Enkelletsel

Fasen van weefselherstel na acuut enkelletsel

De ontstekingsfase (0 tot 3 dagen) wordt gekenmerkt door de primaire reactie op weefselbeschadiging met symptomen als roodheid, zwelling, temperatuurstijging en pijn. In de proliferatiefase (4 tot 10 dagen) wordt nieuw bindweefsel gevormd. In de vroege remodelleringsfase (10 tot 21 dagen) en de late remodelleringsfase (na 3 tot 6 weken) neemt de sterkte van het bindweefsel toe, overeenkomstig de op het bindweefsel uitgeoefende krachten.^107-109

Indien de fysiotherapeut gegevens uit anamnese en fysiotherapeutisch onderzoek relateert aan het (te verwachten) fysiologische herstelproces, levert dit een aantal voordelen op. De fysiotherapeut kan op basis van het beloop van het herstelproces beoordelen of er (a) sprake is van een ‘normaal’ herstelproces of een afwijking in het herstelproces (tevens een beoordeling van de mate van de afwijking, door welke factoren het herstelproces belemmerd wordt en of deze factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie) en (b) of de fysiotherapeutische behandeling volgens de richtlijn kan plaatsvinden of niet (en indien niet, waarom niet).

De fysiotherapeut zal altijd moeten inventariseren of de voorwaarden voor een ‘normaal’ herstelproces aanwezig zijn. Dit betekent dat de fysiotherapeut bij de betreffende patiënt, naast inzicht in lokale voorwaarden voor herstel, ook inzicht moet hebben in algemene voorwaarden voor herstel. Voor een ‘normaal’ herstelproces is het noodzakelijk:

• dat er voldoende lokaal adaptief vermogen is:
  • Kunnen groei en herstel plaatsvinden?
• dat de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig zijn:
  • Is er geen sprake van dislocatie?
  • Is er geen sprake van een mechanische obstructie van de circulatie?
• dat de algemene voorwaarden voor herstel aanwezig zijn:
  • Is er geen sprake van andere medische aandoeningen die herstel in de weg kunnen staan?
  • Is er geen sprake van belevingsaspecten (klaaggedrag en bewegingsangst) die niet in overeenstemming zijn met de ernst van het letsel?
  • Wordt het houdings- en bewegingsgedrag voldoende aangepast?

In principe kan het ‘normale’ herstel plaatsvinden als aan de bovenstaande voorwaarden is voldaan. De fysiotherapeut heeft bij het normale herstelproces onder andere tot taak de patiënt inzicht te geven in het normale herstelproces en de (mate waarin) de belasting kan worden opgebouwd en de patiënt te begeleiden bij het oefenen en sturen van functies en activiteiten.

Indien de voorwaarden tot herstel onvoldoende aanwezig zijn, zal de fysiotherapeut moeten bezien welke factoren een afwijkend herstel veroorzaken en of deze factoren beïnvloedbaar zijn, en moeten vaststellen of hij de desbetreffende patiënt in afwijking van de richtlijn kan behandelen.

De werkgroep benadrukt dat de indeling van het herstelproces, gerelateerd aan de tijdsduur, slechts als een globale kapstok kan worden gehanteerd. De fasen overlappen elkaar deels en daadwerkelijk herstel is afhankelijk van het individu. De fysiotherapeut kan een inschatting maken van de fase waarin de patiënt zich bevindt op basis van tijdsduur na ontstaan van het trauma en de klinische bevindingen, maar kan niet het daadwerkelijke weefselherstel vaststellen.

Uit een review van Bleakley et al. blijkt dat het effect van ijs (cryotherapie) bij acuut enkelletsel onduidelijk is.¹¹⁰ De review laat slechts één studie zien waaruit blijkt dat ijs in combinatie met oefentherapie een positief effect heeft op zwelling in vergelijking met warmteapplicatie.¹¹¹ De andere studies laten geen effecten zien van ijs.^112-115

Op theoretische gronden zijn koudeapplicatie, warmteapplicatie en wisselbaden te verdedigen. Koude zou de ontstekingsreactie, hematoomvorming en de zwelling verminderen.^114,116,117 Warmte daarentegen doet de doorbloeding in het behandelde gebied toenemen, waardoor de absorptie van intracellulair vocht wordt geactiveerd. De rationale voor wisselbaden is dat de afwisselende vasoconstrictie en vasodilatatie een pompwerking heeft waardoor de veneuze en lymfatische afvoer wordt bevorderd.

Hierdoor zou de zwelling afnemen.^116,118,119 Er zijn echter geen effectstudies die de theorie ondersteunen. Het effect van ijs direct na het trauma (binnen een uur) op het verminderen van de bloeding is niet onderzocht.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(6) IJs (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ijs niet effectief is om zwelling en pijn te verminderen bij acuut enkelletsel. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bleakley et al., 2004¹¹⁰). 

