Enkelletsel

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces moet antwoord geven op de vraag of de (oorzakelijke) en belemmerende factoren die hebben geleid tot de door de patiënt aangegeven en door de fysiotherapeut geconstateerde gezondheidsproblemen, beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie.

Diagnostisch proces acuut enkelletsel

In de richtlijn is een (acuut) traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel als uitgangspunt gekozen. Hieronder wordt een trauma verstaan, met een inverterend krachtsmoment in de voorgeschiedenis, van het laterale kapselbandapparaat van de enkel (ligamentum talofibulare anterius, ligamentum calcaneofibulare en ligamentum talofibulare posterius). Letsels van mediale en meer distale ligamenten zijn in deze richtlijn niet beschreven.
Als een acuut enkelletsel wordt in deze richtlijn een inversieletsel beschouwd waarbij het onderzoek en de behandeling plaatsvinden tussen 0 en 6 weken na het ontstaan van het letsel. Keuzes voor het behandelbeleid worden gemaakt op basis van inschatting van de ernst van het letsel. Deze inschatting wordt gemaakt aan de hand van de Functiescore van De Bie et al. en op basis van de gevraagde belasting in werk en sport.²⁷

Bij twijfel over de ernst van het letsel vindt na een week herbeoordeling door de fysiotherapeut plaats. In het geval van sportspecifieke revalidatie bij maximale (top)sporters kan de behandeling zich uitstrekken tot ongeveer 12 weken na ontstaan van het letsel.

Diagnostisch proces functionele instabiliteit

Bij functionele instabiliteit moet er een antwoord komen op de vragen waarom de patiënt restklachten heeft na een inversietrauma en waarom er geen functioneel herstel is opgetreden. Voordat het mogelijk is behandeldoelen en behandelplan te formuleren, zal duidelijk moeten zijn of er sprake is van functionele instabiliteit of van andere chronische klachten.

De fysiotherapeut zal zich daarom een oordeel willen vormen over onder meer de coördinatie, de mobiliteit, de kracht, de belastbaarheid, de oorzaak van eventueel aanwezige pijn en over de eventuele mechanische instabiliteit. Tevens is het van belang dat tijdens de anamnese de doelen en verwachtingen van de patiënt ten aanzien van therapie expliciet aan het licht komen. De individuele wensen van de patiënt zijn immers medebepalend voor de behandeldoelen en het behandelplan. Dit betekent concreet dat er antwoord moet komen op de volgende vragen:

• Naar welk niveau van functioneren wil de patiënt terugkeren?
• Doet de patiënt aan sport en is dit belangrijk voor hem?
• Welke andere activiteiten zijn belangrijk voor hem?
• Wat verwacht de patiënt van de therapie?

Voorgeschiedenis

Een inversieletsel in de voorgeschiedenis is de belangrijkste risicofactor voor het opnieuw ‘door de enkel gaan’.^84-86 Het trauma, het herstelproces daarna en eventuele recidiefletsels dienen goed te worden uitgevraagd.

Pijn en zwelling

Pijn en zwelling op zich zeggen weinig omtrent de ernst van het (acute) enkelbandletsel, maar pijn en zwelling in combinatie met een verminderd vermogen om op de aangedane voet steun te nemen, lijken prognostisch wél van belang.²⁷ Met name bij functionele instabiliteit kunnen pijn en zwelling signalen zijn van een te grote belasting ten opzichte van de momentane belastbaarheid.

Bouw van de voet

Er is geen onderzoek gevonden waaruit een relatie blijkt tussen de bouw van de voet en instabiliteitsklachten.⁶⁷ 

Ernst van het (acute) letsel

In de literatuur worden drie graden van ernst van het letsel weergegeven. Graad I representeert een distorsie (overrekking), graad II een partiële ruptuur en graad III een totale ruptuur van het laterale kapsel-bandapparaat.^20,21 Er is echter tot nu toe geen relatie gevonden tussen de ernst van het letsel en het herstel, of tussen de ernst van het letsel en het klinische beeld.²²

Zowel in de NHG-Standaard als in de CBO-Consensus wordt het belang benadrukt van het onderscheid tussen een graad I-laesie (distorsie) enerzijds en een graad II- of III-laesie (ruptuur) anderzijds, waarbij distorsie als letsel wordt beschouwd dat snel herstelt, terwijl een ruptuur een uitgebreidere behandeling verdient.^1,2 Het blijft tot op heden onduidelijk of vaststellen van een ruptuur consequenties heeft voor het te volgen beleid.

