastische) spieren langzaam en langdurig gerekt (slow-stretchtechnieken) met als doel houding- en bewegingstonus te normaliseren. Op deze manier wordt getracht de actieve en passieve bewegingsuitslag van spastisch-paretische extremiteiten en gewrichten te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn reflex-inhiberende patronen en houdingen, zoals toegepast in verschillende neurologische oefenmethoden, dan wel lokale immobilisaties door middel van spalken (Reflex Inhibitory Splinting) of gips (inhibitory casts).^167,794

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(94) Reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand
O Het is vooralsnog onduidelijk of reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand effectiever zijn voor de weerstand tegen passief bewegen, pijn en de passieve bewegingsuitslag in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=), LR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand effectiever zijn dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Het routinematig gebruik van immobilisatietechnieken, zoals spalken en houdingen voor de paretische pols en hand, wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken van de paretische en/of hand zijn acht RCT’s verricht (n = 197),^{116,117,223,795-799} waarbij twee studies twee experimentele groepen omvatten,^795,798 en in één studie⁷⁹⁷ het dragen van de spalk met drie verschillende intensiteiten werd onderzocht. Dit resulteert in 11 vergelijkingen. In twee studies bestond de interventie uit een enkele sessie, en deze zijn niet meegenomen in de meta-analyses.^795,796

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Twee studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,^117,798 één in de late revalidatiefase⁷⁹⁵ en vijf in de chronische fase.^{116,223,796,797,799} Alle studies maakte gebruik van een spalk voor de pols en vingers^{116,117,223,795,797-799} met uitzondering van één studie.⁷⁹⁶

De duur dat de spalk werd gedragen varieerde van ruim twee uur⁷⁹⁹ tot 22 uur per dag,⁷⁹⁷ vijf^117,223 of zeven dagen per week,^116,797-799 gedurende één⁷⁹⁸ tot zes maanden.⁷⁹⁹In alle studies was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de tien gerandomiseerde studies varieert van drie⁷⁹⁵ tot acht^117,798 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies^223,795,796 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in vier studies^{116,117,223,798} is de beoordelaar geblindeerd en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{116,117,223,795,796,798}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het middels air-splints uitoefenen van externe druk rondom een paretische extremiteit, primair toegepast om spasticiteit en/of de mate van handoedeem in de betreffende extremiteit te verminderen.

Beschrijving

Het gebruik van air-splints en zwachtelen wordt primair toegepast om spasticiteit in de paretische extremiteit te verminderen. De achterliggende gedachte bij deze behandeltechnieken is dat een aanhoudende, lichte druk op de huid en spieren een remming zou geven op de myotatische reflexboog.⁸⁰⁰ De air-splint, een opblaasbare flexibele koker waarmee externe druk gegeven wordt rondom één of meerdere gewrichten, wordt onder andere in de neurologische behandelmethode van Johnstone gezien als een effectieve manier om spasticiteit in een extremiteit te reduceren.^800,801 Bij zwachtelen wordt deze druk door een drukverband uitgeoefend.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(95) Het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand
OO Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de weerstand tegen passief bewegen, somatosensorische functies, pijn en de armhandvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en LR (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Het routinematig gebruik van air-splints rondom de paretische arm wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van air-splints rondom de paretische arm zijn vijf RCT’s verricht^{86,482,802-805} (n= 285), waarbij één studie⁸⁰⁵ drie groepen bevatten wat resulteert in zes vergelijkingen. De meerwaarde van zwachtelen is niet in een RCT onderzocht.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies^86,482,805 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, één⁸⁰⁴ in de late revalidatiefase en van één studie⁸⁰² is de fasering onbekend. 

Drie studies^86,802,805 maakten gebruik van een opblaasbare air-splint, waarvan één⁸⁶ tijdens het schommelen in een schommelstoel. Twee studies maakte gebruik van een air-splint met een intermitterend pneumatische compressie machine.^482,804
De duur per sessie varieerde van 30^86,802,804 tot 45⁸⁰⁵ minuten per dag, en werd vijfmaal^{86,802,804,805} of zevenmaal⁴⁸² per week gedurende drie⁸⁰² tot zes⁸⁶ weken toegepast.

In twee studies is het aannemelijk dat er sprake was van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^482,800 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van vier⁸⁶ tot acht⁸⁰⁵ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In drie RCT’s ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,^86,802,804 in drie studies is de beoordelaar geblindeerd^{86,482,804,805} en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.⁸⁰⁵

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling

Definitie

Onder ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn wordt verstaan het gebruik van een sling, armorthese of ‘strappingtechnieken’.⁸⁰⁶

Beschrijving

De oorzaak van glenohumerale subluxatie (GHS) wordt vooral gezocht in een afgenomen activiteit van de m. supraspinatus en m. deltoideus (pars dorsales) functie.⁴⁹¹ Door middel van het gebruik van een sling of strappingtechnieken wordt een mechanische ondersteuning voor de preventie of behandeling van GHS beoogd. Bij strapping wordt tape aangebracht rondom de paretische schoudermusculatuur^807-809 om

• de beperkte laterorotatie van de scapula te corrigeren,
• de humeruskop in de fossa glenoïdale te ondersteunen en
• de musculus supraspinatus te ontlasten.⁸¹⁰ 

Strapping heeft als theoretisch voordeel boven het gebruik van een sling dat de GHS verminderd wordt, terwijl de bewegingsvrijheid van het schoudergewricht behouden blijft.⁸⁰⁷

Onduidelijk is welke relatie aanwezig is tussen de aanwezigheid van GHS en hemiplegische schouderpijn (HSP). Aangenomen wordt dat schouderpijn een multifactoriële oorzaak heeft. Ontstaan van HSP wordt in relatie gebracht met het bestaan van glenohumerale subluxatie, ontwikkeling van adhesieve capsulitis, neuritis van de nervus suprascapularis, bursitis subdeltoidea, tendovaginitis van de bicepspees, neuropathie van de plexus brachialis, artritis, thalamische pijn en ontwikkeling van spasticiteit.⁸¹¹ Daarnaast kan het herhaaldelijk traumatiseren van de schouder door de patiënt, verzorger of familie een mogelijke oorzaak van HSP zijn. Pijn in de hemiplegische schouder kan ook veroorzaakt worden door het schouder-handsyndroom (SHS) of sympathische reflexdystrofie (SRD).⁸¹¹

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(96) Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn
O Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van slings, strapping, of armorthesen effectiever is ter preventie van hemiplegische schouderpijn en het gedissocieerd bewegen in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van ondersteunende technieken en hulpmiddelen ter preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn effectiever zijn dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Mogelijk reduceert strapping tijdens staan en lopen de mate van diastase in geval van een glenohumerale subluxatie (GHS) in combinatie met hemiplegische schouderpijn (HSP). Het effect van een sling of armorthese zijn niet in gecontroleerde studies onderzocht. Geadviseerd wordt bij GHS en HSP de paretische arm tijdens het zitten te ondersteunen door middel van een op de juiste hoogte ingestelde armgoot of werkblad op de (rol)stoel. Tevens dienen de patiënt en mantelzorger geïnstrueerd te worden over hoe zij het best om kunnen gaan met het positioneren en ondersteunen van de paretische arm.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van het gebruik van ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en hemiplegische schouderpijn zijn drie RCT’s verricht (n = 142).^807,812,813 Eén studie bevat twee controlegroepen (i.e. een controlegroep kreeg placebostrapping, de andere groep kreeg geen interventie), wat resulteert in vier vergelijkingen.⁸¹²

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Alle studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase en richten zich op de toepassing van strappingtechnieken ter preventie van glenohumerale subluxatie of hemiplegische schouderpijn.^807,812,813 De strappingtechnieken werden gedurende vier^812,813 of zes weken⁸⁰⁷ toegepast. In één vergelijking ontving de controlegroep placebo strapping.⁸¹² Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies was vier⁸¹³ en zeven punten^807,812 op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ en ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,⁸¹³ in alle studies is de beoordelaar geblindeerd^807,812,813 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.⁸⁰⁷

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Bilaterale armtraining (BAT) is een therapievorm waarbij (cyclische) bewegingspatronen c.q. motorische activiteiten actief door beide armen tegelijkertijd maar los van elkaar worden uitgevoerd.^262,814 Deze bilaterale training kan functioneel worden aangeboden of gebruikmakend van applicaties zoals robotica, EMG-triggered elektrostimulatie of BAT(RAC)-apparatuur (Bilateral Arm Training [with Rhythmic Auditory Cueing]).

Beschrijving

Bilaterale armtraining bestaat uit (functionele) taken die voornamelijk symmetrisch maar onafhankelijk van elkaar worden uitgevoerd met zowel de paretische als niet-paretische arm. Ook alternerende bewegingen zijn echter mogelijk. E en belangrijk element binnen de training is het toepassen van herhalingen van de beweging.

Er bestaan ook variaties waarbij in de training gebruik wordt gemaakt van EMG-triggered elektrostimulatie, robotica, of speciaal daarvoor ontworpen apparatuur (BATRAC).^190,815 Bij BATRAC wordt gebruikgemaakt van de zogeheten Bilateral Arm Trainer with Rhythmic Auditory Cueing. Bij BATRAC wordt gebruikgemaakt van de zogeheten Bilateral Arm Trainer with Rhythmic Auditory Cueing, waarbij op basis van een extern (auditief) ritme getraind wordt op de flexie-/extensiefunctie van de elleboog in verschillende bewegingspatronen. De patiënt zit hierbij aan een tafel waarop een apparaat staat met twee onafhankelijk van elkaar bewegende hendels. De hendels moeten door de patiënt met beide handen in voor- en achterwaartse richting worden bewogen. In geval van ernstige handfunctiestoornissen wordt de paretische hand gefixeerd aan de hendel. De bewegingen kunnen synchroon (0 graden in fase) en alternerend (180 graden uit fase) worden uitgevoerd. Het bewegingsritme is afgesteld op de voorkeurssnelheid van de patiënt. Deze voorkeurssnelheid wordt bepaald door de patiënt de cyclische bewegingen gedurende vijf minuten op comfortabele snelheid uit te laten voeren.^190,815 Tijdens de training kan een metronoom worden gebruikt om het bewegingsritme aan te geven en synchronisatie tussen beide armbewegingen te bevorderen. Ook bestaan er gemodificeerde vormen van BATRAC, waarbij bijvoorbeeld bewegingen van de pols en/of vingers in flexie-/extensierichting worden uitgevoerd.⁸¹⁶ Bij EMG-triggered elektrostimulatie wordt met beide armen tegelijkertijd dezelfde beweging uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld extensie van de pols en vingers, waarbij de paretische arm gestimuleerd wordt zodra de vooraf ingestelde EMG-drempelwaarde is bereikt.^817,818 Eenzelfde principe geldt voor het bilateraal gebruik van robotica, waarbij beide armen gelijktijdig dezelfde beweging uitvoeren, zoals reiken of het maken van circulaire bewegingen met de armen.¹⁹⁵

Vanuit dierexperimenteel onderzoek zijn er aanwijzingen dat het herhalingselement van stereotype bewegingspatronen een belangrijke rol speelt bij het aanleren van een beweging.⁸¹⁹ Aangenomen wordt dat door het gelijktijdig activeren van de paretische en niet-paretische arm (bilateraal oefenen) een overflow van de activatie ontstaat naar de paretische arm. Daarnaast wordt er gesuggereerd dat het gelijktijdig trainen ervoor zorgt dat de intracorticale inhibitie van de paretische hemisfeer wordt verminderd. Na een beroerte is de inhibitie via het corpus callosum verminderd, waardoor er een asymmetrisch patroon ontstaat: de ipsilaterale primaire motorische cortex (M1) wordt minder actief en zal de contralaterale M1 minder onderdrukken. Dit kan er voor zorgen dat de contralaterale M1 cortex verhoogd exciteerbaar wordt en op zijn beurt de ipsilaterale M1 meer onderdrukt. Bilaterale armtraining zou inspelen op het opnieuw balanceren van corticomotorische excitatie en transcallosale inhibitie, waardoor het herstel van de paretische arm wordt bevorderd.

Benodigdheden

• Objecten als een mok, pen of bal.
• Zo nodig BATRAC-apparatuur of EMG-triggered elektrostimulator.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(97) Bilaterale armtraining
OO Het is vooralsnog onduidelijk of bilaterale armtraining voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de paretische arm in het dagelijks leven en het uitvoeren van de basale activiteiten van het dagelijks leven effectiever is dan unilaterale armtraining bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in LR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of bilaterale armtraining effectiever is dan unilaterale armtraining wegens gebrek aan statistische power.
Geadviseerd wordt bilaterale armtraining te overwegen voor patiënten met een CVA.
Het is vooralsnog onduidelijk of functionele bilaterale armtraining de voorkeur geniet boven bilaterale armtraining die gebruikmaakt van applicaties.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van bilaterale armtraining zijn 22 RCT’s^{178,179,184,188-192,195,817,818,820-830}) verricht (n = 823), waarbij vier studies^{184,188,195,817} twee controle groepen bevatten en één studie⁸²⁶ twee experimentele groepen, wat resulteert in 27 vergelijkingen. De studie die één enkele sessie bilaterale armtraining onderzocht bij patiënten in zowel de vroeg revalidatiefase als chronische fase in twee aparte vergelijkingen, is niet meegenomen in de meta-analyses.⁸²⁰

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies^189,820,825 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, één¹⁹⁵ in de late revalidatiefase, 18^{178,179,184,188,190-192,817,818,820,822-824,826-830} in de chronische fase en van één⁸²¹ studie is de fasering onbekend.

In negen^{184,188,189,821,823,825,827-830} studies was sprake van functionele bilaterale armtraining, in twee studies^178,179 bilaterale armtraining volgens NDT-principes, in zes studies^{817,818,820,822,824,826} bilaterale training met EMG-NMS, in één studie¹⁹⁵ bilaterale robotica en in drie studies^190-192 werd BATRAC toegepast.