De effectiviteit van compressie is in verschillende studies onderzocht. Deze laten tegenstrijdige resultaten zien. In de studies zijn vergelijkingen gemaakt tussen verschillende manieren van compressie die het moeilijk maken om tot een eenduidige conclusie te komen. Airaksinen et al. hebben een effect gevonden van intermitterende compressie (inclusief bandage) ten opzichte van alleen bandage op zwelling, pijn, ROM en functioneren.¹²⁰ Rucinski et al. hebben echter geen effect gevonden voor zwelling bij intermitterende compressie versus bandage, en een negatief effect van intermitterende compressie ten opzichte van elevatie.¹²¹ Ook Tsang et al. hebben geen effect gevonden voor zwelling bij intermitterende compressie (inclusief elevatie) versus alleen elevatie.¹²² Zeegers vond een positief effect voor zwelling bij een veterbrace als vorm van compressie ten opzichte van tape, bandage of semirigide brace.²³

Toch is het gebruikelijk om in de acute fase de zogeheten RICE-regel toe te passen (‘Rest’, ‘Ice’, ‘Compression’, ‘Elevation’).

Ondanks het gebrek aan bewijs voor een snellere revalidatie lijkt de combinatie van de verschillende maatregelen zinvol voor het welbevinden van de patiënt in de zin van tijdelijke vermindering van de pijn.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(7) IJs, compressie en elevatie (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat het gebruik van ijs en compressie, in combinatie met rust en elevatie zinvol is in de acute fase ter bevordering van het welbevinden van de patiënt.

Kerkhoffs et al. hebben binnen de Cochrane Collaboration systematische reviews bij acuut enkelletsel uitgevoerd naar (a) het effect van operatieve behandeling versus conservatieve behandeling, (b) het effect van immobilisatie versus functionele behandeling en (c) de effecten van verschillende vormen van functionele behandeling.^123-125

Operatieve behandeling versus conservatieve behandeling

De review van Kerkhoffs et al. beschrijft zeventien studies waarin het effect van operatief ingrijpen bij acuut enkelletsel is onderzocht in vergelijking met conservatieve behandeling.¹²³ De operatieve behandeling kon bestaan uit hechting of reconstructie van het ligamentum talofibulare anterius. De conservatieve behandeling bestond uit immobilisatie (bijvoorbeeld gips) of functionele behandeling (bijvoorbeeld een brace). De auteurs beschrijven een verschil in het voordeel van operatieve behandeling op het niveau van sportuitoefening, pijn en functionele instabiliteit. Op basis van een sensitiviteitsanalyse bleken de resultaten echter niet robuust, en bij toepassing van een ‘random effects model’ verviel, als gevolg van de heterogeniteit van de studies, het statistisch significante verschil. De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs is voor het aantonen van een verschil tussen operatieve of conservatieve behandeling.

In Nederland, maar ook internationaal, bestaat consensus over de voorkeur voor conservatieve behandeling na acuut enkelletsel.¹ Operatief ingrijpen heeft langer arbeidsverzuim en hogere kosten tot gevolg.

Ook bij chronische (recidiverende) klachten geniet conservatieve behandeling in eerste instantie de voorkeur boven operatieve behandeling.^{35,53,126-128}

De behandeling van alle recidiverende enkelletsels zou moeten beginnen met een conservatieve behandeling gedurende 8 tot 12 weken. Bij aanhoudende klachten kan dan alsnog een operatie worden overwogen.

Immobilisatie versus functionele behandeling

Twintig studies zijn door Kerkhoffs et al. gebruikt om het verschil in effect tussen immobilisatie en functionele behandeling bij acuut enkelletsel te onderzoeken.¹²⁵ Immobilisatie bestond uit gips of spalk terwijl de functionele behandeling uit bandage, tape of brace kon bestaan. Functionele behandeling scoorde beter op maar liefst zeven uitkomstmaten: terugkeer naar sport, tijd tot terugkeer naar sport, terugkeer naar werk, tijd tot terugkeer naar werk, zwelling, instabiliteit, patiënttevredenheid.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(8) Functionele behandeling (niveau 1)
Het is aangetoond dat functionele behandeling met behulp van elastische bandage, tape of brace effectiever is dan immobilisatie.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Kerkhoffs et al., 2002¹²⁵). 

Verschillende vormen van functionele behandeling

Voor het onderzoeken van de verschillen tussen de vormen van functionele behandeling na acuut enkelletsel includeerde Kerkhoffs et al. tape, elastische bandage, veterbrace (lace-up brace), en semirigide brace in hun review.¹²⁴ De conclusie van de reviewers is dat elastische bandage minder complicaties tot gevolg heeft dan tape, maar vaker geassocieerd wordt met instabiliteit dan een semirigide brace. Een veterbrace lijkt effectief te zijn voor de vermindering van zwelling in vergelijking met een semirigide brace, elastische bandage en tape. Gebruik van een semirigide brace resulteerde in een snellere terugkeer naar werk in vergelijking met een elastische bandage. De reviewers geven in de discussie aan dat de voorkeur uit lijkt te gaan naar het gebruik van semirigide brace boven elastische bandage, en elastische bandage boven tape.

Definitieve conclusies ontbreken vanwege de grote variatie aan behandelmethoden en inconsistentie van periode van follow-up.