Van Moppes en Van den Hoogenband geven aan dat de voorspellende waarde van dergelijk onderzoek beperkt is daar op langere termijn de klachten van patiënten met licht en ernstiger letsel niet verschillen.²² Van Dijk stelt daarentegen in zijn proefschrift dat ‘zo lang er geen studie aangeeft dat de lange termijn prognose met en zonder behandeling gelijk is, aangenomen moet worden dat de aard en ernst van het letsel van invloed zijn op de prognose’.²⁰

De ernst van het letsel kan ook worden uitgedrukt in het onderscheid tussen trauma’s met lage snelheid (misstap) en hoge snelheid (missprong). Van Dijk vindt significant meer kraakbeenbeschadiging bij patiënten na trauma’s met hoge snelheid.²⁰ Met name bij prestatiegerichte en maximale sporters kan dit gegeven van belang zijn in verband met de hoge snelheden die tijdens sport worden bereikt.

Passieve tests

De test die onderscheid kan aangeven tussen een distorsie en een ruptuur is mogelijk de voorste schuifladetest. In de acute fase na het trauma is de betrouwbaarheid en de validiteit van de test laag.^20,87,88 Wanneer uitvoering ervan niet onder (lokale) verdoving plaatsvindt, zijn betrouwbaarheid en validiteit nog lager.^20,87 De betrouwbaarheid is echter hoger als de schuifladetest 4 tot 7 dagen na het trauma wordt uitgevoerd, in combinatie met andere tests.^20,89 Resultaten zijn dan vergelijkbaar met de resultaten van artrografie.

Uitvoering van de test zonder verdoving is waarschijnlijk in het subacute of chronische stadium beter te tolereren dan in de acute fase, omdat er in de eerstgenoemde stadia sprake is van minder pijn, zwelling en reactieve spierspanning, waardoor de betrouwbaarheid van de schuifladetest naar verwachting stijgt.²⁰

De fysiotherapeutische relevantie van passieve tests voor het onderscheid tussen een distorsie en een ruptuur is niet duidelijk. Hubbard et al. hebben aangetoond dat bij patiënten met functionele instabiliteit een toegenomen anterior-posterior verplaatsing is waar te nemen.⁹⁰ Zij hebben echter klinisch geen verschillen gevonden tussen patiënten met en zonder toegenomen anterior-posteriorverplaatsing.

Bij prestatiegerichte sporters en maximale sporters kan, indien de behoefte bestaat, de schuifladetest eventueel worden uitgevoerd ter bepaling van de mate van mechanische instabiliteit. Bij deze groep patiënten kan aanvullende informatie van belang zijn in verband met de hoge belasting van de enkel in hun sportactiviteiten.

Schuifladetest

Uitgangshouding van de patiënt:

• ruglig, het bovenbeen rust op de bank, de knie is gebogen en het onderbeen hangt af;
• in zit met afhangend been;

Omvat de hiel, ondersteun de voetzool van de patiënt met de onderarm en houd de voet in 10 tot 15 graden plantaire flexie. Omvat vervolgens met de andere hand de voorzijde van het onderbeen ongeveer 10 cm boven de enkel. Beweeg de ontspannen voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen.

Interpretatie: De test is positief als de voet ten opzichte van het onderbeen minstens 1 cm meer naar ventraal glijdt dan de voet aan de gezonde zijde bij het uitvoeren van dezelfde test. De patiënt moet kunnen ontspannen: de test is niet pijnlijk en de onderzoeker vertelt aan de patiënt wat er gaat gebeuren, zowel van tevoren als op het moment zelf.

Er is geen consensus in de literatuur aangaande het nut van uitvoering van talar tilt-tests. De prognostische waarde van deze tests wat betreft herstel van het letsel is gering en het te voeren beleid wordt niet beïnvloed door de resultaten van de tests. De correlatie tussen een positieve talar tilt en functionele instabiliteit is matig.^90-93 Derhalve zijn deze tests niet in de richtlijn opgenomen.

Passieve tests ter lokalisatie van de pijn worden niet uitgevoerd, omdat lokale behandeling (op pijnpunten) in deze richtlijn niet wordt toegepast; in de literatuur zijn voor deze behandeling geen argumenten te vinden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(2) Passieve tests (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat passieve (stress)tests over het algemeen geen toegevoegde waarde hebben voor het bepalen van de fysiotherapeutische diagnose bij enkelletsel.

(3) Passieve tests (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat de (uitgestelde) voorste schuifladetest aanvullende informatie kan geven over de mechanische instabiliteit van de enkel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Van Dijk, 1994²⁰).

