Enkelletsel

De KNGF-richtlijn Enkelletsel is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een acuut letsel van het laterale kapsel-bandapparaat en bij patiënten met functionele instabiliteit van de enkel. Deze richtlijn vervangt de ‘KNGF-richtlijnen Acuut Enkelletsel’ (1998) en ‘Chronisch Enkelletsel’ (2003).

De behandeling van het acute letsel betreft een bijstelling van de aanbevelingen en de onderbouwing ervan op basis van nieuw recent literatuuronderzoek. De term chronisch enkelletsel wordt in deze richtlijn niet meer gehanteerd, omdat in de richtlijn de behandeling van chronische klachten zich specifiek richt op functionele instabiliteit. De behandeling daarvan is niet fundamenteel bijgesteld. Nieuw onderzoek heeft echter wel gewicht in de schaal gelegd bij de formulering van de aanbevelingen die zijn overgenomen uit de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’. In de richtlijn wordt het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor preventie van recidiefletsels. In de richtlijn worden ook aanbevelingen gedaan voor de sportspecifieke revalidatie na acuut enkelletsel en bij functionele instabiliteit.

Over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel zijn op dit moment in Nederland twee andere richtlijnen beschikbaar, namelijk de multidisciplinaire ‘Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel’ van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO¹ en de ‘NHG-Standaard Enkeldistorsie’ van de huisartsen². De drie beschikbare richtlijnen zijn onderling afgestemd en op hoofdlijnen gelijkluidend.

Functionele instabiliteit heeft betrekking op problemen die als ‘restklachten’ worden benoemd. De ‘NHG-Standaard’ verwijst daarbij expliciet naar fysiotherapie, vóór een eventuele verwijzing naar de chirurg. Als restklachten beschouwt de richtlijn onder meer: een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte. De ‘KNGF-richtlijn Enkelletsel’ sluit ook aan bij de recentelijk bereikte consensus van de ‘International Society of Arthroscopy, Knee Surgery & Orthopaedic Sports Medicine’ (ISAKOS) en de ‘International Federation of Sports Medicine’ (FIMS).³ 

Definitie

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en die is gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben.^4,5

Doelstelling

Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen en de omvang van de fysiotherapeutische zorg.⁶ 

Doelgroep

Om de richtlijn toe te kunnen passen zijn aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen. Voor de sportspecifieke behandeling en revalidatie kunnen competenties op het niveau van de sportfysiotherapeut vereist zijn. De werkgroep volgt daarbij het (globale) onderscheid tussen algemene gezondheidszorg en sportgezondheidszorg van het Landelijk Platform Sportgezondheidszorg (LPS). Het LPS heeft een indeling gemaakt in vijf typen (aankomende) sporters: inactieven, chronisch zieken, recreatiegerichte sporters, prestatiegerichte sporters en maximale sporters.⁷ Het LPS maakt daarnaast binnen de sportgezondheidszorg een indeling in preventie, curatie (diagnostiek en behandeling), revalidatie en re-integratie. Revalidatie betreft het proces waarin na genezing van een blessure, de persoon terugkomt op een niveau waarop sport beoefend kan worden. Onder re-integratie wordt het proces verstaan waarin de sporter wordt klaargestoomd om weer volledig deel te nemen aan wedstrijden. In het kader van deze richtlijn worden inactieven en chronisch zieken buiten beschouwing gelaten. Ook gaat de richtlijn niet in op reïntegratie van sporters.

In de lijn van het advies van het LPS wordt globaal gesteld dat de algemeen fysiotherapeut bij recreatiegerichte sporters diagnostiek en behandeling kan verrichten. Een zorgvraag die wellicht wel vanuit deze groep aan de sportfysiotherapeut zal worden gesteld, betreft hulp bij aandoeningen die (geleidelijk) zijn ontstaan ten gevolge van langdurige sportbeoefening. Bij prestatiegerichte sporters stelt het Platform dat diagnostiek en behandeling vanuit de sportgezondheidszorg (dus ook de sportfysiotherapeut) kan worden verzorgd, voor zover de sportgezondheidszorg betrokken is bij de betreffende sportbeoefening. Sportspecifieke revalidatie zal dan ook relatief vaker verricht worden door de sportgezondheidszorg. Voor diagnostiek, behandeling en revalidatie van maximale sporters zullen over het algemeen de competenties van een sportfysiotherapeut vereist zijn.