Op basis van de literatuur is niet duidelijk welke strategie het beste is. Een elastische bandage is makkelijk aan te brengen en comfortabel, zeker in de acute fase, maar geeft minder steun dan tape of brace. Zowel tape als brace verminderen de beweeglijkheid van de enkel na het aanbrengen ervan, maar tape en nonrigide braces gaan losser zitten als gevolg van activiteiten. Alleen semirigide braces behouden hun stevigheid.¹²⁹ Tape wordt geassocieerd met complicaties, zoals huidirritatie, terwijl braces oncomfortabel kunnen zijn in combinatie met het dragen van schoenen. In de ISAKOS-consensus wordt de voorkeur uitgesproken voor het gebruik van een (veter- of semirigide) brace boven tape.³ 

De Stichting Consument en Veiligheid heeft een onderzoek gedaan naar de kosten en baten van het gebruik van enkelbraces ter preventie van recidiverende enkeldistorsies bij veldvoetballers.¹⁷ Uit het onderzoek blijkt dat het gebruik van een brace niet kosteneffectief is indien de directe medische en indirecte kosten (arbeidsverzuim) worden berekend. De Stichting concludeert echter dat er sprake kan zijn van een kosteneffectieve interventie indien overige gevolgen (kwaliteit van leven, sportverzuim, pijn) en de toegenomen effectiviteit van de huidige braces worden betrokken in de berekeningen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(9) Functionele behandeling (niveau 2)
De meest effectieve functionele behandeling van acuut enkelletsel, wat betreft de keuze tussen bandage, tape of brace, is onduidelijk.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Kerkhoffs et al., 2002¹²⁴).

(10) Functionele behandeling (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat in de acute fase (0 tot 5 dagen) een elastische bandage de voorkeur heeft boven tape vanwege de aanwezigheid van zwelling.

(11) Functionele behandeling (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat in de revalidatie na de acute fase van een inversietrauma de keuze voor tape of brace afhankelijk is van de voorkeur van de patiënt.

In het geval van intensieve begeleiding op hoog (topsport)niveau is het mogelijk om in de acute fase reeds te starten met tape indien de tape dagelijks vervangen kan worden. De werkgroep adviseert om onder de tape een kleefbandage aan te leggen.

Accuut enkelletsel

Het beleid van de fysiotherapeut bij acuut enkelletsel na de acute fase bestaat bij zware letsels (Functiescore ≤ 40 punten), en specifiek bij zware belasting (prestatiegerichte en maximale sporters), uit tapebandage en uit het oefenen en sturen van functies en activiteiten. Bij licht letsel (Functiescore > 40 punten) en geringe belasting volstaat een compressiebandage en het geven van informatie en advies. Eventueel kan 5 tot 7 dagen na het letsel de (uitgestelde) voorste schuifladetest worden gehanteerd om de ernst van het letsel in te schatten.

De (individuele) doelstellingen worden nagestreefd door het verbeteren van stoornissen in functies en activiteiten. Bij hoge belasting in dagelijkse activiteiten (sporters) vormt een progressieve opbouw van de belasting een kernelement in het behandelproces bij looptraining, spierversterking en de coördinatie om uiteindelijk de proprioceptieve controle te verbeteren en daardoor het gevoel van ‘giving-way’ te reduceren. Belangrijkste doelstellingen hierbij zijn het oefenen van activiteiten als lopen, werkbelasting en sporten teneinde deze zo snel mogelijk te kunnen hervatten. Hiermee wordt duidelijk meer gefocust op het voorkomen van functionele instabiliteit dan op behandeling van mechanische instabiliteit.

Uit meerdere studies^{54,75,130-132} en de meta-analyse van Kannus en Renstrom²¹ lijkt naar voren te komen dat oefentherapie op de lange termijn niets toevoegt aan het eindresultaat. Op basis van dezelfde studies bestaan echter wel aanwijzingen dat oefentherapie effectief is op de korte termijn. Holme et al. vinden een lager aantal recidiefletsels bij recreatiegerichte sporters die na acuut enkelletsel balanstraining kregen onder supervisie van een fysiotherapeut.¹³³ In onderzoek van Wester et al. blijkt training op een oefentol na acuut enkelletsel bij actieve sporters ook te leiden tot significante daling van recidiefletsels.⁷⁵

Een systematische review van Van Os et al. laat zien dat er beperkt bewijs is dat gesuperviseerde revalidatie (met oefentherapie) op korte termijn effectief is op de uitkomstmaten zwelling en terugkeer naar werk.¹³⁴ Uit nog niet gepubliceerd gerandomiseerd klinisch onderzoek van Van Os et al. blijken geen significante verschillen in de incidentie van recidieven na acuut enkelletsel (drie maanden) tussen aanvullende (intensieve) oefentherapie versus alleen reguliere zorg door de huisarts.¹³⁵ Het was echter niet mogelijk om subgroepen te maken (bijvoorbeeld op basis van de ernst van het letsel of mate van belasting bij sport) waardoor onbekend blijft of specifieke groepen patiënten wel baat hebben bij aanvullende oefentherapie. De in deze richtlijn gemaakte keuze voor oefentherapie na zware letsels bij hoge belasting blijft gehandhaafd.

