Hartrevalidatie bij coronairlijden en chronisch hartfalen (2024)

Er is geen verantwoording bij deze module.

• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie 2024. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, 2024. 
  Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hartrevalidatie/hartrevalidatie_-_startpagina.html
• Savage PD. What and where in the world is cardiac rehabilitation? EClinicalMedicine. 2019;13:2-3.
• Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, Spee RF, Wittekoek ME, Cramer MJ, van Hal JMC, Hofstra L, Kuijpers PMJC, de Melker EC, Rodrigo SF, Sunamura M, Uszko-Lencer NHMK, Kemps HM. Novel advances in cardiac rehabilitation: position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29(10):479-85.

Literatuur

Om uitgangsvraag 1 te kunnen beantwoorden, is in overleg met de werkgroep op niet-systematische wijze gezocht naar literatuur met behulp van de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Welke andere interventies zijn effectief voor het verbeteren van het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie?

Op grond van de antwoorden op deze onderzoeksvraag kunnen effectieve interventies worden geïdentificeerd met een oplossingsrichting voor meerdere belemmerende factoren. Daarnaast is de literatuur gebruikt die geselecteerd is voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag  in B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’), waarmee vervolgens een antwoord kan worden geformuleerd op uitgangsvraag 2. 
Dit identificatieproces staat beschreven in de sectie ‘Van bewijs naar aanbeveling’. 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep is van mening dat het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.  
De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat: 

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD). De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Volhouden van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep hanteert dezelfde definitie voor therapietrouw (volhouden) als die in de geselecteerde literatuur, namelijk: het percentage van het totaal aantal afgeronde voorgeschreven sessies. 
• Voltooien van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep definieert dezelfde definitie voor het voltooien van de hartrevalidatie als die in de geselecteerde literatuur, namelijk dat patiënten minimaal een deel van de hartrevalidatie-interventiecomponenten voltooien en een formele herbeoordeling door het hartrevalidatieteam aan het einde van het programma ondergingen (dichotoom, ja/nee).
• Voltooien van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep definieert een toename van 10 personen (per 100 personen) die de hartrevalidatie voltooien als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil).
• Ongewenste effecten. De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie als ongewenste incidenten (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur 

Op basis van een oriënterende zoekactie is in overleg met de werkgroep het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) geselecteerd om antwoord te geven op uitgangsvraag 1. Dit systematisch literatuuronderzoek is volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek geanalyseerd (Schünemann 2017). 

Karakteristieken van de geïncludeerde studie

In dit systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven voor het beantwoorden van uitgangsvraag 1.
 

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2-1. De 13 ingesloten studies includeerden in totaal 2406 patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 52 en 68 jaar. Het aandeel vrouwen varieerde van 0 tot 100%, omdat er ook studies waren die alleen mannen of alleen vrouwen includeerden. De studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, Denemarken, Canada, Australië en Nederland en beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, motivational interviewing, inzet van eerstelijnszorg, verkort programma, cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, voorlichting en gespreksvoering en copingsinterventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor start hartrevalidatie (< 10 dagen). 
Deze interventies worden in het systematisch literatuuronderzoek vergeleken met een basisvoorlichting over beweging, hartrevalidatie in de gemeenschap of reguliere hartrevalidatie.

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening (Risk of Bias, RoB) van het systematisch literatuuronderzoek is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Zie voor een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit) van dit systematische literatuuronderzoek bijlage C.2-2. Er werd een laag risico op vertekening van de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek gevonden.

Het risico op vertekening (Risk of Bias, RoB) van het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) geïncludeerde RCT’s is bijgevoegd in bijlage C.2-3 ‘Risk-of-biastabel’. Er werd een laag risico op vertekening van resultaten van de RCT’s gevonden. 

Effectiviteit en bewijskracht

Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de volgende tabel.
 

Effectiviteit en bewijskracht van hartrevalidatie-interventies ter bevordering van het volhouden van hartrevalidatie

Het effect van het volhouden van hartrevalidatie-programma’s vergeleken met reguliere hartrevalidatie is beschreven in 11 studies, waarbij er acht studies (negen vergelijkingen) in een meta-analyse gepooled konden worden (Ashe 1993; Beckie 2010; Farias-Godoy 2013; Focht 2004; Grace 2016; Hwang 2017; Kraal 2014; Lynggaard 2017). In de studies die niet gepooled zijn, liet Pack geen verschil zien in het volhouden van hartrevalidatie bij het vroegtijdig starten van hartrevalidatie ten opzichte van de gebruikelijke start van de revalidatie (Pack 2013). Bertelsen (2017) toonde ook geen verbetering in het volhouden met een eerstelijns model versus reguliere ziekenhuis hartrevalidatie. Als laatste liet McGrady (2014) zien dat aanvullende motivational interviewing en stress management / ontspanning resulteerde in minder uitval (gemiddeld aantal bijgewoonde sessies (interventie 30,8 vs. controle 28,1; p < 0,001) ten opzichte van reguliere hartrevalidatie. 

Volhouden van hartrevalidatie
In acht studies (9 vergelijkingen) is de effectiviteit van hartrevalidatie-interventies vergeleken met de effectiviteit van reguliere hartrevalidatie gemeten aan de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie (Ashe 1993; Beckie 2010; Farias-Godoy 2013; Focht 2004; Grace 2016; Hwang 2017; Kraal 2014; Lynggaard 2017). 
Deze studies beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, motivational interviewing, inzet van eerstelijnszorg, verkort hartprogramma, cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, verduidelijkende gesprekken en copinginterventies, ontspanningstechnieken en een vroegtijdige afspraak voor de start van de hartrevalidatie (< 10 dagen). De studies vergeleken deze interventies met een basisvoorlichting over beweging en de reguliere hartrevalidatie.

Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil in het volhouden van hartrevalidatie tussen de interventie de reguliere hartrevalidatie is (SMD) 0,38 punten (95%-BI 0,20 tot 0,55; n = 1654) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies. Zie bijlage C.2-4 voor de forestplots. Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd (GRADE) vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies en komt hiermee uit op redelijk. 
Onze GRADE-beoordeling wijkt af van die in het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019). Deze onderzoeker heeft afgewaardeerd op indirectheid, met als argument dat de populatie in de studie met name uit witte mannen bestond. Voor de KNGF-richtlijn is dit vertaald naar de Nederlandse context, waarbij de hartrevalidatie ook overwegend wordt gegeven aan witte mannen, ten gevolge van onderpresentatie van vrouwen of het hebben van een niet-witte huidskleur. Hierdoor is er besloten niet af te waarderen voor indirect bewijs in de GRADE-beoordeling. 

Subgroep-analyses voor het volhouden van hartrevalidatie
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn ook vooraf vastgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).
In de subgroepanalyses werd een verschil tussen de subgroepen gevonden; deze bevindingen moeten echter niet overschat worden, gezien het lage aantal geïncludeerde studies. 
In de subgroepanalyse naar setting (5 studies) is gekeken naar gesuperviseerde (onder toeziend oog van een therapeut) versus ongesuperviseerde settings en de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie. Onder ongesuperviseerd wordt het afbouwen in contactmomenten met de therapeut, dan wel het trainen op afstand verstaan. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0,56 punten (95%-BI 0,37 tot 0,76; n = 451) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die voor een deel ongesuperviseerd waren.

Effectiviteit en bewijskracht van hartrevalidatie-interventies ter bevordering van voltooien van hartrevalidatie
Het effect van het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s vergeleken met reguliere hartrevalidatie is beschreven in zeven studies (Ashe 1993; Focht 2004; Grace 2016; Lynggaard 2017; Oldridge 1983; Pack 2013; Varnfield 2014). Zie bijlage C.2-4 voor de forestplots van de uitkomsten op het voltooien van hartrevalidatie.

Voltooien van hartrevalidatie
In zeven studies (8 vergelijkingen) is de effectiviteit van hartrevalidatie-interventies vergeleken met die van reguliere hartrevalidatie gemeten aan de voltooiing van hartrevalidatie (Ashe 1993; Focht 2004; Grace 2016; Lynggaard 2017; Oldridge 1983; Pack 2013; Varnfield 2014). Het relatieve verschil (RR) tussen de groepen was 1,13 punten (95 %-BI 1,02 tot 1,25; n = 1565) in het voordeel van de hartrevalidatie-interventies. 
De studies beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, een cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, verduidelijkende gesprekken en copinginterventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor de start van hartrevalidatie (< 10 dagen). Deze interventies worden in de meta-analyse vergeleken met een basisvoorlichting over beweging in de gemeenschap, hartrevalidatie in de leefgemeenschap of reguliere hartrevalidatie.
Dit effect beschouwt de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect.
De bewijskracht is met één niveau verlaagd vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies en komt hiermee uit op redelijk. 
Onze GRADE-beoordeling wijkt af van die in het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio. Deze onderzoeker heeft afgewaardeerd op indirectheid, met als argument dat de populatie in de studie met name uit witte mannen bestond. Voor de KNGF-richtlijn is dit vertaald naar de Nederlandse context, waarbij de hartrevalidatie ook overwegend aan witte mannen wordt gegeven, ten gevolge van onderpresentatie van vrouwen of het hebben van een niet-witte huidskleur. Hierdoor is er besloten niet af te waarderen voor indirect bewijs in de GRADE-beoordeling. 

Subgroep-analyses voor het voltooien van hartrevalidatie
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn ook vooropgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).
In twee subgroepanalyses (risk of bias en multicenter/unicenter) werd een verschil tussen de subgroepen gevonden; deze bevindingen moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, gezien het lage aantal geïncludeerde studies. 
In de subgroepanalyse naar multicenter studies (7 studies) is gekeken naar multicenter versus unicenter uitgevoerde hartrevalidatie op de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie. Het relatieve verschil (RR) tussen de groepen was 1,46 punten (95%-BI 1,17 tot 1,82; n = 388) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die op 1 locatie uitgevoerd waren. Hierdoor is de generaliseerbaarheid van de multicenter studies in twijfel te trekken.

Ongewenste effecten 

Er zijn geen ongewenste effecten in de studies gerapporteerd. 

Overige literatuur

Voor de beantwoording van uitgangsvraag 2 is in overleg met de werkgroep de literatuur gebruikt die is geïncludeerd op basis van de systematische zoekactie naar belemmerende en bevorderende factoren (zie B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’)  (Brouwers 2021a; Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). Deze literatuur is aangevuld met informatie uit evidence based (inter)nationale richtlijnen voor coronairlijden of chronisch hartfalen (zie verderop). De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. Tot slot is op basis van het antwoord op uitgangsvraag 1 de vertaalslag gemaakt naar het antwoord op uitgangsvraag 2. 

Geïncludeerde studies belemmerende en bevorderende factoren

In totaal zijn in de zeven studies 23.596 patiënten (gemiddelde leeftijd 57-71 jaar, 15-50% vrouw) geïncludeerd met de diagnose coronairlijden of chronisch hartfalen. De populatie was in te delen naar de volgende subdiagnoses: acuut coronair syndroom (ACS), aortische aandoening, chronisch hartfalen, postoperatieve revascularisatie (CABG) of percutane revascularisatie PCI), gedocumenteerde kransslagaderziekte zonder revascularisatie, klepvervanging of -reparatie, cardiovasculaire risicofactoren. Alle zeven studies suggereerden zowel richting als vorm van de hartrevalidatie om het aantal patiënten dat de fase II-hartrevalidatie volhoudt of voltooit te laten toenemen. De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage B.2-4 en B.2-5.
Hierna zijn per geïncludeerde studie de suggesties uit de discussies van de studies beschreven. 

Gaalema (2016)
Deze studie beschrijft dat jongere patiënten of patiënten met een laag inkomen mogelijk problemen ervaren om de hartrevalidatie meermaals per week of overdag bij te wonen. Als oplossing wordt gegeven dat op één dag per week de hartrevalidatie buiten de reguliere werkuren wordt aangeboden. 
Ten aanzien van patiënten die van mening zijn dat ze geen voordeel halen uit het bijwonen van de hartrevalidatie, met name als dit patiënten betreft die roken of een lage inspanningstolerantie hebben, wordt voorgesteld om meer voorlichting te geven.

González (2021)
González beschrijft dat ook oudere patiënten mogelijk weinig verbetering denken te behalen door deelname aan de hartrevalidatie. Zij raden aan om de voorlichting op het juiste moment aan te bieden, waarbij voorlichting spoedig na een cardiaal incident afgeraden wordt. 
Ook  beschrijft González dat het aanbieden van thuis- en telerevalidatie mogelijk bijdraagt aan de optimalisatie van hartrevalidatie (Anderson 2017; Kraal 2017; Pratesi 2019; Rawstorn 2016). 

Nakayama (2020)
In deze studie wordt aangegeven dat alternatieve modellen, zoals thuisrevalidatie, aangeboden zouden moeten worden aan patiënten die moeite hebben om de afstand tot aan het hartrevalidatiecentum te overbruggen. Ook suggereert Nakayama dat een verwijzing naar een lokale aanbieder de optimalisatie van hartrevalidatie kan bevorderen. 

Rao (2021)
In deze studie wordt beschreven dat bij obese of depressieve patiënten beter een toename van de fysieke activiteit en beweging gestimuleerd kan worden dan de maximale inspanningscapaciteit te bevorderen ter optimalisatie van de hartrevalidatie. Ook het persoonlijk contact met het hartrevalidatiepersoneel is van belang om de motivatie en gedragsverandering te stimuleren. 
Vroege integratie van programma’s die zijn gericht op de risicofactoren, en ook vermindering van de sociale isolatie kunnen wellicht gunstig zijn voor de optimalisatie van hartrevalidatie. 
Rao beschrijft het in kaart brengen van de dagelijkse omstandigheden en met name het persoonsgericht inzetten van de hartrevalidatie als stimulans voor het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. 
Er wordt in deze studie ook gesproken van alternatieve modellen van hartrevalidatie, zoals thuis- en telerevalidatie of een persoonsgericht gesubsidieerd sportschoollidmaatschap (Desveaux 2020; Maddison 2015; Santiago de Araújo Pio 2019; Xu 2019).
Het verbeteren van de multidisciplinaire samenwerking zal met name bijdragen aan therapietrouw van patiënten met psychosomatische klachten (Karmali 2014). 

Sunamura (2017)
In deze studie worden alternatieve hartrevalidatieprogramma’s voorgesteld ten opzichte van de reguliere hartrevalidatie als suggestie voor patiënten met logistieke problemen en een lagere sociaal-economische status (SES). Ook het vroegtijdig contact zoeken met een patiënt na opname uit een ziekenhuis (uitnodigingsgesprekken) gevolgd door het inzetten van zelfmanagementtechnieken zou de participatie kunnen bevorderen (Beswick 2004; Karmali 2014; Pack 2013).
Daarnaast wordt de inzet van gesuperviseerde of ongesuperviseerde oefentherapie, in combinatie met zelfmanagement technieken voorgesteld ter bevordering van de voltooiing van de hartrevalidatie (Arrigo 2008; Moore 2006).
Naast de bovengenoemde interventies wordt in dit artikel nog gesproken over interventies die van invloed zijn op gezinsondersteuning, patiëntvriendelijke openingstijden en persoonsgerichte zorg (Clark 2013).

Wittmer (2021)
Wittmer ondersteunt het in kaart brengen van de factoren die de hartrevalidatie bevorderen en belemmeren waarop de interventies persoonsgericht afgestemd kunnen worden. 

(Inter)nationale richtlijnen
Hierna worden de belangrijkste (inter)nationale richtlijn(en) weergegeven die een aanbeveling doen over de wijze waarop hartrevalidatie wordt ingericht voor coronairlijden of chronisch hartfalen en een antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag.
 
NICE Guideline Acute coronary syndromes (NG185) (Corbett 2021)
Deze richtlijn doet een aantal aanbevelingen ter bevordering van de participatie van hartrevalidatie:

• Lever hartrevalidatie op een niet-oordelende, respectvolle en cultureel sensitieve manier. Overweeg om tweetalige peer-educators of hartrevalidatieassistenten in dienst te nemen die de diversiteit van de lokale bevolking weerspiegelen. 
• Bepaal de gezondheidsopvattingen van mensen en hun specifieke ziektepercepties alvorens gepast leefstijladvies te geven en moedig deelname aan een hartrevalidatieprogramma aan.
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan die bedoeld zijn om mensen te motiveren het programma bij te wonen en af te ronden. Leg uit wat de voordelen zijn van deelname. 
• Bespreek welke factoren een belemmering zouden kunnen zijn voor deelname aan een hartrevalidatieprogramma, zoals transportproblemen. 
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan op verschillende locaties (inclusief bij de patiënt thuis, maar ook in het ziekenhuis en in de wijk) en op verschillende tijdstippen van de dag, bijvoorbeeld sessies buiten werkuren. Leg de beschikbare opties uit. 
• Zorg voor een diversiteit aan oefeningen om tegemoet te komen aan de behoeften van alle leeftijdsgroepen of in geval van significante comorbiditeit. Sluit een patiënt niet uit van het hele programma als die ervoor kiest bepaalde onderdelen niet bij te wonen. 
• Bied bij voldoende vraag het hartrevalidatieprogramma aan voor groepen van hetzelfde geslacht. 
• Schrijf patiënten die een myocard infarct met of zonder ST-elevatie (STEMI/NSTEMI) hebben gehad in bij het vigerende systeem van gestructureerde zorg, zodat er duidelijke verantwoordelijkheidslijnen zijn voor het regelen van de vroege start van de hartrevalidatie. 
• Nodig de patiënt zo snel mogelijk na ontslag uit het ziekenhuis uit voor een hartrevalidatiesessie. Er moet binnen tien dagen na ontslag uit het ziekenhuis worden begonnen met de hartrevalidatie. 
• Neem contact op met mensen die niet starten of niet doorgaan met het hartrevalidatieprogramma door een herinnering, zoals:
  • een motiverende brief;
  • een vooraf afgesproken bezoek van een lid van het hartrevalidatieteam;
  • een telefoongesprek;
  • een combinatie van bovenstaande. 
• Vraag feedback aan gebruikers van hartrevalidatieprogramma’s en probeer deze feedback te gebruiken om het aantal mensen dat het programma start en bijwoont te vergroten. 
• Wees je bewust van de bredere gezondheids- en sociale zorgbehoeften van een persoon die een myocard infarct (MI) heeft gehad. Bied informatie en hulpbronnen aan over:
  • economische problemen;
  • welzijnsrechten;
  • vraagstukken op het gebied van huisvesting en maatschappelijke ondersteuning.
• Maak hartrevalidatie toegankelijk en relevant voor alle mensen na een STEMI/NSTEMI, met name mensen uit groepen die minder snel toegang hebben tot deze dienst. Dit betreft patiënten uit zwarte, Aziatische en etnische minderheden, ouderen, mensen uit lagere sociaal-economische groepen, vrouwen, mensen uit plattelandsgemeenschappen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met mentale en fysieke gezondheidsproblemen. 
• Moedig al het personeel, inclusief het senior medisch personeel, dat betrokken is bij de zorg voor mensen na een STEMI/NSTEMI aan om hartrevalidatie actief te promoten. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten        
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat er ten opzichte van gebruikelijke zorg een niet klinisch-relevant effect is van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie ten aanzien van de uitkomstmaten volhouden en voltooien van hartrevalidatie. 

Ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van interventies gericht op toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van gebruikelijke zorg onbekend zijn.

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen de bewijskracht van de gewenste effecten redelijk zijn. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Dit wordt ondersteund door het dossier Hartrevalidatie, een onderzoek dat is uitgevoerd door Harteraad en door het knelpunt dat is aangedragen door Harteraad (2020).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op volhouden en voltooien van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie) de ongewenste effecten (het voorkomen van ‘major adverse cardiovascular events’) overtreffen. 

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de benodigde middelen voor de interventie moeilijk in te schatten zijn. De voorgestelde interventies zijn wisselend van aard, waardoor deze interventies een wisselende impact hebben op de kosten. 
De interventie is wel kosteneffectief. In het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) worden twee studies aangehaald die de kosteneffectiviteit van de interventies hebben vergeleken met die van reguliere zorg, waarbij deze gelijk of in het voordeel van de interventies was.

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van een groot gedeelte van de voorgestelde interventies wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. Echter, het uitvoeren van een individueel programma op maat is voor de hartrevalidatiecentra wel een organisatorische uitdaging, waarbij in ogenschouw genomen moet worden dat hier beperkingen aan kunnen zitten. 