In het kader van specifieke voorlichting en vraagstellingen omtrent preventie kunnen, afhankelijk van de situatie, competenties op het niveau van sportfysiotherapeut vereist zijn bij alle typen sporters.
De werkgroep beveelt deze indeling aan ter bevordering van de samenwerking tussen fysiotherapeuten onderling en de doorverwijzing tussen algemeen fysiotherapeut en sportfysiotherapeut. Verantwoord omgaan met de grenzen van de eigen competenties en op tijd doorverwijzen naar een collega wordt beschouwd als een essentiële en vanzelfsprekende attitude van de fysiotherapeut.

De verantwoording van de behandeling van acuut enkelletsel en van functionele instabiliteit van de enkel zijn geïntegreerd opgenomen, hoewel de behandeling ervan op de volgende cruciale punten verschilt:

1. Bij functionele instabiliteit heeft het herstelproces na het initiële inversietrauma niet geleid tot volledig functioneel herstel, waarmee de analyse van het gezondheidsprobleem complexer wordt. Uitgezocht dient te worden waarom de patiënt niet volledig herstelt, ofwel welke oorzaken en/of belemmerende factoren herstel in de weg staan. Tevens dient te worden onderzocht of deze factoren fysiotherapeutisch zijn te beïnvloeden.
2. Bij langdurige klachten gaan factoren die behoren bij chroniciteit een rol spelen. Er kan afname plaatsvinden van kracht, coördinatie en algemeen uithoudingsvermogen met mogelijk negatieve gevolgen op het niveau van activiteiten en participatie. Het herstel, en daarmee de fysiotherapeutische begeleiding, zal langer gaan duren.

Overigens geldt dat zowel een eerste inversieletsel als een recidiefletsel met nieuwe weefselschade wordt beschouwd als een acuut letsel en als zodanig wordt behandeld.

In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 600.000 mensen een traumatisch letsel van de enkel.¹³ Meer dan de helft van de acute enkelletsels ontstaat tijdens sportbeoefening.¹⁴

Met name contactsporten, indoorsporten en sporten waarin veel wordt gesprongen kennen een hoge incidentie van acuut enkelletsel.¹⁵ Op basis van het onderzoek ‘Ongevallen en Bewegen in Nederland’ (OBiN) 2000-2003¹⁶ komt de stichting Consument en Veiligheid tot de conclusie dat jaarlijks ongeveer 200.000 enkelblessures als gevolg van sport optreden.¹⁷ Uit de tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk blijkt dat jaarlijks 210.000 enkelletsels door de huisarts gezien worden.¹⁸ Rond 1990 werd ongeveer 25 procent van patiënten met enkelletsel doorverwezen naar de fysiotherapeut.¹⁹

Een inversietrauma van de enkel kan leiden tot:

• een distorsie (oprekking);
• een enkelvoudige ruptuur of
• een meervoudige ruptuur van het laterale kapsel-bandapparaat.^1,2,20

Bij een enkelvoudige bandruptuur is slechts een van de drie laterale enkelbanden gescheurd. Vrijwel altijd betreft dit de voorste enkelband: het ligamentum talofibulare anterius. Bij een meervoudige ruptuur zijn daarnaast het ligamentum calcaneofibulare en talofibulare posterius gescheurd.

Een andere indeling die wordt gehanteerd bij letsel van het laterale kapsel-bandapparaat is die in graad I (overrekking), graad II (partiële ruptuur) en graad III (totale ruptuur).²¹ Het is niet bekend in welke mate graad I-, II- en III-laesies voorkomen.

Afdelingen Spoedeisende Hulp van Nederlandse ziekenhuizen melden ruptuurpercentages van 8 tot 18 procent.^20,22,23

Het gemiddelde werkverzuim bij patiënten met een functioneel behandelde ruptuur is 2,5 week; na zes weken heeft 90 procent van de patiënten het werk hervat. Van de patiënten die sporten heeft 60 tot 90 procent binnen 12 weken het sporten hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma.^2,23

Ongeacht de ernst van het initiële letsel en de wijze van behandeling (operatie, gips of functioneel) behoudt een groot deel van de patiënten met acuut enkelletsel restklachten.²⁰ Het percentage varieert van 10 tot 60 procent.^1,20,22-25 Het uiteenlopen van de prevalentiecijfers wordt met name veroorzaakt doordat de beschreven restklachten variëren van ‘af en toe nog last bij extreme bewegingsuitslagen’ tot ‘regelmatig zwikken’. Daarnaast speelt de duur van de follow-up in de verschillende studies een rol.^20,23