De duur per sessie varieerde van 20 minuten⁸²⁵ tot zes uur^178,179,828 per dag en werd twee^{817,818,822,824,826} tot zes⁸²³ dagen per week, gedurende één⁸²³ tot acht⁸²⁷ weken toegepast.

In geen van de vergelijkingen was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 22 gerandomiseerde studies varieert van twee^828,830 tot acht⁸²⁵ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies^184,820,825 is een juiste randomisatieprocedure beschreven, in 13 studies^{178,179,184,188-192,195,823,825,827,829} is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies^178,825 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

(Modified – Ned. gemodificeerd) Constraint-Induced Movement Therapy ((m)CIMT) is een behandelvorm die bestaat uit immobilisatie van de niet-paretische arm dat meestal wordt gecombineerd met taakspecifieke training van de paretische arm met een groot aantal herhalingen (‘forced use’).²⁶⁴

In deze richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen originele CIMT, hoge intensiteit mCIMT, lage intensiteit mCIMT en alleen immobilisatie van de niet-paretische arm:⁸³¹

• Originele CIMT bestaat uit de volgende drie componenten
  • immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is;
  • taakgeoriënteerde training met repetitie element voor de paretische arm gedurende zes uur per dag; en
  • gedragsmatige strategieën om compliantie te vergroten en een vertaalslag te maken van de getrainde vaardigheden in een klinische setting naar de thuissituatie, gedurende twee tot drie weken.⁸³²
• Hoge intensiteit mCIMT bestaat uit de volgende twee componenten
  • immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is; en
  • ≥ drie uur per dag training.
• Lage intensiteit mCIMT bestaat uit de volgende twee componenten
  • immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt⁸³³ van > 0% tot < 90% van de tijd dat de patiënt wakker is; en
  • 30 minuten tot drie uur per dag training.
• Immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt, zonder specifieke training gericht op de paretische arm.

Beschrijving

In de jaren 70 van de vorige eeuw is ‘Constraint-Induced Movement Therapy’ (CIMT) ontwikkeld voor patiënten met een beroerte in de chronische fase. Er is geen eenduidige definitie van CIMT, maar het gaat om een complexe revalidatie interventie die van origine interdisciplinair is. Belangrijke componenten zijn het immobiliseren van de niet-paretische arm en taakspecifieke training van de paretische bovenste extremiteit waarbij een groot aantal herhalingen wordt uitgevoerd. Tijdens enkele weken wordt de patiënt intensief getraind de paretische arm in te zetten bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Patiënten met een hemiparese integreren de paretische arm steeds minder tijdens die activiteiten (ADL), hoewel dat gezien de motorische functie wel mogelijk zou zijn. Dit is vooral te wijten aan het feit dat de niet-paretische arm de gewenste taken sneller en makkelijker kan uitvoeren en dat functioneel gebruik van de paretische arm relatief veel moeite kost, minder efficiënt verloopt en minder accuraat is in vergelijking met de niet-paretische arm. Volgens deze theorie ‘leert’ de patiënt als het ware de paretische arm niet te betrekken in allerlei functionele activiteiten (het zogenaamde ‘learned non-use’). Door het gebruik van de niet-paretische arm sterk te beperken, wordt gepoogd het ‘aangeleerde niet-gebruik’ tegen te gaan en functionele winst tijdens activiteiten in het dagelijks leven te bewerkstelligen. Tevens wordt gebruiksafhankelijke corticale reorganisatie bewerkstelligd.

De originele CIMT bestaat uit een drietal elementen die gedurende twee tot drie weken worden toegepast:

• gesuperviseerde taakgeoriënteerde training met een repetitie element voor de paretische arm gedurende zes uur per werkdag,
• gedragsmatige strategieën om compliantie te vergroten en een vertaalslag te maken van de getrainde vaardigheden in een klinische setting naar de thuissituatie en
• immobilisatie van de niet-paretische zijde gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is middels een handschoen of sling.⁸³⁴ 

In de literatuur bestaan verschillende gemodificeerde vormen van CIMT (mCIMT), waarbij de intensiteit lager ligt dan bij de originele CIMT. Deze protocollen hebben gemeen dat de niet-paretische arm een kleiner aantal uren per dag wordt geïmmobiliseerd, de therapietijd en -frequentie lager liggen dan bij de originele CIMT, terwijl de behandeling vaak een periode van meer dan twee tot drie weken bestrijkt. mCIMT wordt veelal toegepast in de eerdere revalidatiefasen. Er wordt gesproken van immobilisatie wanneer slechts de niet-paretische arm wordt geïmmobiliseerd en er geen sprake is van speciale taakspecifieke training.

Benodigdheden

• Een speciale gewatteerde handschoen (‘padded mitt’), sling, of een andere vorm van immobilisatie.
• Taakspecifiek oefenprogramma met bijbehorende materialen.
• Indien originele CIMT wordt toegepast: een contract, logboek, vaardigheids-/ oefenprogramma op papier.

Voor het toepassen van mCIMT is het niet verplicht scholing te volgen. Om te kunnen spreken van de originele CIMT moeten de drie componenten zoals beschreven in Appendix I worden toegepast.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(98 t/m 101) (modified) Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

‘Original’ Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

O Het is aangetoond dat originele CIMT leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand, de kwaliteit van bewegen van de arm en hand en de kwaliteit van leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in LR (✓).

Hoge intensiteit gemodificeerde Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT)

O Het is aangetoond dat hoge intensiteit mCIMT leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand en de kwaliteit van bewegen van de arm en hand bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

Lage intensiteit gemodificeerde Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT)

OO Het is aangetoond dat lage intensiteit mCIMT leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de armhandvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand en de kwaliteit van bewegen van de arm en hand en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Gedissocieerd bewegen onderzocht in VR (✓) en RC (✓), armhandvaardigheid onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓) en ervaren gebruik en kwaliteit van bewegen van de arm en hand in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Immobilisatie van de niet-paretische arm zonder specifieke training van de paretische arm

OO Het is vooralsnog of het immobiliseren van de niet-paretische arm zonder taakspecifieke training van de paretische arm effectiever is in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en LR (=).

Context en interpretatie

Lage intensiteit en hoge intensiteit mCIMT lijken ook meerwaarde te hebben in de late revalidatiefase. 
Originele CIMT wordt alleen geadviseerd voor gemotiveerde patiënten met enige willekeurige extensiefunctie in de paretische pols en een of meerdere vingers, die zich in de late revalidatiefase of chronische fase bevinden. Overleg met mantelzorger, en zo nodig verpleegkundigen, is hierbij gewenst. 
Ook mCIMT wordt alleen geadviseerd voor patiënten met een CVA die enige willekeurige extensiefunctie van de paretische pols en/of een of meerdere vingers hebben. Dit geldt voor gemotiveerde patiënten die zich in de vroege of late revalidatiefase bevinden of in de chronische fase. Aanbevolen wordt om vlak na het CVA met lage intensiteit mCIMT te starten en de intensiteit geleidelijk op te voeren. Immobilisatie van de niet-paretische arm dient gecombineerd te worden met het dagelijks functioneel trainen van de arm-handvaardigheid van de paretische arm (‘shaping’) gedurende minimaal twee weken. 
Het gebruik van een sling of mitella in plaats van een padded mitt wordt afgeraden in verband met de veiligheid tijdens lopen en daaraan gerelateerde activiteiten.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van (m)CIMT zijn 41 RCT’s verricht (n = 1342).^{178-188,828,830,832,835-862} Originele CIMT werd onderzocht in één RCT,^832,848 hoge intensiteit CIMT in 17 RCT’s^{179,183,828,835,839,840,846,847,849,851,852,854,856,858,860,862,863} en lage intensiteit mCIMT in 22 studies.^{178,180-182,184-188,830,836-838,841,842,844,845,850,853,855,856,858,861} Twee studies onderzochten immobilisatie van de niet-paretische arm zonder specifieke training.^843,859 Twee studies vergeleken hoge met lage intensiteit CIMT.^856,858 Aangezien vergelijkbare uitkomstmaten ontbreken voor het uitsluitend immobiliseren van de paretische arm, heeft geen pooling plaatsgevonden.^843,859

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,^{183,836,843,844,846,849,855,856,858,859,862} drie in de late revalidatiefase^832,838,841 en 27 in de chronische fase.^{178-182,184-188,828,830,835,837,839,840,842,845,847,850-854,860,861,863}

De behandelperiode van de hoge intensiteit mCIMT besloeg in het merendeel van de studies twee weken (K = 14), in één studie vier weken⁸⁶² en in één studie acht weken.⁸⁵² Bij de lage intensiteit mCIMT studies lag deze duur op twee weken (K = 5), drie weken (K = 9), vier weken K = 1), acht weken (K = 1), tien weken (K = 6) of 12 weken (K = 1). Bij de twee studies naar forced use bestond de behandelperiode voor één studie uit twee weken⁸⁵⁹ en was de periode voor de andere studie onduidelijk.⁸⁴³ Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 41 gerandomiseerde studies varieert van twee^{828,830,837,841,852} tot acht⁸⁵¹ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In 33 RCT’s ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatie procedure,^{179-182,185-188,828,830,832,835-846,849,852-856,858,860,862,863} in 31 studies is de beoordelaar geblindeerd^{178-186,188,832,835,837-840,842,844-847,849-851,853-856,858,862} en in 11 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{178,181-183,185,187,832,849,851,858,859}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Robotgeassisteerde training is een therapievorm waarbij gebruik wordt gemaakt van roboticatechnologie. Deze robot bestaat meestal uit een elektromechanische applicatie die wordt gestuurd door een computer en elektronische programmatuur. Het doel is het bevorderen van het herstel van de arm-handvaardigheid middels repeterende, interactieve training met een hoge intensiteit.^262,604,864

Beschrijving

Aan het einde van de twintigste eeuw zijn nieuwe efficiënte strategieën geëxploreerd om de arm- en/of handfunctie van patiënten na een CVA te oefenen met een hoge intensiteit. Bij deze ontwikkelingen is veel aandacht voor technologische oplossingen zoals robotgeassisteerde training, ook wel elektromechanisch geassisteerde training genoemd. Deze trainingsvorm speelt efficiënt in op de uitbreiding van het aantal repetities en therapie(tijd), doordat de patiënt semi-autonoom kan trainen. Ook kan met deze robots op objectieve en betrouwbare manier het beloop van de arm- en handfunctie in de tijd worden gevolgd doordat er digitaal gegevens ten aanzien van het bewegen en het aantal uitgevoerde repetities kan worden geregistreerd. Vaak is interactie mogelijk met een computerspel.

Er zijn verschillende typen robots waarbij het aantal vrijheidsgraden varieert. De meeste richten zich op de proximale armfunctie (schouder en elleboog), maar sommige stellen de patiënt ook in de gelegenheid om met het distale deel van de arm te trainen of met de gehele bovenste extremiteit. De bestaande robotica hebben verschillende modi waarin getraind kan worden. De meeste bevatten een passieve modus (de robot beweegt de arm van de patiënt) en een geassisteerde actieve modus (gedeeltelijke ondersteuning van de beweging door de robot, waarbij de patiënt de beweging initieert en de robot de beweging ondersteunt gedurende een vooraf bepaald traject). Sommige robots bevatten een modus waarbij de robot weerstand geeft wanneer de patiënt vrijwillig en selectief beweegt (actieve weerstand modus). Het overgrote deel van de robots is gericht op unilaterale training. Er kan echter ook bilateraal worden getraind. Hierbij worden actieve bewegingen van de niet-paretische arm door de robot in spiegelbeeld passief uitgevoerd met de paretische arm.

Voorbeelden van robotgeassisteerde trainingsmiddelen zijn de MIT-MANUS (Massachusetts Institute of Technology), ARM Guide (Assisted Rehabilitation and Measurement Guide), MIME (Mirror-Image Motion Enabler), InMotion Shoulder-Elbow Robot, Bi-Manu-Track, NeReBo (Neurorehabilitation Robot). Nadeel is dat de aanschafkosten van deze apparatuur hoog zijn.

Benodigdheden

• Een robot.

Voor het toepassen van robotgeassisteerde training scholing niet verplicht. Kennis hebben genomen van de handleiding van het apparaat is echter noodzakelijk.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(102 t/m 104) Robotgeassisteerde training van de paretische arm
O Het is aangetoond dat unilaterale robotgeassisteerde training van de paretische schouder en elleboog leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm en tot vermindering van atypische pijn in de paretische arm bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓), atypische pijn in VR (✓) en LR (✓).