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie op basis van de belemmerende en bevorderende factoren:

• Het aanbieden van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in de thuissituatie zonder begeleiding/supervisie (home-based hartrevalidatie) draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. Dit wordt bevestigd door de gevonden literatuur in deze module, waarin ook interventies in de thuissituatie zijn onderzocht, en ook door andere aangedragen literatuur (Anderson 2017; Ramachandran 2022; Terbraak 2022). 
• Het aanbieden van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij de fysio- of oefentherapeut in de eerste lijn draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Zie ook C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het aanbieden van telerevalidatie draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Dit wordt bevestigd door de gevonden literatuur in deze module, waarin ook telerevalidatie als interventie is onderzocht, en ook door andere aangedragen literatuur (Brouwers 2020; Cavalheiro 2021; Jin Choo 2022; Veen 2017). Zie ook C.6 ‘Telerevalidatie’.
• Het aanbieden van hartrevalidatie op verschillende locaties (hartrevalidatiecentrum en thuis) en tijdstippen draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Het vroegtijdig contact opnemen met de patiënt (na ontslag uit het ziekenhuis of bij aanmelding) om de behoeftes en verwachtingen van de individuele patiënten te inventariseren, draagt mogelijk bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Hierbij is het van belang dat de zorgverlener de hartrevalidatie zorgvuldig afstemt op de voorkeuren en waarden van de patiënt, maar ook checkt of de patiënt al openstaat voor een consult. Er kan gedacht worden aan het geven van voorlichting, ondersteuning in het bewegen of wegnemen van de angst voor bewegen en voorlichting over de hartrevalidatie. Dit geldt met name voor patiënten die van mening zijn dat ze geen voordeel halen uit het volgen van de hartrevalidatie.
• Het aanbieden van hartrevalidatie in verschillende oefenvormen en met verschillende types oefeningen draagt bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. De oefenvormen en types oefeningen dienen te worden afgestemd op de voorkeuren en dagelijkse activiteiten van de patiënt. Immers, een patiënt die nooit fietst, kun je beter niet op een hometrainer laten trainen, maar een passendere trainingsvorm (bijv. loopband) aanbieden.
• Het op tijd bespreken en in kaart brengen van de belemmerende en bevorderende factoren draagt bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Zo kan het in kaart brengen van angst en depressieve symptomen of het signaleren van cognitieve problemen bij de aanvang van de hartrevalidatie bijdragen aan het beter volhouden van hartrevalidatie en het signaleren van patiënten die behoefte hebben aan een psycholoog (Rao 2020; Sumner 2018). Zie ook B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’.
• Het is van belang om aan te sluiten bij de mate waarin de patiënt liever individueel traint of in groepsverband. Uit onderzoek van Mulderij (2022) blijkt dat groepstherapie kan bijdragen aan motivatie, ondersteuning en uitwisselen van kennis.
• Aanvullende motivational interviewing en stressmanagement/ontspanning kunnen bijdragen aan de voltooiing van hartrevalidatie op basis van de gevonden literatuur (McGrady 2014). Daarom dienen psychosociale factoren vroegtijdig in kaart gebracht te worden. Zie B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’. Hierop kunnen interventies ingezet worden, echter deze interventies zijn geen onderdeel van het beweegprogramma (zie C.1 ‘Inleiding hartrevalidatieprogramma’), waardoor hier geen aanbeveling voor is opgesteld. Deze interventies zijn wel onderdeel van de overige behandeldoelen van de hartrevalidatie. 
• Het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie als uitkomstmaat is wel van belang, maar het behalen van de individuele revalidatiedoelen is relevanter. 
• Ook in de Nederlandse context zijn er al meerdere onderzoeken uitgevoerd naar diverse interventies die gericht zijn op bevordering van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie of die een vorm van persoonsgerichte zorg evalueren (Brouwers 2022, 2021b, 2021c; Jepma 2021; Keessen 2022; Kraal 2014, 2017; Snoek 2021; Terbraak 2022). Deze onderzoeken laten zien dat deze interventies toepasbaar en veelal vergelijkbaar zijn met hartrevalidatie die wordt uitgevoerd in een hartcentrum in de Nederlandse context.
• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden. Het is hierbij tevens van belang om goed na te denken over de vorm van de therapie (groep/individueel). Voor een aantal patiëntencategorieën lijkt het wenselijk (bv. patiënten met psychosociale klachten) om in groepsverband te trainen. 

Aandachtspunten voor implementatie

Zie haalbaarheid.

Kennislacunes

De Kwaliteit van bewijs is grotendeels op redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de grote heterogeniteit van de interventies. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zouden er daarom meerdere studies uitgevoerd moeten naar de specifieke werkzame elementen van hartrevalidatie op maat. 

• Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):Cd007130.
• Arrigo I, Brunner-LaRocca H, Lefkovits M, Pfisterer M, Hoffmann A. Comparative outcome one year after formal cardiac rehabilitation: the effects of a randomized intervention to improve exercise adherence. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(3):306-11.
• Ashe ED. The effects of a relapse prevention program on adherence to a phase II cardiac exercise program. PhD Dissertation. Tallahassee FL, VS: The Florida State University; 1993.
• Beckie TM, Beckstead JW. Predicting cardiac rehabilitation attendance in a gender-tailored randomized clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010;30(3):147-56.
• Bertelsen JB, Refsgaard J, Kanstrup H, Johnsen SP, Qvist I, Christensen B, Christensen KL. Cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome comparing adherence and risk factor modification in a community-based shared care model versus hospital-based care in a randomised controlled trial with 12 months of follow-up. Eur J Cardiovasc Nurs. 2017;16(4):334-43.
• Beswick AD, Rees K, Griebsch I, Taylor FC, Burke M, West RR, Victory J, Brown J, Taylor RS, Ebrahim S. Provision, uptake and cost of cardiac rehabilitation programmes: improving services to under-represented groups. Health Technol Assess. 2004;8(41):iii-iv, ix-x, 1-152.
• Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
• Brouwers RWM, Houben VJG, Kraal JJ, Spee RF, Kemps HMC. Predictors of cardiac rehabilitation referral, enrolment and completion after acute myocardial infarction: an exploratory study. Netherlands Heart Journal. 2021a;29(3):151-7.
• Brouwers RWM, Kemps HMC, Herkert C, Peek N, Kraal JJ. A 12-week cardiac telerehabilitation programme does not prevent relapse of physical activity levels: long-term results of the FIT@Home trial. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):e255-e7.
• Brouwers RWM, Kraal JJ, Regis M, Spee RF, Kemps HMC. Effectiveness of Cardiac Telerehabilitation With Relapse Prevention: SmartCare-CAD Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2021b;77(21):2754-6.
• Brouwers RWM, van der Poort EKJ, Kemps HMC, van den Akker-van Marle ME, Kraal JJ. Cost-effectiveness of cardiac telerehabilitation with relapse prevention for the treatment of patients with coronary artery disease in the Netherlands. JAMA Netw Open. 2021c;4(12):e2136652.
• Brouwers RWM, van Exel HJ, van Hal JMC, Jorstad HT, de Kluiver EP, Kraaijenhagen RA, Kuijpers P, van der Linde MR, Spee RF, Sunamura M, Uszko-Lencer N, Vromen T, Wittekoek ME, Kemps HMC. Cardiac telerehabilitation as an alternative to centre-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2020;28(9):443-51.
• Cavalheiro AH, Silva Cardoso J, Rocha A, Moreira E, Azevedo LF. Effectiveness of Tele-rehabilitation Programs in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Health Services Insights. 2021;14:11786329211021668.
• Clark AM, King-Shier KM, Spaling MA, Duncan AS, Stone JA, Jaglal SB, Thompson DR, Angus JE. Factors influencing participation in cardiac rehabilitation programmes after referral and initial attendance: qualitative systematic review and meta-synthesis. Clin Rehabil. 2013;27(10):948-59.
• Conijn D, de Lind van Wijngaarden RAF, Vermeulen HM, Vliet Vlieland TPM, Meesters JJL. Referral to and enrolment in cardiac rehabilitation after open-heart surgery in the Netherlands. Neth Heart J. 2022;30(4):227-36.
• Corbett SJ, Ftouh S, Lewis S, Lovibond K. Acute coronary syndromes: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2021;372:m4760.
• Desveaux L, Saragosa M, Russell K, McCleary N, Presseau J, Witteman HO, Schwalm JD, Ivers NM. How and why a multifaceted intervention to improve adherence post-MI worked for some (and could work better for others): an outcome-driven qualitative process evaluation. BMJ Open. 2020;10(9):e036750.
• Farias-Godoy AF. Design, implementation and evaluation of a reduced cardiac rehabilitation program. PhD dissertation. Burnaby, Canada: Simon Fraser University; 2013.
• Focht BC, Brawley LR, Rejeski WJ, Ambrosius WT. Group-mediated activity counseling and traditional exercise therapy programs: effects on health-related quality of life among older adults in cardiac rehabilitation. Ann Behav Med. 2004;28(1):52-61.
• Gaalema DE, Savage PD, Rengo JL, Cutler AY, Elliott RJ, Priest JS, Higgins ST, Ades PA. Patient Characteristics Predictive of Cardiac Rehabilitation Adherence. J Cardiopulm Rehab Prev. 2017;37(2):103-10.
• González-Salvado V, Pena-Gil C, Lado-Baleato O, Cadarso-Suarez C, Prada-Ramallal G, Prescott E, Wilhelm M, Eser P, Iliou MC, Zeymer U, Ardissino D, Bruins W, van der Velde AE, Van’t Hof AWJ, de Kluiver EP, Kolkman EK, Prins L, Gonzalez Juanatey JR. Offering, participation and adherence to cardiac rehabilitation programmes in the elderly: a European comparison based on the EU-CaRE multicentre observational study. European Journal of Preventive Cardiology. 2021;28(5):558-68.
• Grace SL, Midence L, Oh P, Brister S, Chessex C, Stewart DE, Arthur HM. Cardiac rehabilitation program adherence and functional capacity among women: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):140-8.
• Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Utrecht: Harteraad; 2020. https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/
• Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother. 2017;63(2):101-7.
• Jepma P, Verweij L, Buurman BM, Terbraak MS, Daliri S, Latour CHM, Ter Riet G, Karapinar-Çarkit F, Dekker J, Klunder JL, Liem SS, Moons AHM, Peters RJG, Scholte Op Reimer WJM. The nurse-coordinated cardiac care bridge transitional care programme: a randomised clinical trial. Age Ageing. 2021;50(6):2105-15.
• Jin Choo Y, Chang MC. Effects of telecardiac rehabilitation on coronary heart disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022;101(28):e29459.
• Karmali KN, Davies P, Taylor F, Beswick A, Martin N, Ebrahim S. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2014(6):Cd007131.
• Keessen P, van Duijvenbode IC, Latour CH, Kraaijenhagen RA, Janssen VR, Jørstad HT, Scholte Op Reimer WJ, Visser B. Design of a remote coaching program to bridge the gap from hospital discharge to cardiac rehabilitation: Intervention Mapping Study. JMIR Cardio. 2022;6(1):e34974.
• Kraal JJ, Peek N, van den Akker-Van Marle ME, Kemps HM. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(2 Suppl):26-31.
• Kraal JJ, Van den Akker-Van Marle ME, Abu-Hanna A, Stut W, Peek N, Kemps HM. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1260-73.
• Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
• Lynggaard V, Nielsen CV, Zwisler AD, Taylor RS, May O. The patient education – Learning and Coping Strategies – improves adherence in cardiac rehabilitation (LC-REHAB): A randomised controlled trial. Int J Cardiol. 2017;236:65-70.
• Maddison R, Pfaeffli L, Whittaker R, Stewart R, Kerr A, Jiang Y, Kira G, Leung W, Dalleck L, Carter K, Rawstorn J. A mobile phone intervention increases physical activity in people with cardiovascular disease: Results from the HEART randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(6):701-9.
• McGrady A, Burkes R, Badenhop D, McGinnis R. Effects of a brief intervention on retention of patients in a cardiac rehabilitation program. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2014;39(3-4):163-70.
• Moore SM, Charvat JM, Gordon NH, Pashkow F, Ribisl P, Roberts BL, Rocco M. Effects of a CHANGE intervention to increase exercise maintenance following cardiac events. Ann Behav Med. 2006;31(1):53-62.
• Mulderij LS. Care to move. A mixed -methods evaluation of care-physical ativity initiatives for citizens with a low socioeconomic status. PhD Thesis. Wageningen: Wageningen University; 2022.
• Nakayama A, Nagayama M, Morita H, Kawahara T, Komuro I, Isobe M. The use of geographical analysis in assessing the impact of patients’ home addresses on their participation in outpatient cardiac rehabilitation: a prospective cohort study. EHPM. 2020;25(1):76.
• Oldridge NB, Jones NL. Improving patient compliance in cardiac exercise rehabilitation: effects of written agreement and selfmonitoring. J Cardiac Rehabil. 1983;3:257-62.
• Pack QR, Johnson LL, Barr LM, Daniels SR, Wolter AD, Squires RW, Perez-Terzic CM, Thomas RJ. Improving cardiac rehabilitation attendance and completion through quality improvement activities and a motivational program. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2013;33(3):153-9.
• Pratesi A, Baldasseroni S, Burgisser C, Orso F, Barucci R, Silverii MV, Venturini S, Ungar A, Marchionni N, Fattirolli F. Long-term functional outcomes after cardiac rehabilitation in older patients. Data from the Cardiac Rehabilitation in Advanced aGE: EXercise TRaining and Active follow-up (CR-AGE EXTRA) randomised study. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1470-8.
• Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to Phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1017-43.
• Rao A, Zecchin R, Byth K, Denniss AR, Hickman LD, DiGiacomo M, Phillips JL, Newton PJ. The role of lifestyle and cardiovascular risk factors in dropout from an Australian Cardiac Rehabilitation Program. A longitudinal cohort study. Heart Lung Circ. 2021;30(12):1891-900.
• Rao A, Zecchin R, Newton PJ, Phillips JL, DiGiacomo M, Denniss AR, Hickman LD. The prevalence and impact of depression and anxiety in cardiac rehabilitation: A longitudinal cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(5):478-89.
• Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(15):1183-92.
• Santiago de Araújo Pio C, Chaves GS, Davies P, Taylor RS, Grace SL. Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):Cd007131.
• Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. JMASM. 2009;8(2).
• Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y, Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y, AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nuñez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017;81:101-10.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
• Snoek JA, Meindersma EP, Prins LF, Van’t Hof AW, de Boer MJ, Hopman MT, Eijsvogels TM, de Kluiver EP. The sustained effects of extending cardiac rehabilitation with a six-month telemonitoring and telecoaching programme on fitness, quality of life, cardiovascular risk factors and care utilisation in CAD patients: The TeleCaRe study. J Telemed Telecare. 2021;27(8):473-83.
• Sumner J, Böhnke JR, Doherty P. Does service timing matter for psychological outcomes in cardiac rehabilitation? Insights from the National Audit of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(1):19-28.
• Sunamura M, Ter Hoeve N, Geleijnse ML, Steenaard RV, van den Berg-Emons HJG, Boersma H, van Domburg RT. Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J. 2017;25(11):618-28.
• Terbraak M, Verweij L, Jepma P, Buurman B, Jørstad H, Scholte Op Reimer W, van der Schaaf M. Feasibility of home-based cardiac rehabilitation in frail older patients: a clinical perspective. Physiother Theory Pract. 2022:1-16.
• van Engen-Verheul M, de Vries H, Kemps H, Kraaijenhagen R, de Keizer N, Peek N. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):349-56.
• Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C, Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100(22):1770-9.
• Veen EV, Bovendeert JFM, Backx FJG, Huisstede BMA. E-coaching: New future for cardiac rehabilitation? A systematic review. Patient Educ Couns. 2017;100(12):2218-30.
• Vonk T, Nuijten MAH, Maessen MFH, Meindersma EP, Koornstra-Wortel HJJ, Waskowsky MM, Snoek JA, Eijsvogels TMH, Hopman MTE. Identifying Reasons for Nonattendance and Noncompletion of Cardiac Rehabilitation: INSIGHTS FROM GERMANY AND THE NETHERLANDS. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(3):153-8.
• Wittmer M, Volpatti M, Piazzalonga S, Hoffmann A. Expectation, satisfaction, and predictors of dropout in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(5):1082-8.
• Xu L, Li F, Zhou C, Li J, Hong C, Tong Q. The effect of mobile applications for improving adherence in cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):166.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Welke gedragsveranderingsinterventies (gegeven door een fysio- of oefentherapeut) zijn effectief ter bevordering van het voltooien en volhouden van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. De werkgroep beschouwt fysiek functioneren en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie voor de besluitvorming als belangrijke uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Volhouden van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert therapietrouw (volhouden) als: het volgen van ≥ 75% van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. 
• Volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert een toename van 10 personen per 100 personen als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) voor de therapietrouw (volhouden) en voltooiing van de hartrevalidatie. 
• Ongewenste effecten: De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie als ongewenst effect (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur

Op 21 en 25 augustus 2022 is door een informatiespecialist mevrouw H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.3-1 voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 193 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (door DC en RA) zijn 192 artikelen geëxcludeerd. 

Van één artikel is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie geen bruikbare studies op. Zie bijlage C.3-2 voor het stroomdiagram van het exclusieproces. Informatie over het artikel dat op basis van de volledige tekst is geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.3-3 (Nielsen 2013).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is vanuit het systematische literatuuronderzoek geen literatuur gevonden die rechtstreeks antwoord geeft op de uitgangsvraag. Om indirect antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag, is gezocht naar de meest gebruikte effectieve gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren bij alle patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen. De werkgroep heeft een vertaalslag gemaakt naar patiënten met een lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden met behulp van de aanbevelingen uit B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’.

Hiertoe is op 27 oktober 2022 een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken op het gebied van hartrevalidatie en gedragsveranderingstechnieken in PubMed en er is literatuur door de werkgroep aangedragen. Zoektermen waren ‘hartrevalidatie’ en ‘gedragsveranderingstechnieken’. Zie bijlage C.3bijlage C.3-44 voor de zoekverantwoording van dit oriënterend literatuuronderzoek.
Bij deze zoekactie naar zijn dezelfde inclusiecriteria aangehouden als bij het beantwoorden van de uitgangsvraag van deze module (B.3), met uitzondering van het type patiënt (nu: patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen) en het studietype (nu: systematisch literatuuronderzoek). 

De oriënterende zoekactie leverde 11 unieke treffers op (Aggarwal 2021; Beckie 2019; Chong 2021; Cupples 2016; Duff 2017; Heron 2016; Hotz 1995; Lara-Breitinger 2021; McAuliffe 2021; Nichols 2021; Williams 2017). Na screening van de titel en het abstract zijn drie (systematische) reviews geïncludeerd die indirect antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag (Duff 2017; Heron 2016; McAuliffe 2021). De overige artikelen zijn geëxcludeerd aangezien ze niet aan de inclusiecriteria voldeden. 

Duff et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het vergroten van de fysieke activiteit in e-health bij patiënten met cardiaal vasculaire aandoeningen. 
14 van de 23 geïncludeerde studies bevatten een internet- of een web-programma, of een mobiele interventie. Drie studies betroffen telefonische interventies en de overige studies waren gebaseerd op telemonitoring, videoconferenties en virtual reality. In het overgrote deel van de studies werd een vergelijking gemaakt met reguliere hartrevalidatie. 
15 interventies hadden fysiek functioneren als uitkomstmaat en acht daarvan vonden een statistisch significant verschil in het voordeel van de interventiegroep. In de vijf overige interventies werden geen significante verschillen gerapporteerd en werd geen verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep (Duff 2017). 
Er werden in het systematisch literatuuronderzoek geen effectmaten beschreven. 
De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (Michie 2013). Het gemiddeld aantal gedragsinterventies per studie was 7,2 (range 1-14). De meest gebruikte gedragsveranderingstechnieken in de acht effectief gebleken interventies, bevatten in 18/23 studies informatie over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1), in 17/23 studies het stellen van doelen (gedragsveranderingslabel 1.1) en in 11/23 studies een gezamenlijke derde plaats voor zelfmonitoring van gedrag (gedragsveranderingslabel 2.3) en sociale steun (praktisch-gedragsveranderingslabel 3.2).

Heron et al. 
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsinterventies ter verbetering van beïnvloedbare cardiovasculair risicofactoren tijdens een home-based interventie bij patiënten met cardiaal-vasculaire aandoeningen. 
Van de 11 geïncludeerde studies, bevatten er vier de ‘Heart Manual’-interventie, drie betroffen technologische interventies (mobiel, internet en telemonitoring) en de overige vier studies gebruikten interventies die thuis werden uitgevoerd onder begeleiding van een fysiotherapeut of verpleegkundige. De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (2013). Alle studies (11/11) bevatten sociale steun (generiek-gedragsveranderingslabel 3.1), 10/11 studies het stellen van doelen’ (gedrag-gedragsveranderingslabel 1.1), 7/11 studies het management van emoties (het reduceren van negatieve emoties-gedragsveranderingslabel 11.2) en 7/11 studies bevatten instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1). In zijn meta-analyse vond Heron (2016) geen significant verschil in VO_2-piek (1,19 ml/kg/min; 95% BI 0,78 tot 3,16; p = 0,24) en de afgelegde afstand op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) (8,47 m; 95%-BI 10,98 tot 27,92; p = 0,39). Forestplots van deze meta-analyse werden echter niet gepubliceerd, waarmee een beschrijving van de geïncludeerde studies ontbrak en beoordeling van de meta-analyse niet mogelijk is (Heron 2016). 