Uit onderzoek van Verhagen et al. blijkt dat oefentherapie bij sporters ook gedurende een langere periode na acuut enkelletsel effectief is ter voorkoming van recidiefletsel.¹³⁶ Verhagen et al. suggereren dat oefentherapie bij sporters gezien kan worden als adequate behandeling na enkelletsel. Het is daarbij van belang om de oefentherapie zo veel mogelijk in de reguliere trainingsactiviteiten in te bouwen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(12) Oefentherapie na acuut enkelletsel (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat bij zware acute enkelletsels en bij zware belasting van de enkel (sporters), oefentherapie deel uit dient te maken van de behandeling.

Functionele instabiliteit

Om een optimale functie van de enkel te verkrijgen lijkt het zinvol bij de behandeling van functionele instabiliteit het trainingsprogramma zo gevarieerd en intensief mogelijk aan te bieden.^{53,133,136-141} De behandeling zal zich derhalve richten op training van de proprioceptie, spierkrachttraining, mobilisatie, normalisatie van het gangpatroon en eventueel training van sportspecifieke activiteiten.^35,53 Idealiter worden deze grootheden gemeten tijdens het onderzoek en afhankelijk van de bevindingen kan, in het geval van tekortschieten, oefentherapie gestart worden om de betreffende grootheid te verbeteren. Na verloop van tijd wordt, door opnieuw te meten, geëvalueerd of er verandering is opgetreden.

De werkgroep signaleert als probleem dat er op dit moment, in de gemiddelde fysiotherapiepraktijk, geen valide meetinstrumenten voorhanden zijn om proprioceptie, kracht, mobiliteit, gangpatroon en/of functionele instabiliteit bij chronisch enkelletsel, op een gestandaardiseerde wijze te meten. Wellicht dat er in de toekomst hiervoor praktische manieren worden ontwikkeld.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(13) Oefenprogramma bij functionele instabiliteit (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat de behandeling van functionele instabiliteit van de enkel, met als doel het verkrijgen van een optimale enkelfunctie, in eerste instantie dient te bestaan uit een zo gevarieerd en intensief mogelijk oefenprogramma.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Bahr et al., 1997¹³⁷; Heidt et al., 2000¹³⁹; Holme et al., 1999¹³³ en Söderman et al., 1991¹⁴¹).

Proprioceptietraining

Op basis van literatuurgegevens zijn er goede gronden om aan te nemen dat stoornissen in de proprioceptie een essentiële rol spelen bij zowel het voortbestaan van functionele instabiliteit als bij het herstel ervan.^75,142-150 Derhalve dienen juist de stoornissen in de proprioceptie als essentieel onderdeel in de behandeling te worden geïntegreerd. Oefenen van de proprioceptie met gebruik van de oefentol is zowel onderzocht bij gezonde proefpersonen^151-153 als bij patiënten met enkelletsel^{40,75,154,155}.

Drie verschillende systematische reviews laten een gunstig effect zienvan coördinatieen balanstraining op het voorkomen van recidiefletsel. Verhagen et al. komen in hun review naar preventieve maatregelen (twee studies met oefentherapie^40,137) tot de conclusie dat door proprioceptietraining atleten met recidiverend enkelletsel dezelfde kans krijgen op nieuw letsel als mensen zonder zwiktrauma in de voorgeschiedenis.⁸⁶ Dit betekent dus een positief effect. Ook de review van Stomp et al. laat een positief effect zien van proprioceptietraining (vier studies met oefentherapie^{40,75,133,138}) op het voorkomen van recidief enkelletsel.¹⁵⁶

De systematische review die in het kader van de bijstelling van deze richtlijn werd uitgevoerd¹⁵⁷ includeerde vijf studies^{40,75,133,136,138}. Pooling van de resultaten van twee studies met sporters met acuut enkelletsel laat een Relatief Risico (RR) van 0,37 (95%-BI: 0,18-0,74) zien ten gunste van oefentherapie voor het krijgen van recidief letsel.^75,133 Pooling van de resultaten van twee studies met sporters met recidiverende enkelklachten levert een Relatief Risico (RR) op van 0,38 (95%-BI: 0,23-0,62).^40,136 In deze studies naar de effectiviteit van training van de proprioceptie waren drie soorten patiënten geïncludeerd: (a) sportende patiënten met acuut enkelletsel^75,133, (b) patiënten met functionele instabiliteit van de enkel¹³⁸ en (c) cohorten sporters met daarin een subgroep met recidiverende enkelklachten^40,136,141.

Training van proprioceptie is effectief voor patiënten met functionele instabiliteit van de enkel en bij recidiverende enkelklachten. Training van proprioceptie lijkt bij sporters ook gedurende een langere periode na acuut enkelletsel effectief ter voorkoming van recidiefletsel.^75,133,136

In de meeste studies maakt de oefentol onderdeel uit van een oefenprogramma waarin de proprioceptie wordt getraind. Het is nog niet duidelijk wat het specifieke effect is van de oefentol binnen training van proprioceptie. Stasinopoulos vond geen verschil in het aantal recidieven tussen drie verschillende preventieve programma’s (oefentol, technische training, orthosis) bij sporters met een historie van eerder enkelletsel.¹⁵⁸ 