(4) Passieve tests (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat de (uitgestelde) voorste schuifladetest alleen geïndiceerd is bij prestatiegerichte sporters en maximale sporters, ter ondersteuning van de revalidatie en verwachte terugkeer op (top)sportniveau.

Functiescore

De werkgroep stelt voor om bij acuut letsel het onderscheid tussen lichte en ernstiger letsels te maken aan de hand van de functiescore van De Bie et al.²⁷ Onderscheid maken aan de hand van deze score maakt uitvoering van de schuifladetest ter bepaling van de ernst van het letsel overbodig.

Indien een patiënt binnen vijf dagen na het trauma bij de fysiotherapeut komt, kan gebruik worden gemaakt van de Functiescore.

Met behulp van deze score is de therapeut in staat om ‘lichte’ letsels te onderscheiden van ernstigere letsels. Aan de hand van bepaling van de functiescore (door de fysiotherapeut) kan bij acuut enkelletsel een prognose worden gegeven omtrent de hersteltijd. Bij patiënten met een score van meer dan 40 punten op dag 0 tot 5 na ontstaan van het letsel is sprake van een licht letsel. Zij ontwikkelen zeer snel een redelijk looppatroon, met in de meeste gevallen geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen en kunnen naar verwachting binnen 14 dagen weer hun normale dagelijkse activiteiten uitvoeren.²⁷ In het algemeen is geen specifieke fysiotherapeutische behandeling nodig, uitgaande van een normaal beloop van het herstel.

Hiervan kan worden afgeweken als er sprake is van een pre-existente instabiele enkel (recidiefletsels). Bij lichte letsels kan in het kader van sportspecifieke revalidatie van prestatiegerichte sporters en maximale sporters worden behandeld tot volledig herstel.

Patiënten met ernstige(r) letsels (≤ 40 punten) dienen wel specifiek behandeld/begeleid te worden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(5) Gebruik van de Functiescore (niveau 3) 
Er zijn aanwijzingen dat de Functiescore een adequaat instrument is om lichte enkelletsels te onderscheiden van zware enkelletsels.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (De Bie et al., 1997²⁷).

Onderzoek van de mobiliteit van de enkel

De bewegingsuitslag die het eerst tot pijn en functionele problemen leidt bij verminderde mobiliteit is de dorsale flexie.⁶⁶ Er is 20 tot 30 graden dorsale flexie nodig om te kunnen rennen.^94,95 Met betrekking tot het gangpatroon is een pijnvrije bewegingsuitslag van de dorsale flexie bepalend voor de snelheid van gaan en voor de staplengte contralateraal.

Indien, naar aanleiding van de anamnese, het actief bewegingsonderzoek of de observatie van het gangpatroon, de indruk bestaat dat de dorsale flexie beperkt en/of pijnlijk is, wordt passief onderzoek van de mate van dorsale flexie aangeraden.

Beoordelen van het lopen

Uitgangspunt van de werkgroep is dat een normaal looppatroon voorwaarde is voor herstel van de enkel op stoornisniveau. Anders gezegd: een afwijkend looppatroon kan klachten van de enkel onderhouden. Herstel van het normale dynamische gaan vormt een van de subdoelstellingen van de behandeling.

Dynamisch gaan onderscheidt zich van het statisch lopen, waarbij de gewrichten meer gefixeerd zijn, en van passief lopen, waarbij de stabiliteit voornamelijk wordt verzorgd door het kapsel-bandapparaat. De specifieke kenmerken van het dynamisch lopen, afgeleid van de Ganganalyselijst Nijmegen(GALN)⁹⁶ zijn:

• de stapfrequentie is 100 tot 120 stappen per minuut;
• er vindt een flexiebeweging plaats in de knie aan het begin van de standfase;
• de hak maakt als eerste contact met de vloer;
• er vindt hielheffing van het standbeen plaats voordat het contralaterale been hielcontact heeft (actieve afwikkeling);
• de romp bevindt zich boven of voor de heupen/ voeten;
• de armen zwaaien alternerend, ontspannen mee; de bewegingsuitslagen zijn gelijk;
• de bewegingsuitslagen van alle gewrichten zijn binnen de norm van het normale gaan.