Door de werkgroep werd aanvullend het volgende systematisch literatuuronderzoek aangedragen: 

Goodwin et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was om de belangrijkste gedragsinterventies te identificeren die ingezet worden bij patiënten met coronairlijden. Van de 22 geïncludeerde studies, is de aanwezigheid van de gedragsveranderingstechnieken gescoord aan de hand van de ‘Coventry Aberdeen and London-Refine’ (CALO-RE) taxonomie (Michie 2011). Gemiddeld werden er 8,3 (SD 3,1; range 4-16) gedragsveranderingstechnieken geïncludeerd in de interventies. De meest gebruikte drie gescoorde gedragsveranderingstechnieken betroffen het informeren over de gezondheidsgevolgen (generiek en individueel), het geven van instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren en het stellen van doelen (uitkomsten en gedrag).
In 20 studies werd het effect van de interventies onderzocht op een uitkomst op het fysiek functioneren. Echter, er werd dusdanig verschillend gemeten dat de gegevens statistisch niet konden worden gecombineerd. 12 van de 20 studies rapporteerden een positief effect van de interventie op het fysiek functioneren (Goodwin 2016). 

Integratie van bevindingen 
In de literatuur zijn de volgende gedragsveranderingstechnieken (volgens de taxonomie van Michie; 2013) gevonden bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen: 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1).

De frequentie waarin deze gedragsveranderingstechnieken zijn toegepast, staat beschreven in bijlage C.3-5.

In de geïdentificeerde systematische literatuuronderzoeken werd veelal eerst gekeken naar welke interventies het meest gebruikt werden die effectief waren voor het fysiek functioneren om vervolgens na te gaan uit welke gedragsveranderingstechnieken deze waren opgebouwd, waarna deze technieken werden beschreven. Hierdoor is er veel onzekerheid over het effect van de meest gebruikte gedragsinterventietechnieken. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van oordeel dat de patiënten zeer grote waarde hechten aan het toepassen van gedragsinterventies, specifiek gericht op patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit wordt ondersteund door het rapport ‘Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief’, dat is opgesteld door De Hart&Vaatgroep binnen het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ (Harteraad 2012). In dit rapport wordt beschreven dat patiëntgerichte zorg, afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt een belangrijk kwaliteitscriteria (vanuit de patiënt geformuleerd) is (Harteraad 2012).

Balans gewenste en ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt van de gewenste en ongewenste effecten.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. Gedragsinterventies worden immers al veel toegepast. Mogelijk is nog wel scholing noodzakelijk op het gebied van de interventies. 
De interventie is kosteneffectief. Het onderzoek van Beard (2022) toont aan dat de gedragsveranderinglabels ‘doelen stellen’, ‘planning’ en ‘vergelijken van gedrag’ het meest kosteneffectief zijn. Daarnaast is de kosteneffectiviteit van hartrevalidatie al aangetoond (zie A.2 ‘Achtergrond’).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van gedragsveranderingstechnieken wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen met als doel om het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden:

In de gehele populatie van patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen zijn de volgende effectieve gedragsveranderingstechnieken geïdentificeerd; 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1.);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1.).

De gedragsveranderingstechnieken komen terug in verschillende modellen die worden ingezet in de hartrevalidatie. Veelvuldig toegepaste modellen zijn:

• Cognitieve Gedragstherapie (CGT) volgens 5-G-schema ( gebeurtenis > gedachten > gevoelens > gedrag > gevolg) (Beck 1976);
• ‘Integrated-change model’ (‘I-Change’) (De Vries 2017);
• Motivational Interviewing (MI); zie de ‘KNGF-richtlijn Zelfmanagement‘ (2022);
• ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT); zie de ‘KNGF-richtlijn Zelfmanagement ’ (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2022);
• adem- en ontspanningstherapie (Van Dixhoorn 2005).

Dit zijn echter slechts de meest gebruikte modellen. Bovendien zijn er technieken in opkomst waarbij nudging of andere ontspanningstechnieken worden gebruikt. 

De werkgroep concludeert het volgende:

• Bovenstaande modellen kunnen ook bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden ingezet, mits er rekening gehouden wordt met de aanbevelingen die geformuleerd zijn in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’. 
• Behalve het in kaart brengen van de SES en gezondheidsvaardigheden is het ook van belang om de subjectieve sociale status in kaart te brengen (Ntoumanis 2021; Rahman 2015). Deze wordt uitgevraagd in de anamnese (zie ook B.4 ‘Anamnese’). 
• Bij een vermoeden van cognitieve beperkingen kan een (neuro)psycholoog en/of een maatschappelijk werker en/of een ergotherapeut een eenvoudige en korte screening afnemen, om inzichtelijk te maken op welk gebied de patiënt problemen ervaart en indien hier een indicatie voor is, een uitgebreider neuropsychologisch onderzoek te starten. Met deze kennis kan de fysiotherapeut beter aansluiten bij de patiënt en bij de educatie rekening houden met het cognitief functioneren van de patiënt. 
• Behalve individuele therapie kan ook groepstherapie gegeven worden. Uit onderzoek van Mulderij (2022) blijkt dat groepstherapie kan bijdragen aan motivatie, ondersteuning en uitwisselen van kennis.
• De therapeut heeft een signalerende functie ten aanzien van het identificeren van patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut heeft de taak vermoedens dienaangaande in het multidisciplinair overleg te bespreken met het hartrevalidatieteam zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. 
• Samenwerking met een (neuro)psycholoog en/of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut is extra belangrijk bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut handelt, zoals beschreven in de huidige beroepsprofielen, vanuit een biopsychosociaal model, waartoe ook het inzetten van de bovengenoemde gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren behoort (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck 2019). Een nauwe samenwerking met een (neuro)psycholoog of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut binnen het hartcentrum wordt in de klinische praktijk door de werkgroep in het algemeen als positief ervaren en daarom voor alle patiënten aanbevolen. 

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd anders dan in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’. 

Kennislacunes

De uitgangsvraag was niet direct te beantwoorden met literatuur, waardoor de volgende kennislacune is opgesteld: 
Welke gedragsveranderingsinterventies zijn effectief ter bevordering van therapietrouw en ter vermindering van uitval bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen en welke rol spelen een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden daarbij?

• Aggarwal M, Ornish D, Josephson R, Brown TM, Ostfeld RJ, Gordon N, Madan S, Allen K, Khetan A, Mahmoud A, Freeman AM, Aspry K. Closing gaps in lifestyle adherence for secondary prevention of coronary heart disease. Am J Cardiol. 2021;145:1-11.
• Beard E, Lorencatto F, Gardner B, Michie S, Owen L, Shahab L. Behavioral intervention components associated with cost-effectiveness: a comparison of six domains. Ann Behav Med. 2022;56(2):176-92.
• Beckie TM. Utility of Home-Based Cardiac Rehabilitation for Older Adults. Clin Geriatr Med. 2019;35(4):499-516.
• Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
• Chong MS, Sit JWH, Karthikesu K, Chair SY. Effectiveness of technology-assisted cardiac rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104087.
• Cupples M, Heron N. What to do after cardiac rehabilitation programs: the role of the general practitioner in cardiovascular prevention. Monaldi Arch Chest Dis. 2016;86(1-2):755.
• Duff OM, Walsh DM, Furlong BA, O’Connor NE, Moran KA, Woods CB. Behavior Change Techniques in Physical Activity eHealth Interventions for People With Cardiovascular Disease: Systematic Review. J Med Internet Res. 2017;19(8):e281.
• Gaalema DE, Elliott RJ, Morford ZH, Higgins ST, Ades PA. Effect of socioeconomic status on propensity to change risk behaviors following myocardial infarction: implications for healthy lifestyle medicine. Prog Cardiovasc Dis. 2017;60(1):159-68.
• Goodwin L, Ostuzzi G, Khan N, Hotopf MH, Moss-Morris R. Can We identify the active ingredients of behaviour change interventions for coronary heart disease patients? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(4):e0153271.
• Harteraad. Kwaliteit in Zicht. Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. De Hart&Vaatgroep; 2012.
• Beschikbaar via: https://harteraad.nl
• Heron N, Kee F, Donnelly M, Cardwell C, Tully MA, Cupples ME. Behaviour change techniques in home-based cardiac rehabilitation: a systematic review. Br J Gen Pract. 2016;66(651):e747-57.
• Hotz SB. Stress and cardiovascular disease risk behaviours: implications for health behaviour change. Can J Cardiol. 1995;11 Suppl A:8a-11a.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Mutubuki EN, van Doormaal MCM, Conijn D, Toonders S, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2022. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zelfmanagement
• Landelijk expertisecentrum Pharos. Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/
• Lara-Breitinger K, Lynch M, Kopecky S. Nutrition intervention in cardiac rehabilitation: a review of the literature and strategies for the future. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(6):383-8.
• McAuliffe H, Mc Sharry J, Dunne D, Byrne M, Meade O. Identifying the active ingredients of cardiac rehabilitation: A behaviour change technique and qualitative analysis. Br J Health Psychol. 2021;26(4):1194-218.
• Michie S, Ashford S, Sniehotta FF, Dombrowski SU, Bishop A, French DP. A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours: the CALO-RE taxonomy. Psychol Health. 2011;26(11):1479-98.
• Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, Eccles MP, Cane J, Wood CE. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013;46(1):81-95.
• Mulderij LS. Care to move. A mixed -methods evaluation of care-physical ativity initiatives for citizens with a low socioeconomic status. PhD thesis. Wageningen: Wageningen University; 2022.
• Nichols S, McGregor G, Breckon J, Ingle L. Current insights into exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease and chronic heart failure. Int J Sports Med. 2021;42(1):19-26.
• Nielsen KM, Meillier LK, Larsen ML. Extended cardiac rehabilitation for socially vulnerable patients improves attendance and outcome. Dan Med J. 2013;60(3):A4591.
• Ntoumanis N, Ng JYY, Prestwich A, Quested E, Hancox JE, Thøgersen-Ntoumani C, Deci EL, Ryan RM, Lonsdale C, Williams GC. A meta-analysis of self-determination theory-informed intervention studies in the health domain: effects on motivation, health behavior, physical, and psychological health. Health Psychol Rev. 2021;15(2):214-44.
• O’Connor EA, Evans CV, Rushkin MC, Redmond N, Lin JS. Behavioral counseling to promote a healthy diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2020;324(20):2076-94.
• Rahman RJ, Hudson J, Thøgersen-Ntoumani C, Doust JH. Motivational processes and well-being in cardiac rehabilitation: a self-determination theory perspective. Psychol Health Med. 2015;20(5):518-29.
• Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Post MHT, Buis G. Beroepsprofiel Oefentherapeut. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2019. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen
• Williams MA, Kaminsky LA. Healthy lifestyle medicine in the traditional healthcare environment-primary care and cardiac rehabilitation. Prog Cardiovasc Dis. 2017;59(5):448-54.

Literatuur

De uitgangsvragen zijn gericht op een specifieke setting, namelijk de eerstelijnszorg in Nederland. Er is bij de werkgroep geen literatuur bekend die zich op deze setting richt. Daarom werd systematisch literatuuronderzoek niet zinvol geacht voor de beantwoording van deze uitgangsvragen. 
De uitgangsvragen zijn onderbouwd vanuit systematische literatuuronderzoeken die zijn vergaard op basis van een oriënterende zoekactie en die betrekking hebben op een andere setting, namelijk het uitvoeren van het beweegprogramma in de thuissituatie (home-based hartrevalidatie) en bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit. 

Home-based hartrevalidatie (hartrevalidatie in de thuissituatie)
Home-based hartrevalidatie is fase II-hartrevalidatie in de thuissituatie, onder meer met behulp van e-health. Deze vorm van hartrevalidatie kan bijvoorbeeld bestaan uit fietsen op een hometrainer of bewegen met stappentellers. Het hartrevalidatieprogramma (inclusief beweegprogramma) wordt gecoördineerd en begeleid vanuit een hartcentrum. De begeleiding kan ‘live’ (synchroon) tijdens de uitvoering plaatsvinden, maar ook via een periodieke evaluatie (asynchroon) van de hartrevalidatie (inclusief beweegprogramma) achteraf. Deze begeleiding wordt gedaan door een tweede- of derdelijns fysio- of oefentherapeut op afstand (vanuit het hartcentrum). 
Bij hartrevalidatie in de eerste lijn worden veelal dezelfde interventies toepast als bij home-based hartrevalidatie vanuit een hartcentrum; deze interventies zijn vergelijkbaar op het gebied van effectiviteit en veiligheid. De begeleiding in de eerste lijn in de fysiotherapeutische of oefentherapeutische praktijk wordt echter ter plekke uitgevoerd door een eerstelijns fysio- of oefentherapeut. De fysio- of oefentherapeut staat altijd ‘live’ (synchroon) naast de patiënt. 

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is er een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Wat is het effect van een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in de thuissituatie in de fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren, de kwaliteit van leven en de veiligheid ten opzichte van het uitvoeren van het beweegprogramma in een hartcentrum of geen beweegprogramma volgen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt fysiek functioneren, kwaliteit van leven, mortaliteit, ziekenhuisopname en grote cardiale incidenten voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume aan zuurstof (VO₂ piek): De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; > 2 groot verschil) (Tegegne 2022).
• Score op de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Score op de SF-36 mentaal functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Zes Minuten Wandeltest (6MWT): De werkgroep definieert 30,10 meters als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022). 
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd. De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd in PubMed naar home-based hartrevalidatie, waarbij de voorkeur uitging naar een recent (< 5 jaar oud) systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.4-1). Deze oriënterende literatuursearch die werd uitgevoerd op 14 februari 2023, leverde 20 unieke treffers op (Bakhshayesh 2020; Bullard 2019; Castellanos 2019; Figueiredo 2020; Imran 2019; Long 2019; Mamataz 2022; Mares 2018; Oldridge 2019; Ramachandran 2022; Resurrección 2019; Santiago de Araújo Pio 2019; Sotirakos 2022; Stefanakis 2022; Taylor 2019a,b; Tegegne 2022; Xia 2018; Xu 2019; Zhang 2020). Na screening van de titel, het abstract en na lezing van het volledige manuscript, zijn er drie artikelen geselecteerd om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag (Ramachandran 2022; Stefanakis 2022; Tegegne 2022). Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) en op de uitkomst veiligheid apart het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd in overleg met de werkgroep en beoordeling van de studiekwaliteit uitgevoerd.

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies coronairlijden 

In de systematische review van Ramachandran (2022) is een meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit van home-based telerevalidatie en hartrevalidatie in het hartcentrum op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit) te vergelijken met die van reguliere zorg (zonder beweegprogramma). 

In deze systematische review werden 14 RCT’s ingesloten, waarbij 2869 patiënten met coronairlijden werden geïncludeerd. De leeftijd van de patiënten in de gepoolde populatie was 45,8 tot 73,6 jaar, met 21,8% vrouwen (Ramachandran 2022). 
In bijlage C.4-2 zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Home-based telerevalidatie toont een niet klinisch-relevante verbetering in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en VO₂-piek) en kwaliteit van leven (SF-36 mentale en fysieke component) in vergelijking met reguliere zorg (zonder een beweegprogramma). Ten opzichte van een hartrevalidatieprogramma in een hartcentrum, werden er vergelijkbare, niet klinisch-relevante positieve effecten van home-based telerevalidatie ten opzichte van hartrevalidatie in een hartcentrum op alle uitkomsten gevonden (Ramachandran 2022). 

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies chronisch hartfalen

In de systematische review van Tegegne (2022) is een netwerk meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit tussen het beweegprogramma dat werd uitgevoerd in het hartcentrum, in de thuissituatie (home-based), telerevalidatie, reguliere zorg (zonder beweegprogramma) en een hybride vorm van zorg te vergelijken op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopname en mortaliteit) bij patiënten met chronisch hartfalen. 

In deze systematisch review werden 139 randomized controlled trials (RCT’s) ingesloten, met in totaal 18.670 patiënten met hartfalen met gereduceerde of behouden ejectiefractie. De gemiddelde leeftijd in de gepoolde populatie was 61,1 jaar (range 44-81), met 71,4% mannen. De mediane duur van de interventie was 12 weken (IQR 12-24) en de studie-follow-up bedroeg 16 weken (IQR 12-26) (Tegegne 2022). 
In bijlage C.4-3 zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Van de 139 RCT’s rapporteerden 12 artikelen adverse events (ongeacht de setting of vorm) (die zich voordeden tijdens of direct na het oefenen, namelijk: verslechtering van hartfalen, ziekenhuisopname door een hartinfarct, acuut coronair syndroom, musculoskeletaal letsel, kortademigheid, hypoglykemie, hartkloppingen, angina pectoris, aritmie, presyncope of syncope, occlusie van perifere bypass, ectopische hartslagen, hypotensie en rugpijn. Er werden geen inspanninggeïnduceerde dodelijke voorvallen gemeld. Op deze uitkomsten zijn geen additionele analyses uitgevoerd (Tegegne 2022). 

Home-based hartrevalidatie resulteert waarschijnlijk in een toename (effectiever) van het fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit zijn vergelijkbaar. 

Daarnaast laat home-based hartrevalidatie bij netwerkanalyse geen significante verschillen zien in vergelijking met telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek), kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm. De effectiviteit van home-based hartrevalidatie is daarmee vergelijkbaar met die van andere revalidatievormen (Tegegne 2022). 

Veiligheid van home-based hartrevalidatie

De systematische review van Stefanakis (2022) is uitgevoerd om de incidentie en ernst van de ongewenste effecten (cardiale incidenten) van home-based hartrevalidatie te beschrijven. 

In deze systematische review werden vijf studies ingesloten, met in totaal 808 patiënten die in aanmerking kwamen voor hartrevalidatie. Meer dan de helft van de geïncludeerde patiënten behoorde tot een hoog risicogroep. Slechts één studie rapporteerde ernstige neveneffecten die geassocieerd waren met home-based hartrevalidatie. De incidentie van het aantal ernstige neveneffecten uit de steekproef werd geschat op 1 per 23.823 patiënturen. Er werden geen sterfgevallen of ziekenhuisopnames gevonden die verband hielden met home-based hartrevalidatie. 

Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en is vergelijkbaar met de aantallen en ernst in het voorkomen van incidenten bij hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum (Stefanakis 2022).

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Van bewijs naar aanbeveling

Hierna wordt een samenvatting gegeven van literatuur die niet-systematisch is verzameld, waarbij bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit zijn geselecteerd. 

Samenvatting literatuur 

Nederlandse praktijkrichtlijn Nederlandse Vereniging voor Cardiologen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011) 
Het doel van deze praktijkrichtlijn is het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van fase II-hartrevalidatie ten behoeve van professionals die werkzaam zijn binnen de hartrevalidatie in Nederland. 
In deze praktijkrichtlijn is ervoor gekozen om op grond van de complexiteit van verschillende patiëntenpopulaties een onderverdeling te maken in drie verschillende niveaus van hartrevalidatie. Voor elk van deze niveaus zijn afzonderlijke praktijkeisen opgesteld, waarbij onderscheid wordt gemaakt in de patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). 
In deze richtlijn wordt beschreven dat voor niveau 1-hartrevalidatiepatiënten (niet-complexe patiënten, d.w.z. met een laag risico) een uitzonderingsregel geldt als het voor patiënten onmogelijk is om het beweegprogramma uit te voeren in een ziekenhuis of hartrevalidatiecentrum om logistieke redenen, zoals afstand en/of vervoersproblematiek. Zij kunnen het programma volgen in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Ook het ontspannings- en leefstijlprogramma kunnen in dit geval buiten het verwijzend centrum worden uitgevoerd, mits begeleid door hiertoe opgeleide professionals; het informatieprogramma dient evenwel altijd in het verwijzende centrum gevolgd te worden. Als voor een dergelijke aanpak wordt gekozen, moet wat betreft het beweegprogramma worden voldaan aan specifieke criteria die staan beschreven in de NVVC-praktijkrichtlijn. Voor de niveau II-hartpatiënten (complexe patiënten) en niveau III (hartrevalidatie in klinische setting) worden geen uitzonderingen gemaakt in deze praktijkrichtlijn (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Zie ook bijlage C.4-4 voor specifieke criteria waaraan de praktijk moet voldoen.

Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR)
Deze richtlijn beschrijft de multidisciplinaire samenwerking ten aanzien van Hartrevalidatie in Nederland. 
De werkgroep selecteerde in deze richtlijn de absolute en relatieve indicaties en contra-indicaties voor hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag. De richtlijn wordt mogelijk binnenkort herzien naar aanleiding van nieuwe wetenschappelijke inzichten. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

Richtlijn Hartfalen (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021)
Deze richtlijn voor huisartsen betreft patiënten met acuut en chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Ga na hoeveel de patiënt beweegt en wat eventuele belemmeringen zijn.
• Adviseer patiënten die stabiel zijn regelmatig te bewegen voor zover de klachten dat toelaten; houd rekening met de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
• Overweeg verwijzing naar:
  • multidisciplinaire hartrevalidatie; 
  • een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut voor beweegadviezen en begeleiding.