Voorwaarde voor het trainen van het beschermende remmen van de supinatie in staande positie is volgens Vaes dat de hoogte van de oefentol voldoende moet zijn (meer dan 30° supinatie).⁶⁰ Een vertraagde reactietijd van de musculus peroneus longus kan met behulp van revalidatie worden verbeterd.¹⁵⁹ De balansverstorende impuls dient dan voldoende snelheid te hebben.⁶⁰ Er zijn echter geen gegevens voorhanden die aantonen dat door training van de proprioceptie de reactietijd dusdanig bekort wordt dat de enkel beter tegen een trauma beschermd wordt. Wojtys et al. concluderen in hun onderzoek naar de dynamische stabiliteit van de knieën van gezonde proefpersonen, dat spiervermoeidheid leidt tot een vertraagde spierreactie op plotselinge translaties in het gewricht.¹⁶⁰

Matsusaka et al. bestudeerden het additionele effect van nietelastische tapestrookjes rond de malleolus lateralis bij oefentoltraining bij 22 proefpersonen met functionele instabiliteit van de enkel.¹⁵⁵ De hypothese was dat de tapestrookjes een grotere afferente input van de huidreceptoren zouden veroorzaken, waardoor de proprioceptietraining gunstig beïnvloed wordt. Als uitkomstmaat werd houdingshandhaving gebruikt. In vergelijking met de controlegroep was de experimentele groep twee weken eerder op het referentieniveau dan de controlegroep.

In verschillende studies is het effect van oefentherapie op het evenwichtsvermogen (postural sway) onderzocht.^{102,133,138,154,161,162} Uit de individuele studies blijkt geen effect van oefentherapie op het evenwichtsvermogen. Ook statistische pooling van de resultaten van twee studies laat zien dat er geen effect is: Standardised Mean Difference (SMD) is 0,38 (95%-BI: -0,15-0,91).¹⁵⁷ In de literatuurstudie die werd uitgevoerd aan de Vrije Universiteit van Brussel werd geconcludeerd dat oefentherapie (fietsergometertraining, oefentoltraining en behendigheidstraining met behulp van een ladder) het evenwichtsvermogen) niet significant verbetert.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(14) Proprioceptie (niveau 2)
Het is aannemelijk dat het oefenen van de coördinatie en de balans recidiverende enkelletsels bij sporters voorkomt.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Stomp et al., 2005¹⁵⁶; Van der Wees et al., 2006¹⁵⁷; Verhagen et al., 2000⁸⁶).

(15) Proprioceptie (niveau 2)
Het is aannemelijk dat het oefenen van de coördinatie geen effect heeft op het verbeteren van het evenwichtsvermogen (‘postural sway’).
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Van der Wees et al., 2006¹⁵⁷).

(16) Proprioceptie (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat oefenen op een oefentol alleen niet volstaat binnen het concept van proprioceptietraining. De werkgroep adviseert zo veel mogelijk gebruik te maken van functionele (adl) dan wel sportspecifieke trainingsvormen. De werkgroep is van mening dat de proprioceptie in de volledige ROM getraind moet worden om de mechanoreceptoren ook onder specifieke hoeken te activeren. Dit geldt met name voor het gewonnen bewegingstraject na mobiliseren.

(17) Proprioceptie (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat proprioceptietraining van belang is bij sporters na acuut enkelletsel om recidief letsel te voorkomen. De fysiotherapeut kan de patiënt en de trainer adviseren om training van proprioceptie te integreren in reguliere trainings- en sportactiviteiten.

Wat betreft spierkrachttraining bij enkelletsel is er weinig wetenschappelijke literatuur voorhanden. Krachttraining wordt overigens wel in veel publicaties genoemd als vast onderdeel van het trainingsprogramma.^{35,46,53,128,139,140}

Het lijkt aannemelijk dat een bepaald krachtniveau gerelateerd is aan (en voorwaarde is voor) een bepaald niveau van musculaire stabiliteit. Tevens zouden actieve spiercontracties, via de spierspoelen, een bijdrage leveren aan de proprioceptie.¹⁶³ Spierkrachttraining zou de kans op het recidiveren van enkelletsel verkleinen en van invloed zijn op de proprioceptie.⁴⁰

Onderzoek suggereert dat, om de gewrichtsstabiliteit en het evenwicht te verbeteren, spierkrachttraining even effectief is als proprioceptietraining.¹⁵¹ Uh et al.¹⁶⁴ en Kannus et al.⁵⁸ vonden bij gezonde personen positieve effecten van krachttraining, niet alleen op het getrainde been, maar ook op het niet-getrainde been, het zogenoemde cross-over effect. Wojtys et al. vonden dat spiervermoeidheid leidt tot afname van het coördinatievermogen en daarmee tot afname van de dynamische stabiliteit. Zij deden onderzoek naar de knie bij gezonde proefpersonen.¹⁶⁰ In een studie van Docherty et al. werd een significant verhoogde isometrische dorsale flexie en eversiekracht gemeten na zes weken krachttraining.¹⁶⁵ 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(18) Spierkracht (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat krachttraining een gunstig effect heeft op het herstel van functionele instabiliteit van de enkel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Blackburn et al., 2000¹⁵¹; Kannus et al., 1992⁵⁸; Tropp et al., 1985⁴⁰; Uh et al., 2000¹⁶⁴ en Wojtys et al., 1996¹⁶⁰).