O Het is aangetoond dat bilaterale robotgeassisteerde training van elleboog en pols leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

O Het is vooralsnog onduidelijk of robotgeassisteerde training waarbij de arm en hand gelijktijdig worden geoefend effectiever is voor het gedissocieerd bewegen en de spierkracht in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of robotgeassisteerde training waarbij de arm en hand gelijktijdig worden geoefend effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Geadviseerd wordt schouder-elleboog- en/of elleboog-polsrobotica toe te passen als uitbreiding van de oefentherapie wanneer een of meerdere doelen zijn geformuleerd op functieniveau bij patiënten met een CVA. Er zijn geen aanwijzingen dat het type robot van invloed is op de genoemde effecten. 
Het is vooralsnog onduidelijk of schouder-elleboogrobotica effectiever is voor de verbetering van de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies. 
Bij gelijke duur en frequentie is robotgeassisteerde training even effectief als andere vormen van oefentherapie. 
Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van robotgeassisteerde training van de paretische arm of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van robotgeassisteerde armtraining zijn 22 RCT’s verricht (n = 648).^{194-197,225,865-881} Zes studies bevatten twee of meer experimentele groepen.^{195,197,872,878,880,881} Dit resulteert in 34 vergelijkingen. Pooling was niet mogelijk voor robotgeassisteerde training voor zowel polsrobotica als pols- en handrobotica.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De kenmerken van de in deze review geïncludeerde gerandomiseerde studies zijn uiteengezet in tabel 1. Acht studies^{225,865,866,869,871,872,879,880} onderzochten patiënten in de vroege revalidatie fase, één¹⁹⁵ in de late revalidatie fase en 13 studies^{194,196,197,867,868,870,873-878,881} onderzochten patiënten in de chronische fase. Schouder-elleboogtrainers (ARM guide, Haptic robot, InMotion 2, MIME, MIT-Manus, NeReBot) werden gebruikt in 15 studies.^{194-196,225,865-868,870,872,874,878-881} Elleboog-polstrainers in twee studies (Bi-manu-track).^197,869 Schouder-elleboog-pols-vingertrainers (ARMOR, T-WREX) in twee RCT’s.^871,875 Polstrainers eveneens in twee studies (CYBEX, Hand Mentor)^876,877 en één RCT⁸⁷³ gebruikte een pols-vinger-duimtrainer (HWARD). In 17 studies werd unilateraal getraind.^{195,196,865-868,870-879,881} Bilaterale training vond plaats in drie studies.^195,197,869 Drie studies combineerden bilaterale en unilaterale training.^194,195,880 De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,^{194-197,872,875,877-881} reguliere zorg,⁸⁷⁸ een ander type robot^{195,197,873,876,880,881} of een ander type interventie als NMS.^{225,865,866,868-872,874}

In alle studies voerden de patiënten in de experimentele groep meer repetities uit dan de patiënten in de controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 22 gerandomiseerde studies varieert van vier^{866,871,875,876} tot acht¹⁹⁷ punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10 punten) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 18 van de 22 studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure. In twee studies is de beoordelaar niet geblindeerd.^871,877 In zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^{197,865,869,871,878,880}

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Spiegeltherapie is een therapievorm waarbij een spiegel zodanig langs de niet-paretische arm wordt geplaatst dat de suggestie wordt gewekt dat het spiegelbeeld de paretische arm en hand toont.²⁶² Er wordt geïnstrueerd de hand(en) synchroon te bewegen, al dan niet in de richting van een punt of voorwerp op tafel. Hierbij kan de paretische arm al dan niet passief of geassisteerd actief worden bewogen.^882-884

Beschrijving

De theorie waarop spiegeltherapie is gebaseerd, gaat ervan uit dat visuele informatie die de patiënt via een spiegel ontvangt van de bewegende, niet-paretische arm als een mogelijk substituut kan werken voor de verminderde of ontbrekende proprioceptieve input van de paretische arm.

De patiënt zit tijdens de spiegeltherapie aan een tafel, die zo dicht mogelijk is aangeschoven. De patiënt steunt met de rug tegen de stoelleuning en de armen liggen op de tafel aan weerszijden van de spiegel, die dwars (in het sagittale vlak) op de tafel staat. De gebruikte spiegel is 45 cm breed en 60 cm hoog en is met de spiegelzijde aan de niet-paretische zijde geplaatst. De hoogte van de tafel is zo ingesteld dat de bovenrand van de spiegel zich minimaal op ooghoogte van de patiënt bevindt. De patiënt ziet het spiegelbeeld van deze niet-paretische arm en zal dit als een visuele presentatie van de paretische arm ervaren. Vervolgens wordt geïnstrueerd de hand(en) in de richting van een punt of voorwerp op tafel te bewegen. Hierbij zijn de volgende variaties mogelijk:

• beide armen worden bewogen en de paretische arm doet zo goed mogelijk mee,
• bewegingen worden alleen uitgevoerd met de niet-paretische arm of
• bewegingen worden uitgevoerd met de niet-paretische arm en de fysiotherapeut begeleidt de paretische arm.

Door de visuele informatie van het spiegelbeeld krijgt de patiënt de illusie dat de paretische arm eveneens beweegt, en dat beide handen het punt bereiken.

De mechanismen die ten grondslag liggen aan de effectiviteit van spiegeltherapie zijn voornamelijk gerelateerd aan de aanwezigheid van zogenaamde ‘spiegelneuronen’ die geassocieerd zijn met observatie en imitatie van bewegingen. Deze bevinden zich in de premotorische cortex, die betrokken is bij de voorbereiding van bewegingen, en in de somatosensorische cortex, die betrokken is bij aanraking. Ook een verhoogde mate van alertheid en spatiële aandacht worden als mogelijke verklarende mechanismen genoemd.

Benodigdheden

• Een spiegel en een tafel.
• Een prikkelarme ruimte.
• Oefenmateriaal (voorwerp(en), die als doel voor de beweging kunnen worden gebruikt).
• Een logboek.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(105) Spiegeltherapie voor de paretische arm en hand
O Het is vooralsnog onduidelijk of spiegeltherapie voor de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de weerstand tegen passief bewegen, pijn en arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in LR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of spiegeltherapie voor de paretische arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Routinematig gebruik van spiegeltherapie voor de paretische arm en hand wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van spiegeltherapie zijn zeven RCT’s verricht^224,882-887 (n = 255), waarbij één studie⁸⁸² separate analyses heeft uitgevoerd voor klinische en poliklinische patiënten. Dit resulteert in acht vergelijkingen.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Eén studie⁸⁸⁷ onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase, twee^224,884 in de late revalidatiefase en vier^{882,883,885,886} in de chronische fase. De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30^224,884-887 tot 60^882,883 minuten per dag, en werd tweemaal⁸⁸² tot zesmaal⁸⁸⁵per week, gedurende vier,^224,884-886 vijf⁸⁸² of zes^883,887 weken toegepast. In één studie trainden de patiënten naast de wekelijkse gesuperviseerde sessie vijf dagen per week zelfstandig thuis.⁸⁸³

In geen van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de zeven gerandomiseerde studies varieert van vijf^885,886 tot acht⁸⁸³ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie⁸⁸⁵ ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure, in alle studies is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.^882-884

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Training van de arm en hand in een virtuele omgeving waarbij gebruik wordt gemaakt van computertechnologie die patiënten in staat stelt om met een multisensorisch gesimuleerde omgeving te interacteren met informatie over de uitvoering van bewegingen en activiteiten.^646,647

Beschrijving

Een behandelstrategie die gebruik maakt van ‘virtual reality’ technologie en gericht is op het verbeteren van vaardigheden van de patiënt na een CVA. Belangrijke elementen zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. Deze driedimensionale virtuele omgeving kan worden gecreëerd via ‘immersive’ of ‘non-immersive’ methoden. Onder de immersive methode valt onder andere een speciale bril die in staat is door middel van projectie van een virtuele omgeving, de illusie te wekken dat de patiënt zich in die virtuele omgeving bevindt. Bij ‘non-immersive’ methode wordt de omgeving getoond op een computermonitor of projectiescherm.

De handelingen in de virtuele omgeving worden aangestuurd door op de paretische arm geplaatste sensoren, een controller in de hand of een toetsenbord en muis. Zowel grove armmotoriek als reiken, maar ook het grijpen en manipuleren van objecten kan worden getraind. De patiënt krijgt visueel en soms ook auditief feedback over de juistheid van bewegen (‘knowledge of performance’) en het resultaat (‘knowledge of results’). De training kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden. Er wordt gesuggereerd dat het gebruik van een virtuele omgeving mogelijk corticale reorganisatie bewerkstelligt.

Benodigdheden

• Virtuele omgeving: laboratorium setting met ‘immersive’ systeem, of eenvoudiger non-immersive computersystemen als Nintendo Wii of Playstation EyeToy.
• Indien training plaatsvindt in de thuissituatie: telerevalidatie faciliteit inclusief feedbackmogelijkheid van een fysiotherapeut.

Voor het toepassen van training van de bovenste extremiteit in een virtuele omgeving is scholing niet verplicht.

Zie voor de definitie en beschrijving van training in een virtuele omgeving paragraaf F.1.13 ‘Training van de mobiliteit in een virtuele omgeving’.

De handelingen in de virtuele omgeving worden aangestuurd door op de paretische arm geplaatste sensoren, een controller in de hand of een toetsenbord en muis. Zowel grove armmotoriek als reiken, maar ook het grijpen en manipuleren van objecten kan worden getraind. De patiënt krijgt visueel en soms ook auditief feedback over de juistheid van bewegen (‘knowledge of performance’) en het resultaat (‘knowledge of results’). De training kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(106, 107) Training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving
O Het is aangetoond dat het trainen van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving naast reguliere oefentherapie leidt tot verbetering van de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

O Het is aangetoond dat het trainen van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving naast reguliere oefentherapie een nadelig effect heeft op de weerstand tegen passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (×) en RC (×).

Context en interpretatie

Training van de arm en hand in een virtuele omgeving wordt geadviseerd ter uitbreiding van de oefentherapie voor patiënten met een CVA. Belangrijke elementen in deze interventie zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. De training dient ongeveer 30 minuten per sessie te duren, en worden bij voorkeur vijf dagen per week gegeven, gedurende enkele weken. Deze training kan leiden tot tonustoename, die dus moet worden gemonitord.
Er is geen reden om aan te nemen dat de positieve en negatieve effecten van training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving niet gelden in de late revalidatiefase.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van het trainen van de paretische arm in een virtuele omgeving zijn 15 RCT’s verricht (n = 357).^{198,226,283,888-901} Eén studie bestond uit drie groepen, wat resulteert in 16 vergelijkingen.⁸⁹⁹

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Vier studies^{889,896,898,900} onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, twee^893,894 in de late revalidatiefase en negen^{198,226,283,888,891,892,895,897,899} in de chronische fase. Eén studie maakte gebruik van een immersive systeem in de vorm van een head mounted display unit.⁸⁹³ Eén studie vergeleek virtuele training met virtuele training via een televerbinding.⁸⁹⁴

De duur van de training varieerde van 20 minuten⁸⁹⁸ tot één uur^{198,283,889,891,893-896,899} per sessie, en werd driemaal^{892,893,895,898,899} tot zevenmaal⁸⁹⁴ per week gedurende tien dagen⁸⁹⁶ tot zeven weken⁸⁹⁵ toegepast. In één studie trainden de patiënten zelfstandig thuis, waarbij zij vijfmaal contact hadden met de fysiotherapeut via een televerbinding.⁸⁹⁷

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 15 gerandomiseerde studies varieert van drie^{888,889,895,897} tot acht¹⁹⁸ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 12 studies^{888,889,891-900} ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatie procedure, in negen studies^{198,226,283,891,893,894,896,898,900} is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies^198,893,894 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren is een behandelvorm waarbij in de fysiotherapeutische praktijk gebruik wordt gemaakt van oppervlakte-elektroden.⁷²⁵ De verschillende vormen van elektrostimulatie zijn beschreven in paragraaf F.1.21 ‘Elektrostimulatie van het paretische been’.

Beschrijving

Bij elektrostimulatie worden spiergroepen van de paretische extremiteit gestimuleerd. Het meest toegepast worden EMG-triggered elektrostimulatie en neuromusculaire elektrostimulatie (NMS). In deze richtlijn zijn alleen studies geïncludeerd waarbij externe elektroden zijn toegepast, aangezien het plaatsen van intramusculaire elektroden buiten het fysiotherapeutisch behandeldomein valt.

Bij EMG-NMS wordt de stimulatie alleen gegeven wanneer de patiënt actief een individuele, vooraf ingestelde, drempelwaarde behaalt. Het apparaat geeft als commando een auditief en/of visueel signaal waarna de patiënt actief de spier moet aangespannen om de ingestelde drempelwaarde te bereiken. Als de patiënt de drempelwaarde haalt, stimuleert de het apparaat de beweging en resulteert dit in een maximale bewegingsuitslag.^902,903

Bij NMS worden paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie geactiveerd.^726,727 Het doel van beide interventies is bij de patiënten met een motorische beperking van de paretische arm de maximale bewegingsuitslag te verbeteren. De training kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden.

Bij de toepassing van elektrostimulatie kan mogelijk gebruik worden gemaakt van de speciaal voor dit doel ontwikkelde Handmaster of andersoortige orthese waarin de elektroden zijn verwerkt.

Benodigdheden

• Een elektrostimulator.
• Elektroden.

Voor het toepassen van elektrostimulatie is scholing niet noodzakelijk. Kennis hebben genomen van de handleiding van het apparaat is echter noodzakelijk.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(108 t/m 113) Elektrostimulatie van de paretische arm met gebruik van oppervlakte-elektroden

Neuromusculaire elektrostimulatie (NMS)

NMS van de paretische pols- en vingerextensoren
O Het is aangetoond dat NMS van de paretische pols- en vingerextensoren niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de actieve bewegingsuitslag van de pols en vingers in extensierichting en de armhandvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

NMS van de paretische pols- en vingerflexoren en -extensoren
O Het is aangetoond dat NMS van de paretische pols- en vingerflexoren en -extensoren leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓).

NMS van de paretische schouderspieren
O Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie van de paretische schouderspieren leidt tot vermindering van de glenohumerale subluxatie bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS)

EMG-NMS van de paretische pols- en vingerextensoren
OO Het is aangetoond dat EMG-NMS van de paretische pols- en vingerextensoren leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de actieve bewegingsuitslag en de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

EMG-NMS van de paretische pols- en vingerflexoren en -extensoren
OO Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-NMS van de paretische pols- en vingerflexoren en -extensoren effectiever is voor het gedissocieerd bewegen en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓) en RC (✓).

Transcutane elektroneurostimulatie (TENS)

Transcutane elektroneurostimulatie (TENS) van de paretische arm

OO Het is aangetoond dat TENS niet effectiever is voor de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van basale ADL-vaardigheden in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Bij patiënten met enige willekeurige extensiefunctie van de paretische pols en/of vingers wordt geadviseerd om, in aanvulling op de reguliere oefentherapie, zowel EMG-NMS als NMS toe te passen: EMG-NMS op de extensoren van de paretische pols en vingers (mm. extensor carpi radialis, extensor carpi ulnaris en extensor digitorum communis) en NMS niet alleen op de extensoren, maar ook op de flexoren van paretische pols en vingers. Er kan worden overwogen gebruik te maken van de speciaal hiervoor ontwikkelde Handmaster of een andersoortige orthese waarin de elektroden zijn verwerkt.

NMS van de paretische schouderspieren (posterieure deel van de m. deltoideus en m. supraspinatus) wordt geadviseerd voor patiënten met een CVA in de vroege revalidatiefase bij wie sprake is van een glenohumerale subluxatie en hemiplegische schouderpijn.