Hartrevalidatie leidt mogelijk tot een verminderd risico op ziekenhuisopname en verbetering van de kwaliteit van leven, maar hartrevalidatie is beperkt onderzocht onder ouderen, vrouwen en patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie en naar bewegen in de thuissituatie, zo stelt deze richtlijn. Uit een focusgroeponderzoek kwam naar voren dat het belangrijk is om een vorm van bewegen te vinden die bij de patiënt past. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn. 

2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease (Pelliccia 2021)
Deze richtlijn geeft handvatten voor het oefenen bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De oefensessie moet voor een aantal weken persoonsgericht individueel ingericht worden, rekening houdend met de symptomen en objectieve bevindingen tijdens inspanningstesten, zoals de maximale inspanningscapaciteit, de hartslagrespons of hartritmestoornissen. Bij atriumfibrilleren (AF) kan inspanning alleen worden gecontroleerd door kracht of de Borg Rating of Perceived Exertion Scale (BORG (RPE) schaal).
• Hoogrisicopatiënten moeten tijdens de behandeling vaker worden geconsulteerd in de eerste fase. Idealiter zou het oefenen onder toezicht moeten plaatsvinden in een beweegprogramma waaraan home-based hartrevalidatie geleidelijk toegevoegd wordt.
• Als de relevante maatregelen worden getroffen, is het algehele risico van lichaamsbeweging laag, zelfs bij oefenen met een hogere intensiteit en bij patiënten met ernstiger chronisch hartfalen. 
• De intervallen tussen de oefensessies moeten afhangen van de ernst van de ziekte en comorbiditeit, de setting van de sessie (onder supervisie vs. thuis), leeftijd en therapietrouw van de patiënt.

Deze richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (McDonagh 2021)
Deze richtlijn betreft het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De componenten van hartrevalidatieprogramma’s voor patiënten met hartfalen variëren en kunnen bestaan uit benaderingen die op de kliniek zijn gebaseerd, uit thuisprogramma’s, uit casemanagement en uit hybride vormen hiervan.
• Componenten van hartrevalidatieprogramma’s zoals telemonitoring, kunnen op lokaal, regionaal of nationaal niveau worden toegepast.
• Geen enkele vorm van hartrevalidatie lijkt superieur. 
• De organisatie van een hartrevalidatieprogramma moet worden aangepast aan het zorgstelsel, de beschikbare middelen (infrastructuur, faciliteiten, personeel en financiën), het administratieve beleid en moet zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt.

NICE guideline chronic heart failure in adults (NG106) (Real 2018)
Deze richtlijn betreft patiënten met hartfalen en baseert zich op de review van Real (2018), waarin de effectiviteit van home-based hartrevalidatie is vergeleken met die van hartrevalidatie in een hartcentrum op de uitkomstmaten mortaliteit, kwaliteit van leven, adverse events, het volhouden van de interventie en fysiek functioneren. In deze review zijn acht studies geïncludeerd en met Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) beoordeeld. 
De richtlijn doet een aantal aanbevelingen:

• Bied mensen met hartfalen een persoonlijk, op inspanning gebaseerd hartrevalidatieprogramma aan, tenzij hun toestand instabiel is. Het programma: 
  • zou moeten worden voorafgegaan door een beoordeling om er zeker van te zijn dat het geschikt is voor de persoon; 
  • moet worden aangeboden in een vorm en in een omgeving (thuis, in de gemeenschap of in het ziekenhuis) die gemakkelijk toegankelijk is voor de persoon; 
  • moet een psychologische en educatieve component omvatten; 
  • kan worden opgenomen in een bestaand hartrevalidatieprogramma;
  • moet vergezeld gaan van informatie over de beschikbare ondersteuning door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als de persoon het programma volgt.

NICE Guideline Acute coronary syndromes (NG185) (Corbett 2021)
Deze richtlijn bevat handvatten voor het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met coronairlijden. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen ter bevordering van de participatie van hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan die bedoeld zijn om mensen te motiveren het programma bij te wonen en af te ronden. Leg uit wat de voordelen zijn van deelname. 
• Bespreek factoren die de patiënt eventueel kunnen tegenhouden om deel te nemen aan een hartrevalidatieprogramma, zoals vervoersproblemen. 
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan op verschillende locaties (incl. bij de persoon thuis, in het ziekenhuis en in de gemeenschap) en op verschillende tijdstippen van de dag, bijvoorbeeld buiten werkuren. Leg de beschikbare opties uit. 
• Maak hartrevalidatie toegankelijk en relevant voor iedereen die een myocard infarct zonder of met ST-elevatie (STEMI/NSTEMI) heeft gehad, met name voor patiënten die minder snel toegang hebben tot deze dienst, zoals mensen uit zwarte, Aziatische en etnische minderheden, ouderen, mensen uit lagere sociaaleconomische groepen, vrouwen, mensen uit plattelandsgemeenschappen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met mentale en fysieke gezondheidsproblemen. 
• Moedig al het personeel, inclusief het senior medisch personeel dat betrokken is bij de zorg voor mensen na een STEMI/NSTEMI aan om hartrevalidatie actief te promoten.

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten    
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in een eerstelijnspraktijk. 
De volgende gewenste effecten worden in de systematische literatuuronderzoeken beschreven:

• De effectiviteit van een home-based hartrevalidatie is vergelijkbaar met die van telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm op fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT of de VO₂-piek), de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm.
• Additioneel resulteert home-based hartrevalidatie waarschijnlijk in een klinisch-relevante verbetering van het fysiek functioneren, gemeten met de 6MWT en de VO₂-piek ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en zijn de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit vergelijkbaar.
• Deze gewenste effecten worden ondersteund door aanbevelingen in (inter)nationale richtlijnen (McDonagh 2021; Real 2018).
• Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en de aantallen en ernst van incidenten zijn vergelijkbaar met die bij hartrevalidatie in een hartcentrum. Dat uitvoeren van het beweegprogramma als veilig wordt beschouwd, wordt bevestigd in meerdere studies en richtlijnen, ook als de intensiteit van de oefeningen verhoogd is (Pelliccia 2021; Rognmo 2012; Stefanakis 2022).
• Het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn is een vorm van persoonsgerichte hartrevalidatie. Het aanbieden van nieuwe modellen van persoonsgerichte hartrevalidatie (home-based, telerevalidatie of eerstelijnszorg of een hybride vorm daarvan) heeft de afgelopen jaren (inter)nationaal een grote vlucht genomen, enerzijds door de technologische ontwikkelingen en toename van de digitale vaardigheden van patiënten, anderzijds door de COVID-19-pandemie en de verplaatsing van zorg naar de thuisomgeving (Beatty 2023; Heindl 2022; Taylor 2022; Vromen 2021). 
• De werkgroep is van mening dat het van belang is om de zorg op de persoon af te stemmen, zodat de participatie van de hartrevalidatie wordt vergroot en past bij het uitgangspunt van de juiste zorg op de juiste plek en passende zorg als onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA) (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022).
• Ook de vigerende (inter)nationale richtlijnen beschrijven dat hartrevalidatie met name persoonsgericht aangeboden moet worden, en dat daarbij diverse vormen van hartrevalidatie ingezet kunnen worden (Corbett 2021; McDonagh 2021; Nederlands Huisartsen Genootschap 2021; Pelliccia 2021; Real 2018). 

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma groot zijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter tot het oordeel gekomen dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
Er zijn in de literatuur geen ongewenste effecten gevonden. De aantallen en ernst van de ongewenste cardiale incidenten bij hartrevalidatie in de eerste lijn zijn vergelijkbaar met die in een hartcentrum en beschouwt de werkgroep als acceptabel. 
De werkgroep is van mening dat de ongewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma of het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten redelijk is en dat de bewijskracht van de ongewenste effecten redelijk is.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van mening dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Dit wordt ondersteund door de oproep vanuit de NVVC in samenwerking met Harteraad en de Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten, en eveneens door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat het aanbieden van persoonsgerichte zorg in de hartrevalidatie het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en ook de effecten zal bevorderen op kortere en langere termijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten zeker de ongewenste effecten overtreffen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. De werkgroep verwacht dat er geen enorme kosten gemaakt zullen worden voor het aanschaffen van benodigde middelen. 
De interventie is waarschijnlijk wel kosteneffectief. Deze aanname is gebaseerd op de literatuur die in deze module is beschreven (andere setting) en het Equalis-rapport (Van Drunen 2021).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid, omdat de toegankelijkheid van hartrevalidatie vergroot wordt door inzetten van het beweegprogramma in de eerste lijn.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie waarschijnlijk door de meerderheid van de belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd, aangezien dit knelpunt als hoogste was geprioriteerd in de voorbereidende fase. Daarnaast zijn er diverse voorbeelden van initiatieven die deze zorg al succesvol aanbieden, of pogingen daartoe ondernemen. De verwachting is dat zowel artsen, fysio- en oefentherapeuten als patiënten deze interventie zullen accepteren. Aangezien de vergoedingsstructuur nog niet is ingericht, maken andere stakeholders mogelijk bezwaar, denk aan verzekeraars (zie ook het item ‘Haalbaarheid’).

Haalbaarheid
De implementatie van het beweegprogramma in een fysio- of oefentherapeutische praktijk is naar het oordeel van de werkgroep waarschijnlijk wel realistisch, maar ook uitdagend. De voorwaarden die zijn gericht op de praktijkinrichting zijn realiseerbaar.
Het organiseren van een goed regionaal netwerk, waarbij multidisciplinair overleg plaatsvindt, is echter nog niet overal goed geïmplementeerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast ontbreekt de mogelijkheid voor het elektronisch uitwisselen van gegevens door middels van een elektronisch patiëntendossier. 
Ook de financiële vergoeding van de eerstelijnszorg vanuit de tweede- of derdelijnszorg (substitutie) en het hiermee gepaard gaande multidisciplinair overleg, is in de Nederlandse gezondheidszorg nog niet geborgd. Op dit moment wordt enkel in de tweede of derde lijn de fase II-hartrevalidatie vergoed met het openen van de diagnosebehandelcode voor medisch specialistische zorg door de cardioloog* . Het hartrevalidatietraject, inclusief het beweegprogramma, wordt vanuit deze gelden vergoed. Fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn wordt momenteel niet vergoed. Voor de transmurale samenwerkingsverbanden die ten tijde van het schrijven van de richtlijn zijn ingericht, zijn afspraken gemaakt op lokaal niveau en in overleg met de verzekeraars. 
Het implementeren van dit transmurale zorgpad wordt door het ontbreken van financiering bemoeilijkt. Deze belemmeringen zijn niet onbekend bij implementatie van nieuwe zorgpaden in Nederland (Rakers 2023). De afgelopen jaren getroost men zich op beleidsmatig niveau vele inspanningen om de implementatie van nieuwe zorgpaden (waaronder substitutie naar de eerste lijn) te bespoedigen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022, 2019; Taskforce Zorg op de juiste plek 2018; Zorginstituut Nederland 2023).

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat ook de volgende overwegingen van belang zijn om antwoord te kunnen geven op beide uitgangsvragen:

• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden. 
• In aanvulling op de essentiële onderdelen stelt de fysio- of oefentherapeut, afhankelijk van de lokale samenwerkingsvormen, een additioneel behandelplan op dat is gebaseerd op de context van de eerste lijn.
• Het is belangrijk dat er procesmatig wordt nagegaan: 1) of de patiënt een indicatie heeft voor een beweegprogramma; 2) welke beweegdoelen de patiënt heeft; 3) welke therapievorm en setting hierbij passen.

De werkgroep is van mening dat, in aanvulling op de overige overwegingen, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 1:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie ’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• Het is ondoenlijk om een lijst op te stellen van patiënten die in aanmerking komen voor een beweegprogramma in de eerste lijn, omdat bij het stellen van de indicatie voor het beweegprogramma zoveel belemmerende factoren een rol spelen. 
• Bij het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn dient de therapeut rekening te houden met de voorwaarden die gesteld zijn bij uitgangsvraag 2.

De werkgroep is van mening dat in aanvulling op de overige overweging, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 2:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Richtlijn multidisciplinaire hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• In deze richtlijn zijn praktijkeisen opgesteld per level (niveau van complexiteit van patiënten), waarbij onderscheid wordt gemaakt in patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten. De werkgroep is van mening dat het goed is om aan te sluiten bij deze indeling. De werkgroep heeft hiertoe criteria geselecteerd die relevant zijn voor de eerstelijnszorg (bijlage C.4-4). 
• Het uitvoeren van een beweegprogramma door patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen kan leiden tot overbelasting van het hart, wat zelfs levensbedreigende vormen kan aannemen. Daarom is de werkgroep van mening dat er bij de uitvoer van het beweegprogramma:
  • ten minste één fysio- of oefentherapeut aanwezig moet zijn die bekwaam en bevoegd is in het signaleren van overbelastingsverschijnselen en/of levensbedreigende situaties bij coronairlijden of chronisch hartfalen.
  • ten minste twee teamleden van het hartrevalidatieteam aanwezig moeten zijn die bekwaam en bevoegd zijn in Basic Life Support en het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED).
• De competenties en vaardigheden waarover de algemeen fysiotherapeut en de hart-, vaat- en longfysiotherapeut beschikt, staan beschreven in het ‘Beroepsprofiel fysiotherapeut ’ en het ‘Beroepsprofiel hart-, vaat-, en longfysiotherapeut’ (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021) . De werkgroep is van mening dat de fysio- of oefentherapeut die in de eerste lijn patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen behandelt met behulp van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, over dezelfde competenties en vaardigheden moet beschikken als de fysio- of oefentherapeut in de tweede of derde lijn. 
• Er dienen structurele afspraken te worden gemaakt over multidisciplinaire samenwerking en communicatie tussen de eerste- en tweede- of derdelijnszorg. De wijze waarop deze samenwerking en communicatie vorm krijgen is afhankelijk van de lokale afspraken. De structurele afspraken betreffen:
  • een goede multidisciplinaire overdracht van de tweede/derde lijn naar de eerstelijns fysio- of oefentherapeut, waarin staat vermeld aan welke programma’s de patiënt, behalve het beweegprogramma, nog meer deelneemt; 
  • structurele mogelijkheden voor overleg over de lijnen van zorg heen; 
  • een eindrapportage van de eerstelijns fysio- of oefentherapeut voor de cardioloog en de huisarts, waarin staat of de individuele doelstellingen zijn bereikt en waarin staat beschreven welke eventuele complicaties zich hebben voorgedaan.
• Het is wenselijk om een patiënt tussentijds te kunnen evalueren in een multidisciplinair overleg (MDO). Hierover dienen, alvorens te starten met de behandeling, structurele multidisciplinaire afspraken te worden gemaakt. Ook de eindevaluatie dient plaats te vinden in een MDO.
• Het is van belang dat de praktijk een AED heeft op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd.e praktijk dient te beschikken over een geactualiseerd calamiteitenplan, dat aanwezig is op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd, dat bekend is bij alle betrokken teamleden.
• Het is van belang om bij noodsituatie te weten welke maatregelen getroffen moeten en hoe iedereen in veiligheid kan worden gebracht. Als de praktijk zich bevindt in een bedrijfsverzamelgebouw is mogelijk een overkoepelend plan voor het hele pand opgesteld. In het calamiteitenplan moet onder andere zijn opgenomen:
  • namen plus telefoonnummers van bedrijf hulpverleners (BHV’ers) (indien van toepassing);
  • alle alarmnummers;
  • waar de blus- en EHBO-middelen aanwezig zijn;
  • hoe het instrueren van het personeel / overige teamleden in zijn werk gaat;
  • wie de calamiteit meldt bij de hulpinstanties;
  • hoe de vluchtroute is.
• De praktijk dient te voldoen aan de KNGF inrichtings- en service-eisen (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2022). In dit document wordt ook beschreven dat de praktijk over adequate materialen ter ondersteuning van onderzoek en behandeling dient te beschikken. Hierbij wil de werkgroep benadrukken dat apparaten voor de bloeddrukmetingen, saturatie- of hartslagmeting bij deze patiëntengroep specifiek van belang zijn.

Aandachtspunten voor implementatie

Bij de implementatie van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn speelt haalbaarheid een belangrijke rol. Zie hiervoor bovenstaande overwegingen. 
Andere belangrijke aspecten voor de implementatie van de aanbevelingen zijn: 

• de investeringen die de praktijkhouder moet doen in de praktijkinrichting;
• versterking van de regionale samenwerkingsverbanden; 
• realisering van financiering ten aanzien van de eerstelijnszorg en samenwerking met de tweede- of derdelijnszorg. 

Kennislacunes

Er is momenteel geen kennis beschikbaar van de effectiviteit van het uitvoeren van het beweegprogramma, als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn. 
De effectiviteit van de uitvoer van het beweegprogramma is veelvuldig onderzocht in de tweede en de derde lijn. Om te bepalen of deze setting van invloed is op de effectiviteit van de hartrevalidatie in de eerste lijn, moet worden onderzocht in methodologisch goed opgezet wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: 
‘Wat is de (kosten)effectiviteit van het uitvoeren van een beweegprogramma als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerstelijns fysio- of oefentherapiepraktijk in de Nederlandse setting bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen? 
 

* De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie, maar kan ervoor kiezen om bepaalde taken over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator.

• Bakhshayesh S, Hoseini B, Bergquist R, Nabovati E, Gholoobi A, Mohammad-Ebrahimi S, Eslami S. Cost-utility analysis of home-based cardiac rehabilitation as compared to usual post-discharge care: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):761-76.
• Beatty AL, Beckie TM, Dodson J, Goldstein CM, Hughes JW, Kraus WE, Martin SS, Olson TP, Pack QR, Stolp H, Thomas RJ, Wu WC, Franklin BA. A new era in cardiac rehabilitation delivery: research gaps, questions, strategies, and priorities. Circulation. 2023;147(3):254-66.
• Bullard T, Ji M, An R, Trinh L, Mackenzie M, Mullen SP. A systematic review and meta-analysis of adherence to physical activity interventions among three chronic conditions: cancer, cardiovascular disease, and diabetes. BMC Public Health. 2019;19(1):636.
• Castellanos LR, Viramontes O, Bains NK, Zepeda IA. Disparities in cardiac rehabilitation among individuals from racial and ethnic groups and rural communities – a systematic review. J Racial Ethn Health Disparities. 2019;6(1):1-11.
• Corbett SJ, Ftouh S, Lewis S, Lovibond K. Acute coronary syndromes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2021;372:m4760.
• Figueiredo TG, de Souza HCM, Neves VR, do Rêgo Barros AEV, Dornelas de Andrade AF, Brandão DC. Effects of physical exercise on the autonomic nervous system in patients with coronary artery disease: a systematic review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):749-59.
• Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/
• Heindl B, Ramirez L, Joseph L, Clarkson S, Thomas R, Bittner V. Hybrid cardiac rehabilitation – The state of the science and the way forward. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:175-82.
• Imran HM, Baig M, Erqou S, Taveira TH, Shah NR, Morrison A, Choudhary G, Wu WC. Home-based cardiac rehabilitation alone and hybrid with center-based cardiac rehabilitation in heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012779.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. KNGF inrichtings- en service eisen. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie; 2022. Beschikbaar via https://nvfk.kngf.nl/article/richtlijnen-en-es/protocollen/richtlijnen-inrichting-praktijk-kft
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
• Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):Cd003331.
• Mamataz T, Uddin J, Ibn Alam S, Taylor RS, Pakosh M, Grace SL. Effects of cardiac rehabilitation in low-and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:119-74.
• Mares MA, McNally S, Fernandez RS. Effectiveness of nurse-led cardiac rehabilitation programs following coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(12):2304-29.
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Bestuurlijke afspraken paramedische zorg 2019-2022. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2019. Beschikbaar via https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/kwaliteit-van-zorg/programmas/programma-detail/paramedische-zorg-2019-2022/
• Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Integraal Zorg Akkoord. Den Haag: Samen werken aan gezonde zorg. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS); 2022. Beschikbaar via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2022/09/16/samenvatting-integraal-zorgakkoord
• Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, Van de Pol A, Van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC); 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiol. 2019;15(3):227-49.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.
• Rakers MM, van OS HJA, Recourt K, Mosis G, Chavannes NH, Struijs JN. Perceived barriers and facilitators of structural reimbursement for remote patient monitoring, an exploratory qualitative study. Health Policy Technol. 2023;12:100718.
• Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to Phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1017-43.
• Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2018;362:k3646.
• Resurrección DM, Moreno-Peral P, Gómez-Herranz M, Rubio-Valera M, Pastor L, Caldas de Almeida JM, Motrico E. Factors associated with non-participation in and dropout from cardiac rehabilitation programmes: a systematic review of prospective cohort studies. Eur J Cardiovasc Nurs. 2019;18(1):38-47.
• Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
• Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
• Santiago de Araújo Pio C, Chaves GS, Davies P, Taylor RS, Grace SL. Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):Cd007131.
• Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. JMASM. 2009;8(2).
• Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
• Sotirakos S, Fouda B, Mohamed Razif NA, Cribben N, Mulhall C, O’Byrne A, Moran B, Connolly R. Harnessing artificial intelligence in cardiac rehabilitation, a systematic review. Future Cardiol. 2022;18(2):154-64.
• Stefanakis M, Batalik L, Antoniou V, Pepera G. Safety of home-based cardiac rehabilitation: A systematic review. Heart Lung. 2022;55:117-26.
• Taskforce Zorg op de juiste plek. De juiste zorgt op de juiste plek. Wie durft? Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Taskforce Zorg op de juiste plek; 2018. Beschikbaar via https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/over-ons/
• Taylor RS, Dalal HM, McDonagh STJ. The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes. Nat Rev Cardiol. 2022;19(3):180-94.
• Taylor RS, Long L, Mordi IR, Madsen MT, Davies EJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Gluud C, Zwisler AD. Exercise-Based Rehabilitation for Heart Failure: Cochrane Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. JACC Heart Fail. 2019a;7(8):691-705.
• Taylor RS, Sadler S, Dalal HM, Warren FC, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, Greaves C, Wingham J, Hillsdon M, Abraham C, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The cost effectiveness of REACH-HF and home-based cardiac rehabilitation compared with the usual medical care for heart failure with reduced ejection fraction: A decision model-based analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019b;26(12):1252-61.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• van Drunen P, Hamstra G, van Son D, Boonen L. Het substitutiepotentieel van uitgebreidere inzet fysio- en oefentherapie. Utrecht: Equalis; 2021. Beschikbaar via https://equalis.nl/
• Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, Spee RF, Wittekoek ME, Cramer MJ, van Hal JMC, Hofstra L, Kuijpers PMJC, de Melker EC, Rodrigo SF, Sunamura M, Uszko-Lencer NHMK, Kemps HM. Novel advances in cardiac rehabilitation: Position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29(10):479-85.
• Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
• Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. J General Int Med. 2018;33(12):2201-9.
• Xu L, Li F, Zhou C, Li J, Hong C, Tong Q. The effect of mobile applications for improving adherence in cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):166.
• Zhang S, Liang C, Zhang J, Yang X, Meng X. The role and effectiveness of self-management in a home-based cardiac rehabilitation program: A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(31):e20972.
• Zorginstituut Nederland. Advies Passende zorg fysio- en oefentherapie. Den Haag: Zorginstituut Nederland; 2023. Beschikbaar via https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bewegingsapparaat/advies-passende-zorg-fysio–en-oefentherapie.