(19) Spierkracht (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat het oefenprogramma voldoende zwaar moet zijn, met voldoende herhalingen, om ook het spieruithoudingsvermogen te trainen. 

Er is een beperkt aantal studies uitgevoerd naar het effect van manuele mobilisatie bij enkelletsel. De resultaten daarvan zijn beschreven in een review van Van der Wees et al.¹⁵⁷ Green et al. onderzochten de effecten van anterior-posterior talocrurale mobilisatietechnieken als aanvulling op het RICE-protocol bij acuut letsel.⁹⁴ De mobilisaties leidden binnen een zeer korte follow-up (twee weken) tot een eerdere pijnvrije dorsale flexie en verbetering van de loopsnelheid dan RICE alleen. Er werden geen verschillen gevonden voor terugkeer naar adl-activiteiten. Collins et al. onderzochten het effect van Mulligan’s mobilisatie, een manueel therapeutische techniek, bij subacuut enkelletsel.¹⁶⁶ Zij vonden een verbeterde dorsale flexie in de experimentele groep direct na de behandeling. Het effect was echter verdwenen bij de volgende behandeling. Pellow en Brantingham onderzochten het effect van een ‘mortise separation adjustment’, door de auteurs omschreven als een chiropractische interventie.¹⁶⁷ Zij vonden een positief effect voor dorsale flexie tot een maand follow-up.

Manuele mobilisatie met behulp van een osteopathische techniek is onderzocht door Eisenhart et al.¹⁶⁸ Zij vonden een week na acuut enkelletsel een significant verschil in range of motion (dorsale flexie / plantaire flexie) ten gunste van de experimentele groep. Voor de toepassing van manuele mobilisatietechnieken bij functionele instabiliteit bestaat geen evidentie. De studies geven geen inzicht in de invloed van de verbeterde dorsale flexie op het functioneren van de patiënten. De klinische relevantie van de positieve effecten op de dorsale flexie blijft daardoor onduidelijk. Ook zijn osteopathische en chiropractische technieken niet gebruikelijk in de fysiotherapie en/of manuele therapie.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(20) Mobiliteit (niveau 2)
Het is aannemelijk dat manuele mobilisatie een initieel positief effect heeft op de dorsale flexie van de enkel bij (sub)acuut enkelletsel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Van der Wees et al., 2006¹⁵⁷).

(21) Mobiliteit (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat geprobeerd moet worden de mobiliteit actief te herstellen. Indien dit niet toereikend is, kan de behandeling met passieve technieken worden ondersteund.

(22) Mobiliteit (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat bij lichte acute enkelletsels mobilisatie van dorsale flexie zinvol kan zijn ter ondersteuning van snelle terugkeer van (maximale) sporters naar wedstrijdniveau.

Er is overtuigend bewijs dat de toepassing van fysische therapie in engere zin niet effectief is bij acuut enkelletsel. De Gezondheidsraad concludeert dat er geen bewijs is dat het gebruik van elektrotherapie, ultrageluid of lasertherapie rechtvaardigt.¹⁶⁹ Van der Windt et al. voerden een systematische review uit naar het effect van ultrageluid bij acuut enkelletsel.¹⁷⁰

De resultaten van vier placebogecontroleerde studies ondersteunen het gebruik van ultrageluid niet. Ook het effect van lastertherapie is niet aangetoond. De Bie et al. voerden een gerandomiseerd experiment uit naar het effect van lasertherapie bij acuut enkelletsel waaruit geen effect bleek.¹⁷¹ Ook uit een systematische review van De Bie naar het gebruik van lastertherapie bij andere (acute) letsels blijkt geen aantoonbaar effect.¹⁷² Verschillende individuele studies zijn uitgevoerd naar het effect van kortegolftherapie (UKG).^113,173-176

Met uitzondering van in de studie van Wilson werden in geen enkele studie positieve effecten voor UKG gevonden op belastbaarheid en pijn.¹⁷⁶ Barker et al.¹⁷³ en Michlovitz et al.¹¹³ vonden geen verschil tussen de UKG-groepen en de controlegroepen. Pasila et al. vonden een klein maar significant verschil in het voordeel van de UKG-groep ten aanzien van belastbaarheid, mobiliteit, kracht en zwelling.¹⁷⁴ Pennington et al. vonden dat UKG wel effectief was op zwelling en op pijn, echter niet op belastbaarheid en mobiliteit.¹⁷⁵

Er zijn geen studies gevonden die het effect van fysische therapie hebben onderzocht bij functionele instabiliteit van de enkel.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(23) Fysische therapie (niveau 1)
Er is geen effect aangetoond van ultrageluid, lasertherapie en elektrotherapie voor de behandeling van acuut enkelletsel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Gezondheidsraad, 1999¹⁶⁹; Van der Windt et al., 2001¹⁷⁰).

(24) Fysische therapie (niveau 2)
Het is aannemelijk dat het gebruik van kortegolftherapie (UKG) niet effectief is voor de behandeling van acuut enkelletsel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Barker et al., 1985¹⁷³); Micklovitz et al., 1988¹¹³; Pasila et al., 1987¹⁷⁴; Pennington et al., 1993¹⁷⁵ en Wilson, 1972¹⁷⁶).