Onduidelijkheid bestaat over de instellingen van de stimulator, evenals over de optimale frequentie en intensiteit. De effecten van (EMG)NMS kunnen deels worden verklaard door een verschil in therapietijd.

Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van EMGNMS en NMS of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase. Geadviseerd wordt om noch TENS van de paretische arm, noch NMS van de paretische pols- en vingerextensoren routinematig toe te passen.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van elektrostimulatie van de arm zijn 49 RCT’s verricht^{119-121,123,126,214-216,220,735,817,822,868,871,902,904-941} (n = 1521), waarbij zes studies^{916,917,925,929,932,937} twee experimentele groepen bevatten, wat resulteert in 55 vergelijkingen. De twee studies waarbij de patiënten één enkele sessie elektrostimulatie ontvingen zijn niet meegenomen in de meta-analyses.^909,935

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drieëntwintig studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,^{119-121,123,126,128,214,220,735,871,902,904,905,907,912,914,922,924,926,928,935-937} zes^{215,216,906,921,927,938} in de late revalidatiefase, 19^{817,822,868,910,913,916-920,923,925,929,931-934,940,941} in de chronische fase en van één studie⁹²¹ is de fasering onbekend.

EMG-triggered elektrostimulatie werd in 25 studies^{120,121,126,214,215,817,822,868,871,902,913,916,917,919,920,923,925,926,929,931-934,936,941} toegepast, neuromusculaire elektrostimulatie in 22 studies^{119,123,216,220,902,904,905,907,909,912,914,918,921,922,924,927,928,931,937-940} en vier studies^{735,906,910,935} pasten elektrostimulatie toe die niet resulteerde in een spiercontractie (i.e. TENS).

De elektrostimulatie werd in negen studies^{220,905-907,912,914,922,932,938} toegepast op de schouder, in 34 studies^{(119-121,123,214,216,735,817,822,868,871,902,904,909,913,916,918-921,923-929,931-935,940,941} op de onderarm en in zeven studies^{126,215,910,917,936,937,939} op de gehele arm.

De duur per sessie varieerde van 20 minuten²²⁰ tot acht uur¹²¹ per dag en werd twee^{817,822,913,916,917,923} tot zeven^{121,123,214,220} dagen per week, gedurende twee weken^{817,822,913,916,917,923} tot vijf maanden⁹³² toegepast. In negen studies werd de elektrostimulatie (grotendeels) ongesuperviseerd toegepast.^{216,910,918-920,931,932}

In 18 vergelijkingen was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep^{123,215,216,220,904,907,910,912,914,924,926,928,932,933,937-940} en van één studie⁹⁰⁵ was het onduidelijk of er een intensiteitsverschil bestond. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 49 gerandomiseerde studies varieert van drie^{904,910,913,920} tot acht⁹²² punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 11 studies^{123,126,215,916,921,927,929,941} is een juiste randomisatieprocedure beschreven in 29 studies^{119-121,123,126,214,216,220,735,868,904,906,912,914,918-920,922,923,925-927,929,931,932,934,935,937,939} is de beoordelaar geblindeerd en in 11 studies^{121,215,871,912,922,927,929,934,936,937,939} is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) is een therapievorm waarbij spieractiviteit wordt geregistreerd via oppervlakte-elektroden die aangebracht zijn op de huid boven spieren. Een biofeedbackapparaat zet deze gemeten spieractiviteit om in visuele en/of auditieve informatie. Tijdens de biofeedbacktherapie wordt gevraagd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen gedurende het uitvoeren van een beweging.^747,748

Beschrijving

EMG-BF wordt gedefinieerd als een behandelvorm waarbij elektrische motorunit-actiepotentialen worden geregistreerd via op de spieren aangebrachte externe elektroden, waarbij een biofeedbackunit deze actiepotentialen omzet in visuele en/of auditieve informatie voor patiënt en therapeut.⁷⁴⁷ De patiënt wordt hierbij geïnstrueerd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen.⁷⁴⁷ EMG-BF was vooral in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een populaire methode. Bij de toepassing van EMG-BF op de bovenste extremiteit van patiënten met een CVA wordt door middel van auditieve of visuele feedback getracht om de functie van de paretische arm te verbeteren. Het EMG-signaal wordt geregistreerd via externe elektroden die aangebracht zijn op de voor de functie relevante spieren.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(114) EMG-biofeedback voor de paretische arm en hand
OO Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-biofeedback voor de paretische arm effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de actieve bewegingsuitslag en de armhandvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in LR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het effect van EMG-biofeedback van het paretische arm ten opzichte van een controle-interventie is vooralsnog onduidelijk wegens gebrek aan statistische power. 
Geadviseerd wordt om EMG-biofeedback van het paretische arm niet toe te passen bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van EMG-biofeedback voor de bovenste extremiteit zijn 11 RCT’s verricht. (n = 317).^{118,127,177,754,942-948}

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies^754,945,947 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier^{118,127,177,944} in de late revalidatiefase, drie^942,943,946 in de chronische fase en van één studie⁹⁴⁸ is de fase na de beroerte onbekend.

EMG-biofeedback werd toegepast op de polsregio,^118,127,942 de elleboogregio,^943,948 de schouderregio,^754,945,947 de gehele arm^177,946 en van één studie⁹⁴⁴ was het onduidelijk op welke regio(‘s) van de arm de EMG-biofeedback applicatie betrekking had. De duur per sessie varieerde van 20^118,127,754 tot 60^942,946 minuten en werd tweemaal⁹⁴² tot vijfmaal⁷⁵⁴ per week, gedurende twee⁷⁵⁴ tot zes^942,947 weken toegepast. In twee studies^127,945 was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep van 90⁹⁴⁵ en 300¹²⁷ minuten in het voordeel van de experimentele groep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van twee⁹⁴⁸ tot zeven^118,947 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In negen RCT’s^{127,177,754,942-946,948} ontbrak (informatie over) een juiste randomisatieprocedure, in acht studies^{118,127,177,754,942,944,945,947} is de beoordelaar geblindeerd en in geen van de studies werd in de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Onder spierkrachttraining wordt verstaan het uitvoeren van actieve oefeningen die progressief van aard zijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van apparatuur, losse gewichten, elastische hulpmiddelen of de zwaartekracht. De spiercontracties zijn isometrisch of dynamisch (concentrisch, excentrisch, isokinetisch, isotonisch) van aard.^262,663,664

Beschrijving

Spierkracht heeft betrekking op de maximale kracht die kan worden gegenereerd door een specifieke spier of spiergroep. De mogelijkheid om herhaaldelijke spiercontracties uit te voeren wordt ook wel ‘musculair uithoudingsvermogen’ genoemd.

Veel patiënten na een beroerte hebben pre-existent al een verminderde spierkracht. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of bijvoorbeeld een inactieve levensstijl. Ten gevolge van de beroerte neemt de spierkracht vaak verder af. Dit kan komen door perifere fysiologische veranderingen in de spier als

• spieratrofie ten gevolg van ‘disuse’;
• insulineresistentie,
• stijging van de aanwezigheid van inflammatoire markers met als gevolg toename van vasculaire weerstand, i.e. hypertensie;
• verminderde perifere bloedstroom; en
• verschuiving in spiervezelfenotype van ‘slow twitch’ (type I) spiervezels naar ‘fast twitch’ (type II) spiervezels.

Deze type II-spiervezels zijn gevoelig voor vermoeidheid omdat er gebruik wordt gemaakt van anaerobe processen. Het uitvoeren van bewegingen gaat daardoor gepaard met een verhoogde metabole activiteit en heeft op die manier een negatieve invloed het uitvoeren van activiteiten. Door deze verminderde fysieke activiteit kan niet alleen de spierkracht, maar ook het aerobe uithoudingsvermogen verder afnemen.^619,665-667 

Het verbeteren of behouden van de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen gebeurt gewoonlijk door middel van het herhaaldelijk uitvoeren van spiercontracties tegen een progressieve weerstand. De oefeningen kunnen zowel functioneel als op een niet-functionele wijze worden aangeboden waarbij gebruik wordt gemaakt van bijvoorbeeld het eigen lichaamsgewicht, elastische hulpmiddelen, gewichten of speciale machines.^663,664,668 De training kan individueel, maar ook in een groep of circuitvorm met werkstations plaatsvinden.

Het is aannemelijk dat (functionele) krachttraining met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen geen effect heeft op het verhogen van spasticiteit.

Bij training van de spierkracht wordt elke oefening in één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen uitgevoerd met een frequentie van twee tot drie keer per week.⁶⁶⁴

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(115) Spierkrachttraining van de paretische arm en hand
OO Het is vooralsnog onduidelijk of spierkrachttraining van de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de bewegingsuitslag, pijn en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

Context en interpretatie

Het is vooralsnog onduidelijk of spierkrachttraining van de arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. 
Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA de spierkracht van de grote spiergroepen te laten trainen met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen, in een minimale frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen voor acht tot tien spiergroepen. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van bijvoorbeeld circuittraining met (functionele) werkstations, apparatuur met gewichten, losse gewichten of isometrische oefeningen. 
De aanname dat spierkrachttraining een toename van spasticiteit in de getrainde extremiteit teweegbrengt, lijkt ongegrond. 
Met het oog op mogelijk risico op het ontstaan van schouderklachten is voorzichtigheid geboden bij het uitvoeren van spierversterkende oefeningen waarbij de schouder meer dan 90° wordt geabduceerd of geanteflecteerd. Vooral wanneer er sprake is van een evidente parese van de schoudermusculatuur.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van spierkrachttraining van het been zijn negen RCT’s verricht (n = 327).^{87,89,91,582,672,673,684,949,950} Twee studies hadden twee controlegroepen, wat resulteert in 11 vergelijkingen.^89,91

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase^87,89,91 en zes in de chronische fase.^{582,672,673,684,949,950}

Krachttraining werd gegeven met behulp van:

• isokinetische trainingsapparatuur;^87,582 
• isokinetische trainingsapparatuur gecombineerd met gewichten;⁶⁷³ 
• isometrische of concentrische krachtapparatuur;⁶⁸⁴ 
• gewichten^89,91 of Theraband;^89,949,950 
• functionele krachttraining bij onder andere het reiken en grijpen;^89,91 en
• statische krachttraining voor de bovenste extremiteit met behulp van visuele feedback.⁶⁷²

De controlegroepen kregen:

• conventionele therapie;^87,89,91,684 
• dezelfde oefentherapie als de experimentele groep maar zonder weerstand;^949,950
• training van de onderste extremiteit;^582,672 
• functionele training;⁸⁹ of
• gecombineerde aerobe en spiekrachttraining.⁶⁷³ 

Eén studie maakte gebruik van werkstations.¹⁰¹ De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van vijf minuten⁸⁷ tot één uur^91,582 per dag, en werd tweemaal⁶⁸⁴ tot vijfmaal^87,89 per week, gedurende twee⁸⁷ tot 16⁶⁷³ weken toegepast. In drie studies^87,89,91 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep en in twee studies^673,684 was het onduidelijk of er sprake was van een intensiteitverschil. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de negen gerandomiseerde studies varieert van twee⁸⁷ tot zeven^91,582 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies^{87,582,673,949,950} ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in twee studies^91,582 is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies^582,684 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Training van het reiken en grijpen waarbij het inzetten van de romp wordt verhinderd door bijvoorbeeld externe fixatie van de romp aan de rugleuning van de stoel.⁹⁵¹

Beschrijving

Bij taakgerelateerde training van de arm compenseren patiënten met een matige parese de verminderde armfunctie vaak door het overmatig meebewegen van de romp naar voren. Externe fixatie van de romp bij armtraining beperkt de mogelijkheid tot het maken van compensatiebeweging met de romp en zou er voor zorgen dat aanspraak wordt gedaan op actieve elleboogextensie, anteflexie van de schouder en coördinatie van de gewrichten van de arm onderling.⁹⁵¹ De externe restrictie kan bestaan uit schouderbanden of een elektromagneet waarmee de patiënt aan de rugleuning van een stoel wordt gefixeerd, of een plank op romphoogte waardoor het naar voren verplaatsen van de romp wordt tegengegaan. Op korte termijn is dit een effectieve strategie om de arm functioneel in te zetten. Er wordt echter gesuggereerd dat deze aanpak op langere termijn niet effectief is.⁹⁵¹ De toevoeging van externe fixatie van de romp tijdens armtraining is relatief nieuw en tot op heden slechts op kleine schaal onderzocht bij patiënten in de chronische fase.

De toevoeging van externe fixatie van de romp tijdens armtraining is relatief nieuw en tot op heden slechts op kleine schaal onderzocht bij patiënten in de chronische fase.

Benodigdheden

• Middelen waarmee het bewegen van de romp van de patiënt verhinderd wordt.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(116) Fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand
OO Het is aangetoond dat fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand een ongunstig effect heeft op het ervaren gebruik van de arm en hand bij patiënten met een CVA in vergelijking met training zonder deze fixatie. (niveau 1)
Onderzocht in RC (×).

Context en interpretatie 

Geadviseerd wordt om het routinematig fixeren van de romp tijdens training van de paretische arm en hand niet toe te passen bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van fixatie van de romp tijdens armtraining zijn vier RCT’s verricht (n = 86).^860,951-953 Eén RCT die het effect van fixatie onderzocht bij twee verschillende typen interventies, is geëxcludeerd.⁹⁵⁰ De studie waarbij de patiënten één enkele sessie armtraining met fixatie van de romp ontvingen is niet meegenomen in de meta-analyses.⁹⁵¹

De belangrijkste patiënten karakteristieken van de geïncludeerde studies

Alle studies onderzochten patiënten in de chronische fase.^860,951-953 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 40 à 45 minuten⁹⁵³ tot zes uur⁸⁶⁰ per dag en werd twee- à driemaal⁹⁵³ tot vijfmaal⁸⁶⁰ per week gedurende twee⁸⁶⁰ tot vijf⁹⁵² weken toegepast.