Literatuur

In deze verantwoording zijn de bevindingen vanuit de literatuur per deelvraag uitgewerkt op basis van de relevante uitkomstmaten. Het proces van bewijs naar aanbeveling is doorlopen op basis van de combinatie van deze deelvragen.

Relevante uitkomstmaten 

De werkgroep is van mening dat het maximale zuurstofverbruik per minuut (VO₂-max) of de piekvolume aanzuurstof (VO₂-piek) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.  
De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat: 

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• VO₂-piek of VO₂-max: De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein-triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1 ml redelijk; > 2 groot) (Tegegne 2022).
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie beschouwt de werkgroep als ongewenst (Bosco 2021). De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen deelvraag 1, 2 en 3 

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Dit leverde negen overwegingen op. Deze overwegingen, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling. 
De gewenste en ongewenste effecten en de balans daartussen, evenals de kwaliteit van het bewijs, zijn per deelvraag beschreven. Bij de andere criteria zijn de deelvragen samengenomen. 

Gewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur geselecteerd die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Deelvraag 2. 
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van fysieke training gericht op het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO2-max) ten opzichte van gebruikelijke zorg als klinisch-relevant voor de uitkomstmaten VO2-piek, m.u.v. krachttraining versus aerobe training. In de volgende tabel staan de vergelijkingen. 

Deelvraag 3. 
De werkgroep is van mening dat een toename van het totale energieverbruik waarschijnlijk de belangrijkste FITT-factor is voor een kleine verbetering in VO_2-piek bij patiënten met HFrEF. De vergelijking wordt gepresenteerd in de volgende tabel.

Voor het behalen van de gewenste effecten merkt de werkgroep het volgende op: 

• Deze gewenste effecten worden bevestigd in vigerende richtlijnen en position statements, welke bijna uitsluitend onderzoeken met HFrEF-patiënten includeerden. 
• Patiënten met een hogere kwetsbaarheid behalen een grotere winst op het inspanningsvermogen met fysieke training (aerobe en krachttraining) in vergelijking met patiënten die minder kwetsbaar zijn (Pandey 2023). 
• Krachttraining lijkt vooral bij te dragen aan het aerobe inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) bij patiënten met HFrEF of HFpEF die door beperkte perifere spierkracht/spierkrachtuithoudingsvermogen de aerobe training niet kunnen volhouden (Ambrosetti 2020). 
• Bij cachectische patiënten of bij patiënten met ernstige beperkingen in perifere doorbloeding en/of sterk verminderd perifeer spieruithoudingsvermogen is het nog onzeker wat het effect is van gecombineerde training (krachttraining en aerobe (interval)training).
• IMT lijkt bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhaling kracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten ook bij te dragen aan het inspanningsvermogen (Palau 2019; Palau 2014). 
• IMT lijkt ook zinvol als er een disfunctioneel adempatroon aanwezig is. 
• Een kortere of minder intensieve belasting tijdens intervaltraining kan gunstig zijn voor het patiëntcomfort en het voortzetten van beweegactiviteiten op langere termijn (Guiraud 2012). Het is dus van belang om dit goed op de individuele patiënt af te stemmen.
• Voor HIIT lijk een actief herstelinterval van 40 tot 60% van de VO₂-piek een gunstiger effect te hebben op het verbeteren van de inspanningscapaciteit dan een herstelinterval van 40 tot 50% van de VO₂-piek (Ballesta Garcia 2018).
• Behalve het totale trainingsvolume, lijkt een hogere trainingsintensiteit (zowel continue training als HIT) een belangrijke FITT-factor voor het vergroten van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) (Uddin 2016). 

Ongewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Op grond hiervan heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep formuleerde de volgende ongewenste effecten: 

• HIIT kan mogelijk leiden tot verminderde therapietrouw (Ellingsen 2017).
• Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van HIT is vooral bij goed belastbare mannelijke chronisch hartfalen patiënten uitgevoerd (Franklin 2022). 
• De effectiviteit van HIT is bij patiënten met een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) niet aangetoond, en er is onzekerheid over de veiligheid bij deze trainingsvorm. 
• Wetenschappelijk onderzoek, aangevuld op aerobe training naar de effecten van krachttraining is uitgevoerd bij gezonde individuen en ouderen, waarbij dynamische krachttraining tegen hogere weerstand meer effect heeft op spierkracht dan dynamische krachttraining tegen lagere weerstand (Borde 2015; Raymond 2013; Schoenfeld 2017). 
• De risico’s op cardiale complicaties lijkt hoger te zijn bij HIIT dan bij matig-intensieve continue training, maar beide trainingsvormen worden als veilig beschouwd (Ellingsen 2017a; Rognmo 2012). 

Deelvraag 3.

Ten aanzien van deelvraag 3 zijn geen ongewenste effecten geformuleerd.

Kwaliteit van bewijs 
De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten zoals hiervoor genoemd bij de gewenste effecten. 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van oefentherapie op de VO₂-piek vergeleken met reguliere zorg als laag. 
Waarbij geldt dat de bewijskracht van: 

• aerobe training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als redelijk;
• inspiratoire ademhalingsmusculatuur training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als laag;
• gecombineerde training (krachttraining en aerobe training) versus reguliere zorg wordt beoordeeld als zeer laag.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van verschillende trainingsvormen op de VO₂-piek als laag, waarbij geldt dat de bewijskracht van:

• aerobe training versus krachttraining wordt beoordeeld als zeer laag;
• hoogintensieve intervaltraining versus aerobe continue training wordt beoordeeld als laag.

Deelvraag 3.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van het vergroten van het trainingsvolume/energieverbruik op de VO2-piek als redelijk. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 
De werkgroep is van mening dat patiënten redelijke waarde hechten aan het inzetten van fysieke trainingen en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten onderling. Het is met name van belang om aan te sluiten bij de doelstellingen, waarde, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt. Deze bevinding wordt ondersteund door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen, en ook het aangedragen knelpunt vanuit de Harteraad (Harteraad). 

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten de ongewenste effecten zeker overtreffen voor fysieke training bij patiënten met HFrEF of HFpEF. De motivatie hiervoor is dat de effecten van fysieke training leiden tot een verbetering van het inspanningsvermogen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de mate waarin middelen nodig zijn voor de interventie verwaarloosbaar tot matig is. De werkgroep geeft aan dat er door de therapeut geen additionele middelen aangeschaft hoeven te worden om deze in te zetten. 
De werkgroep geeft aan dat door de aanpassing van de FITT-factoren, het beweegprogramma meer persoonsgericht kan worden ingezet, leidt mogelijk tot kostenbesparing, al is de specifieke bijdrage van een FITT-factor op de kosteneffectiviteit onbekend. 

Gezondheidsgelijkheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van de gezondheidsgelijkheid. Het aanbieden van de fysieke training gericht op het individu, zal de mogelijk positieve effecten van de hartrevalidatie gelijker trekken. 

Aanvaardbaarheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie door de meerderheid van alle belangrijke stakeholders wordt geaccepteerd. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie. 

Haalbaarheid 
De implementatie van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie.

Overige overwegingen 

• ‘Onderbelast’ trainen lijkt frequent voor te komen in de klinische praktijk. Het is van belang persoonsgerichte zorg te kunnen geven en de trainingsintensiteit af te kunnen stemmen aan de hand van een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse. Zie B.6 ‘Meetinstrumenten’.
• De keuze voor FITT-factoren wordt beïnvloed door de mogelijkheden, voorkeuren en doelstelling van de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met comorbiditeit, ernst van de aandoening, risicofactoren, kinesiofobie, limiterende factoren, medicatie, tekenen van cardiale overbelasting/AP, ICD-instellingen, etc.
• De uitgangsvraag heeft enkel betrekking op het verbeteren van het inspanningsvermogen, echter dit behandeldoel is niet voor alle patiënten haalbaar gezien het verschil in trainbaarheid. Er worden ook andere doelen met de fase II-hartrevalidatie nagestreefd, zoals het verbeteren van het krachtuithoudingsvermogen bij patiënten met krachtgerelateerde beperkingen in het algemeen dagelijks leven. De werkgroep verwijst naar de FITT-factoren in het artikel van Achttien (2015).
• Er is in deze module niet afgewaardeerd binnen GRADE voor indirectheid. De werkgroep oordeelt dat de uitkomstmaat die geselecteerd is, direct gerelateerd is tot het fysiek functioneren, als onderdeel van de uitgangsvraag. Indien er een patiëntgerelateerde uitkomstmaat geselecteerd zou worden (bijv. kwaliteit van leven) zou dit geen antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag. Wel is er vanuit de literatuur bekend dat toename van de VO₂-piek geassocieerd is met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit of ziekenhuisopname (Swank 2012).
• Krachttraining die leidt tot uitputting, of waarbij met vasalva kracht gezet wordt of > 80% 1 RM bij chronisch hartfalen is ongeschikt. De patiënt dient binnen 2 tot 3 uur na de training hersteld zijn.
• Vlak na de oriënterende zoekactie die in deze richtlijn werd uitgevoerd voor deelvraag 2, verscheen een review met een meta-analyse (Edwards 2023), waarin geconcludeerd werd dat HIIT effectiever is dan matig-intensieve aerobe continue training voor het verbeteren van het inspanningsvermogen bij patiënten met HFrEF of HFpEF.
• De werkgroep is van mening dat symmetrische functionele bewegingen binnen de pijngrens (op souplesse met ademcontrole) binnen 6 weken postoperatief gestart kan worden in overleg met de cardioloog (Ennis 2022).
• Dat gestart dient te worden met trainingsprincipes die zijn gerelateerd aan de meest beperkende pathologie/aandoening (bij patiënten met comorbiditeiten). Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag-matig-intensief te starten. Borg < 12-13.
• Dat pre-training wenselijk is zoals te starten met krachttraining met een geschatte weerstand van < 30% van het 1RM, met 2-3 series van 10 herhalingen, voordat het RM wordt bepaald. Voor HITT geldt 2 weken pre-training waarbij gekozen kan worden voor een lagere intensiteit, met kortere blokken (2-3 min)met hoge intensiteit en/ of langere blokken (≥ 4 min) met laag-matige intensiteit.
• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden, moet worden nagegaan of deze vorm van hartrevalidatie past bij het behalen van de gekozen revalidatiedoelen (zie B.4 ‘Anamnese’ en B.5 ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of hartrevalidatie aansluit bij zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of de hartrevalidatie uitgevoerd kan worden, rekening houdend met de (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit (zie B.7 ‘Indicatiestelling’) en de complexiteit van het ziektebeeld.
• De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie en de verwijzing. De cardioloog kan er echter voor kiezen om bepaalde taken (zoals de coördinatie) over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator of verpleegkundig specialist.
• Gedurende het gehele hartrevalidatieprogramma wordt samen met de patiënt beoordeeld of het gekozen beweegprogramma nog voldoende op de patiënt is afgestemd of dat het bijgesteld dient te worden. Er dient, indien nodig, overlegd te worden met het multidisciplinair hartrevalidatieteam, zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. Zie hiervoor ook C.7 ‘Evaluatie, stopcriteria en afsluiting van de behandeling’.

Aandachtspunten voor implementatie 

Er zijn geen aandachtspunten geformuleerd.

Kennislacunes 

De Kwaliteit van bewijs voor fysieke training bij patiënten met HFpEF hartfalen op de uitkomstmaat VO₂-piek is grotendeels op laag tot redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de risico op vertekening en onnauwkeurigheid. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zouden er daarom meerdere studies uitgevoerd moeten worden naar de specifieke FITT-factoren, waarbij vooral een cohort van voldoende omvang moet worden geïncludeerd.
 