Onderzoek van de proprioceptie en lokale spierkracht

Om de proprioceptie te testen, is gekozen voor het staan op één been met open en met gesloten ogen. Er dient te worden gelet op links-rechtsverschillen in houdingsreacties, met name in het frontale vlak, en op pijn.⁴⁴ De fysiotherapeut dient vooraf in te schatten of deze test geschikt is voor de patiënt. Met deze test is het mogelijk zowel houdingsreacties (‘postural sway’) als de controle over het statisch evenwicht te evalueren om de afferente combinatie van perifere, vestibulaire en visuele bijdragen aan de neuromusculaire controle vast te stellen.^39,42,44 Tevens maakt de neuromusculaire controle zelf onderdeel uit van de test. Deze zorgt, naast voor de verwerking van de afferente stimuli, voor de productie van een toereikende reactie.⁵⁹ Door het sluiten van de ogen vervalt de visuele bijdrage en wordt er meer gevraagd van de sensorische feedback.

De volgende test bestaat uit het maken van een sprong vanuit stand op één been, waarbij de patiënt moet landen op het aangedane been. De fysiotherapeut beoordeelt de controle op het evenwicht op één been na de landing.
Om een indruk te krijgen van de kracht van plantaire en dorsale flectoren kan worden gekeken naar het komen tot stand op de hiel of tenenstand op één been waarbij links-rechtsverschillen met betrekking tot het aantal keer per minuut kunnen worden geteld.⁹⁷ Deze tests kunnen eventueel na een aantal zittingen worden herhaald als instrument voor evaluatie van de therapie. Indien de patiënt wordt getraind op kracht, dient evaluatie op kracht plaats te vinden; wordt de proprioceptie getraind, dan dient evaluatie daarop te geschieden.

Bepalen van de kwaliteit van bewegen

Als voornoemde tests goed worden volbracht, kan worden gekeken naar de ‘kwaliteit van bewegen’ tijdens opdrachten met een zwaardere belasting en met dubbeltaken. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan activiteiten die door de patiënt als belangrijk en problematisch worden ervaren of aan het testen van de balans op een beweeglijke ondergrond, zoals het staan op de oefenmat, oefentol of trampoline (met eventueel nog verzwarende neventaken als het gooien van een bal).

In het diagnostisch onderzoek kan gebruikgemaakt worden van verschillende meetinstrumenten. Deze kunnen dienen als referentiewaarden voor het volgen van de patiënt in de tijd. Tijdens het onderzoek, tussentijds en aan het einde van de behandelepisode kan zodoende de functionele status en de ernst van de beperkingen in adl worden bepaald en geëvalueerd.

De meeste instrumenten zijn slechts beperkt getest op betrouwbaarheid en validiteit. Bij toepassing van bedoelde meetinstrumenten en de interpretatie van de uitslagen dient hiermee uiteraard rekening te worden gehouden. 

In de volgende figuur staan de optionele meetinstrumenten. Instrumenten uit de aanbevolen en optionele meetinstrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Overzicht van de optionele meetinstrumenten. 

AJFAT = Ankle Joint Functional Assessment Tool, Kaikkonenschaal, Karlssonscore.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.
* Alleen indien de indruk bestaat bij anamnese, actief bewegingsonderzoek en GALN dat de dorsale flexie beperkt en/of pijnlijk is. ** Pas wanneer de functietests en de GALN goed worden volbracht. *** Alleen geïndiceerd bij prestatiegerichte sporters en maximale sporters.
NB Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn in deze richtlijn geen optionele meetinstrumenten beschreven.

Bron: Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Swinkels RAHM, Meerhoff GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Amersfoort: KNGF; 2016.

Tests voor het meten van functies en activiteiten 

De Functiescore kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen letsels die uitgebreidere behandeling behoeven en lichte letsels die na screening geen specifieke behandeling behoeven. Naast de Functiescore van De Bie et al. bestaan ook andere meetinstrumenten die functies meten.²⁷ In een review van Haywood et al.⁹⁸ worden twee vergelijkbare instrumenten op basis van een 100-puntsschaal beschreven: de Karlsson-score⁹⁹ en de Olerud and Moleander score¹⁰⁰.

Een instrument van Kaikkonen et al. meet ook de functie van de enkel, maar niet alleen op basis van de functionele capaciteit van de patiënt.⁹⁷ Geen van deze instrumenten is onderzocht op prognostische waarde. Cross et al. hebben een relatie gevonden tussen het aantal dagen tot terugkeer naar sport en de score op een combinatie van drie meetinstrumenten (algemeen functioneren, SF36, ambulante status).¹⁰¹

In een kritisch gewogen systematisch literatuuronderzoek dat is uitgevoerd aan de Vrije Universiteit van Brussel zijn vier bruikbare meetinstrumenten geselecteerd die ten dele op kwaliteit zijn bestudeerd.⁹ Het gaat om de reeds eerder beschreven Karlssonscore, de Kaikkonen-schaal, de Functiescore van De Bie et al. en de AJFAT (Ankle Joint Functional Assessment Tool) van Rozzi et al.⁴⁷