In geen van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de vier gerandomiseerde studies varieert van vier⁹⁵³ tot acht⁹⁵² punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie was sprake van een juiste randomisatieprocedure, een geblindeerde beoordelaar en is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.⁹⁵²

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Definitie

Het verminderen of opheffen van somatosensorische functiestoornissen door middel van passieve technieken als elektrostimulatie, of actieve technieken waarbij blootstelling plaatsvindt aan diverse stimuli als textuur, vorm, temperatuur of positiezin.^21,720

Beschrijving

Somatosensorische functiestoornissen in de vitale sensibiliteit (tast-, pijn- en temperatuurzin) en gnostische sensibiliteit (houdings-, bewegings- en vibratiezin) komen regelmatig voor na een beroerte. Deze stoornissen kunnen een belangrijke belemmering zijn om motorische vaardigheden te leren, maar ook voor het daadwerkelijk inzetten van de arm in dagelijkse activiteiten. Interventies gericht op het verbeteren van de sensorische functies kunnen bestaan uit bijvoorbeeld het identificeren van cijfers of letters die door de therapeut in de hand of op de arm van de patiënt getekend worden, het wassen van de hand met water van verschillende temperatuur, of het onderscheiden van vorm, gewicht of structuur van objecten die de fysiotherapeut in de hand van de patiënt plaatst. De proprioceptie kan geoefend worden in zowel liggende, zittende als staande houding. De fysiotherapeut vraagt aan de patiënt om zowel de paretische als niet-paretische extremiteit te positioneren in verschillende hoekstanden van gewrichten. Ook kan elektrostimulatie gebruikt worden om de sensorische functie te beïnvloeden.

Benodigdheden

• Voorwerpen van verschillende vorm.
• Water met verschillende temperatuur.

Indien nodig:

• Elektrostimulatie applicatie.
• Opblaasbare spalk met intermitterend pneumatische compressie.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(117) Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand
O Het is aangetoond dat interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand leiden tot verbetering van somatosensorische functies en afname van de weerstand tegen passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓)

Context en interpretatie 

Het wordt geadviseerd somatosensorische functies niet op zichzelf staand te behandelen, maar waar mogelijk te integreren in bestaande oefenprogramma’s die gericht zijn op het verbeteren van de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar de effecten van interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de arm zijn 12 RCT’s^{85,86,88,90,722,803,804,910,911,921,954-957} (n = 580) verricht, waarbij twee studies^955,956 drie groepen omvatten, wat resulteert in 14 vergelijkingen. Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de meta-analyse.⁹⁵⁴

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Drie studies^85,86,90 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier^{722,804,921,957} in de late revalidatiefase en vijf^{88,910,954-956} in de chronische fase.

Interventies gericht op het verbeteren van somatosensorische functies van de arm bestonden uit sensorische discriminatie,^{85,88,955,957} het schommelen in een schommelstoel,⁸⁶ een opblaasbare spalk met intermitterend pneumatische compressie,⁸⁰⁴ thermische stimulatie,^90,722 repetitieve perifeer magnetische stimulatie,⁹⁵⁴ of een vorm van elektrostimulatie,^910,921 Butler’s neuromobilisatie.⁹⁵⁶

De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30 minuten^{85,86,90,722,804,921} tot drie uur⁹⁵⁵ per dag en werd tweemaal⁸⁸ tot zesmaal^86,956 per week gedurende twee weken⁸⁵ tot drie maanden⁹¹⁰ toegepast. In vijf van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.^{85,90,910,954,955} Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd.

De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

De kwaliteit van de 12 gerandomiseerde studies varieert van drie⁹¹⁰ tot negen⁹⁵⁷ punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘zeer goed’ worden geclassificeerd. In zeven studies^{86,88,722,804,910,954,955} ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in acht studies^{85,86,88,90,722,804,955,957} is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies^85,722,957 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Effecten van de interventie

De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(119) Subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm
OO Het is aannemelijk dat subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm niet effectiever zijn voor de somatosensorische functie, het gedissocieerd bewegen, de arm-handvaardigheid en de kwaliteit van leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Stein et al.⁹⁵⁹

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(120) Groepstraining met werkstations gericht op de paretische arm
OO Het is aannemelijk dat groepstraining met werkstations voor de paretische arm leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt gesuperviseerde groepstraining met werkstations gericht op training van de paretische arm toe te passen bij patiënten met een incompleet herstel van de arm-handvaardigheid. 
De werkstations kunnen bestaan uit spierkrachttraining voor de schoudermusculatuur, oefeningen voor de bewegingsuitslag van de gewrichten, gewichtsname op de paretische arm, functionele activiteiten waarbij aanspraak wordt gemaakt op bijvoorbeeld de fijne handmotoriek of het reiken, of elektrostimulatie van de pols en vingers en robotica. 
Een sessie dient 60 minuten te duren. De frequentie van de groepstraining bedraagt drie dagen per week en wordt gedurende enkele weken gecontinueerd.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT’s van Pang et al.¹³⁴ en Chu et al.⁶⁹⁶

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(121, 122) Passieve bilaterale armtraining
O Het is aannemelijk dat passieve bilaterale armtraining niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de maximale handknijpkracht en neurologische functies in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

O Het is aannemelijk dat passieve bilaterale armtraining leidt tot verbetering van neurofysiologische maten als excitatie van de ipsilaterale motorische cortex bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van passieve bilaterale armtraining bij patiënten met een CVA.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Stinear et al.⁹⁶⁰

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(123, 124) Mechanische armtrainer
OO Het is aannemelijk dat een mechanische armtrainer niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van de basale ADL-vaardigheden in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (=).

O Het is aannemelijk dat een mechanische armtrainer leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in VR (✓).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om niet routinematig gebruik te maken van een mechanische armtrainer bij patiënten met een CV.

Wetenschappelijke verantwoording

Deze aanbeveling is gebaseerd de RCT’s van Wang et al.⁹⁶¹ en Hesse et al.⁹⁶²

ADL is te onderscheiden in basale ADL-vaardigheden en bijzondere (‘extended’) ADL-vaardigheden. Onder basale ADL-vaardigheden vallen activiteiten als zelfzorg, eten en drinken, continentie voor urine en feces, transfers en het zich binnenshuis verplaatsen. Bijzondere ADL-vaardigheden doen een groter beroep op interactie met de omgeving en hebben betrekking op meer complexe activiteiten die zowel thuis als buitenshuis kunnen worden uitgevoerd.⁵²² Hierbij valt te denken aan het organiseren en uitvoeren van huishoudelijke taken en hobby’s, telefoneren, het beheren van financiën, op visite gaan en vervoer buitenshuis.^522,963

Apraxie is gedefinieerd als ‘het onvermogen om aangeleerde en/of doelgerichte activiteiten uit te voeren’.⁹⁶⁴ Dyspraxie heeft betrekking op de mate van het onvermogen om de activiteiten uit te voeren. De beperkingen zijn niet primair toe te schrijven aan stoornissen in motoriek, coördinatie of sensibiliteit. Daarnaast zijn er geen stoornissen in visus, gehoor, taalbegrip, aandacht, arousal, motivatie, ruimtelijk waarnemingsvermogen, intellect, bewustzijn of geheugen, die het beperkte handelen volledig kunnen verklaren.^448,965,966 ADL-zelfstandigheid kan worden beïnvloed door deze cognitieve functiestoornis.^964,967

Dyspraxie en apraxie komt frequenter voor, maar niet exclusief, bij patiënten met een laesie in de linker hemisfeer.^968,969 Het gaat hierbij om ruim 30% van de patiënten.^970,971 Ook bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer kunnen apraxiestoornissen voorkomen.^968,969 Van de patiënten met een initiële dyspraxie/apraxie, heeft een groot deel daar ook in de chronische fase nog al dan niet in grote mate last van.⁹⁷² Goed epidemiologisch onderzoek naar de incidentie en prevalentie van apraxie ontbreekt echter. Goed epidemiologisch onderzoek naar de incidentie en prevalentie van apraxie ontbreekt echter.

Verschillende vormen en classificaties van apraxie zijn beschreven.⁹⁷⁰ Van de vele uitingen van apraxie komen twee vormen van handelingsstoornissen die een negatieve impact hebben het meest frequent voor bij patiënten met een CVA, namelijk de ideatorische apraxie en de ideomotorische apraxie.^970,973 Bij ideatorische apraxie is de patiënt niet in staat om handelingen te plannen (bijvoorbeeld: de patiënt schenkt water in een glas zonder de dop van de fles te halen). De gebaren die de patiënt gebruikt, zijn vaak buiten de context geplaatst (bijvoorbeeld: de patiënt roert met een flesopener in een glas). Ideomotorische apraxie kenmerkt zich juist door een grotendeels intacte planning van de handeling, terwijl wel problemen aanwezig zijn met betrekking tot het maken van de juiste gebaren of handelingen.⁹⁷³ Vaak treden bij deze laatste vorm van apraxie oriëntatie-, coördinatie- en timingproblemen op (bijvoorbeeld: de patiënt voert handelingen abnormaal langzaam uit). CVA-patiënten met apraxie hebben meer moeite het (her)leren van vaardigheden en het onthouden van complexe opeenvolgende handelingstaken.^970,974

Samenwerking tussen fysiotherapeut en ergotherapeut, ingebed in een interdisciplinair opgezet behandelplan waarbij ook onder andere verpleegkundigen zijn betrokken is gewenst bij interventies voor apraxie. Vanwege de specifieke deskundigheid van de ergotherapeut op dit gebied zal deze discipline in veel gevallen de training bij CVA-patiënten met een apraxie coördineren.

Gebarentraining bij dyspraxie (‘gestural training’)

Een manier om patiënten met dyspraxie/apraxiestoornissen en/of de gevolgen daarvan te behandelen, is het opnieuw trainen van in het verleden aangeleerde handelingen en het gebruik van voorwerpen, zoals bijvoorbeeld het eten met bestek. In de Angelsaksische literatuur wordt dit ook wel ‘gestural training’ genoemd.^967,973 Het programma is hiërarchisch opgebouwd en bestaat uit een drietal fasen, waarbij de patiënt verschillende oefeningen moet uitbeelden, omtrent:

1. het gebruik van voorwerpen;
2. symbolische gebaren en
3. lichaamshoudingen.^967,973

Strategietraining bij dyspraxie

Een andere trainingsvorm gericht op patiënten met dyspraxie/apraxiestoornissen is strategietraining. De training is gericht op het aanleren van compensatiestrategieën om de problemen in het dagelijks handelen ten gevolge van de apraxie te verminderen en zo de zelfstandigheid in de uitvoer ervan te vergroten.⁹⁶⁶ 
Binnen de training worden meestal complexe handelingen, zoals koffiezetten, stap voor stap aangeleerd. Zodat patiënten zelfstandig de handeling kunnen uitvoeren met behulp van compensatiestrategieën of met hulp van anderen (therapeut of partner).⁹⁶⁴ Tijdens de training leren patiënten een nieuwe handelswijze aan door in de juiste volgorde de handeling uit te voeren en waar nodig te compenseren.⁹⁷¹ Compensatie kan plaatsvinden door het gebruikmaken van interne strategieën, bijvoorbeeld neuriën, ritmisch tikken met de voet of verbalisatie van de taak door de patiënt zelf.⁹⁶⁶ Externe compensatie omvat het gebruik van:

• hulpmiddelen zoals het aanbieden van plaatjes en/of foto’s met de juiste volgorde van de handeling, het opschrijven van geplande taken, verbale ondersteuning tijdens het uitvoeren van activiteiten⁹⁶⁴ en/of
• het aanpassen van de taak of de omgeving aan de mogelijkheden van de patiënt.⁹⁶⁶ Het gebruik van interne compensatie geniet de voorkeur boven externe compensatie.⁹⁶⁶

Strategietraining kent een drietal stappen:

1. het ervoor zorgen dat de patiënt inzicht heeft in het eigen handelen;
2. het ervoor zorgen dat de patiënt inziet dat de aan te leren strategie zinvol is om toe te passen en
3. het ervoor zorgen dat de patiënt kan beoordelen hoe en wanneer de strategie ingezet kan worden bij andere taken.⁹⁶⁶

Belangrijk bij de strategietraining is dat de taken worden aangeleerd daar waar de patiënt deze nodig heeft.^975-978

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(125 t/m 128) Training bij dyspraxie ter verbetering van ADL-zelfstandigheid
OO Het is vooralsnog onduidelijk of behandeling van dyspraxie middels gebarentraining (‘gestural training’) een gunstig effect heeft op de mate van de ideatoire en ideomotorische apraxie in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer.  (niveau 1)
Onderzocht in RC (✓).

OO Het is aannemelijk dat behandeling van dyspraxie middels gebarentraining (‘gestural training’) een gunstig effect heeft op de basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. De effecten blijven bestaan op lange termijn. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

OO Het is aannemelijk dat strategietraining bij dyspraxie een gunstig effect heeft op de basale activiteiten van het dagelijks leven en generaliseert naar niet-getrainde taken bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. De effecten nivelleren op lange termijn. (niveau 2)
Onderzocht in LR (✓).

OO Het is aannemelijk dat strategietraining niet effectiever is voor de mate van ideatoire en ideomotorische apraxie, de spierkracht en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. (niveau 2)
Onderzocht in LR (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt patiënten met een CVA die door dyspraxie of apraxie problemen hebben bij het zelfstandig uitvoeren van functionele handelingen, gedurende enkele maanden te trainen ter verbetering van de ADL-zelfstandigheid. Deze strategie- of gebarentraining kan worden geïntegreerd in de reguliere therapie. Dit geldt al vanaf de vroege revalidatiefase.
Samenwerking tussen fysiotherapeut en ergotherapeut, die is ingebed in een interdisciplinair opgezet behandelplan is noodzakelijk, gezien de onderscheiden deskundigheid van beide disciplines. Vanwege de specifieke deskundigheid van de ergotherapeut op het gebied van dyspraxie zal deze discipline in veel gevallen de training bij patiënten met dyspraxie coördineren.
Tot op heden zijn interventies voor het behandelen van dyspraxie of apraxie en de gevolgen van dyspraxie of apraxie voor het dagelijks leven nog slechts op kleine schaal onderzocht.