• Achttien RJ, Vromen T, Staal JB, Peek N, Spee RF, Niemeijer VM, Kemps HM. Development of evidence-based clinical algorithms for prescription of exercise-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2015;23(12):563-75.
• Adamyan KG, Chilingaryan AL, Tumasyan LR, Tunyan LG. Comparative efficacyof resistance and aerobic training on functional status and cardiac parametersin hypertensive patients with diastolic heart failure with preserved ejectionfraction. Eur Heart J 2013;34(184).
• Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, Iliou MC, Pedretti RF, Schmid JP, Vigorito C, Voller H, Wilhelm M, Piepoli MF, Bjarnason-Wehrens B, Berger T, Cohen-Solal A, Cornelissen V, Dendale P, Doehner W, Gaita D, Gevaert AB, Kemps H, Kraenkel N, Laukkanen J, Mendes M, Niebauer J, Simonenko M, Zwisler AO. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021 May 14;28(5):460-95.
• Angadi SS, Mookadam F, Lee CD, Tucker WJ, Haykowsky MJ, Gaesser GA. High-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous exercise training in heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study. J Appl Physiol (1985). 2015;119(6):753-8.
• Aniello Ascione A, Aversa M, Attena E, al. Benefits of exercise training in type 2 diabetic patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiology. 2013;20(1 Suppl. 1):S100.
• Antunes-Correa LM, Nobre TS, Groehs RV, Alves MJ, Fernandes T, Couto GK, Rondon MU, Oliveira P, Lima M, Mathias W, Brum PC, Mady C, Almeida DR, Rossoni LV, Oliveira EM, Middlekauff HR, Negrao CE. Molecular basis for the improvement in muscle metaboreflex and mechanoreflex control in exercise-trained humans with chronic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307(11):H1655-66.
• Araujo BTS, Leite JC, Fuzari HKB, Pereira de Souza RJ, Remigio MI, Dornelas de Andrade A, Lima Campos S, Cunha Brandao D. Influence of high-intensity interval training versus continuous training on functional capacity in individuals with heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39(5):293-8.
• Beer M, Wagner D, Myers J, Sandstede J, Kostler H, Hahn D, Neubauer S, Dubach P. Effects of exercise training on myocardial energy metabolism and ventricular function assessed by quantitative phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy and magnetic resonance imaging in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51(19):1883-91.
• Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S, German Federation for Cardiovascular P, Rehabilitation. Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(4):352-61.
• Borde R, Hortobagyi T, Granacher U. Dose-response relationships of resistance training in healthy old adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(12):1693-720.
• Boulmpou A, Theodorakopoulou MP, Boutou AK, Alexandrou ME, Papadopoulos CE, Bakaloudi DR, Pella E, Sarafidis P, Vassilikos V. Effects of different exercise programs on the cardiorespiratory reserve in HFpEF patients: a systematic review and meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2022;64:58-66.
• Boyde M, Rankin J, Whitty JA, Peters R, Holliday J, Baker C, Hwang R, Lynagh D, Korczyk D. Patient preferences for the delivery of cardiac rehabilitation. Patient Educ Couns. 2018;101(12):2162-9.
• Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L, Consortium ANS. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol. 2010;63(12):1308-11.
• Brubaker PH, Avis T, Rejeski WJ, Mihalko SE, Tucker WJ, Kitzman DW. Exercise training effects on the relationship of physical function and health-related quality of life among older heart failure patients with preserved ejection fraction. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2020;40(6):427-33.
• Brubaker PH, Moore JB, Stewart KP, Wesley DJ, Kitzman DW. Endurance exercise training in older patients with heart failure: results from a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57(11):1982-9.
• Donelli da Silveira ABdL, J. da Silva Piardi, D. dos Santos Macedo D, Zanini M, Rosane Nery, A Laukkanen J, Stein R. High-intensity interval training is effective and superior to moderate continuous training in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2020 Nov;27(16):1733-43.
• Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, Wachter R, Stahrenberg R, Binder L, Topper A, Lashki DJ, Schwarz S, Herrmann-Lingen C, Loffler M, Hasenfuss G, Halle M, Pieske B. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1780-91.
• Edwards J, Shanmugam N, Ray R, Jouhra F, Mancio J, Wiles J, Marciniak A, Sharma R, O’Driscoll J. Exercise mode in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Sports Med Open. 2023;9(1):3.
• Eleuteri E, Mezzani A, Di Stefano A, Vallese D, Gnemmi I, Delle Donne L, Taddeo A, Della Bella S, Giannuzzi P. Aerobic training and angiogenesis activation in patients with stable chronic heart failure: a preliminary report. Biomarkers. 2013;18(5):418-24.
• Ellingsen Ø, Halle M, Conraads V, Støylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Höllriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017a;135(9):839-49.
• Ellingsen O, Halle M, Conraads V, Stoylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Hollriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A, Group SHFS. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017b;135(9):839-49.
• Ennis S, Lobley G, Worrall S, Evans B, Kimani PK, Khan A, Powell R, Banerjee P, Barker T, McGregor G. Effectiveness and safety of early initiation of poststernotomy cardiac rehabilitation exercise training: the SCAR randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2022;7(8):817-24.
• Erbs S, Hollriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Mobius-Winkler S, Sandri M, Krankel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function. Circ Heart Fail. 2010;3(4):486-94.
• Gevaert AB, Adams V, Bahls M, Bowen TS, Cornelissen V, Dörr M, Hansen D, Kemps HM, Leeson P, Van Craenenbroeck EM, Kränkel N. Towards a personalised approach in exercise-based cardiovascular rehabilitation: How can translational research help? A ‘call to action’ from the Section on Secondary Prevention and Cardiac Rehabilitation of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(13):1369-85.
• Gomes Neto M, Duraes AR, Conceicao LSR, Saquetto MB, Ellingsen O, Carvalho VO. High intensity interval training versus moderate intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018;261:134-41.
• Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, Cornelissen V, Gevaert A, Kemps H, Laukkanen JA, Pedretti R, Simonenko M, Wilhelm M, Davos CH, Doehner W, Iliou MC, Krankel N, Voller H, Piepoli M. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):230-45.
• Hansen D, Abreu A, Doherty P, Voller H. Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1483-92.
• Hansen D, Niebauer J, Cornelissen V, Barna O, Neunhauserer D, Stettler C, Tonoli C, Greco E, Fagard R, Coninx K, Vanhees L, Piepoli MF, Pedretti R, Ruiz GR, Corra U, Schmid JP, Davos CH, Edelmann F, Abreu A, Rauch B, Ambrosetti M, Braga SS, Beckers P, Bussotti M, Faggiano P, Garcia-Porrero E, Kouidi E, Lamotte M, Reibis R, Spruit MA, Takken T, Vigorito C, Voller H, Doherty P, Dendale P. Exercise prescription in patients with different combinations of cardiovascular disease risk factors: a consensus statement from the EXPERT Working Group. Sports Med. 2018;48(8):1781-97.
• Ismail H, McFarlane JR, Dieberg G, Smart NA. Exercise training program characteristics and magnitude of change in functional capacity of heart failure patients. Int J Cardiol. 2014;171(1):62-5.
• Kitzman DW, Brubaker PH, Herrington DM, Morgan TM, Stewart KP, Hundley WG, Abdelhamed A, Haykowsky MJ. Effect of endurance exercise training on endothelial function and arterial stiffness in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(7):584-92.
• Kulcu DG, Kurtais Y, Tur BS, Gulec S, Seckin B. The effect of cardiac rehabilitation on quality of life, anxiety and depression in patients with congestive heart failure. A randomized controlled trial, short-term results. Eura Medicophys. 2007;43(4):489-97.
• Laoutaris I, Dritsas A, Brown MD, Manginas A, Alivizatos PA, Cokkinos DV. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(6):489-96.
• Liguori G. ACSM’s Guidelines for ExerciseTesting and Prescription. 11e druk. Indianapolis: Wolters Kluwer Health; 2021.
• Maiorana AJ, Naylor LH, Exterkate A, Swart A, Thijssen DH, Lam K, O’Driscoll G, Green DJ. The impact of exercise training on conduit artery wall thickness and remodeling in chronic heart failure patients. Hypertension. 2011;57(1):56-62.
• Maldonado-Martín SD, Brubaker, H. Eggebeen, Stewart KP, Kitzman DW. Association between 6-minute walk test distance and objective variables of functional capacity after exercise training in elderly heart failure patients with preserved ejection fraction: a randomized exercise trial.  Arch Phys Med Rehabil. 2017 Mar;98(3):600-3.
• Malfatto G, Branzi G, Osculati G, Valli P, Cuoccio P, Ciambellotti F, Parati G, Facchini M. Improvement in left ventricular diastolic stiffness induced by physical training in patients with dilated cardiomyopathy. J Card Fail. 2009;15(4):327-33.
• Mandic S, Hodge C, Stevens E, Walker R, Nye ER, Body D, Barclay L, Williams MJ. Effects of community-based cardiac rehabilitation on body composition and physical function in individuals with stable coronary artery disease: 1.6-year followup. Biomed Res Int. 2013;2013:903604.
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, Burri H, Butler J, Celutkiene J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A, Group ESCSD. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Mehra VM, Gaalema DE, Pakosh M, Grace SL. Systematic review of cardiac rehabilitation guidelines: Quality and scope. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(9):912-28.
• Mezzani A, Grassi B, Jones AM, Giordano A, Corra U, Porcelli S, Della Bella S, Taddeo A, Giannuzzi P. Speeding of pulmonary VO2 on-kinetics by light-to-moderate-intensity aerobic exercise training in chronic heart failure: clinical and pathophysiological correlates. Int J Cardiol. 2013a;167(5):2189-95.
• Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, McBride PE, Moholdt T, Stone JA, Urhausen A, Williams MA, European Association for Cardiovascular P, Rehabilitation, American Association of C, Pulmonary R, Canadian Association of Cardiac R. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2013b;20(3):442-67.
• Mitchell BL, Lock MJ, Davison K, Parfitt G, Buckley JP, Eston RG. What is the effect of aerobic exercise intensity on cardiorespiratory fitness in those undergoing cardiac rehabilitation? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(21):1341-51.
• Myers J, Hadley D, Oswald U, Bruner K, Kottman W, Hsu L, Dubach P. Effects of exercise training on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2007;153(6):1056-63.
• Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, van de Pol A, van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021.
• Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
• Nichols S, Taylor C, Goodman T, Page R, Kallvikbacka-Bennett A, Nation F, Clark AL, Birkett ST, Carroll S, Ingle L. Routine exercise-based cardiac rehabilitation does not increase aerobic fitness: A CARE CR study. Int J Cardiol. 2020;305:25-34.
• O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL, Investigators H-A. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14):1439-50.
• Oberman A, Fletcher GF, Lee J, Nanda N, Fletcher BJ, Jensen B, Caldwell ES. Efficacy of high-intensity exercise training on left ventricular ejection fraction in men with coronary artery disease (the Training Level Comparison Study). Am J Cardiol. 1995;76(10):643-7.
• Palau P, Dominguez E, Lopez L, Ramon JM, Heredia R, Gonzalez J, Santas E, Bodi V, Minana G, Valero E, Mollar A, Bertomeu Gonzalez V, Chorro FJ, Sanchis J, Lupon J, Bayes-Genis A, Nunez J. Inspiratory muscle training and functional electrical stimulation for treatment of heart failure with preserved ejection fraction: the TRAINING-HF Trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019;72(4):288-97.
• Palau P, Dominguez E, Nunez E, Schmid JP, Vergara P, Ramon JM, Mascarell B, Sanchis J, Chorro FJ, Nunez J. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(12):1465-73.
• Pandey A, Kitzman DW, Nelson MB, Pastva AM, Duncan P, Whellan DJ, Mentz RJ, Chen H, Upadhya B, Reeves GR. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2023.
• Passino C, Del Ry S, Severino S, Gabutti A, Prontera C, Clerico A, Giannessi D, Emdin M. C-type natriuretic peptide expression in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(2):168-72.
• Pattyn N, Beulque R, Cornelissen V. Aerobic Interval vs. Continuous training in patients with coronary artery disease or heart failure: an updated systematic review and meta-analysis with a focus on secondary outcomes. Sports Med. 2018;48(5):1189-205.
• Patwala AY, Woods PR, Sharp L, Goldspink DF, Tan LB, Wright DJ. Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2009;53(25):2332-9.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Stuart AG, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021;74(6):545.
• Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347-57.
• Raymond MJ, Bramley-Tzerefos RE, Jeffs KJ, Winter A, Holland AE. Systematic review of high-intensity progressive resistance strength training of the lower limb compared with other intensities of strength training in older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1458-72.
• Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2018;362:k3646.
• Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
• Ribeiro JP, Chiappa GR, Neder JA, Frankenstein L. Respiratory muscle function and exercise intolerance in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2009;6(2):95-101.
• Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slordahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(3):216-22.
• Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
• Sandri M, Kozarez I, Adams V, Mangner N, Hollriegel R, Erbs S, Linke A, Mobius-Winkler S, Thiery J, Kratzsch J, Teupser D, Mende M, Hambrecht R, Schuler G, Gielen S. Age-related effects of exercise training on diastolic function in heart failure with reduced ejection fraction: the Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging (LEICA) Diastolic Dysfunction Study. Eur Heart J. 2012;33(14):1758-68.
• Sawilowsky S. New effect size rules of thumb. JMASM. 2009;8(2).
• Schoenfeld BJ, Grgic J, Ogborn D, Krieger JW. Strength and hypertrophy adaptations between low- vs. high-load resistance training: a systematic review and meta-analysis. J Strength Cond Res. 2017;31(12):3508-23.
• Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y, Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y, AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nuñez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017;81:101-10.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
• Smart NA, Haluska B, Jeffriess L, Leung D. Exercise training in heart failure with preserved systolic function: a randomized controlled trial of the effects on cardiac function and functional capacity. Congest Heart Fail. 2012;18(6):295-301.
• Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, Goldberg L, Wolfel G, Handberg EM, Bensimhon D, Illiou MC, Vest M, Ewald G, Blackburn G, Leifer E, Cooper L, Kraus WE, Investigators H-A. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a controlled trial to investigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail. 2012;5(5):579-85.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• Terziyski KV, Marinov BI, Aliman OI, St Kostianev S. Oxygen uptake efficiency slope and chronotropic incompetence in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. Folia Med (Plovdiv). 2009;51(4):18-24.
• Uddin J, Zwisler AD, Lewinter C, Moniruzzaman M, Lund K, Tang LH, Taylor RS. Predictors of exercise capacity following exercise-based rehabilitation in patients with coronary heart disease and heart failure: A meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(7):683-93.
• Vasiliauskas D, Benetis R, Jasiukeviciene L, Grizas V, Marcinkeviciene J, Navickas R, Leimoniene L. Exercise training after coronary angioplasty improves cardiorespiratory function. Scand Cardiovasc J. 2007;41(3):142-8.
• Vromen T, Kraal JJ, Kuiper J, Spee RF, Peek N, Kemps HM. The influence of training characteristics on the effect of aerobic exercise training in patients with chronic heart failure: A meta-regression analysis. Int J Cardiol. 2016;208:120-7.
• Vromen T, Spee RF, Kraal JJ, Peek N, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Gijsbers HJ, Kemps HM. Exercise training programs in Dutch cardiac rehabilitation centres. Neth Heart J. 2013;21(3):138-43.
• Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24):3086-94.

Uitwerking deelvraag 1

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 1

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten voor het beantwoorden van deelvraag 1, maar om deze vraag te beantwoorden aan de hand van bestaande richtlijnen en klinische expertise van de werkgroep. 
Hiertoe zijn op systematische wijze de volgende vigerende (internationale) richtlijnen doorzocht:

• de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ uit 2011 (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR);
• de ‘European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021’ (McDonagh 2021);
• de ‘Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the EACPR, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACPR) and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation (CACR).’ (Mezzani 2013b) 
• de ‘Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology’ (Hansen 2022); 
• ‘Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR)’ (Piepoli 2011);
• de ‘NHG-standaard Hartfalen’ (M51) (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021);
• de ‘NICE Guideline Chronic heart failure in adults: diagnosis and management’ (Real 2018);
• de ‘American College of Sports Medicine Guidelines (ACSM) for exercise training’ (Liguori 2021).

Er is gezocht naar de volgende typen training: 

• aerobe training (continue duurtraining en laag- en hoogintensieve intervaltraining);
• krachttraining van perifere musculatuur en van de inspiratoire, ademhalingsmusculatuur;
• een combinatie hiervan.

Samenvatting literatuur deelvraag 1

De werkgroep heeft de richtlijnen die antwoord geven op deze deelvraag als volgt samengevat. 

Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR).
Deze richtlijn geeft een sterke aanbeveling voor hartrevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen klasse (NYHA II-III), die optimaal zijn ingesteld met medicatie. In deze richtlijn kan niet worden achterhaald op welke literatuur deze aanbevelingen zijn gebaseerd. 
De fysieke doelen kunnen het best bereikt worden door een combinatie van kracht- en duurtraining. De accenten liggen hierbij op het trainen van de perifere skeletspieren (functioneel), (extensieve) intervaltraining en het trainen van de ademhalingsspieren. 

Het is aan te bevelen om de trainingssessies te starten met een lage belasting en vervolgens de duur en de frequentie van de sessies uit te breiden. Duur en frequentie kunnen worden afgestemd op de individuele, functionele en klinische status van de patiënt. Patiënten met een maximale inspanningscapaciteit van minder dan 3 MET’s (25 tot 50 W) lijken het meest gebaat bij zeer korte, maar frequente trainingssessies. Als de patiënt een inspanningstolerantie heeft bereikt van 3 tot 5 MET (40 tot 80 W) kan de frequentie van trainingssessies verminderd worden tot 1 à 2 trainingssessies per dag gedurende 15 minuten. Patiënten met een maximaal inspanningsvermogen van 5 MET (75 tot 125 W) kunnen volstaan met 3 tot 5 trainingssessies per week gedurende 20 tot 30 minuten. De training kan bestaan uit fietsergometrie, looptraining, circuittraining en functionele oefenvormen. Het voordeel van fietsergometrie is dat getraind kan worden met een lage intensiteit, dat de intensiteit nauwkeurig te doseren is, de belasting op het steun- en bewegingsapparaat lager is dan bij wandelen of hardlopen en dat grote spiergroepen kunnen worden getraind. Bij deze training bestaat ook de mogelijkheid om het hartritme en de bloeddruk van de patiënt te monitoren. Looptraining is een van de meest natuurlijke vormen van trainen voor patiënten met hartfalen. Deze trainingsvorm kan in de oefenzaal, op een (speciaal ontwikkeld) circuit of op een loopband plaatsvinden. In vergelijking met fietsergometrie is looptraining specifieker voor het functioneren op ADL-niveau bij patiënten met hartfalen (lopen is primair, fietsen is secundair). Circuittraining is specifiek voor het trainen van ADL-activiteiten en voor het trainen van bepaalde spiergroepen. Deze vorm van training heeft een belangrijke plaats in het totale programma voor patiënten met hartfalen. 

Het is aan te bevelen om drie keer per week de ademspieren te trainen gedurende 15 tot 20 minuten met een intensiteit van 25 tot 35% van de Pi-max (de Pi-max is de maximaal geforceerde inademing). Bij krachttraining van de perifere musculatuur wordt geadviseerd om te starten met een lage weerstand en een wat  herhalingsfrequentie (10 à 12 herhalingen). De belasting mag maximaal 60 tot 80% van het een herhalingsmaximum (1RM) bedragen, verdeeld over 1 minuut arbeid en 2 minuten rust. 
Patiënten met chronisch hartfalen hebben na een trainingsperiode van 8 tot 26 weken een maximaal niveau van hun inspanningsvermogen en fysieke fitheid bereikt.

European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (McDonagh 2021)
Deze richtlijn geeft aan dat hoogintensieve intervaltraining (HIIT) bij patiënten met hartfalen (die hiervoor openstaan en toe in staat zijn) leidt tot een hogere VO₂-piek. Deze aanbeveling is niet gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek.

Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the EACPR, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACPR) and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation (CACR)’ (Mezzani 2013b) 
In dit position statement zijn de verschillende trainingsmodaliteiten kritisch onderbouwd met literatuur. Bij de keuze van de FITT-factoren staat het volgende centraal: 1) klinische en pathofysiologische beeld van de patiënt; 2) de specifieke fysiologische respons en de evidence-based voordelen van de verschillende trainingsmodaliteiten en 3) de individuele doelen van het hartrevalidatieprogramma. 
In dit position statement is per inspanningsklasse een trainingsintensiteit beschreven. Het position statement is in 2022 geüpdatet (Hansen 2022) en wordt hierna besproken. 

Er wordt licht tot matige aerobe continue training (CT) aanbevolen bij laagbelastbare sedentaire patiënten die op voorhand een hoger risico hadden op verslechtering van het hartfalen (Oberman 1995). Een verbetering van het inspanningsvermogen werd al bij CT met lage intensiteit (≥ 40% van de VO₂-piek) waargenomen. Deze training lijkt het meest geïndiceerd bij patiënten die recent hemodynamisch zijn gedecompenseerd, bij patiënten met een hoog risico op overbelasting, of bij patiënten met revalidatiedoelen die een laagintensieve training vereisen (bijvoorbeeld het beïnvloeden van de cardiovasculaire risicofactoren). Er is sterk bewijs dat matig tot hoogintensieve training veilig is voor zowel HFpEF- als HFrEF-patiënten. Deze training kan worden aangeboden als CT met een duur van 15 tot 30 minuten. Hoogintensieve tot extreme training, zoals HIT, is effectief bevonden. De meest gebruikte training bestaat uit een warming up van 10 minuten, gevolgd door 4×4 minuten intervaltraining op 85 tot 95% van de piek ‘heart rate’ (HR-piek), met tussendoor een actief herstel van 3 minuten op 70% van de HR-piek.

In de volgende tabel staan de fysiologische grenzen die per belastingsniveau in de position statement staan beschreven 

Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology (Hansen 2022).
De bewijsvoering is opgesteld aan de hand van Engelstalige artikelen, position statements en richtlijnen, waarbij de volgende elektronische databases zijn geraadpleegd: MEDLINE, EMBASE en CINAHL. In dit position statement zijn de conclusies en aanbevelingen van deze originele artikelen en documenten overgenomen. Bij de ontwikkeling van het statement zijn professionals binnen de hartrevalidatie betrokken geweest; tevens is de ‘Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation tool’ (Brouwers 2010) gebruikt, en zijn data overgenomen vanuit systematische reviews over hartrevalidatie waarbij de kwaliteit en de scope van de data is beoordeeld (Mehra 2020).

Informatie over de opvattingen en voorkeuren van de doelgroep zijn geïsoleerd vanuit de literatuur (Boyde 2018). Op basis van de verzamelde literatuur zijn standpuntbepalingen geformuleerd, beperkingen in studies besproken en vervolgens aanbevelingen opgesteld voor fysieke training (Hansen 2022). Tot slot is het position statement zorgvuldig afgestemd op de andere vigerende position statements (Ambrosetti 2020; Pelliccia 2021). Hierna volgt een beschouwing van de effecten van HIT, CT en krachttraining die zijn opgenomen in het position statement (Hansen 2022). Deze beschouwing beperkt zich vooral tot de uitkomstmaat inspanningscapaciteit.

Er is een aanzienlijke variatie tussen gerandomiseerde studies die zich richten op het verbeteren van het inspanningsvermogen bij hartfalen tijdens fase II-hartrevalidatie (Uddin 2016). Deze variatie kan worden verklaard door verschillen tussen de verschillende patiënten met hartfalen, maar ook door de keuze van trainingsmodaliteiten. In een meta-analyse die zowel continue training als HIT onderzocht bij hartfalen, is een hogere trainingsintensiteit onafhankelijk geassocieerd met een grotere inspanningscapaciteit na het voltooien van de fase II-hartrevalidatie (Uddin 2016). Voor elke 10% verhoging van de toegepaste trainingsintensiteit (%VO₂-piek of % piekhartslag (HR-peak) werd een hoger gemiddelde toename van VO₂-piek met 1,0 ml/kg/min gevonden (p = 0,04) (Mitchell 2019; Swank 2012). 

In de position statement (Hansen 2022) zijn ook de verschillende effecten van HIT en CT besproken. Er zijn meerdere reviews verschenen waarin bij patiënten met HFrEF of HFpEF het effect van HIT is vergeleken met dat van CT (Araujo 2019; Gomes Neto 2018; Pattyn 2018). De meest recente en uitgebreide meta-analyse evalueerde 24 studies (n = 11 over coronairlijden, n = 11 over HFrEF en n = 2 over HFpEF) met in totaal 1080 deelnemers (Araujo 2019). Een significant grotere verbetering in VO₂-piek werd waargenomen na HIT vergeleken met matig-intensieve CT (met +1,40 ml/min/kg, ten gunste van HIT; 95%-BI = 0,69 tot 2,11; p < 0,001). Deze grotere verbetering in VO₂-piek bleef significant bij patiënten met coronairlijden en HFrEF afzonderlijk. Wanneer de studie van Wisloff (2007) bij de analyse werd uitgesloten, waren de verschillen niet meer significant. Ook bleken de gevonden effecten van HIT groter in kleinere studies (n < 20) dan in grotere studies (n > 50). Op grond daarvan werd geconcludeerd dat er behoefte is aan grootschalige RCT’s (Araujo 2019). 

Er is tot op heden 1 grote multicenter trial verricht (SMARTEX-HF-studie) waarin NYHA-klasse II (~70% van de totale groep) en III (~30% van de totale groep) hartfalenpatiënten werden geïncludeerd die minstens zes weken stabiel waren. De controlegroep kreeg het advies om regelmatig te trainen zonder supervisie (Ellingsen 2017b). In deze studie, in tegenstelling tot in eerder genoemde reviews, werd geen superieur effect van HIIT boven CT gevonden voor het verbeteren van de inspanningscapaciteit (VO₂-max). Het lijkt erop dat HIT een meer tijdbesparende manier zou kunnen zijn om de VO₂-piek te verbeteren, aangezien de totale trainingsduur significant korter was in vergelijking met CT. In twee reviews werd geconcludeerd dat het totale trainingsvolume het meest relevant is voor het optimaliseren van het inspanningsvermogen (Ismail 2014; Vromen 2016). Het aantal patiënten dat goed reageert op HIT is vergelijkbaar met het aantal patiënten dat goed reageert op CT. Echter, het totale trainingsvolume is bepalend voor het optimaal reageren op training (Gevaert 2020). Een groter trainingsvolume lijkt ook het meest bij te dragen aan het verlagen van cardiovasculair risicoprofiel (Hansen 2018). Daarom worden trainingsprogramma’s met een laag trainingsvolume voor zowel het optimaliseren van het inspanningsvermogen als voor het beïnvloeden van het cardiovasculair risicoprofiel afgeraden (Nichols 2020). 
 
Globaal wordt krachttraining met een intensiteit van 30 tot 70% van 1RM voor de bovenste extremiteiten, en 40 tot 80% van 1RM voor de onderste extremiteiten geadviseerd, met 12 tot 15 herhalingen en twee tot drie sets (Ambrosetti 2020). Met name grote spiergroepen, en spiergroepen die relevant zijn voor activiteiten van het dagelijks leven, moeten hierbij worden aangesproken. Deze aanbevelingen zijn vooral gebaseerd op onderzoek bij gezonde individuen en ouderen, waarbij dynamische krachttraining tegen hogere weerstand meer effect heeft op spierkracht dan dynamische krachttraining tegen lagere weerstand (Borde 2015; Raymond 2013; Schoenfeld 2017). Daarom blijft de optimale krachttraining onderdeel van debat (Hansen 2019). 

Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR) (Piepoli 2011).
In deze richtlijn is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd om tot aanbevelingen te komen.
Voor het verbeteren van de aerobe inspanningscapaciteit wordt CT en HIT aanbevolen. Veelal wordt voor patiënten met stabiel hartfalen CT aanbevolen met een matig tot hoge intensiteit. Bij meer gedeconditioneerde patiënten wordt aanbevolen om laag te beginnen (d.w.z. twee keer per week gedurende 5 tot 10 minuten met lage intensiteit). Als de patiënt dit goed kan verdragen, dan kan eerst de trainingsduur per sessie worden verhoogd en dan het aantal sessies per dag, met als doel 20 tot 60 minuten te trainen, drie tot vijf dagen per week met matige tot hoge intensiteit. In de beginfase wordt een geleidelijke opbouw van de intensiteit aanbevolen (50 tot 80% van de VO₂-piek) gevolgd door een opbouw in duur van 15 tot 20 naar 30 minuten. Na drie tot zes maanden start de onderhoudsfase. 