Conclusies van het literatuuronderzoek zijn dat er in de bestudeerde artikelen voor geen van de vier ziektespecifieke meetinstrumenten informatie is weergegeven over de leesbaarheid, de interne consistentie, de test-hertestbetrouwbaarheid en de administratietijd. De constructvaliditeit van de bestudeerde meetinstrumenten is onvoldoende aangetoond, waarbij de concurrente validiteit van de Karlsson-score wel is aangetoond.⁹⁹ De correlatie van de Karlsson-score met de radiologisch aangetoonde mechanische hypermobiliteit van het enkelgewricht (anterior translatie en talar tilt) was respectievelijk 0,72 (anterior translatie) en 0,84 (talar tilt). Er is beperkt bewijs voor de responsiviteit van de Karlsson-score¹⁰² en de AJFAT⁴⁷.

Uit de beschrijvende eigenschappen van de vier bestudeerde meetinstrumenten blijkt dat ze voornamelijk stoornisgericht zijn. Bij zowel de Karlsson-score, de AJFAT en de Functiescore van De Bie et al. wordt de totaalscore voor meer dan de helft bepaald door stoornisgerelateerde items (bij de Functiescore van De Bie et al. zelfs voor 70%). Alleen de Karlsson-score en de AJFAT betrekken de dimensie participatie in hun schaal.

Stabiliteit, pijn en zwelling zijn functiestoornissen die in elk meetinstrument worden gebruikt. Lopen, traplopen en hardlopen zijn de activiteiten waar het meest naar geïnformeerd wordt. Voornamelijk de AJFAT bevat in vergelijking met de andere bestudeerde meetinstrumenten relevante beperkingen participatiegerelateerde items, maar dit instrument is onvoldoende onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit.

Patiënt Specifieke Klachten

Met de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) kan de functionele status van de patiënt worden bepaald.^103,104 De patiënt kiest de voor hem drie belangrijkste klachten op het gebied van activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt relevant zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering ervan en uitvoering moet minimaal wekelijks plaatsvinden. De patiënt maakt een inschatting van de moeite die het heeft gekost om gedurende de afgelopen week de activiteiten uit te voeren.

De Patiënt Specifieke Klachten is een responsief instrument voor het meten van de patiëntspecifieke klacht in de dagelijkse praktijk; de afname ervan neemt weinig tijd in beslag.¹⁰³ Het afnemen van de test vraagt geen specifieke training. De Visual Analogue Scale (VAS), als onderdeel van de PSK, is gemakkelijk te scoren en wordt door de meeste personen uit diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen. Wel moet de patiënt het vermogen hebben om de lijn te zien als een representatie van een abstract begrip, zoals moeite hebben met een activiteit.^105,106

Ganganalyselijst Nijmegen 

Gekozen is voor beoordeling en beschrijving van het gangpatroon aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN). De GALN is een meetinstrument dat in het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen wordt gebruikt voor de analyse van het lopen bij patiënten met een aandoening van de onderste extremiteit. Beoordeling vindt plaats aan de hand van de bij het gangpatroon betrokken lichaamsdelen: romp, bekken, heup, knie en enkel.

De lijst bestaat uit dertien vragen, die elk een onderdeel van het gangpatroon betreffen. Tevens kan per item worden aangegeven of verbeteren van het desbetreffende item van primair belang wordt geacht bij het geven van looptraining. Onderzoek naar de betrouwbaarheid van het instrument laat een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien van 0,42 (95%-BI: 0,38-0,46) bij ervaren beoordelaars, een betrouwbaarheid die vergelijkbaar is met die van onervaren beoordelaars. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid voor ervaren beoordelaars was 0,63 (range: 0,57-0,70); voor onervaren beoordelaars lag deze iets lager.⁹⁶

Bij de lijst hoort een normwaardenlijst waarmee de score van de individuele patiënt vergeleken kan worden met referentiewaarden. Scholing in het scoren van de GALN is wenselijk, aangezien afname door getrainde fysiotherapeuten de betrouwbaarheid van het instrument verhoogt. De werkgroep is zich ervan bewust dat er slechts één studie over de betrouwbaarheid van de GALN is gepubliceerd en er nog onvoldoende bekend is over de validiteit van het instrument. Een beter alternatief was echter niet te vinden en de werkgroep wilde de therapeuten een instrument aanbieden als hulpmiddel om gerichter te kijken naar het gangpatroon.