Wetenschappelijke verantwoording

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Naar de effecten van interventies bij dyspraxie/apraxie bij patiënten met verworven hersenletsel zijn recentelijk systematische reviews verricht door Van Heugten et al.,⁹⁷⁹ Cicerone et al.^980-982 en West et al.⁹⁸³ Uitgaande van deze drie systematische reviews en de toelichting bij de ‘Ergotherapie richtlijn voor diagnostiek en behandeling van apraxie bij CVA-patiënten’⁹⁶⁶ zijn er naar het effect van training bij apraxie drie RCT’s geïdentificeerd.^964,967,973 Gezamenlijk omvatten zij 159 (range 13-113) patiënten met een CVA in de linker hemisfeer, die zich in de late revalidatiefase⁹⁶⁴ of chronische fase^967,973 bevonden en bij wie sprake was van een apraxie. In één RCT was de diagnose apraxie door het interdisciplinaire team gesteld, in gevallen dat:

• de patiënt niet of beperkt in staat was om doelgerichte activiteiten uit te voeren en
• dit onvermogen tot handelen noch het gevolg was van een primair motorische of sensorische stoornis, noch van een gebrek aan begrip of motivatie.

Indien deze problemen zich voordeden, werd door de psycholoog een apraxietest afgenomen.⁹⁶⁴ In de andere twee RCT’s moesten patiënten een apraxie hebben, maar was onduidelijk hoe dit werd getest bij de screening op geschiktheid voor deelname aan de studie. Wanneer zij eenmaal waren geïncludeerd, werden bij hen diverse meetinstrumenten afgenomen, met gebruikmaking van bijbehorende afkappunten, om de mate van apraxie te objectiveren.^967,973

De interventie bestond uit gebarentraining (‘gestural training’)^967,973 of meer op compensatie gerichte strategietraining.⁹⁶⁴

Methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies varieert van vier tot zes punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10). De studies hebben daarmee een redelijke⁹⁷³ tot goede⁹⁶⁴kwaliteit. Het hoge aantal drop-outs van 20^964,967 en 31%⁹⁷³ maakt de waarde van de geclaimde effecten vooralsnog onzeker.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Gebarentraining bij dyspraxie (‘gestural training’)

In twee RCT’s (n = 52, chronische fase) werd aan patiënten uit de experimentele groep gevraagd 35 verschillende, hiërarchisch opgebouwde oefeningen uit te beelden, omtrent:

1. het gebruik van voorwerpen;
2. symbolische gebaren en
3. lichaamshoudingen.^967,973

De conventionele groep kreeg in deze studie uitsluitend afasietherapie. Iedere trainingssessie duurde 50 minuten en werd drie keer per week gegeven tot een maximum van 30⁹⁶⁷ of 35⁹⁷³ sessies. Het aantal sessies hing af van de progressie die de patiënt maakte. De patiënten in de controlegroep ontvingen conventionele behandeling voor afasie.^967,973

Statistisch significante effecten werden in beide RCT’s gevonden voor de ernst van apraxie^967,973 gemeten met een door De Renzi⁹⁶⁸ ontwikkelde apraxieschaal.^967,973 In de studie van Smania et al.⁹⁷³ zijn echter alleen statistische analyses uitgevoerd binnen de experimentele en de controlegroep en niet tussen de twee groepen onderling.⁹⁷³ Uit de in deze studie gepresenteerde tabellen is te berekenen dat de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep zowel verbeterde voor de mate van ideatorische (0,8 punten; range 0 tot 14) als voor de mate van ideomotorische apraxie (3,1 punten; range 0 tot 72).⁹⁷³ De geconstateerde verschillen waren klein.

In de RCT van Smania et al.⁹⁶⁷ werden de verschillen tussen beide groepen wel statistisch getoetst en waren deze significant in het voordeel van de experimentele groep voor de uitkomsten ideomotorische apraxie, begrip van gebaren en ADL. In een subgroep patiënten die twee maanden na beëindiging van de therapie werden gevolgd, bleven deze effecten bestaan.

Strategietraining bij dyspraxie

In één RCT (n = 113, late revalidatiefase) kreeg de experimentele groep strategietraining aangeboden als een geïntegreerd onderdeel van de gebruikelijke ergotherapie.⁹⁶⁴ Interne en externe strategieën werden gebruikt om handelingsstoornissen tijdens het uitvoeren van ADL te compenseren. De patiënten leerden zichzelf met behulp van interne en externe compensatiestrategieën te ondersteunen tijdens het uitvoeren van handelingen of met hulp van anderen (therapeut of partner). Hulpmiddelen hierbij waren:

• het aanbieden van plaatjes en/of foto’s met de juiste volgorde van een handeling;
• het opschrijven van geplande taken en
• verbale ondersteuning tijdens het uitvoeren van activiteiten.

De patiënten ontvingen in totaal gemiddeld 15 uur aan training verdeeld over gemiddeld 25 sessies in acht weken.⁹⁶⁴ De controlegroep in deze studie ontving therapie met als primair doel het behandelen van (senso)motorische stoornissen, zoals spiertonus, spierkracht en contracturen.⁹⁶⁴

Er werden statistisch significante effecten gevonden direct na beëindiging van de interventieperiode voor ADL-zelfstandigheid, gemeten met de Barthel Index, en met een speciaal voor apraxie ontwikkelde ADL-observatielijst.⁹⁶⁴ Tijdens de acht weken durende interventie nam de Barthel Index ten opzichte van de controlegroep met 1,3 punten toe, wat overeenkomt met een verbetering van 6,5%.⁹⁶⁴
De verschillen tussen de groepen zijn bij follow-up (20 weken na de start van het onderzoek) niet meer aanwezig. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de experimentele groep niet was verslechterd, maar gelijk was gebleven.⁹⁶⁴ De strategietraining lijkt daarmee sneller het herstel van ADL te bewerkstelligen. 
Geen statistisch significante effecten werden aangetoond voor apraxie, gemeten met een afgeleide van de apraxietest van De Renzi, ernst van de parese, gemeten met de Motricity Index, en voor handvaardigheid, gemeten met de Functional Motricity Test, die als een afgeleide van de Action Research Arm Test beschouwd kan worden.⁹⁶⁴ Bovenstaande bevinding past binnen het gegeven dat bij deze training het accent ligt op het leren compenseren van het handelingsprobleem, in plaats van op het direct trainen van de handeling zelf. 
Secundaire analyses van deze RCT lieten zien dat de veranderingsscore voor de transfer van getrainde naar niet-getrainde ADL-taken significant groter is voor de groep die strategietraining kreeg dan voor de controlegroep, gemeten van baseline tot beëindiging van de interventieperiode.⁹⁸⁴ Op lange termijn werden geen significante effecten gevonden tussen beide groepen.⁹⁸⁴

Vrijetijds- of dagbesteding wordt omschreven als ‘individuele en sociale activiteiten die thuis of in de woonomgeving uitgeoefend kunnen worden, zoals tuinieren en schilderen’.^985,986 
In de Angelsaksische literatuur wordt dit aangeduid als ‘leisure activities’.^83,985,986 Patiënten met een CVA blijken hun vrije tijd veelal niet zinvol te kunnen besteden en geven aan dat zij zich overdag vaak vervelen.⁸³ Het ontbreken van een zinvolle vrijetijds- of dagbesteding leidt regelmatig tot onnodige spanningen in het gezin. Het leren van activiteiten in de thuissituatie wordt dan ook als een belangrijk onderdeel beschouwd van de revalidatie van patiënten met een CVA. Deze interventie wordt doorgaans aangeboden door een ergotherapeut. Ook fysiotherapeuten krijgen soms het verzoek om ondersteuning te bieden bij vrijetijdsbesteding of zinvolle dagbesteding.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(129 t/m 131) Interventies gericht op het (her)leren en hervatten van vrijetijds- of dagbesteding in de thuissituatie
O Het is aangetoond dat therapie die is gericht op vrijetijds- of dagbesteding in de thuissituatie, zoals bijvoorbeeld het (her)leren van tuinieren en schilderen, een gunstig effect heeft op participatie in vrijetijdsbesteding bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓).

OO Het is aangetoond dat therapie die is gericht op vrijetijds- of dagbesteding in de thuissituatie niet effectiever is voor de kwaliteit van leven, en de stemming en depressie in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=) en RC (=).

OO Het is aannemelijk dat therapie in de thuissituatie die is gericht op vrijetijds- of dagbesteding niet effectiever is voor de verbetering van de motorische functies, basale activiteiten van het dagelijks leven, bijzondere activiteiten van het dagelijks leven en participatie bij patiënten met een CVA en de vermindering van de ervaren spanning bij de partner in vergelijking met andere interventies van patiënten met een CVA. (niveau 2)
Motorische functies onderzocht in VR (=), basale activiteiten van het dagelijks leven in VR (=), bijzondere activiteiten van het dagelijks leven in LR (=), participatie in LR (=) en ervaren spanning bij de partner in LR (=).

Context en interpretatie

Geadviseerd wordt om therapie in de thuissituatie die is gericht op het leren en hervatten van vrijetijdsbesteding te overwegen, met name wanneer de patiënt en/of partner hier zelf om vraagt. Het is niet uitgesloten dat jongere patiënten met een CVA meer baat hebben bij therapie in de thuissituatie. 
Gezien het raakvlak dat er is met de ergotherapie is afstemming met deze discipline belangrijk.

Wetenschappelijke verantwoording

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Naar de effecten van het leren van vrijetijds- of dagbesteding zijn vijf RCT’s (n = 641) verricht, grotendeels gebaseerd op interventies die door een ergotherapeut werden aangeboden.^83,985-989 De studies includeerden patiënten in de vroege revalidatiefase,^986,988 late revalidatiefase⁸³ of chronische fase.^985,989 Het inclusiecriterium was dat patiënten na het ontslag uit de kliniek van het ziekenhuis weer naar huis konden terugkeren^83,986,988 of reeds thuiswonend waren na een klinische opname.^985,989

De experimentele groepen in de vijf RCT’s kregen therapie in de thuissituatie die was gericht op het leren en hervatten van vrijetijdsbesteding.^{83,985,986,988,989} 
In twee RCT’s lag de nadruk op empowerment.^988,989 In de studie van Drummond en Walker⁹⁸⁶ werden drie groepen geformeerd. Eén groep kreeg thuis therapie die was gericht op vrijetijdsbesteding; een tweede groep kreeg conventionele ergotherapie in de thuissituatie die was gericht op ADL (transfers, wassen, kleden, enzovoort); en een derde (controle)groep kreeg na ontslag uit het ziekenhuis geen ergo- of fysiotherapie.⁹⁸⁶ Ook in de studies van respectievelijk Jongbloed en Morgan⁹⁸⁵ en Parker et al.⁸³ kregen de controlegroepen geen therapie in de thuissituatie. In de studie van Jongbloed en Morgan⁹⁸⁵ werd in de controlegroep alleen gediscussieerd over vrijetijdsbesteding, maar niet verder behandeld. In de studies van Nour et al.⁹⁸⁸ en Desrosiers et al.⁹⁸⁹ werden patiënten in de controlegroep thuis bezocht door een activiteitenbegeleider, maar werden zaken besproken die niet met de eigen vrijetijdsbesteding te maken hadden als familie, koken, politiek, nieuws en het dagelijks leven.^988,989

In deze twee studies ontvingen de patiënten in de experimentele groep thuis een educatief programma waar de nadruk lag op empowerment. Het programma bestond uit drie componenten (bewustzijn van vrijetijdsbesteding, zelfbewustzijn en het ontwikkelen van competenties) die in 12 stappen aan bod kwamen. De behandeling werd gegeven door een activiteitenbegeleider, die een ergotherapeut kon consulteren wanneer nodig.^988,989 De trainingsperiode varieerde van vijf weken⁹⁸⁵ tot zes maanden.^83,986 De trainingssessies duurden 30⁹⁸⁶ tot 60^83,985,989 minuten en werden gemiddeld één keer per week gegeven.

Methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies

De methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies varieert van vier⁹⁸⁵ tot zeven⁹⁸⁶ punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10). De studies hebben daarmee een redelijke tot goede kwaliteit. De afwezigheid van een intention-to-treatanalyse in vier van de vijf RCT’s^{985,986,988,989} en het hoge aantal drop-outs (20%) in de RCT van Parker et al.⁸³ (n = 466) maken de waarde van de geclaimde effecten vooralsnog onzeker. 
Alhoewel in genoemde RCT’s^83,985,986 de uitkomstmaten wat betreft ADL-zelfstandigheid,^83,985,986 frequentie van vrijetijdsbesteding^83,985,986 en stemming van de patiënt⁸³ met elkaar vergelijkbaar waren, konden de studies niet worden gepoold vanwege het verschil in interventies.