Aerobe interval (of intermitterende) training lijkt effectiever dan CT voor het verbeteren van de inspanningscapaciteit. Een protocol van korte afwisseling van 10 tot 30 sec van matige tot hoge intensiteit (50 tot 100% maximale inspanningscapaciteit) en een herstelfase van 60 tot 80 sec tegen weinig tot geen externe weerstand, met een totale duur van 15 tot 30 minuten wordt aanbevolen. Ook wordt HIT besproken met vier blokken op 90 tot 95% van VO₂-max, en met drie blokken actief herstel op lage intensiteit, waarbij een warming en coolingdown van 5 tot 10 minuten wordt aangeraden (Rognmo 2004; Wisloff 2007). Laagintensieve intervaltraining met blokken van 30 en 60 seconden, tegen een weerstand van 50% van het maximaal bereikte wattage (Wmax) op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met ademgasanalyse, afgewisseld met relatieve rust, waarbij een totale omvang van 15 minuten wordt aanbevolen voor laag belastbare patiënten. Als de patiënt moeite heeft om de totale duur van 15 minuten vol te houden kunnen blokken 20/70 seconden, of zelfs tot 10/80 seconden geïndiceerd zijn. Afhankelijk van de gekozen intensiteit van de laagintervaltraining kunnen 10 tot 12 blokken worden uitgevoerd, waarbij de totale duur van de trainingssessie van 15 naar 30 minuten wordt opgebouwd. 

De aanbevelingen voor krachttraining staan in de volgende tabel:

Onderzoek naar ‘inspiratory muscle training’ (IMT) laat een verbetering van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven zien bij hartfalen met inspiratoire spierzwakte (IMW) (Ribeiro 2009). Routinematige screening op IMW als aanvulling op aerobe CT wordt aanbevolen. Indien geïndiceerd wordt een training gestart op 30% van de Pi-max en opgebouwd tot maximum van 60% (trainingsweerstand om de 7 tot 10 dagen evalueren en aanpassen) (Laoutaris 2004). Een trainingsduur van 20 tot 30 minuten per dag, drie- tot vijfmaal per week, gedurende minimaal acht weken wordt aanbevolen. Er wordt aangegeven dat iedere andere vorm van aerobe CT ook bijdraagt aan het verbeteren van het krachtuithoudingsvermogen van de inspiratoire ademhalingsmusculatuur, maar ook dat intensievere IMT nodig kan zijn bij hartfalen zonder IMW. 
In dit position statement werd geconcludeerd dat er geen grote RCT’s waren die effectiviteit van fysieke training bij HFpEF hebben onderzocht.

ACSM Richtlijn (Liguori 2021)
In deze richtlijn worden de FITT-factoren aanbevolen die beschreven staan in de volgende tabel. Deze aanbevelingen zijn niet gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek.

Integratie van bevindingen

De evidence lijkt zeker over het effect dat aerobe training heeft op het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) bij patiënten met HFrEF. Bij patiënten met ernstiger chronisch hartfalen, een hogere fragiliteit of met comorbiditeiten is de evidentie onzeker. Er zijn geen gegevens over HFmEF beschikbaar. Krachttraining lijkt aanvullend te kunnen worden ingezet om het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) te optimaliseren bij patiënten die door beperkte perifere spierkracht de aerobe training niet kunnen volhouden, en IMT bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhalingsspierkracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten. 

Er zijn verscheidene studies uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende FITT-factoren van fysieke training om het inspanningsvermogen van de patiënt met chronisch hartfalen te verbeteren. Deze variatie kan worden verklaard door patiëntverschillen, maar ook door welke trainingsmodaliteiten zijn gekozen. Het toepassen van de FITT-factoren wordt multifactorieel bepaald. De FITT-factoren zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en het toepassen ervan berust voor een groot deel op klinisch redeneren van de therapeut. Er zijn geen verschillen in de FITT-factoren beschreven tussen HFrEF- en HFpEF-patiënten. In de volgende tabel staan de FITT-factoren samengevat, gebaseerd op bovenstaande richtlijnen en position statements. 
 

Uitwerking deelvraag 2

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten voor het beantwoorden van deelvraag 2, maar om hiertoe een oriënterend literatuuronderzoek uit te voeren naar FITT-factoren bij HFpEF, met voorkeur voor een systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.5-1). 

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 2

Deze oriënterende literatuursearch, uitgevoerd op 28 september 2022, leverde 261 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 237 artikelen geëxcludeerd. Van 24 artikelen is het volledige manuscript gescreend. In overleg met de werkgroep is een systematisch literatuuronderzoek geselecteerd om antwoord te geven op de deelvraag (Boulmpou 2022). Dit systematisch literatuuronderzoek is geanalyseerd volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek (Schünemann 2017).

Karakteristieken geïncludeerde studies deelvraag 2

De kenmerken van de geïncludeerde studies in de review van Boulmpou (Boulmpou 2022) zijn weergegeven in bijlage C.5-2. Er werden 18 studies geïncludeerd. Drie studies hadden echter betrekking op dezelfde studiepopulatie en bij vier waren er teveel missing data, wat uiteindelijk resulteerde in de inclusie van 11 studies. De 11 ingesloten studies (Adamyan 2013; Angadi 2015; Aniello Ascione A 2013; Brubaker 2020; Donelli da Silveira 2020; Edelmann 2011; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Palau 2019, 2014; Smart 2012) includeerden in totaal 515 patiënten met HFpEF (linkerventrikelfunctie ≥ 50%, geclassificeerd in NYHA-klasse II-IV). De patiënten waren gemiddeld 60 tot 76 jaar oud en het aandeel vrouwen varieerde van 11 tot 85%. In deze review werd fysieke training vergeleken met reguliere zorg. Fysieke training bestond uit verschillende modaliteiten: continue aerobe training, hoogintensieve intervaltraining (HIIT), krachttraining van perifere musculatuur en IMT. Onderling zijn deze verschillende modaliteiten ook met elkaar vergeleken. 
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden van deelvraag 2:

Individuele studiekwaliteit (RoB) literatuur deelvraag 2

Het risico op vertekening (‘risk of bias’, RoB) van de geïncludeerde studies in het systematisch literatuuronderzoek van Boulmpou is bijgevoegd in bijlage C.5-3 (tabel 1).
De RoB is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken door DC en RA, waarna consensus is bereikt (bijlage C.5-3, (tabel 2)). 

Effectiviteit en bewijskracht literatuur deelvraag 2

Hierna worden de effecten en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven als GRADE-beoordeling van de uitkomst (VO₂-piek). De VO₂-max werd in dit artikel niet beschreven. In bijlage C.5-4 figuur 1 is de forest plot opgenomen voor het verschil tussen fysieke training en reguliere zorg voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. In bijlage C.5-4 figuur 2 staat de forest plot waarbij aerobe training en andere type trainingsvormen vergeleken zijn voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. 

Effectiviteit en bewijskracht aerobe training versus reguliere zorg (VO_2-piek)
In vier onderzoeken (n = 225 patiënten) was aerobe inspanning geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek (WMD 2,14 ml/kg/min, 95%-BI 1,58 tot 2,71, I² 0%; p = 0,88) vergeleken met reguliere zorg (Brubaker 2020; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Smart 2012). 
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht IMT versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 54 patiënten) werd de ademhalingsspiertraining geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek in vergelijking met de reguliere zorg (WMD 2,46 ml/kg/min, 95%-BI 1,68 tot 3,24, I²-0%; p = 0,36) (Palau 2019; Palau 2014).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien het indirecte bewijs en de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht Krachttraining en aerobe training versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 108 patiënten) waarin een combinatie van aerobe training en krachttraining werd vergeleken met reguliere zorg, werd een hogere VO₂-piek gevonden bij de trainingsgroep (WMD 2,27 ml/kg/min, 95%-BI 0,18 tot 4,36, I² 0%; p = 0,68) (Ascione 2013; Edelmann 2011).
Dit effect wordt door de werkgroep als groot een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien de gevonden risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht krachttraining versus aerobe training (VO₂-piek)
In één onderzoek (n = 47 patiënten) werd het effect van krachttraining versus aerobe training op VO_2-piek gevonden en vond geen significante verschillen tussen groepen (WMD 0,40 ml/kg/min, 95%-BI 6,19 tot 6,99) (Adamyan 2013).
Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de gevonden risico op vertekening en voor de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht hoog-intensieve interval training (HIIT) versus aerobe continue training (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (34 patiënten) werd HIIT geassocieerd met een significant grotere verbetering van de VO₂-piek vergeleken met matige continue aerobe training (WMD 1,62 ml/kg/min, 95%-BI 0,96 tot 2,29, I²= 0%, p = 0,82) (Angadi 2015; Donelli da Silveira 2020).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Uitwerking deelvraag 3

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er door de werkgroep een systematisch review met meta-analyse aangedragen (Vromen 2016). Dit systematisch literatuuronderzoek is volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek geanalyseerd (Schünemann 2017).

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 3

Wat is de invloed van de verschillende trainingsvariabelen voor continue aerobe training bij het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max) bij patiënten met HFrEF? 

Karakteristieken van geïncludeerde studies deelvraag 3

De kenmerken van de geïncludeerde studies in het onderzoek van Vromen (Vromen 2016) zijn weergegeven in bijlage C.5-2, tabel 2 en 3. Er werden 17 studies ingesloten (Antunes-Correa 2014; Beer 2008; Brubaker 2009; Eleuteri 2013; Erbs 2010; Kulcu 2007; Maiorana 2011; Malfatto 2009; Mandic 2013; Mezzani 2013a; Myers 2007; O’Connor 2009; Passino 2008; Patwala 2009; Sandri 2012; Terziyski 2009; Vasiliauskas 2007). In 16 studies lag de inclusierange tussen de 21 en 154 patiënten, en in één studie werden 2183 hartfalenpatiënten geïncludeerd (O’Connor 2009). In totaal werden 1147 patiënten toegewezen aan de aerobe trainingsgroep met een mediane leeftijd van 62 jaar van wie 17% vrouwen. In 11 studies werd de NYHA-klasse gerapporteerd (gevonden % NYHA I/II/III/IV was 0,5/62,6/36,1/0,7). 
In dit systematisch literatuuronderzoek werden de volgende trainingskarakteristieken voor aerobe continue training bij patiënten met hartfalen geëvalueerd: sessieduur, sessiefrequentie, trainingsintensiteit, lengte van het programma in weken en het product van al deze factoren, oftewel het totale energieverbruik.
In dit systematisch literatuuronderzoek werden de volgende inclusiecriteria beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden van deelvraag 3.
 

Individuele studiekwaliteit (RoB) deelvraag 3

Het risico op vertekening (RoB) van de geïncludeerde studies in het systematisch literatuuronderzoek van Vromen (Vromen 2016) is bijgevoegd in bijlage C.5-3, tabel 3.
Het risico op vertekening van het systematische literatuuronderzoek van Vromen is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken door DC en RA, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit is weergegeven in bijlage C.5-3, tabel 4.

Effectiviteit en bewijskracht deelvraag 3

Hierna worden het effect en de bewijskracht voor de uitkomstmaat VO₂-piek beschreven. Voor patiënten met hartfalen bleek dat het totale energieverbruik de enige karakteristiek was die significant geassocieerd was met verbetering in VO₂-piek. Na correctie voor totaal energieverbruik gold dit ook voor sessiefrequentie, sessieduur en trainingsintensiteit. Ofwel, rangschikking van de karakteristieken toonde het grootste effect voor totaal energieverbruik, gevolgd door frequentie en sessieduur en ten slotte intensiteit en programmalengte.
De GRADE-beoordeling staat in de volgende tabel.

De effectiviteit en bewijskracht van aerobe training versus reguliere zorg (VO₂-piek)
Voor 18 studies (bijlage C.5-4 figuur 3) is de effectiviteit van aerobe training (n = 1488) gepooled en vergeleken met reguliere zorg (n = 1447). Het gemiddelde verschil in VO₂-piek tussen de interventiegroep en de controlegroep was 2,10 ml.min^-1.kg^-1 (95%-BI 1,34 tot 2,86; p < 0,001). 
Alleen het totale energieverbruik was significant geassocieerd met verbetering van de VO₂-piek, wat leidde tot een verbetering daarvan van 0,29 ml.min^-1.kg^-1 bij elke toename van het energieverbruik van 100 J.kg^-1 (95%-BI 0,22 tot 0,36; p < 0,001) (Antunes-Correa 2014; Beer 2008; Brubaker 2009; Eleuteri 2013; Erbs 2010; Kulcu 2007; Maiorana 2011; Malfatto 2009; Mandic 2013; Mezzani 2013a; Myers 2007; O’Connor 2009; Passino 2008; Patwala 2009; Sandri 2012; Terziyski 2009; Vasiliauskas 2007). Zie het overzicht in de volgende tabel. 

Na correctie voor totaal energieverbruik waren sessiefrequentie, sessieduur en trainingsintensiteit echter ook geassocieerd met een verbetering van de VO₂-piek. Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de inconsistentie.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag:

• Wat is het effect van telerevalidatie in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren ten opzichte van reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat fysiek functioneren voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat is en dat voor de besluitvorming kwaliteit van leven, therapietrouw, voltooiing van de hartrevalidatie, patiënttevredenheid en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie, belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): de werkgroep definieerde een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume zuurstof (VO₂-piek): de werkgroep definieerde 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; >;2 groot) (Tegegne 2022).
• 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• SF-36 mentaal functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• Score op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT): de werkgroep definieerde 30,10 meter als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022); 
• Ongewenste effecten: alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie van de literatuur

Op 9 september 2022 is door een informatiespecialist H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.6-1). De systematische zoekactie leverde 151 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 137 artikelen geëxcludeerd. 
 

Van 14 artikelen is het volledige artikel gescreend. Uiteindelijk leverde de zoekactie vijf studies op (Cavalheiro 2021; Huang 2015; Jin Choo 2022; Rawstorn 2016; Tegegne 2022). Zie bijlage C.6-2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.6-3 (Anderson 2014; Antoniou 2022; Blasco-Peris 2022; Cordeiro 2022; Harwood 2021; Kebapci 2020; Oldridge 2019; Wongvibulsin 2021; Xia 2018).
Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is in overleg met de werkgroep, per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd dat de hoogste methodologische kwaliteit had volgens de AMSTAR 2-score (gescoord door DC en RA), in overleg met de werkgroep (Shea 2017).

Aanvullende zoekactie

Om de meest recente randomized controlled trials (RCT’s) te kunnen includeren, is deze zoekactie aangevuld met RCT’s die zijn geïdentificeerd in de ‘KNGF-richtlijn Zorg op afstand ’. Van 16 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie twee studies op (Batalik 2020; Nagatomi 2022). Voor de zoekactie, de inclusie- en selectieprocedure van de studies die relevant zijn voor deze richtlijn, zie bijlage C.6-4. 

Karakteristieken geïncludeerde studies 

De kenmerken van de geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken zijn weergegeven in bijlage C.6-5. 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken zijn door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Inconsistentie in het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken is weergegeven in bijlage C.6-6. 
De RoB van de studies (coronairlijden) die Jin Choo includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-7. De RoB van de studies (chronisch hartfalen) die Cavalheiro includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-8.

Karakteristieken studies coronairlijden

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Jin Choo bevat acht studies met in totaal 750 patiënten met coronairlijden. (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019; Varnfield 2014). De zoekactie includeerde studies tot 3 juni 2020. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen de 54,9 en 64,2 jaar. De studies zijn uitgevoerd in Canada, België, Tsjechië, USA, Nieuw-Zeeland en Australië. Ze betreffen een verscheidenheid aan tele-interventies, waaronder zowel telemonitoring als telebegeleiding (zie bijlage C.6-5), die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum.
De GRADE-bewijskracht van de studies is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage C.6-9 voor de forestplots van de uitkomsten op VO₂-piek, de SF-36 en de EQ-5D). 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.
 
Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In zeven studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten als VO₂-piek (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (telerevalidatie n = 339; hartcentrum n = 335) was 0,29 punten (95%-BI -0,08 tot 0,66) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep (n = 138) was 0,21 punten (95%-BI -0,024 tot 0,45) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep n = 138) was 0,27 punten (95%-BI -0,51 tot -0,04) in het voordeel van de hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum. 
Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten op de EQ-5D (Maddison 2019; Varnfield 2014). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 96; controlegroep n = 120) was 0,49 punten (95%-BI -1,27 tot 2,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vijf niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Overige belangrijke uitkomstmaten
In geen van de studies zijn resultaten beschreven op de andere belangrijke uitkomstmaten: therapietrouw of voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, patiënttevredenheid en grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Ongewenste effecten 
Er zijn geen ongewenste effecten beschreven die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Studie aanvullende zoekactie 
Bij de aanvullende zoekactie werd de RCT van Batalik (Tsjechië) geselecteerd. Deze studie includeerde 56 patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) of bypass- of omleidingsoperatie (CABG) ondergingen. De interventiegroep (n = 25, leeftijd 56, ± 6,9 jaar, 80% man) trainde thuis met een polshorloge die hartslag, tijd, trainingsmodus, duur en afstand kon monitoren. De patiënten hadden wekelijks telefonisch contact met een fysiotherapeut voor feedback. De controlegroep (n = 26, leeftijd 57,7± 7,6 jaar, 85% man) trainde onder toeziend oog van een fysiotherapeut in een hartcentrum met een polshorloge die de hartslag kon monitoren (alleen door de fysiotherapeut afgelezen). Beide groepen trainden drie keer per week gedurende 12 weken (Batalik 2020). 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat van deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (VO2-piek)
In beide groepen werd een significante verbetering gevonden op van de VO2-piek: bij trainen in een hartcentrum van 23,4 ± 3,3 tot 25,9 ± 4,1ml/kg/min (p < 0,001) en met telerevalidatie van 23,7 ± 4,1 tot 26,5 ± 5,7ml/kg/min (p < 0,01), zonder een significant verschil tussen beide groepen na 12 weken. De therapietrouw in beide groepen was gelijk. 

Ongewenste effecten 
Batalik (2020) vond geen grote ongewenste effecten (Batalik 2020). 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de bevindingen van het systematisch literatuuronderzoek.

Karakteristieken geïncludeerde studies chronisch hartfalen

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Cavalheiro bevat 17 studies met in totaal 2206 patiënten met chronisch hartfalen. Het includeerde artikelen die verschenen tussen 1 januari 1990 en 8 oktober 2021. De studies werden uitgevoerd in India, Italië, Taiwan, Australië, Schotland, Brazilië, Turkije, Canada, Polen, België, China, UK en Polen. Ze betreffen een verscheidenheid aan interventies (zie bijlage C.6-5) die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum of met gebruikelijke zorg.
Het effect van telerevalidatie op de cruciale en belangrijke uitkomstmaten vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of de reguliere zorg is beschreven in twaalf studies (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Cowie 2014; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010, 2020, 2015; Servantes 2012). 
De GRADE-bewijskracht is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage C.6-10 voor de forestplots van de uitkomsten op de 6MWT, de VO₂piek, de SF-36 en de EQ-5D. 
 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In acht studies is de effectiviteit van telerevalidatie met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of reguliere zorg vergeleken, gemeten op de VO₂-piek (Chen 2018; Frederix 2015b; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015; Servantes 2012). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 736; controlegroep n = 672) was 1,85 punten (95%-BI 0,16 tot 3,53) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 1 ml/kg/min) en wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Fysiek functioneren (6MWT)
In tien studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten met de 6MWT (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 785; controlegroep n = 724) was 15,86 meter (95%-BI 7,23 tot 24,49) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 30,10 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag op grond van het de gevonden heterogeniteit. 

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,24 punten (95%-BI -5,79 tot 6,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,38 punten (95%-BI -4,93 tot 5,70) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de EQ5D. Er werden echter geen verschillen gemeten (Frederix 2015b; Hwang 2017). 

Therapietrouw en voltooien hartrevalidatie
In zes studies is therapietrouw beschreven als ‘het volhouden van alle sessies’ (Babu 2016; Hwang 2017; Karapolat 2009; Piotrowicz 2015; Servantes 2012; Zielinska 2006). In deze studies varieerde het percentage van therapietrouw in de interventiegroep van 70 tot 100%; de controlegroep werd niet beschreven.
In vier studies is therapietrouw gedefinieerd als het volhouden van meer dan 80% van de sessies, waarbij percentages van 71 tot 95% werden behaald in de interventiegroep; de controlegroep werd niet beschreven is (Chen 2018; Cowie 2014; Lang 2018; Piotrowicz 2020).
Als gevolg van de verschillende definities die gerapporteerd zijn in de studies, is er geen meta-analyse uitgevoerd. 

Overige uitkomstmaten
Er zijn geen studies gevonden die resultaten hebben beschreven op de uitkomstmaat patiënttevredenheid. 