Ook de cijfers over de functionele instabiliteit variëren. Een jaar nadat een acuut enkelletsel is opgetreden, rapporteert 10 tot 40 procent van de patiënten nog een gevoel van ‘giving-way’, of een subjectief gevoel van instabiliteit of zwikken.^22-24,26 Vragenlijsten die twee tot vijf jaar na het aanvankelijke trauma worden ingevuld vermelden zelfs een hoger percentage voor het gevoel van ‘giving way’ en zwikken (26-45%).^23,25

Bij evaluatie van behandelresultaten lijkt er geen verschil te zijn tussen patiënten met enkelvoudig of meervoudig bandletsel.²⁰ De mate van functioneel herstel na partiële en totale bandletsels is één jaar na het letsel gelijk.²¹ Ook hierbij dient rekening gehouden te worden met verschillen in definities van ‘bandletsel’ en ‘functioneel’ herstel.

De Bie et al. hebben een meetinstrument ontwikkeld waarmee lichte van zware letsels kunnen worden onderscheiden, de zogeheten Functiescore.²⁷ Indien de Functiescore tussen 0 tot 5 dagen na ontstaan van het letsel wordt afgenomen, blijkt de uitkomst voorspellend te zijn voor het onderscheid tussen lichte letsels die na twee weken zijn hersteld, en zware letsels die langer herstel behoeven.

Genoemde factoren lijken sterk met elkaar verweven. Waarschijnlijk is met name de combinatie van mechanische instabiliteit en verminderde neuromusculaire controle ten gevolge van tekortkomingen in de proprioceptie verantwoordelijk voor het tekortschieten van de dynamische stabiliteit.^28-30 

Mechanische instabiliteit

Mechanische instabiliteit ontstaat na een inversietrauma met overrekking van het laterale kapsel-bandapparaat door een beweging die verder gaat dan de fysiologische ‘Range of Motion’ (ROM). De ligamentaire uiteinden komen los van elkaar te liggen en genezen niet als een functioneel geheel. Er vormt zich littekenweefsel met capsulaire verdikkingen.^31,32 Zulke anatomische laxiteit vermindert de passieve remming welke normaliter in een gewricht optreedt bij milde rek^26,33 en zou verantwoordelijk kunnen zijn voor een verlate prikkeling van de sensoren in het laterale kapsel-bandapparaat³⁴.

Mechanische instabiliteit wordt gekenmerkt door een positieve voorste schuiflade (sagittale vlak), een positieve talar tilt-test (frontale vlak) of door beide.^34,35 In de meeste studies naar factoren die samenhangen met functionele instabiliteit wordt bij slechts een deel (2-42%) van de patiëntenpopulatie, objectief vastgestelde mechanische instabiliteit gevonden.^23,36-41 

Stoornis in de proprioceptie

Als definitie van proprioceptie hanteert de richtlijn ‘het vermogen om standen en bewegingen van het lichaam of lichaamsdelen ten opzichte van de omgeving te registreren aan de hand van mechanosensorische afferente informatie uit gewrichten, spieren, pezen en huid’.⁴² Een intacte proprioceptie speelt een sleutelrol in de afferente-efferente neuromusculaire reflexboog en daarmee in de dynamische gewrichtsstabiliteit. Een verminderde proprioceptie, gemeten via het handhaven van het evenwicht in stand op één been of in stand op de oefentol, is veelvuldig aangetoond bij patiënten met functionele instabiliteit.^26,39,43-47

Tropp et al. konden die afname in balans niet vinden, maar toonden wel aan dat sporters die in het voorseizoen een verminderde balans hebben bij het staan op één been een grotere kans op enkelletsel hebben in het wedstrijdseizoen.⁴⁰ Ook de positiezin en de passieve bewegingszin blijken gestoord in chronisch instabiele enkels.^37,43,48-52

De gestoorde proprioceptie bij functionele instabiliteit na een inversietrauma wordt in de literatuur toegeschreven aan de beschadiging in zowel kapsel als banden, met nadien littekenvorming. Door de laesie zelf²⁶ en de daaropvolgende laxiteit^34,53 en door functioneel morfologische aanpassingen aan verminderd gebruik ná het letsel⁵⁴ kan plaatselijk een verlies aan mechanosensorische afferente (type II) informatie ontstaan (verminderde passieve bewegingszin)³⁷.