(25) Fysische therapie (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat het gebruik van fysische therapie bij de behandeling van functionele instabiliteit van de enkel over het algemeen geen meerwaarde heeft.

Uit recente, uitgebreide reviews blijkt dat er sterke evidentie (niveau 1) is voor het gebruik van externe steunmiddelen ter voorkoming van recidief enkelletsel.^86,156,177 Andere literatuurstudies bevestigen dit.^178,179 Gebruik van tape en brace reduceert de frequentie van traumatisch enkelletsel met name bij personen met een verleden van enkelletsel. Een vermindering van het aantal recidieven van 40 tot 50 procent is gerapporteerd.^40,177,180

Tevens vermindert het gebruik van tape en braces de ernst van het enkelletsel.⁸⁶ Comfortabele toepassingen zijn van belang aangezien deze de therapietrouw voor het gebruik van het steunmiddel verhogen.^178,181-183 Vaes et al. maken een onderverdeling in wrapping (niet-klevende bandage), strapping (klevende, elastische bandage), taping (klevende, niet-elastische bandage) en bracing (voorgeproduceerde steunmiddelen, al dan niet op maat gemaakt).¹⁷⁹

Tape

Tape beïnvloedt de sportprestatie niet tot enigszins ongunstig^85,179,184 en ‘is zinvol als preventie, zowel voor gezonde sporters als voor sporters met chronisch enkelletsel’^86,177. De functie van tape is tweeledig:^185,186

• Tape heeft een mechanische ofwel stabiliserende werking door het beperken van de bewegingsmogelijkheid in plantaire flexie en inversie. Bij onvoldoende kracht en/of secundaire atrofie van de evertoren is dit van groot belang.⁴⁰ Lohrer et al. noemen als effect, naast de afname van de bewegingsuitslag, ook de afname van de bewegingssnelheid van inversie.¹⁸⁷ Volgens Manfroy et al. levert tape slechts korte tijd (direct na het aanbrengen) een bijdrage aan een duidelijk grotere weerstand tegen inversie.¹⁸⁸ Verhagen et al. concluderen in hun review dat, ondanks de afname van de mechanische beperking na inspanning, verschillende studies rapporteren dat een significante mechanische beperking aanwezig blijft.¹²⁹
• Tape beïnvloedt de musculaire activiteit rondom het gewricht door middel van proprioceptieve reflexen. De invloed van tape op de proprioceptie is omstreden. Volgens Refshauge et al.¹⁸⁹ en Konradsen en Ravn⁴⁵ is er geen afdoende bewijs voor een toename van de proprioceptie door het gebruik van tape. Er is zowel een positieve¹⁹⁰ als een negatieve³⁴ werking gerapporteerd op de reactietijd en het moment van aanspanning van de musculi peronei. Karlsson en Andreasson tonen aan dat het tapen van een mechanisch stabiele enkel de reactie van deze spieren vertraagt.³⁴ Matsusaka et al. schrijven een tijdwinst van twee weken in het herstelproces bij personen met chronische enkelinstabiliteit toe aan de invloed van tapestrookjes op de afferente input.¹⁵⁵

De verschillende tapetechnieken zijn onderling onvoldoende vergeleken op de mate van mechanische beperking.^129,186 Uit de literatuur komt als beste methode naar voren de basketweave- methode met stirrings en heellock.^191,192 Daarnaast is de Coumans-bandage effectief.²² Riezebos en Lagerberg pleiten, op theoretische gronden, voor een tape die met name de exorotatie van het onderbeen en de exorotatie en adductie van de talus ten opzichte van de calcaneus remt. Zij gaan ervan uit dat een inversietrauma primair ontstaat door een rotatie in (overwegend) het horizontale vlak.¹⁹³ 

Brace

Er is veel onderzoek gedaan naar de functie en effectiviteit van de diverse typen braces en hun onderlinge verschillen. Tot op heden is daarin niet aangetoond dat één bepaald type brace de voorkeur geniet. Elke brace kent voor- en nadelen, bijvoorbeeld wat betreft de pasvorm en het draagcomfort. Hoe meer rigide de brace, des te minder het draagcomfort en des te groter de mechanische beperking.

De keuze van het soort brace hangt af van de gegevens uit de anamnese, het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek, en de wensen en eisen van de patiënt. Uit literatuurstudie blijkt dat de meeste onderzoeken betrekking hebben op de preventieve werking van enkelbraces ter voorkoming van een enkeldistorsie bij sport.^{40,86,177,183,194-198} Het gebruik van een brace, ter voorkoming van recidiefletsel, is zinvol bij beoefenaren van sporten met een hoog risico op enkelbandletsels.