Ongewenste effecten 
De geïncludeerde studies vonden geen grote cardiale incidenten, maar rapporteerden wel kleine cardiale incidenten of ongewenste effecten gedurende het oefenen, zoals: angina pectoris, palpitaties, diaforese, toename hartfalen, pijnklachten in de enkel, voetulcera, huidreactie op de elektroden, in-stent-restenose, atypische thoracale pijn, ritmestoornissen, pericarditis en perifere arteriële aandoeningen.

Studie aanvullende zoekactie 

Nagatomi (Japan) (2022) beschrijft 30 patiënten met chronisch hartfalen (New York Heart Association klasse II-III). De interventiegroep (n = 15, leeftijd 59,8 ± 10 jaar, 60% man) trainde thuis met een polshorloge (Fitbit©). De patiënten werd geleerd de bloeddruk, gewicht en hartslag te monitoren en kregen wekelijks feedback via de Fitbit©-applicatie of hadden telefonisch contact met een fysiotherapeut. De interventiegroep voerde 3 tot 5 keer een aerobe en 2 tot 3 keer een weerstandstraining uit. De controlegroep (n = 15, leeftijd 67,6 ± 8,9 jaar, 47% man) trainde in een hartcentrum onder toeziend oog van een fysiotherapeut volgens de reguliere hartrevalidatie. Beide groepen voerden de programma’s drie maanden uit. 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat in deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (6MWT)
Nagatomi vond een significante verbetering (p < 0,001) op de 6MWT in de interventiegroep (52,1 ± 43,9 m) ten opzichte van reguliere zorg (-4,3 ± 38,8 m). 

Ongewenste effecten 
In geen van beide groepen werden grote ongewenste effecten gevonden. 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Coronairlijden

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar coronairlijden per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.
 

Gewenste effecten
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum, door patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, als niet klinisch-relevant. 
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar vaak (m.u.v. SF-36 mentaal) ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) als de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen dus niet klinisch-relevant zijn. 

Ook in de Nederlandse context zijn onderzoeken gedaan naar het effect van telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden. Zo laat Brouwers zien dat zowel hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum en telerevalidatie een significante toename van het niveau van fysieke activiteit geeft op korte termijn (< 1 jaar), maar dat op langere termijn deze effecten voor beide interventies niet blijven bestaan (Brouwers 2022, 2021). Den Uijl bevestigt dit beeld in een onderzoek waarbij de kwaliteit van leven bij reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum is vergeleken met die bij telerevalidatie tot zes maanden na de start van de hartrevalidatie. Beide interventies bleken te leiden tot een toename van de kwaliteit van leven, waarbij geen van de interventies inferieur was aan de ander (den Uijl 2022). De studie van Kraal laat eenzelfde beeld zien op de VO2-piek (Kraal 2014).

Snoek beschrijft oudere patiënten (≥ 65 jaar) die in eerste instantie deelname aan hartrevalidatie hadden geweigerd, maar wel konden worden geïncludeerd in de telerevalidatiegroep, ten opzichte van geen hartrevalidatie. Deze studie laat bij follow-up (1 jaar) zien dat de VO₂-piek bij de ouderen die aan de telerevalidatie deelnamen, toeneemt en significant verschilt ten opzichte van geen hartrevalidatie (Snoek 2021). 

In het ‘Addendum telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ zijn vergelijkbare conclusies opgenomen voor het gehele hartrevalidatieprogramma (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met coronairlijden in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Alhoewel de geselecteerde literatuur in deze richtlijn hier geen duidelijkheid over geeft, is de werkgroep van mening dat het uitvoeren telerevalidatie voor niet-complexe patiënten (level I-praktijkrichtlijn NVVC) veilig is (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Dit wordt bevestigd door onderzoeken die in de Nederlandse context zijn uitgevoerd (Kraal 2014; Snoek 2021).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten overwegend zeer laag zijn voor patiënten met coronairlijden op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van de kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 mentaal functioneren); deze bewijskracht wordt als redelijk beschouwd. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine onderzoekspopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren patiënten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. Dit is gebaseerd op het volgende:

• Telerevalidatie is een geschikt alternatief voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met coronairlijden.
• De bevindingen komen overeen met de aanbevelingen in het Addendum Telerevalidatie van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De literatuur is niet op dit criterium beoordeeld. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

[plat cursief]Haalbaarheid
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat implementatie van telerevalidatie realistisch is.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaal-economische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand’.

Chronisch hartfalen

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar chronisch hartfalen per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.

Gewenste effecten
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg door patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie veelal niet klinisch-relevant zijn, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek), waarbij een klinisch-relevant effect wordt gevonden.
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) dan de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen vaak dus niet klinisch-relevant zijn. Het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) vertoont zelfs een klinisch-relevant verschil ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg. 

Deze bevindingen sluiten niet aan bij de aanbevelingen voor telerevalidatie in het ‘Addendum Telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie) voor het gehele hartrevalidatieprogramma. De NVVC beschrijft dat het wetenschappelijk bewijs nog onvoldoende beschikbaar is om tot een aanbeveling te komen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). Deze KNGF-richtlijn berust echter op geactualiseerde wetenschappelijke onderbouwing. 

Daarnaast geeft de werkgroep aan dat het inzetten van telerevalidatie ook een duurzamere vorm van zorg is, aangezien de patiënt niet fysiek aanwezig hoeft te zijn op het hartrevalidatiecentrum. Omdat de patiënt in de thuissituatie aan het revalideren is, is het niet meer noodzakelijk dat de patiënt van en naar het hartcentrum zich verplaatst, wat een duurzaam effect is. 

Ongewenste effecten 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met chronisch hartfalen in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Er zijn door de geïncludeerde studies geen grote cardiale incidenten gerapporteerd (wel kleine ongewenste effecten). Er moet rekening gehouden worden met het kleine aantal wetenschappelijke publicaties waar dit op gebaseerd is (12 RCT’s), waarbij hoofdzakelijk de NYHA-klasse ≤ 3 is aangehouden en slechts één studie de HFpEF beschrijft. 
Recente studies laten eenzelfde beeld zien, waarbij er geen grote cardiale incidenten worden gerapporteerd (Batalik 2020).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT) zeer laag is; deze bewijskracht wordt als laag beschouwd. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de ongewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen zeer laag is. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine studiepopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. De motivatie hiervoor is:

• Dat telerevalidatie een geschikt alternatief is voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen zijn dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met chronisch hartfalen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de benodigde middelen voor de interventie gelden als besparingen.
De interventie is wel kosteneffectief. Er zijn studies uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden met een gunstig effect voor de telerevalidatie (Kraal 2017; Maddison 2019).
Ook naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van regulier hartrevalidatie of zorg bij patiënten met chronisch hartfalen zijn studies uitgevoerd. In die studies is een positief effect voor de telerevalidatie gevonden (Dalal 2019; Frederix 2015a; Hwang 2017). Het systematisch literatuuronderzoek van Shields (2018) ondersteunt deze resultaten. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De werkgroep acht implementatie van telerevalidatie realistisch.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. In deze module wordt beschreven dat de interventie aan moet sluiten bij de zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt. De werkgroep is van mening dat patiënten met verminderde digitale vaardigheden beter geen telerevalidatie kunnen krijgen. 
• Het is bezwaarlijk dat de gewenste effecten van telerevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg niet overeenkomen met de aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie in het addendum bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). De werkgroep is van mening dat er bij laag-complexe patiënten met chronisch hartfalen mogelijk telerevalidatie aangeboden kan worden in fase II-hartrevalidatie. Hierbij moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de verwijzend cardioloog zich aan de vigerende richtlijnen dient te houden en slechts met onderbouwing af kan wijken van deze richtlijn. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie ’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Na het uitvoeren van de literatuursearch is recentere literatuur aangedragen door de werkgroep, zoals de studie van Isernia (2022) over telerevalidatie bij chronisch hartfalen, die de bevindingen uit het literatuuronderzoek onderschrijft. 
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand’.

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd. 

Kennislacunes

De kwaliteit van bewijs is grotendeels op zeer lage kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de grote heterogeniteit en te kleine onderzoekspopulaties. Dit is te verklaren door de diversiteit van de interventies, en ook de diversiteit van de geïncludeerde studiepopulaties. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zal er meer onderzoeken moeten worden gedaan naar telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen die deelnemen aan het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, met specifieke aandacht voor de evaluatie van de FITT factoren. Ook ontbreekt er nog wetenschappelijk bewijs om antwoord te geven op de vraag of het aanbieden van telerevalidatie veilig en effectief is bij complexe patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen.

• Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):Cd007130.
• Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(12):CD011273.
• Antoniou V, Davos CH, Kapreli E, Batalik L, Panagiotakos DB, Pepera G. Effectiveness of Home-Based Cardiac Rehabilitation, Using Wearable Sensors, as a Multicomponent, Cutting-Edge Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(3772).
• Arthur HM, Smith KM, Kodis J, McKelvie R. A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(10):1544-50.
• Avila A, Claes J, Buys R, Azzawi M, Vanhees L, Cornelissen V. Home-based exercise with telemonitoring guidance in patients with coronary artery disease: Does it improve long-term physical fitness? Eur J Prev Cardiol. 2020;27(4):367-77.
• Babu AS, Desai CV, Maiya AG, Guddattu V, Padmakumar R. Changes in derived measures from six-minute walk distance following home-based exercise training in congestive heart failure: A preliminary report. Indian Heart J. 2016;68(4):527-8.
• Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Batalikova K, Spinar J. Benefits and effectiveness of using a wrist heart rate monitor as a telerehabilitation device in cardiac patients: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020;99(11):e19556.
• Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Konecny V, Batalikova K, Spinar J. Long-term exercise effects after cardiac telerehabilitation in patients with coronary artery disease: 1-year follow-up results of the randomized study. Eur J Phys Rehabil Med. 2021;57(5):807-14.
• Bernocchi P, Vitacca M, La Rovere MT, Volterrani M, Galli T, Baratti D, Paneroni M, Campolongo G, Sposato B, Scalvini S. Home-based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2018;47(1):82-8.
• Blasco-Peris C, Fuertes-Kenneally L, Vetrovsky T, Sarabia JM, Climent-Paya V, Manresa-Rocamora A. Effects of Exergaming in Patients with Cardiovascular Disease Compared to Conventional Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research & Public Health [Electronic Resource]. 2022;19(6):15.
• Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
• Brouwers RWM, Kemps HMC, Herkert C, Peek N, Kraal JJ. A 12-week cardiac telerehabilitation programme does not prevent relapse of physical activity levels: long-term results of the FIT@Home trial. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):e255-e7.
• Brouwers RWM, Kraal JJ, Regis M, Spee RF, Kemps HMC. Effectiveness of Cardiac Telerehabilitation With Relapse Prevention: SmartCare-CAD Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2754-6.
• Cavalheiro AH, Silva Cardoso J, Rocha A, Moreira E, Azevedo LF. Effectiveness of Tele-rehabilitation Programs in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Health Services Insights. 2021;14:11786329211021668.
• Chen YW, Wang CY, Lai YH, Liao YC, Wen YK, Chang ST, Huang JL, Wu TJ. Home-based cardiac rehabilitation improves quality of life, aerobic capacity, and readmission rates in patients with chronic heart failure. Medicine (Baltimore). 2018;97(4):e9629.
• Cordeiro ALL, da Silva Miranda A, de Almeida HM, Santos P. Quality of Life in Patients With Heart Failure Assisted By Telerehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Telerehabilitation. 2022;14(1):e6456.
• Cowie A, Moseley O. Home- versus hospital-based exercise training in heart failure: an economic analysis. The British Journal of Cardiology. 2014;21(76).
• Dalal HM, Taylor RS, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, van Lingen R, Warren FC, Green C, Wingham J, Greaves C, Sadler S, Hillsdon M, Abraham C, Britten N, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The effects and costs of home-based rehabilitation for heart failure with reduced ejection fraction: The REACH-HF multicentre randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(3):262-72.
• den Uijl I, Ter Hoeve N, Sunamura M, Stam HJ, Boersma E, Lenzen MJ, Brouwers RWM, Tenbült-van Limpt N, Ista E, van den Berg-Emons RJG. Cardiac rehabilitation designed for patients with obesity: OPTICARE XL RCT results on health-related quality of life and psychosocial well-being. Disabil Rehabil. 2022:1-10.
• Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Van Craenenbroeck EM, Vrints C, Dendale P. Telerehab III: a multi-center randomized, controlled trial investigating the long-term effectiveness of a comprehensive cardiac telerehabilitation program–rationale and study design. BMC Cardiovasc Disord. 2015a;15:29.
• Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Vandijck D, Hens N, Van Craenenbroeck E, Van Driessche N, Dendale P. Medium-Term Effectiveness of a Comprehensive Internet-Based and Patient-Specific Telerehabilitation Program With Text Messaging Support for Cardiac Patients: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015b;17(7):e185.
• Frederix I, Van Driessche N, Hansen D, Berger J, Bonne K, Alders T, Dendale P. Increasing the medium-term clinical benefits of hospital-based cardiac rehabilitation by physical activity telemonitoring in coronary artery disease patients. Eur J Prev Cardiol. 2015c;22(2):150-8.
• Frederix I, Vanhees L, Dendale P, Goetschalckx K. A review of telerehabilitation for cardiac patients. J Telemed Telecare. 2015d;21(1):45-53.
• Gordon NF, English CD, Contractor AS, Salmon RD, Leighton RF, Franklin BA, Haskell WL. Effectiveness of three models for comprehensive cardiovascular disease risk reduction. Am J Cardiol. 2002;89(11):1263-8.
• Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via: https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/.
• Harwood AE, Russell S, Okwose NC, McGuire S, Jakovljevic DG, McGregor G. A systematic review of rehabilitation in chronic heart failure: evaluating the reporting of exercise interventions. ESC Heart Failure. 2021;8:3458-71.
• Huang K, Liu W, He D, Huang B, Xiao D, Peng Y, He Y, Hu H, Chen M, Huang D. Telehealth interventions versus center-based cardiac rehabilitation of coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Eu J Prev Cardiol. 2015;22(8):959-71.
• Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother. 2017;63(2):101-7.
• Isernia S, Pagliari C, Morici N, Toccafondi A, Banfi PI, Rossetto F, Borgnis F, Tavanelli M, Brambilla L, Baglio F. Telerehabilitation Approaches for People with Chronic Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;12(1).
• Jin Choo Y, Chang MC. Effects of telecardiac rehabilitation on coronary heart disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022;101(28):e29459.
• Karapolat H, Demir E, Bozkaya YT, Eyigor S, Nalbantgil S, Durmaz B, Zoghi M. Comparison of hospital-based versus home-based exercise training in patients with heart failure: effects on functional capacity, quality of life, psychological symptoms, and hemodynamic parameters. Clin Res Cardiol. 2009;98(10):635-42.
• Keast ML, Slovinec D’Angelo ME, Nelson CR, Turcotte SE, McDonnell LA, Nadler RE, Reed JL, Pipe AL, Reid RD. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure. Can J Cardiol. 2013;29(11):1470-6.
• Kebapci A, Ozkaynak M, Lareau SC. Effects of eHealth-Based Interventions on Adherence to Components of Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review. The Journal of cardiovascular nursing. 2020;35:74-85.
• Kraal JJ, Peek N, Van den Akker-Van Marle ME, Kemps HM. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(2 Suppl):26-31.
• Kraal JJ, Van den Akker-Van Marle ME, Abu-Hanna A, Stut W, Peek N, Kemps HM. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1260-73.
• Lang CC, Smith K, Wingham J, Eyre V, Greaves CJ, Warren FC, Green C, Jolly K, Davis RC, Doherty PJ, Miles J, Britten N, Abraham C, Van Lingen R, Singh SJ, Paul K, Hillsdon M, Sadler S, Hayward C, Dalal HM, Taylor RS. A randomised controlled trial of a facilitated home-based rehabilitation intervention in patients with heart failure with preserved ejection fraction and their caregivers: the REACH-HFpEF Pilot Study. BMJ Open. 2018;8(4):e019649.
• Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
• Maddison R, Rawstorn JC, Stewart RAH, Benatar J, Whittaker R, Rolleston A, Jiang Y, Gao L, Moodie M, Warren I, Meads A, Gant N. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart. 2019;105(2):122-9.
• Nagatomi Y, Ide T, Higuchi T, Nezu T, Fujino T, Tohyama T, Nagata T, Higo T, Hashimoto T, Matsushima S, Shinohara K, Yokoyama T, Eguchi A, Ogusu A, Ikeda M, Ishikawa Y, Yamashita F, Kinugawa S, Tsutsui H. Home-based cardiac rehabilitation using information and communication technology for heart failure patients with frailty. ESC Heart Fail. 2022;9(4):2407-18.
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH), Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H). NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH) en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H) 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, NVVC werkgroep CPH, Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie. Addendum telerevalidatie bij de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Werkgroep CPH en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie; 2018. Beschikbaar via: https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, Briffa T, Bauman A, Freedman SB. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(3):281-9.
• Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiology. 2019;15(3):227-49.
• Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen. Quickscan digitale vaardigheden van je patiënten. Pharos, landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen; Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/kennisbank/quickscan-digitale-vaardigheden-van-uw-patienten/.
• Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, Stepnowska M, Piotrowska M, Wójcik A, Korewicki J, Chojnowska L, Malek LA, Klopotowski M, Piotrowski W, Piotrowicz R. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010;12(2):164-71.
• Piotrowicz E, Pencina MJ, Opolski G, Zareba W, Banach M, Kowalik I, Orzechowski P, Szalewska D, Pluta S, Glówczynska R, Irzmanski R, Oreziak A, Kalarus Z, Lewicka E, Cacko A, Mierzynska A, Piotrowicz R. Effects of a 9-Week Hybrid Comprehensive Telerehabilitation Program on Long-term Outcomes in Patients With Heart Failure: The Telerehabilitation in Heart Failure Patients (TELEREH-HF) Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(3):300-8.
• Piotrowicz E, Zieliński T, Bodalski R, Rywik T, Dobraszkiewicz-Wasilewska B, Sobieszczańska-Małek M, Stepnowska M, Przybylski A, Browarek A, Szumowski Ł, Piotrowski W, Piotrowicz R. Home-based telemonitored Nordic walking training is well accepted, safe, effective and has high adherence among heart failure patients, including those with cardiovascular implantable electronic devices: a randomised controlled study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(11):1368-77.
• Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(15):1183-92.
• Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods. 2009;8(2).
• Servantes DM, Pelcerman A, Salvetti XM, Salles AF, de Albuquerque PF, de Salles FC, Lopes C, de Mello MT, Almeida DR, Filho JA. Effects of home-based exercise training for patients with chronic heart failure and sleep apnoea: a randomized comparison of two different programmes. Clin Rehabil. 2012;26(1):45-57.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj. 2017;358:j4008.
• Shields GE, Wells A, Doherty P, Heagerty A, Buck D, Davies LM. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart. 2018;104(17):1403-10.
• Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
• Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TMH, Mikkelsen N, Prins LF, Bruins W, Meindersma E, González-Juanatey JR, Peña-Gil C, González-Salvado V, Moatemri F, Iliou MC, Marcin T, Eser P, Wilhelm M, Van’t Hof AWJ, de Kluiver EP. Effectiveness of Home-Based Mobile Guided Cardiac Rehabilitation as Alternative Strategy for Nonparticipation in Clinic-Based Cardiac Rehabilitation Among Elderly Patients in Europe: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021;6(4):463-8.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C, Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100(22):1770-9.
• Wongvibulsin S, Habeos EE, Huynh PP, Xun H, Shan R, Porosnicu Rodriguez KA, Wang J, Gandapur YK, Osuji N, Shah LM, Spaulding EM, Hung G, Knowles K, Yang WE, Marvel FA, Levin E, Maron DJ, Gordon NF, Martin SS. Digital health interventions for cardiac rehabilitation: Systematic literature review. Journal of Medical Internet Research. 2021;23.
• Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
• Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine. 2018;33(12):2201-9.
• Zielinska D, Rynkiewicz A, Zajt- Kwiatkowska J, Bellwon J, Bakula S. The impact of cardiac rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients with impaired left ventricle function. Folia Cardiol. 2006;13(3):208-17.

Er is geen verantwoording bij deze module.

• Buiting-van der Zon C. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus). 2020. Beschikbaar via https://www.nhg.org/praktijkvoering/samenwerken/gegevensuitwisseling-ha-paramedicus/
• Driehuis F, Woudenberg-Hulleman I, Verhof-van Westing IM, Geurkink H, Hartstra L, Trouw M, van Heerde R, Van Til M, Meerhoff G. Fysiotherapeutische dossiervoering 2019. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2019. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/fysiotherapeutische-dossiervoering-2019
• Federatie Medisch Specialisten. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Utrecht: Federatie Medisch Specialisten; 2019. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
• Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Kooiman TJM, Buis G, Conijn D. Richtlijn verslaglegging. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2020. Beschikbaar via https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.
• Stens NA, Bakker EA, Mañas A, Buffart LM, Ortega FB, Lee DC, Thompson PD, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Relationship of Daily Step Counts to All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol. 2023. 10;82(15):1483-94.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.