Deze articulaire mechanosensorische informatie zou via de activiteit van de α-motoneuronen (spierspoeltjes: regeling van de spiertonus) en dus indirect via de prikkelbaarheid van de α-motoneuronen van invloed zijn op de skelet-spierfunctie.³⁴ Over de mate waarin de afname in stabiliteit is toe te schrijven aan het functieverlies van de gewrichtsreceptoren bestaat geen consensus. Naar aanleiding van experimenteel onderzoek^39,55,56 en onderzoek naar de positiezin⁵² wordt er de laatste jaren een meer dominante rol toegekend aan de musculotendinogene receptoren. Spierspoelafferenten (reagerend op spierverlenging) en Golgi-peesreceptoren zouden (in ieder geval mede)verantwoordelijk zijn voor het oproepen van de stabiliserende reactie van de skeletspieren op balansverstoringen.

Centraal motorische controle

Lephart et al. onderscheiden drie subsystemen waar het centrale zenuwstelsel informatie van ontvangt: het somatosensorische systeem (de proprioceptie als hierboven gedefinieerd), het vestibulaire systeem en het visuele systeem.³⁰ Deze informatiestromen zorgen, na integratie, voor de motorische controle via drie verschillende niveaus:

• het spinale niveau (refl exen en modulering vanuit centraal ten behoeve van bijvoorbeeld onbewuste gewrichtsstabilisatie);
• het niveau van de hersenstam (houding en balans);
• het niveau van de hogere hersencentra (voor bewuste interactie tussen individu, taak en omgeving).

In de recente literatuur wordt, meer dan voorheen, een actieve rol toegekend aan verschillende niveaus van het centraal zenuwstelsel bij de lokale motorische controle en dus ook bij actieve gewrichtsstabilisatie.

De hogere hersencentra, met centrale programma’s voor motorische controle, worden in toenemende mate genoemd bij het verklaren van dubbelzijdige gevolgen van eenzijdige aandoeningen. Hieronder worden onder meer begrepen: de verminderde geleidingssnelheid van de nervi peronei beiderzijds na een eenzijdig inversietrauma⁵⁷, de verminderde balans op de oefentol voor beide benen bij eenzijdige functionele instabiliteit^44,47 en de algemene effecten van enkelzijdig gerichte trainingsprogramma’s (bijvoorbeeld het positieve trainingseffect van eenzijdige proprioceptietraining op beide benen⁴⁷ en krachttraining⁵⁸.

Niet alle auteurs onderschrijven echter deze visie: ‘Omdat de wegen via de cortex te lang zijn om letsel te voorkómen is de korte `loop`, of de spinale reflexboog, waarschijnlijk meer van belang als bescherming.’⁵⁹

Vertraagde reactie van de spieren

Het belang van de beschermende werking van de musculi peronei is veelvuldig onderzocht. Instabiele enkels zijn minder in staat plotselinge inversie af te remmen dan stabiele enkels.⁶⁰ Een vertraagde reactie van de peroneusmusculatuur op plotselinge inversie bij patiënten met chronische instabiliteit is aangetoond.^34,45,61,62

Naast de eerder genoemde proprioceptieve verklaring zou ook een verminderde geleidingssnelheid van de nervi peronei als gevolg van overrekking tijdens het trauma de vertraging kunnen verklaren.^57,63 De vertraagde reactie wordt echter niet altijd bevestigd in vergelijkbaar onderzoek.^60,64,65 

Verminderde kracht

De gevonden studies naar de betekenis van kracht bij functionele instabiliteit spreken elkaar tegen. Voldoende activiteit en kracht, van met name de musculi peronei zou een voorwaarde zijn voor een goede balans.^66,67 Er is een directe relatie gevonden tussen chronisch instabiele enkels en verlies van spierkracht van deze spieren^51,68,69 en van de invertoren⁷⁰. De kracht van de musculi peronei bij een instabiele enkel zou met name tekortschieten tijdens snelle bewegingen.⁵¹ Andere auteurs stellen echter dat spierkracht niet primair gerelateerd is aan functionele instabiliteit.^{29,37,39,41,71} 