Vergelijkend onderzoek

Braces zijn effectief ter preventie van recidief inversietrauma’s en lijken effectiever dan tape.⁸⁶ Het aantal studies dat betrekking heeft op het effect van tape is beperkt, zodat minder duidelijke conclusies over tape getrokken kunnen worden. Tape geeft 25 procent meer vermindering van de bewegingsuitslag bij een sportactiviteit dan een brace.¹⁹⁹ In de sportsituatie kent tape echter, afhankelijk van de aard van de activiteit, een loosening- effect van 40 tot 50 procent binnen enkele uren, hetgeen aanzienlijk is.^191,200

Een brace kent een loosening-effect van 4,5 tot 12 procent.¹⁹⁹ Echter, bij een brace is de oorspronkelijke waarde weer eenvoudig te verkrijgen door de brace strakker aan te trekken met behulp van de banden of veters. Het effect van het gebruik van tape of brace op de mechanische stabiliteit na inspanning is uiteindelijk even groot.^199,200 Naast het loosening-effect kent tape nog enkele negatieve aspecten, namelijk de hoge kosten, de huidirritatie ten gevolge van het kleefmateriaal en het moeilijk verwijderbaar zijn van een tapeconstructie. Het voordeel van tapegebruik is dat tape aan de individuele situatie van de patiënt kan worden aangepast.

De brace is gemakkelijk uit en aan te trekken en minder belastend voor de huid dan tape. Nadelen van de brace zijn onder andere: het vinden van de juiste pasvorm, het soms niet meer passen van de schoen en als gevolg daarvan, het ontstaan van huidirritaties.²⁰¹ Een brace is goed wanneer het geboden draagcomfort en de gegeven steun met elkaar in evenwicht zijn.¹⁹⁴ De keus wordt dus individueel bepaald. Sommige auteurs noemen het gebruik van tape of een brace zinvol totdat de coördinatietraining is voltooid.^40,180,186 Ook in die situaties waarin het risico groter is dan ‘normaal’, zoals bij het optreden van vermoeidheid tijdens sporten, bij risicovolle sporten, en wanneer er sprake is van een recidief, wordt het gebruik van tape of een brace als zinvol vermeld.⁴⁰

De werkgroep benadrukt dat ongelimiteerd gebruik van tape of een brace niet door de literatuur wordt ondersteund. De invloed van het langdurig gebruik van tape of een brace op de proprioceptieve functie is niet bekend.

De intentie van de behandeling van het in deze richtlijn beoogde letsel is het functionele herstel door optimaliseren van de neuromusculaire functie. De werkgroep acht het mogelijk dat langdurig gebruik van tape en brace tijdens sport of anderszins belastende werkzaamheden op termijn een negatieve invloed kan hebben op de functionele stabiliteit. Dientengevolge stelt de werkgroep voor om tape of brace te gebruiken bij zwaardere belasting als hervatten van (risicovolle) werkzaamheden en/of sportactiviteiten. Naarmate de coördinatie c.q. proprioceptieve reacties optimaler verlopen kan het gebruik van hulpmiddelen worden gereduceerd.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

(26) Tape en brace (niveau 1)
Het is aangetoond dat het gebruik van tape of een brace de kans op enkelletsel bij hoge risicosporten verkleint. Bij personen met een enkelletsel in de ziektegeschiedenis verkleint het gebruik van tape of een brace de kans op recidiefletsel en de ernst van het letsel.
Kwaliteit gevonden artikelen: A1 (Handoll et al., 2001¹⁷⁷; Stomp et al., 2005¹⁵⁶; Verhagen et al., 2000⁸⁶).

(27) Tape en brace (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat routinematig gebruik van tape of een brace tijdens sport of anderszins belastende werkzaamheden, op termijn, een negatieve invloed kan hebben op de functionele stabiliteit. De werkgroep is van mening dat het herwinnen van de functionele stabiliteit het einddoel vormt van de behandeling en adviseert te streven naar een afbouwend beleid ten aanzien van het gebruik van externe steunmiddelen.
Het routinematig gebruik van tape of brace moet naar de mening van de werkgroep zo veel mogelijk beperkt blijven tot wedstrijden bij maximale sporters.

Uit een systematische review van Verhagen et al. blijkt dat er ten aanzien van schoeisel geen eenduidigheid is in de literatuur.⁸⁶ Enkele auteurs prefereren hoog schoeisel^180,195, terwijl anderen juist laag schoeisel prefereren²⁰². Ook uit een review van Handoll et al.¹⁷⁷ blijken geen effecten, gebaseerd op de studie van Barret²⁰³. Zij vinden geen verschillen tussen hoge en lage schoenen. Verhagen et al. komen tot de conclusie dat mogelijk het feit dat schoenen nieuw zijn van meer belang is dan de hoogte van de schoen bij het voorkomen van enkelletsel.⁸⁶

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(28) Schoeisel (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat het belangrijk is het schoeisel aan te passen aan de geldende omstandigheden zoals adl, werk, sportactiviteiten en type ondergrond. Tevens adviseert de werkgroep het schoeisel regelmatig te vernieuwen.

Eén onderzoek heeft de relatie tussen spierstijfheid, spierkracht en spierkrachtverschil enerzijds en het risico op hardloopblessures anderzijds door middel van een prospectief onderzoek in kaart gebracht.²⁰⁴ De interventie in dit onderzoek bestond uit ‘warming-up’, inclusief rekoefeningen en ‘coolingdown’.

Deze interventie bleek de blessure-incidentie niet te beïnvloeden. Onderzoek van Pope et al. bij militairen laat geen effect van rekoefeningen als onderdeel van de warming-up zien op het risico van blessures.^72,205