De onderzoeksresultaten van de vijf RCT’s zijn niet eenduidig. In de studie van Drummond en Walker⁹⁸⁶ werden positieve effecten beschreven in de leisuregroep voor de frequentie van het uitoefenen van vrijetijdsbesteding, gemeten met de Nottingham Leisure Questionnaire.⁹⁸⁶ De patiënten in de leisuregroep waren echter ruim tien jaar jonger dan die in de ADL-groep en de controlegroep.⁹⁸⁶ Hiermee is leeftijd als een mogelijke confounder te beschouwen. 
De gevonden effecten op het gebied van het uitoefenen van vrijetijdsbesteding generaliseerde niet naar instrumentele ADL, kwaliteit van leven of depressie.⁹⁸⁶ Ook Desrosiers et al.⁹⁸⁹ vonden significante effecten voor de activiteiten van patiënten en de totale tijd die zij besteedden aan vrijetijdsactiviteiten waarbij actieve inzet van de patiënt nodig was.⁹⁸⁹ Daarentegen werd geen statistisch significante toename van uitoefening van vrijetijdsbesteding gevonden in de studies van Jongbloed en Morgan⁹⁸⁵ en Parker et al.⁸³Vrijetijdsbesteding werd in deze studies respectievelijk gemeten met de Katz Adjustment Index (KAI)⁹⁸⁵ of met de Nottingham Leisure Questionnaire (NLQ).⁸³

Uit drie RCT’s bleken geen significante effecten te zijn op stemming of depressieve gevoelens van de patiënt.^83,987,989 Twee studies vonden geen significante effecten voor kwaliteit van leven^987,989 en één studie vond wel een significant effect.⁹⁸⁸ Voor de volgende uitkomstmaten werd in één RCT geen significant effect gevonden van de experimentele interventie: motorische functies,⁹⁸⁶ stemming van de partner,⁸³ basale ADL-vaardigheden,⁹⁸⁶ bijzondere ADL-vaardigheden⁸³ en participatie.⁸³ Uitgezonderd enkele bijzondere ADL-vaardigheden, lijkt een interventie gericht op vrijetijds- of dagbesteding in de thuissituatie op lange termijn geen effecten te sorteren.^985,987

Een groot deel van de patiënten ondervindt na een CVA ook stoornissen in cognitie, emotie en gedrag.⁹⁹⁰ Cognitieve problemen komen voor bij ruim 20⁹⁹¹ tot meer dan 35% van de patiënten, ongeacht het moment na het CVA.^992-994 De meest voorkomende problemen behelzen de domeinen aandacht, geheugen en taal, maar ook neglect komt frequent voor.^992,995,996 De cognitieve stoornissen resulteren vaak in ernstige problemen bij patiënten en hun omgeving⁹⁹⁷ die zich kunnen uiten in:

• motivationele problemen voor deelname aan een revalidatiebehandeling (bijvoorbeeld ten gevolge van een depressieve stemming),
• zelfstandigheid van het uitvoeren van dagelijkse handelingen,
• de relatie met de partner,
• het sociaal functioneren/vrijetijdsbesteding en
• de arbeidsre-integratie.^448,993,998

Het behandelen van bovengenoemde stoornissen en beperkingen wordt omschreven als cognitieve revalidatie. Een gangbare definitie voor cognitieve revalidatie is ‘any intervention strategy or technique which enables patients and their families to live with, manage, by-pass, reduce or come to terms with cognitive deficits precipitated by injury of the brain’.⁹⁹⁹ Het gaat dus om het teweegbrengen van veranderingen die relevant zijn voor het dagelijks leven van de patiënt, ongeacht het type interventie of de cognitieve functie(s) waarop wordt aangegrepen.⁹⁸¹ Onder cognitieve revalidatie vallen interventies als psycho-educatie met betrekking tot cognitieve functies en het vergroten van inzicht in het eigen cognitief functioneren, het geven van voorlichting aan de omgeving, het geven van uitleg over het gebruik van hulpmiddelen en strategieën en cognitieve training.¹⁰⁰⁰

Cognitieve training is dat deel van de cognitieve revalidatie dat zich bezig houdt met het verminderen van directe beperkingen ten gevolge van cognitieve stoornissen en leren omgaan met cognitieve beperkingen en niet zo zeer met het verminderen van de stoornissen zelf.¹⁰⁰⁰ Soms gaat het om training in de vorm van ‘vaardigheidstraining’, maar veelal gaat het om het toepassen van compensatiestrategieën.¹⁰⁰⁰ Voor deze compensatiestrategieën kan gebruikgemaakt worden van cognitieve compensatoire mechanismen, maar ook van externe mechanismen zoals het structureren van de omgeving en bieden van ondersteuning.⁹⁸¹

Cognitieve revalidatie wordt gekenmerkt door haar interdisciplinaire karakter. De fysiotherapeut maakt deel uit van het interdisciplinaire behandelteam en krijgt dientengevolge te maken met de problemen van revalidanten met cognitieve stoornissen. Cognitieve training kan derhalve toegepast worden bij iedere interventie die erop gericht is de patiënt en zijn familie te leren omgaan en te leren leven met de cognitieve stoornissen, alsmede bij interventies die erop zijn gericht stoornissen die zijn veroorzaakt door niet-aangeboren hersenletsel te leren negeren en reduceren.⁹⁹⁹ Ook wetmatigheden van specificiteit van behandeleffecten en behandelintensiteit in de zin van aantal herhalingen blijken in de cognitieve revalidatie belangrijke pijlers te zijn die de effectiviteit ervan mede bepalen.

Om CVA-patiënten adequaat te kunnen behandelen, moet de fysiotherapeut zicht hebben op de problemen die zich bij deze patiënten voordoen. Het behandelen van de patiënten met cognitieve stoornissen zal in overleg gebeuren met een (neuro)psycholoog. Indien er binnen het team geen neuropsycholoog aanwezig is, zal regionaal contact gezocht moeten worden met deze discipline of met een gelijkwaardige deskundige. Het afnemen en interpreteren van tests zal worden overgelaten aan een deskundige op dit gebied (neuropsycholoog of gespecialiseerde ergotherapeut). In sommige instellingen of teams hebben fysiotherapeuten zich (vaak bij gebrek aan andere deskundigen) een aantal eenvoudige tests eigengemaakt. Het betreft hier vooral tests om te screenen op een eventueel aanwezig (hemi)neglect als de O-Letter Cancellation Test (O-LCT). Bij aantoonbare deskundigheid op basis van scholing en klinische ervaring kan het behandelen en monitoren van deze cognitieve stoornissen ook tot het takenpakket van de fysiotherapeut behoren.

Voor de aanbevelingen ten aanzien van cognitieve revalidatie is gebruikgemaakt van de aanbevelingen die zijn geformuleerd door

• de Cognitive Rehabilitation Task Force, Brain Injury – Interdisciplinary Special Interest Group van de American Congress of Rehabilitation Medicine,^980-982
• de European Federation of Neurological Societies¹⁰⁰¹ en
• het Consortium Cognitieve Revalidatie.¹⁰⁰⁰

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Naar cognitieve revalidatie na verworven hersenletsel zijn door Van Heugten et al.⁹⁷⁹ en Cicerone et al.^980-982 twee systematische reviews verricht, met in totaal 95 RCT’s. Hierin zijn ook de drie systematische reviews van de Cochrane Collaboration als bron gebruikt voor het identificeren van RCT’s naar de effecten van cognitieve revalidatie van het geheugen,¹⁰⁰² de aandacht¹⁰⁰³ en het ruimtelijk (hemi)neglect.¹⁰⁰⁴ Deze 95 RCT’s omvatten in totaal 4068 (range 4 tot 360) patiënten, die zich gemiddeld 24 maanden (SD 34 maanden; range vijf dagen tot 82,5 maanden) na het ontstaan van het hersenletsel bevonden.⁹⁷⁹ In 54 RCT’s zijn patiënten met een CVA geïncludeerd, in 22 studies ging het om patiënten met traumatisch hersenletsel en ‘closed head injuries’ en in drie RCT’s om andere vormen van verworven hersenletsel.⁹⁷⁹

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De therapie werd aangeboden in diverse echelons, zoals een ziekenhuis stroke unit, een onderzoekscentrum, in de thuissituatie of in een revalidatiecentrum.⁹⁷⁹ De totale behandeltijd bedroeg gemiddeld 30,4 (SD 40,0) uur gedurende 4,0 (3,6) weken.⁹⁷⁹

Effecten van de interventie

De generalisatie van gegevens uit deze cognitieve studies is lastig rechtstreeks te vertalen naar de patiënt met een CVA omdat in veel gevallen ook niet-CVA-patiënten, zoals patiënten met een traumatisch hersenletsel, betrokken waren.

Ongeveer 40% van de CVA-patiënten vertoont al dan niet in grote mate stoornissen en beperkingen in de aandachtsfuncties⁹⁹⁷ en ongeveer 70% van de patiënten heeft moeite om onder tijdsdruk goed te handelen.⁹⁹⁷ Aandacht kan worden onderverdeeld in:

• activatie- of arousalniveau,
• gerichte aandacht,
• verdeelde aandacht en
• volgehouden aandacht.¹⁰⁰⁵

Bij de aandachtsfuncties speelt het tempo van informatieverwerking een belangrijke rol. Een vertraging van informatieverwerking heeft een negatieve invloed op de aandachtsfuncties, het geheugen en de organisatie en planning van gedrag. Een vertraagd informatieverwerkingstempo is merkbaar wanneer er bijvoorbeeld opvallend veel tijd verloopt voordat de patiënt reageert op een vraag of opdracht. Interventies gericht op aandachtsproblemen bij patiënten met een CVA kunnen bestaan uit het uitvoeren van taken die in toenemende mate aandacht vragen, toepassen van strategieën om mentale traagheid te compenseren, het uitvoeren van dubbeltaken of het gebruik van computergeassisteerde aandachtstraining.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(132, 133) Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen
O Het is vooralsnog onduidelijk of training van de aandacht in de eerste zes weken na het ontstaan van het CVA effectiever is in vergelijking met andere interventies. (niveau 1)
Onderzocht in VR (=).

O Het is aangetoond dat training van de aandacht middels compensatiestrategieën een gunstig effect heeft op het vasthouden van de aandacht als na het CVA inmiddels zes weken verstreken zijn. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

De behandeling van aandachtsproblemen bestaat uit aandachttraining en metacognitieve training. Metacognitieve training is gericht op complexe en functionele taken, waarbij de therapeut feedback geeft en compensatiestrategieën aanreikt, zodat de patiënt de taken beter kan uitvoeren.
Aanvullend kan gesuperviseerd gebruik van speciale computerprogramma’s worden overwogen. Bij training van ‘time pressure management’ leert de therapeut de patiënt cognitieve strategieën aan om tijdsdruk te voorkomen of ermee om te gaan als er toch tijdsdruk is ontstaan. 
Bij ‘attention process training’ worden de taken hiërarchisch opgebouwd naar de mate van benodigde aandacht. Het is belangrijk om rekening te houden met een verminderde volgehouden aandacht bij het opstellen van een dagprogramma, de duur van therapiesessies of het voeren van gesprekken. De gebruikelijke therapieduur van 30 minuten kan voor deze patiënten te lang zijn. Dan hebben twee kortere sessies van bijvoorbeeld een kwartier, verspreid over twee dagdelen de voorkeur. Evenzo dienen in het (cognitieve) revalidatieprogramma rustpauzes te worden ingebouwd, mede in overleg met de patiënt, zodat de patiënt niet oververmoeid raakt (waardoor informatie niet meer kan worden opgenomen). Ten slotte dient men rekening te houden met de verminderde aandacht van de patiënt bij het voeren van een gesprek met meerdere personen tegelijk, het geven van fysiotherapie in een zaal waar meerdere revalidanten aanwezig zijn en overige storende omgevingsfactoren, zoals muziek.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

De systematische reviews^979-982 identificeerden gezamenlijk 13 RCT’s^1006-1017 die cognitieve revalidatie voor aandachtsproblemen hebben onderzocht. In totaal zijn er 428 patiënten geïncludeerd die zich in de vroege revalidatiefase, late revalidatiefase of chronische fase bevonden.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De interventie bestond uit ‘attention process training’ waarbij taken werden getraind die hiërarchisch waren opgebouwd aan de hand van de mate van benodigde aandacht,^1013,1015 ‘time pressure management’ waarbij cognitieve strategieën werden aangeleerd om te compenseren voor mentale traagheid,^1012,1016 het uitvoeren van dubbeltaken¹⁰¹⁷ of aandachtstraining ondersteund met behulp van computersoftware^{1006,1007,1009,1010,1014} eventueel gecombineerd met taken met pen en papier en scanningstraining¹⁰¹¹ of patroonherkenning.¹⁰⁰⁸ De totale therapietijd van de patiënten in de experimentele groepen bedroeg vier¹⁰⁰⁶ tot 36¹⁰⁰⁷ uur verdeeld over twee¹⁰⁰⁶ tot tien¹⁰¹³ weken, terwijl de controlegroepen conventionele behandeling,^{1010,1014-1016} een specifieke controle-interventie,^{1007,1009,1012,1013,1017} of geen behandeling¹⁰⁰⁶ ontvingen.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, varieert de methodologische kwaliteit van de RCT’s van onvoldoende tot redelijk.^980-982,1003

Geheugenstoornissen vormen een belemmering voor de revalidatie bij het aanleren of herleren van nieuwe vaardigheden. Het geheugen is het vermogen informatie op te slaan (inprenten), te bewaren (onthouden) en later weer toe te passen, waaronder zowel reproduceren (opdiepen/ recall), als herkennen (recognitie) wordt verstaan.¹⁰¹⁸

Een veelgebruikte onderverdeling van ‘geheugen’ is het kortetermijngeheugen (werkgeheugen) en het langetermijngeheugen, waarbij het langetermijngeheugen bestaat uit het declaratief geheugen en procedureel geheugen.¹⁰⁰⁰ Bij het kortetermijngeheugen gaat het om kortdurend vasthouden van informatie (hoogstens een paar minuten) in het geheugen.¹⁰⁰⁰ Deze vaardigheid speelt ook een rol bij het plannen van complexe taken waarbij veel executieve controle nodig is. Informatie uit het kortetermijngeheugen wordt opgeslagen in het langetermijngeheugen wanneer deze informatie wordt herhaald. Het declaratieve (of bewuste of expliciete) geheugen heeft betrekking op kennis die wordt afgeleid uit ervaringen en gebeurtenissen. Dit geheugen speelt een belangrijke rol bij het herleren of aanleren van activiteiten waarbij bewuste organisatie en planning een rol spelen zoals bij zelfzorg. Procedureel (of automatisch) geheugen heeft betrekking op vaardigheden die worden geleerd en onthouden, en dan met name het leren of inslijpen van motorische vaardigheden.¹⁰⁰⁰

Voor het trainen van het geheugen kan gebruikgemaakt worden van compensatiestrategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van externe strategieën zoals een stappenplan op papier, of interne strategieën als visuele voorstellingen.¹⁰⁰⁰ De toepassing van ‘errorless learning’technieken is hierbij mogelijk, waarbij het declaratieve geheugen wordt geoefend, bijvoorbeeld doordat aangeboden informatie met steeds langere tussenpauzes moet worden herinnerd.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(134, 135) Cognitieve revalidatie gericht op geheugenproblemen
O Het is aangetoond dat geheugenstrategietraining waarbij gebruik wordt gemaakt van interne en externe strategieën een positief effect heeft op het leren compenseren van milde geheugenstoornissen bij patiënten met een CVA. (niveau 1)
Onderzocht in LR (✓) en RC (✓).

O Het is aangetoond dat geheugenstrategietraining in functionele situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van externe strategieën een gunstig effect heeft op het aanleren van functionele vaardigheden in deze situaties bij patiënten met een CVA die matige tot ernstige geheugenproblemen hebben. (niveau 1)
Onderzocht in LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Geheugentraining lijkt het vermogen om te onthouden niet te verbeteren. Geheugentraining is het meest effectief wanneer patiënten enigszins onafhankelijk functioneren in het dagelijks leven, zelf inzicht hebben in hun geheugenproblemen en in staat en gemotiveerd zijn om continu actief en zelfstandig geheugenstrategieën te gebruiken. 
Geadviseerd wordt om bij patiënten die problemen hebben met het geheugen strategietraining toe te passen in een functionele context, waarbij interne strategieën (visuele voorstellingen) en externe compensatiestrategieën worden aangeleerd. Samenwerking met een (neuro)psycholoog is hierbij noodzakelijk, omdat andere cognitieve stoornissen adequate toepassing van (compensatie)strategieën kunnen belemmeren. 
Mogelijk kan ‘errorless learning’ worden toegepast. Geadviseerd wordt om strategie- en geheugentraining altijd in overleg met een (neuro)psycholoog en ergotherapeut uit te voeren. 

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

In twee systematische reviews^979-982 zijn in totaal 15 RCT’s geïncludeerd die de effecten van geheugentraining bij patiënten met een CVA onderzochten (n = 433).^1019-1033 Patiënten hadden lichte geheugenproblemen en bevonden zich in de late revalidatiefase of chronische fase.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De interventie bestond uit strategietraining voor onder andere voor het onthouden van namen en routes,^{1021,1022,1025} computergeassisteerde geheugentraining^{1019,1029,1033} of door een therapeut toegepaste geheugentraining^1029,1032 met nadruk op ‘errorless learning’,¹⁰³² ‘spaced retrieval’training waarbij leren en behoud van informatie door middel van recall wordt herhaald met steeds langere tussenpozen en per telefoon wordt gesuperviseerd,¹⁰³¹procesgeoriënteerde training door het leren en reproduceren van geheugenlijsten,¹⁰³⁰ progressief en systematisch opgebouwde ‘imagery training’ gericht op conversaties, tekst en vaardigheden waarbij de beelden als cues dienden bij verbale informatie of het zich herinneren;^{1020,1023,1028} dagboek met interne strategietraining,^1024,1026 of virtual reality training.¹⁰²⁷ De totale therapietijd in de experimentele groepen bedroeg zes¹⁰³¹ tot 132¹⁰²⁰ uur, verdeeld over 2,5¹⁰³¹ tot tien¹⁰²⁸ weken, terwijl de controlegroepen een conventionele behandeling,¹⁰²⁸ een specifieke controle-interventie,^{1023-1027,1031,1033} een combinatie van behandelvormen,^{1019,1021,1029,1030} of geen behandeling^1022,1032 ontvingen. Eén studie betrof een enkele sessie.¹⁰²⁷

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, varieert de methodologische kwaliteit van de RCT’s van onvoldoende tot redelijk.^980-982,1003

De term (hemi)neglect wordt het meest gebruikt om attentiestoornissen aan te duiden waarbij de ruimte of het lichaam contralateraal aan de laesie wordt verwaarloosd. (Hemi)neglect wordt omschreven als ‘het onvermogen van de patiënt om te kunnen reageren op nieuwe of belangrijke stimuli, die aan de contralaterale zijde van de getroffen hemisfeer worden aangeboden’.¹⁰³⁴ De definitie suggereert dat inattentiestoornissen alleen de contralaterale helft van het lichaam betreffen, terwijl in de casuïstiek ook perceptuele stoornissen worden beschreven van het ipsilaterale, bovenste en onderste gezichtsveld.^1035,1036 Linkszijdig (hemi)neglect komt voor bij ongeveer 50 tot 70% van de CVA-patiënten met een laesie in de rechter hemisfeer.¹⁰³⁷ In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen visuele, tactiele, visuospatiële stoornissen, stoornissen in motorische integratie (motor neglect)^1034,1038 en stoornissen in auditieve waarneming.^1039-1041 Dit betekent dat (hemi)neglect verschillende modaliteiten kan betreffen.^{1034,1038,1042} Hiermee is (hemi)neglect geen entiteit.

Ten onrechte wordt neglect vaak verward met agnosie. Agnosie is een herkenningsstoornis die weliswaar vaak in combinatie met neglect voorkomt, maar een andere etiologie kent. Patiënten met agnosie nemen wel waar, maar kunnen geen betekenis toekennen aan wat is waargenomen. Agnosie heeft dus betrekking op elke vorm van het zich niet bewust zijn of gebrek aan inzicht hebben in een specifieke stoornis in sensorische, perceptuele, motorische, affectieve of cognitieve functie ten gevolge van een laesie in de hersenen.¹⁰⁴³ Voorbeelden zijn somatoagnosie (het niet herkennen van delen eigen lichaam), stereoagnosie (het niet herkennen van een voorwerp op de tast), visuele agnosie (het niet herkennen van voorwerpen die gezien worden), prosopagnosie (het niet herkennen van gezichten) of anosoagnosie (het ontbreken van ziekte-inzicht). Extinctie kan worden gezien als een perceptuele verwaarlozing op momenten dat beide gezichtsvelden en/of beide lichaamshelften simultaan worden gestimuleerd.¹⁰⁴⁴

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(136, 137) Cognitieve revalidatie gericht op (hemi)neglect
O Het is aangetoond dat visuele scanningtraining een gunstig effect heeft op de aandacht voor de verwaarloosde zijde bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer. (niveau 1)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

O Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer de volgende op neglect gerichte trainingsvormen een gunstig effect hebben op de aandacht voor de verwaarloosde zijde: gecombineerde training van visuele scanning, lezen, kopiëren en het beschrijven van figuren, activatie van de extremiteiten aan de verwaarloosde zijde, stimulatie van de nekmusculatuur, het dragen van een hemispatiële zonnebril, het dragen van een prismabril en videofeedback. (niveau 3)
Onderzocht in VR (✓), LR (✓) en RC (✓).

Context en interpretatie

Hoewel genoemde interventies voor neglect aantoonbaar effect hebben op functieniveau, gemeten met bijvoorbeeld de ‘Line Bisection Test’ en de ‘Letter Cancellation Test’, resulteren zij niet in een verbetering van de dagelijkse vaardigheden. Stimulatie van de nekmusculatuur heeft een zeer kortdurend effect. 
Bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer dient scanningstraining bij neglect intensief te worden behandeld, dat wil zeggen dagelijks 30 tot 60 minuten gedurende enkele weken. Training kan ook meerdagelijks gebeuren door verschillende disciplines en eventueel ook door mantelzorgers.

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

In twee systematische reviews^979-982 in totaal 28 RCT’s geïncludeerd de effecten van cognitieve revalidatie voor een (hemi)neglect onderzochten bij patiënten met een CVA.^{1014,1045-1071} In deze gecontroleerde studies naar neglecttherapie zijn patiënten met een zogeheten unilateraal neglect geïncludeerd, die zich in de vroege revalidatiefase, late revalidatiefase of chronische fase bevonden.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De interventies voor (hemi)neglect verschilden inhoudelijk sterk van elkaar. In de meeste RCT’s is gebruikgemaakt van visuele scanning, waarbij tijdens activiteiten (met en zonder aanwijzingen of ‘cues’) voorwerpen buiten het aandachtsveld worden gelokaliseerd en/of gescand.^{1014,1046,1047,1050,1052,1054,1056,1061,1062,1065-1069,1072,1073} De volgende interventies voor het verminderen van (hemi)neglect zijn eveneens onderzocht: een pointer die is vastgemaakt op een vest gecombineerd met verbale feedback,¹⁰⁵⁷ het geven van een cue door eerst naar een vlak te kijken voordat er met de opdracht werd begonnen en het ontvangen van verbale feedback,¹⁰⁶³ het dragen van een bril die oogbewegingen registreert en auditieve feedback geeft,¹⁰⁵⁵ auditieve feedback door sensoren geplaatst op de elleboog, been en schouder,¹⁰⁶² transcutane elektroneurostimulatie (TENS) van de nekmusculatuur,¹⁰⁶³ het dragen van een prismabril,^1051,1071 de toepassing van interne compensatiestrategieën,¹⁰⁶⁰ het dragen van een plastic bril waarvan de rechter zijde van de glazen is afgeplakt,^1064,1070 en het passief bewegen van de extremiteit van de patiënt aan de verwaarloosde zijde, om op die manier aandacht voor deze zijde op te wekken,¹⁰⁵⁶ of middels actief bewegen van de linkerarm.¹⁰⁶⁸

De therapie werd in de meeste studies intensief gegeven gedurende langere tijd (vijfmaal per week één uur, gedurende vier weken).

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies

Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, de methodologische kwaliteit van de RCT’s was voldoende.^980-982

Fysieke inspanning in de vorm van aerobe training heeft niet alleen een gunstige invloed op fysieke uitkomstmaten als het maximale zuurstofopname,¹⁰⁷⁴ maar heeft ook een positief effect ook op het cognitief functioneren^1075-1078 en resulteert in veranderingen in zowel de structuur als de functie van het brein.^{1077,1079,1080} Deze cerebrale veranderingen vinden met name plaats in het limbische systeem, dat niet alleen betrokken is bij affectieve functies, maar ook het leren en geheugen medieert.¹⁰⁸¹ Binnen het limbische system speelt de hippocampus een belangrijke rol in het declaratieve geheugen waar nieuwe, op feiten of gebeurtenissen berustte herinneringen worden opgeslagen.¹⁰⁸² Daarnaast wordt aangenomen dat de hippocampus betrokken is bij het ophalen van recent opgeslagen herinneringen en bij (ruimtelijke) oriëntatie.

Naar aanleiding van (dierexperimenteel) onderzoek wordt verondersteld dat een aantal mechanismen ten grondslag ligt aan de relatie tussen het gedurende langere tijd deelnemen aan aerobe training en het cognitief functioneren. Het gaat om:

• veranderingen in de bloedcirculatie¹⁰⁸³ door angiogenese waarin de groeifactoren vascular endothelial growth factor (VEGF) en insulin-like growth factor 1 (IGF1) een rol spelen,^1084-1086 
• synthese van brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in de hippocampus^{1084,1085,1087} dat betrokken is bij overleving en aanmaak van neuronen (neurogenese), het versterken van interacties tussen synapsen en het formeren van het langetermijngeheugen¹⁰⁸⁸, en
• verandering in de regulatie van neurotransmitters zoals een toename in dopamine en acetylcholine afgifte.^1089,1090

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(138) Cognitie en aerobe training
O Het is aannemelijk dat aerobe training een gunstig effect heeft op conditioneel leren en implicietleren bij patiënten met een CVA. (niveau 2)
Onderzocht in RC (✓).

Context en interpretatie 

Of patiënten met een CVA nu cognitieve stoornissen hebben of niet, het is belangrijk dat zij na hun ziekteperiode (weer) fysiek actief worden, bijvoorbeeld door te gaan participeren in aerobe training met behulp van fitnessapparatuur of middels wandelen met een stevig tempo of joggen, in een frequentie van minimaal drie keer per week, gedurende 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere sessies van tien minuten). Intensiteit: VO2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HRmax 50 tot 80% of een Borg RPE-score 11 tot 14 (schaal 6 tot 20). 

Wetenschappelijke verantwoording

Hoeveelheid gevonden studies

Er werd één RCT gevonden naar het effect van training van het aerobe uithoudingsvermogen op het cognitief functioneren van patiënten met en CVA.⁶⁹⁸

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Uit de enige RCT (n = 38) die werd geïdentificeerd bleek dat patiënten in de chronische fase die progressieve fietsergometertraining op 70% van de maximale hartslag, drie keer per week 45 minuten gedurende acht weken ontvingen, significant beter scoorden op:

• een test waarbij zowel aandacht als motorisch leren (Predictive Grip Force Modulation) en
• een test voor impliciet leren (serial reaction time task) in vergelijking met patiënten die dezelfde hoeveelheid tijd besteedden aan het uitvoeren van rekoefeningen.⁶⁹⁸

Er werd geen effect gevonden op uitkomstmaten als persevereren en abstract denken (Wisconsin Card Sorting Task), selectieve aandacht (Stroop test), verdeelde aandacht (Trail-Making Task) en impliciet leren (Serial Reaction Timed Task).

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studie

De methodologische kwaliteit van de RCT bedroeg vijf punten op de PEDro-lijst.⁶⁹⁸

Effecten van de interventie

Bij gezonde ouderen blijkt dat gesuperviseerde aerobe training, zoals wandelen met een stevig tempo of joggen, gedurende minimaal zes weken kleine effecten heeft op de aandacht en snelheid van informatieverwerking, executief functioneren en geheugen in vergelijking met ouderen die niet in aerobe training participeren.^{1075,1077,1078} Ook ouderen met cognitieve stoornissen en dementie hebben baat bij een fysiek trainingsprogramma.¹⁰⁹¹ Er zijn zelfs aanwijzingen dat verbeteringen van het geheugen na een periode van aerobe training groter zijn bij personen met lichte cognitieve problemen in vergelijking met personen die geen cognitieve beperkingen hebben.¹⁰⁷⁸ De gevonden relatie tussen de mate van fysieke activiteit en verbetering van cognitieve functies lijkt dosis afhankelijk te zijn.¹⁰⁷⁸

Er zijn geen redenen om aan te nemen dat bovengenoemde effecten van fysieke training bij ouderen met en zonder cognitieve stoornissen niet te generaliseren zijn naar patiënten met een CVA in de voorgeschiedenis.