Veranderde beweeglijkheid

Een beperkte dorsale flexie zou de kans op een inversieletsel bij gezonde mensen aanzienlijk (tot vijf keer) doen toenemen.⁷² De verklarende gedachte is dat verminderde mobiliteit tot een functioneel morfologische aanpassing leidt van het aantal mechanosensoren. McKnight en Armstrong vinden echter geen verschil in bewegingsuitslag tussen mensen met functionele instabiliteit, mensen zonder enkeltrauma in het verleden en mensen na een revalidatieprogramma gericht op verbetering van de proprioceptie.⁷¹ 

Inadequate wijze van omgaan met de klachten

Te veel belasten, te weinig belasten (angst) en/of verkeerd belasten (zoals tijdens het gaan), vallen onder een inadequate wijze van omgaan met de klachten. De wijze waarop de patiënt omgaat met de klachten is afhankelijk van zijn individuele achtergrond.

Angst en onzekerheid om de enkel te belasten, zijn belangrijke factoren bij het ontstaan en voortbestaan van functionele instabiliteit.⁷³ Daarnaast speelt interactie met de omgeving een rol.

Inadequate of ontoereikende wijze van behandelen van acuut enkelletsel

De in deze richtlijn beschreven fysiotherapeutische behandeling van acuut enkelletsel richt zich op een restloze genezing en het voorkómen van chronische klachten en instabiliteit.

Het is aannemelijk dat een adequate en toereikende revalidatie van acuut enkelletsel zinvol is omdat het de kans op restklachten, waaronder functionele instabiliteit, verkleint.^{1,35,40,66,74,75} Prikkelend is in dit kader de uitspraak van Renström en Konradsen: ‘Inadequate rehabilitation is the primary cause of residual disability after ankle sprains.’³⁵

Differentiaaldiagnostiek acuut enkelletsel

Bij acute letsels zal de patiënt in de regel binnen enkele dagen na het trauma gezien worden en is het bestaan van een fractuur de belangrijkste rode vlag. Als de patiënt de voet binnen 48 uur na het trauma kan belasten is dat een gunstig teken; de kans dat er sprake is van een fractuur is dan gering. Volledig belast kunnen lopen, enige dagen na het trauma, duidt op een goede prognose. Patiënten die dit kunnen, zullen vrijwel zeker na veertien dagen weer probleemloos functioneren.²⁷ Afhankelijk van de selectie van de patiënten wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven van 10 tot 25 procent.⁷⁶ Een fractuur die niet op de juiste wijze wordt behandeld, kan leiden tot incongruentie van de enkel en daarmee tot artrose.

De ‘Ottawa ankle rules’ is een uitstekend instrument om fracturen (tot 7 dagen) na acuut enkelletsel uit te sluiten.⁷⁶ Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is om de voet te belasten (vier stappen 2×2-lopen), of als de patiënt pijn aangeeft bij palpatie aan de dorsale zijde van één of beide malleoli, de basis van het os metatarsale V, of het os naviculare. De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft, is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99,6% (95%-BI: 98,2-100)). Bij latere beoordeling, maar wel bínnen een week na het trauma is de kans het op missen van een fractuur iets groter (0,9%). Afhankelijk van kennis en ervaring en interpretatie van de testresultaten zal het aantal te maken röntgenfoto’s afnemen met 10 tot 79%.⁷⁶ Ook voor atleten is de Ottawa ankle rules een valide instrument om fracturen uit te sluiten.^77-79

De werkgroep merkt op dat de klinische expertise en interpretatie van de testresultaten van invloed zijn op de uitkomst bij toepassing van de Ottawa ankle rules. Met name (sport)fysiotherapeuten die in de praktijk veel kans lopen om als eerste behandelaar de patiënt te zien, dienen daarom goed geïnstrueerd te zijn.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(1) Differentiaaldiagnostiek fractuur (niveau 1) 
De Ottawa ankle rules is een accuraat instrument om fracturen te excluderen binnen de eerste week na optreden van een enkelletsel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Bachmann et al., 2003⁷⁶).

Differentiaaldiagnostiek functionele instabiliteit

Aan restklachten zoals ‘giving way’, pijn en beperkingen kunnen tal van aandoeningen ten grondslag liggen. Het is van groot belang deze aandoeningen te herkennen. Mogelijk vragen deze klachten een andere aanpak dan de in de richtlijn beschreven handelwijze voor functionele instabiliteit.

In de volgende tabel staat een overzicht van aandoeningen en hun belangrijkste symptomen die niet onder de noemer functionele instabiliteit vallen, en dus buiten de scope van deze richtlijn.

Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten.