KANS

Deze Verantwoording heeft betrekking op de KNGF-richtlijn Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS). Het gezondheidsprobleem dat onderwerp is van deze richtlijn is voorheen vaak aangeduid als ‘repetitive strain injury’, RSI. Sinds 2004 is deze term als resultaat van een multidisciplinaire werkconferentie in Nederland vervangen door CANS, dat staat voor ‘Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder’.¹

In de richtlijn wordt het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen.

Definitie KNGF-richtlijn

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘Een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben’.^2-4

De richtlijn is een product in ontwikkeling en beoogt feedback te krijgen vanuit de beroepsgroep. Deze feedback zal bijdragen aan de aanpassing en actualisering van de volgende richtlijn.

A.1.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS)

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van ‘optimale’ fysiotherapeutische hulp (zinvol, doeltreffend en doelmatig) aan patiënten met (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Deze hulp moet de patiënt in staat stellen om tot volledig herstel te komen of, indien volledig herstel niet mogelijk is, tot een optimale manier van omgaan met restverschijnselen.

Primaire preventie van het gezondheidsprobleem wordt in deze richtlijn niet beschreven. Deze vorm van preventie vraagt om een strategie die in feite niet individueel gericht is, maar veelal ligt op groepsniveau (bijvoorbeeld bedrijfsniveau). Het voorkómen van een nieuwe klachtenepisode is wel expliciet onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling.

Naast het bovengenoemde is de KNGF-richtlijn bedoeld om:

• de fysiotherapeut te ondersteunen in het proces van klinisch redeneren en dus bij het nemen van beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen en bij het maken van diagnostische en therapeutische keuzen; 
• de hulp te toetsen aan de huidige wetenschappelijke inzichten, en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te waarborgen;
• de verantwoordelijkheden en taken van de fysiotherapie inzichtelijk te maken, af te bakenen en de onderlinge samenwerking met andere beroepsgroepen te stimuleren.

A.1.2 Richtlijnen van andere beroepsgroepen

In 2001 is een richtlijn over RSI gepubliceerd onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Oefentherapie Mensendieck (NVOM), heden ten dage Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM).⁵ De Branche Organisatie Arbo-diensten STECR publiceerde in 2001 (geactualiseerd 2003) haar ‘Werkwijzer ABBE-RSI’ voor professionals binnen de Arbozorg.⁶ In (oktober) 2003 publiceerde de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) ‘Begeleiding door de bedrijfsarts bij werknemers met klachten van arm, schouder of nek’.⁷

In al deze richtlijnen wordt geworsteld met de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie. 
In de NOVM-richtlijn worden drie patiëntenprofielen onderscheiden, met elk een eigen therapeutisch beleid. De STECR-werkwijzer^6,7 gebruikt de Saltsa-methodiek⁸ om een onderscheid te maken tussen specifieke en aspecifieke aandoeningen en besteedt daarnaast aandacht aan arbeidsgebonden (fysische, fysieke en niet-fysieke, onder meer psychosociale) en niet-arbeidsgebonden risicofactoren. De NVAB-richtlijn verdeelt de aandoeningen in een aantal specifieke aandoeningen en een aspecifieke restgroep, en beschrijft vervolgens per aandoening het diagnostisch en therapeutisch proces.⁷

A.1.3 Aandachtspunten bij de afbakening van de richtlijn

In de definitie van de Gezondheidsraad is pas sprake van RSI als er naast stoornissen in functies ook beperkingen of participatieproblemen zijn. Onderhavige richtlijn betreft tevens patiënten met alleen stoornissen (zonder problemen met activiteiten/participatie), aangezien ook deze patiënten door de fysiotherapeut zinvol kunnen worden behandeld.

De richtlijn spitst zich toe op het functioneren van de hele bewegingsketen van de bovenste extremiteit. Behandeling van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen die in deze bewegingsketen voor problemen zorgen, zal dan ook in de context van de keten beschreven worden.

Lokale stoornissen, zoals peesaandoeningen, vallen binnen het aandachtsgebied van deze richtlijn indien ze worden veroorzaakt door lokale overbelasting.

Indien er sprake is van rode vlaggen informeert de fysiotherapeut de patiënt over de bevindingen en wordt de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de huisarts of specialist.

Andere patiënten die op voorhand worden uitgesloten van behandeling volgens de richtlijn zijn patiënten met:

• aandoeningen die niet geprovoceerd worden door houding en beweging (fenomeen van Raynaud);
• aandoeningen die te diagnosticeren zijn met objectieve tests (bijvoorbeeld: neuropathiëen, cervicale hernia nuclei pulposi, systemische aandoeningen en de ziekte van Dupuytren);
• complex regionaal pijnsyndroom type 1 (voorheen bekend onder de naam sympathische reflexdystrofie of posttraumatische dystrofie);
• aandoeningen die in eerste instantie om niet-fysiotherapeutische maatregelen vragen, zoals het hand-armvibratiesyndroom en focale dystonie van de hand

Rode vlaggen

Symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts zijn: algemene malaise, ongewild gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, ‘non mechanic’ pijn (dit is pijn die niet beïnvloedbaar is door houding en beweging), neuropathische pijn, neurologische symptomen (krachtverlies, geïsoleerde atrofie, radiculaire uitvalsverschijnselen), een recent trauma en tekenen van een ontstekingproces. De symptomen zijn meestal niet eenduidig.

Een aantal symptomen duidt mogelijk op (soms ernstige) onderliggende pathologie, zoals:^1,14,20

• reumatische ziekten (reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew en polymyalgie);
• maligniteiten (long(top))tumor, metastasen van bijvoorbeeld mammacarcinoom of okselklierpathologie);
• cardiale aandoeningen (zoals angina pectoris) en diafragmaprikkeling (bijvoorbeeld door (kwaadaardige) aandoeningen aan lever, galblaas of longen).

Specifieke versus aspecifieke aandoeningen

In de literatuur wordt veelal een onderscheid gemaakt in specifieke en aspecifieke aandoeningen.^7,19,21-24 Tevens worden in de literatuur mengbeelden genoemd van aspecifieke aandoeningen die gepaard gaan met objectiveerbare aandoeningen.²⁵

• Specifieke aandoeningen zijn objectiveerbaar. Ze worden benoemd in pathofysiologische termen en hangen samen met weefselbeschadiging van specifieke anatomische structuren als spieren, pezen, kapsels of zenuwen. Op basis van onderscheiden kenmerken kan de diagnose reproduceerbaar gesteld worden.¹
• Aspecifieke aandoeningen worden gekenmerkt door symptomen (bijvoorbeeld pijn, prikkeling of vermoeidheid) zonder dat een specifieke diagnose gesteld kan worden en zonder dat een specifieke anatomische structuur aangedaan lijkt.
  De Gezondheidsraad geeft aan dat bij 73 tot 87 procent van de mensen met RSI-klachten geen medische diagnose, maar alleen een fysiek en mentaal klachtencomplex opgesteld kan worden.¹⁹

In 2004 is een Nederlandse multidisciplinaire werkconferentie belegd, met als doel de ontwikkeling van een nieuwe terminologie en indeling van arm-, nek- en/of schouderklachten. Hieruit is het zogeheten CANS-model voortgekomen, waarin alleen als specifiek worden beschouwd: bicepstendinose, bursitiden in de elleboogregio, carpale-, radiale- en cubitaletunnelsyndroom, ziekte van Dupuytren, epicondylitis lateralis en medialis cubiti, frozen shoulder, Guyon kanaalsyndroom, instabiliteit van de schouder en de elleboog, scheur in het labrum glenoidale, lokale artritis, Oarsman’s wrist, fenomeen van Raynaud, rotator cuff scheuren, subacromiaal impingementsyndroom, dystrofie van Sudecks, suprascapulaire compressie, triggerfinger en de ziekte van De Quervain.¹ Overige aandoeningen zijn aspecifiek.

Door de fysiotherapeut is zonder aanvullende diagnostiek het onderscheid specifiek/aspecifiek echter niet op valide wijze te maken. Om die reden wordt in deze richtlijn dit onderscheid niet gehanteerd. Bovendien staat in deze richtlijn het functioneren binnen de hele bewegingsketen centraal. Daarbinnen kunnen zowel specifieke als aspecifieke aandoeningen (gelijktijdig) een rol spelen.

Biopsychosociaal uitgangspunt

De richtlijn gaat uit van het biopsychosociaal model: biomedische, individueel psychologische en sociale (relationele en cultuurmaatschappelijke) factoren kunnen van invloed zijn op het ontstaan en voortbestaan van de klachten aan de arm, nek en/of schouder. Het biopsychosociaal model sluit goed aan bij de terminologie van de ‘Internationale Classificatie van het Menselijk Functioneren’, ICF.^26,27

Bij biomedische factoren valt te denken aan stoornissen in functie, zoals een verminderde pronatie van de onderarm, de gevoeligheid voor rek van de extensoren van de pols of hypertonie van de nek-schoudermusculatuur. Psychologische factoren zijn te plaatsen binnen de persoonlijke factoren en zijn bijvoorbeeld gedachten over de pijn, of het omgaan met stress. Onder sociale factoren valt bijvoorbeeld de steun op het werk of in de thuisomgeving, en onder cultuurmaatschappelijke factoren vallen externe factoren, zoals de werkstatus.

Over de prevalentie van (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder (al dan niet gerelateerd aan het werk) zijn in Nederland meerdere gegevensbronnen. De gegevens zijn moeilijk te interpreteren, omdat er verschillende definities van dergelijke klachten worden gehanteerd.^28,29 Toch lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder in Nederland een belangrijk, en naar het zich laat aanzien, omvangrijk gezondheidsprobleem zijn.^28,30-33

A.2.1 Prevalentie en risicopopulatie

In de beroepsbevolking in Nederland is de prevalentie van RSI gedefinieerd als ‘regelmatige of langdurige klachten over nek, schouder, arm, elleboog of pols/hand in de afgelopen 12 maanden geheel of gedeeltelijk veroorzaakt door het werk’, voor het jaar 2000 geschat op 26 procent en voor 2002 op 28 procent.³⁴ De top drie van werknemers die het hoogste risico hadden op dergelijke gezondheidsproblemen waren naaisters, secretaresses en productiepersoneel, zoals inpakkers en lopendebandmedewerkers.³⁵

A.2.2 Ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en kosten

TNO Arbeid heeft samen met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in 2000 onderzoek gedaan naar ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid als gevolg van RSI-gerelateerde aandoeningen bij 25-plussers.³⁰ Uit dit onderzoek bleek dat jaarlijks 8 procent (95%-betrouwbaarheidsinterval: 7-9%) van de beroepsbevolking verzuimde vanwege problemen aan de nek, schouders, arm, elleboog of pols en hand. Ruim 2 procent meldde dat er sprake was van een langer dan 4 weken durend verzuim.³⁰

Meer recent heeft TNO Kwaliteit van Leven secundaire analyses uitgevoerd op data van een aantal cohorten, te weten het SMASH-bestand (‘Study on Musculoskeletal Disorders, Absenteeism, Stress and Health’), de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA), de Bewegingsapparaatstudie (BAS), het Stress Impact onderzoek en op data die beschikbaar waren gesteld door het UWV.³⁶ Op basis van deze gegevens werd de jaarlijkse prevalentie van verzuim ten gevolge van werkgerelateerde (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder geschat op 2 tot 4 procent van de werknemers, de prevalentie van langdurig verzuim (langer dan 13 weken) op 0,06 tot 0,5 procent en het aandeel verzuim vanwege deze klachten in het totale verzuim op 3,8 tot 6,2 procent. Dit percentage nam toe naarmate het verzuim langer duurde. Het aandeel WAO-uitkeringen vanwege deze gezondheidsproblemen werd op basis van deze gegevens geschat op ruim 2 procent, met een gemiddelde WAO-duur van 3 à 4 jaar.³⁶

De totale jaarlijkse kosten ten gevolge van pijn aan de arm, nek en/of schouder bedroegen 2,1 miljard euro. Naast de verzuimkosten voor werkgevers (962 miljoen euro) bleek de aan het verzuim gerelateerde kostenpost vanwege verminderde arbeidsproductiviteit aanzienlijk (808 miljoen euro).³⁶

A.2.3 Werkgerelateerde en persoongebonden risicofactoren

Er is veel onderzoek gedaan naar werkgerelateerde risicofactoren voor klachten aan de arm, nek en/of schouder, veelal geïnitieerd door overheden, met als doel primaire preventie op groepsniveau. In dergelijk onderzoek worden risicofactoren onderscheiden naar werkgerelateerde fysieke factoren, werkgerelateerde psychosociale factoren en persoonlijke factoren.^13,37 Werkgerelateerde fysieke factoren zijn dan bijvoorbeeld de ergonomische inrichting van de werkplek en de mechanische belasting die samenhangt met het gebruik van toetsenbord en muis. Werkgerelateerde psychosociale risicofactoren betreffen onder meer hoge taakeisen, de mate van controle die de werknemer heeft over het werk of een combinatie van beide (‘job strain’), sociale ondersteuning op de werkplek, arbeidstevredenheid en stress. Het feit dat niet alle in gelijke werkomstandigheden verkerende werknemers arm-, nek en/of schouderklachten ontwikkelen, is een aanwijzing dat, naast externe factoren, persoonlijke factoren van invloed zijn. Onder persoonlijke of individuele factoren wordt dan verstaan het geslacht, de leeftijd, de algemene conditie, de mate van reactiviteit van het neuromusculaire systeem, het omgaan met stress en de manier van ‘coping’ met de aandoening.

Onderzoek naar risicofactoren betrof tot aan de eeuwwisseling voornamelijk dwarsdoorsnedeonderzoek, een onderzoeksdesign waarbij de kans op vertekening van de relatie tussen risicofactor en klacht groot is.¹³ Daarnaast waren de symptomen vaak niet eenduidig afgebakend (en dus de insluitcriteria voor de onderzoekspopulatie), evenals de manier waarop risicofactoren waren gemeten (veelal zelfrapportage).^13,38

A.2.4 Overzicht van systematische reviews naar risicofactoren

De laatste jaren zijn er, in toenemende mate, ook prospectieve onderzoeken uitgevoerd, zoals een recentelijk gepubliceerd literatuuroverzicht, waarin de invloed van psychosociale en persoonsgebonden risicofactoren op problemen met de arm, nek en/of schouder zijn beschreven.³⁹ De onderzoekspopulaties in de 24 geïdentificeerde prospectieve onderzoeken bestonden uit werknemers in de zorg, de industrie- en transportsector, kantoorpersoneel en gemengde populaties. De auteurs concludeerden dat hoge taakeisen, weinig controlemogelijkheden en stress in beperkte mate gerelateerd waren aan de ontwikkeling van problemen met de arm, nek en/of schouder. Naar de invloed van persoonsgebonden risicofactoren was nog te weinig onderzoek gedaan om gefundeerde conclusies te kunnen trekken.³⁹

In het kader van de ontwikkeling van deze richtlijn is er een systematisch literatuuroverzicht gemaakt van prospectieve cohortonderzoeken naar risicofactoren bij beeldschermwerkers. Omwille van de homogeniteit en omdat arm-, nek- en/of schouderklachten met name bij deze groep werknemers voorkomen, is ervoor gekozen de risicofactoren specifiek bij beeldschermwerkers te onderzoeken. In totaal zijn 6 prospectieve cohortonderzoeken ingesloten welke zijn beschreven in 12 publicaties.^40-51 De kwaliteit van de onderzoeken is door twee personen beoordeeld aan de hand van een checklist van 12 items voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van onderzoeken naar risicofactoren.¹³ De ingesloten cohortonderzoeken waren alle van hoge methodologische kwaliteit (gemiddeld 10 van de 12 items positief).

De in deze onderzoeken gedetecteerde risicofactoren zijn ingedeeld in werkgerelateerde fysieke factoren, werkgerelateerde psychosociale factoren en persoongebonden factoren; daarnaast is voor elk van de in de onderzoeken gepresenteerde risicofactoren de gevonden associatie met de uitkomst pijn en/of symptomen beoordeeld.
De resultaten zijn beschreven naar lichaamsregio, namelijk nek, schouder, elleboog, onderarm en pols/hand. Consistent aanwezige positieve bevindingen en de kwaliteit van de onderzoeken bepaalden de mate van het bewijs (zie tabel 1). Er was sprake van een positieve bevinding als de odds ratio, het relatief risico of de hazard ratio groter was dan 2 of kleiner dan 0,5, of (bij afwezigheid van deze associatiematen) als het gevonden verband statistisch significant was (p < 0,05).¹⁴

Voor geen enkele risicofactor is bewijs gevonden van niveau A1, A2 of B voor een positief verband met de uitkomsten pijn en/of symptomen in een of meer van de genoemde lichaamsregio’s. Niveau-C-bewijs is gevonden voor de risicofactoren ‘hogere leeftijd’, ‘vrouwelijk geslacht’, ‘eerdere symptomen’, ‘verhoogde spierspanning’, ‘intensief en langdurig gebruik van toetsenbord en muis’, ‘een te geringe afstand (< 12 cm) van het toetsenbord tot de bureaurand’, ‘een te kleine hoek (< 121°) van de binnenzijde van de elleboog bij gebruik van het toetsenbord’, ‘een te grote ulnaire abductie van de pols (< -5°)’, ‘het geen gebruik maken van een arm-pols‘support’’ en ‘een lage arbeidstevredenheid’. De gerapporteerde associatiematen tussen de persoonsgebonden, psychosociale en fysieke risicofactoren enerzijds en pijn en symptomen anderzijds waren in veel gevallen klein (0,5 < OR/RR/HR < 2) en niet significant. Deze resultaten wijken nauwelijks af van de conclusies uit de review van Bongers et al., waarin eveneens werd gesproken van ‘geen sterke’ verbanden.³⁹

Hoewel er in het algemeen geen sterke verbanden zijn gevonden tussen werkgerelateerde risicofactoren, werkgerelateerde psychosociale risicofactoren en persoonsgebonden risicofactoren enerzijds en het ontstaan van gezondheidsproblemen aan de arm, nek en/of schouder anderzijds, verdient het toch aanbeveling om in het diagnostisch proces aan deze factoren aandacht te besteden. Aan de hand van de bevindingen kan de patiënt gericht worden geadviseerd, of ten minste geïnformeerd over de mogelijke rol van dergelijke factoren bij de ontwikkeling van het gezondheidsprobleem.

Op basis van bovenstaande formuleerde  de werkgroep de volgende aanbeveling:

(1) Risicofactoren (niveau 3)  
Er zijn aanwijzingen dat hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, eerdere symptomen, verhoogde spierspanning, intensief en langdurig gebruik van toetsenbord en muis, een te geringe afstand (< 12 cm) tussen het toetsenbord en de bureaurand, een te kleine hoek (< 121°) van de binnenzijde van de elleboog bij gebruik van het toetsenbord, een te grote ulnaire abductie van de pols (< -5°), het geen gebruik maken van een arm-pols‘support’ en een lage arbeidstevredenheid geassocieerd zijn met het ontstaan van (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder. 
Gevonden artikelen: Bongers et al., 2006³⁹; Andersen et al., 2003⁴⁰; Brandt et al., 2004⁴¹; Gerr et al., 2002⁴²; Jensen, 2003⁴³; Juul-Kristensen et al., 2004⁴⁴; Korhonen et al., 2006⁴⁵; Kryger et al., 2003⁴⁶; Lassen et al., 2004⁴⁷; Marcus et al., 2002⁴⁸; Pietri-Taleb et al., 1994⁴⁹; Wahlstrom, et al., 2006⁵⁰; Hannan et al., 2005⁵¹.

Prognostische factoren zijn factoren die samenhangen met de prognose en het beloop van symptomen en klachten. Deze zijn voorspellend ten aanzien van verwacht herstel, niet verklarend. Het is van belang om risicofactoren (factoren die de kans op het ontstaan van het gezondheidsprobleem vergroten) en prognostische factoren (factoren die de kans op herstel van het gezondheidsprobleem beïnvloeden) niet met elkaar te verwarren.

In Nederland zijn diverse cohortonderzoeken uitgevoerd naar het beloop van (pijn)klachten die zijn gelokaliseerd in de arm, nek en/of schouder. In een van deze onderzoeken, uitgevoerd in de huisartsenpraktijk, zijn 612 patiënten met niet-traumatische arm-, nek- en/of schouderklachten vervolgd gedurende 6 maanden.⁵² Na 6 maanden gaf 25 procent van de deelnemers aan compleet te zijn hersteld en 29 procent gaf aan sterk te zijn verbeterd.⁴⁶ Procent van de deelnemers had na 6 maanden nog steeds arm-, nek- en/of schouderklachten.⁵² In een ander onderzoek naar het beloop van klachten aan de bovenste extremiteit rapporteerde 24 procent van de deelnemers met nek- of schouderklachten compleet te zijn hersteld na 3 maanden; 32 procent was na 12 maanden compleet hersteld.⁵³ Van de deelnemers met elleboogklachten bleek na 3 en 12 maanden respectievelijk maar 13 en 34 procent compleet hersteld te zijn.⁵⁴ In een onderzoek naar het beloop van nekpijn was 37 procent van de deelnemers nog niet hersteld na 12 maanden.⁵⁵

Het algemene patroon is dat, ondanks het feit dat de meeste patiënten vooruitgaan, de (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder ook op langere termijn bij een substantieel deel van de patiënten persisteren.

A.3.1 Overzicht van onderzoeken naar prognostische factoren

Om meer inzicht te krijgen in de prognostische factoren voor herstel en/of werkhervatting is in het kader van deze richtlijn een systematisch literatuuroverzicht gemaakt van prospectieve onderzoeken die werden uitgevoerd bij beeldschermwerkers. Insluitcriteria waren: het onderzoek betrof een prospectief cohortonderzoek, de onderzoeksgroep bestond uit volwassen werknemers met (pijn)klachten die waren gelokaliseerd in de arm, nek en/of schouder zoals afgebakend in de richtlijn en de uitkomstmaat was herstel op het niveau van symptomen en beperkingen.

De kwaliteit van de onderzoeken is door twee onderzoekers beoordeeld aan de hand van een criterialijst voor methodologische beoordeling van prognostische onderzoeken gebaseerd op lijsten die eerder zijn gebruikt door van Kuijpers et al.¹⁵ Een onderzoek dat positief scoorde op meer dan 50 procent van de items is beoordeeld als een onderzoek van hoge methodologische kwaliteit.

Van de 11 ingesloten prospectieve cohortonderzoeken waren 10 van hoge kwaliteit^47,52,56-63 Consistent aanwezige positieve bevindingen en de kwaliteit van de onderzoeken bepaalden samen het niveau van het bewijs. Er was sprake van een positieve bevinding als de odds ratio, het relatief risico of de hazard ratio groter was dan 2 of kleiner dan 0,5, of (bij afwezigheid van deze associatiematen) als het gevonden verband statistisch significant was (p < 0,05).¹⁴ In de gevonden onderzoeken is een range van prognostische factoren onderzocht binnen het persoonsgebonden, fysieke en psychosociale domein zoals ook het geval was bij de risicofactoren. Voor geen enkele prognostische factor is bewijs gevonden van niveau A1, A2 of B voor een positief verband met meer symptomen, beperkingen of ziekteverzuim op korte en lange termijn (na 12 maanden). Niveau-C-bewijskracht is gevonden voor de ernst en de duur van de symptomen, gebrek aan controlemogelijkheden over het werk, stress, blootstelling aan mechanische risicofactoren zoals duur, kracht en herhaling van activiteiten met de arm, en catastroferen.

In een eerder uitgevoerde systematische review die zich niet beperkte tot alleen werknemerspopulaties zijn, volgens dezelfde systematiek, de prognostische factoren voor schouderaandoeningen samengevat.¹⁵ Kuijpers et al. concludeerden dat er sterk bewijs bestaat dat een hogere pijnintensiteit bij aanvang geassocieerd is met een slechte uitkomst. Voor een ongunstige invloed van de duur van de symptomen en een hoge mate van ervaren beperkingen is bescheiden bewijs gevonden.¹⁵ In een Canadees onderzoek in een algemene populatie is gekeken naar factoren die voorspellen hoe een patiënt met schouderaandoening reageert op 12 weken fysiotherapie. De factoren die een minder goede reactie op fysiotherapie voorspelden waren: leeftijd, duur van de klachten, de perceptie van de ernst van het schouderprobleem en de fysieke en mentale gezondheid in het algemeen.⁶⁴

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(2) Prognostische factoren (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat ernst en duur van de symptomen, gebrek aan controlemogelijkheden over het werk, stress, blootstelling aan mechanische risicofactoren, zoals duur, kracht en herhaling van activiteiten met de arm, en catastroferen geassocieerd zijn met meer symptomen en ervaren beperkingen na follow-up.
Gevonden artikelen: Kuijpers et al., 2004¹⁵ en Kennedy et al., 2006⁶⁴.

Een probleem is, zowel bij het samenvatten van literatuur in reviews als het beoordelen van individuele onderzoeken, dat de onderzoekspopulaties van elkaar verschillen en dat zowel de prognostische factoren als de uitkomsten op verschillende manieren worden gemeten. De genoemde resultaten dienen dan ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Daarnaast worden prognostische factoren die een mogelijk aangrijpingspunt vormen voor fysiotherapie in de meeste onderzoeken niet gemeten, zoals de wijze van omgaan met de pijn en de lokale belastbaarheid van de arm-, nek- en/of schouder, in de zin van onder meer spierkracht en beweeglijkheid van gewrichten.

Het wetenschappelijk onderzoek en de theorievorming over de relatie tussen de wijze van omgaan met het gezondheidsprobleem enerzijds en de beleving van het probleem en de ervaren beperkingen anderzijds zijn met name ontwikkeld bij patiëntengroepen met lage-rugpijn of chronische pijn aan het bewegingsapparaat in het algemeen. Onderzoek naar deze relatie bij patiënten met (pijn)klachten die zijn gelokaliseerd in de arm, nek en/of schouder is daarentegen schaars. De richtlijn gaat uit van de veronderstelling dat de mechanismen bij genoemde patiëntengroepen (voor een deel) overeenkomen. De mate van overeenkomst is echter niet met zekerheid vast te stellen bij gebrek aan onderzoeksresultaten.

Het voortbestaan van symptomen zonder aantoonbare weefselschade is een kenmerk van chronische en persisterende aandoeningen van het bewegingsapparaat. Bij acute pijn spelen stoornissen in functie en/of structuur vaak een grote rol; de beperkingen, de pijngewaarwording en -beleving, zowel als het pijngedrag verhouden zich in het algemeen tot deze stoornissen en objectieve fysieke bevindingen.^65-67

Het niet uitvoeren van bepaalde bewegingen, handelingen of taken waarvan de patiënt denkt dat die zullen leiden tot een toename van pijn, is in de acute fase veelal effectief ter pijnvermindering.⁶⁸ Een langdurige vermindering van de belasting kan leiden tot (progressieve) beperkingen in activiteiten en participatieproblemen zonder dat stoornissen in functie of anatomische eigenschappen, de pijnbeleving en het -gedrag in voldoende mate verklaren.^65,68 Linton heeft een systematische review uitgevoerd naar de relatie tussen psychische factoren en rug- en nekpijn.⁶⁹

Op basis van meerdere relevante en kwalitatief goede onderzoeken concludeerde hij dat psychosociale factoren over het algemeen een grotere impact hebben op beperkingen ten gevolge van rugpijn dan biomedische of -mechanische factoren. Hierbij spelen het gedrag, de attitude en de emoties van de patiënt een belangrijke rol. Passieve coping, opvattingen over pijn, zoals catastroferen, en emoties, zoals depressieve stemmingen en angst, hangen sterk samen met pijn en beperkingen.^69-71 Deze psychosociale factoren kunnen pijn en beperkingen op de lange termijn voorspellen.⁶⁹

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(3) Prognostische factoren voor chronische pijn in het algemeen (niveau 1)
Het is aangetoond dat stress en een depressieve stemming zijn gerelateerd aan de overgang van acute naar chronische pijn en beperkingen.
Gevonden artikelen: Pincus et al., 2002.⁷¹

Het is aangetoond dat beliefs, copingstrategieën, catastroferen en minder tevreden zijn met de werksituatie zijn gerelateerd aan de overgang van acute naar chronische pijn en beperkingen.
Gevonden artikelen: Waddell, 1998⁷²; Linton, 2000⁶⁹ en Linton, 2002⁷⁰.

Het is aangetoond dat psychosociale factoren meer invloed hebben op beperkingen die samenhangen met pijn dan biomedische factoren.
Gevonden artikelen: Waddell, 1998⁷²; Linton, 2000⁶⁹ en Pincus et al., 2002⁷¹.

Vanuit een gedragsgeoriënteerd perspectief wordt de wijze waarop mensen omgaan met een gezondheidsprobleem bepaald door een aantal factoren, die voor een deel met elkaar samenhangen, maar niet onderhevig zijn aan dezelfde leerprocessen.⁷³ Het betreft:

• Psychofysiologische reactiviteit. In de acute fase lokt pijn een aantal autonome reacties uit, waaronder verhoogde spierspanning. Situaties die samen met de pijn voorkomen (zoals bepaalde houdingen, werktaken of emoties) kunnen vervolgens dezelfde reacties uitlokken. Deze geconditioneerde reacties kunnen blijven bestaan, ook als de oorspronkelijke (pijn)stimulus is verdwenen. Verondersteld wordt dat klassieke conditionering aan de basis ligt van deze reacties.⁷⁴
• Pijngedrag. Pijngedrag kan gedefinieerd worden als al het gedrag waarmee iemand probeert de pijn te verminderen.⁷³ Pijngedrag kan sterk beïnvloed worden door direct op het gedrag volgende gebeurtenissen die betekenisvol zijn voor de patiënt (bekrachtiging). De behandeling die hierop aangrijpt is de operante benadering.
• Cognitieve processen. Pijn is een subjectieve ervaring, wat impliceert dat mensen op verschillende manieren omgaan met pijn en gezondheidsproblemen.⁷⁵ Binnen de richtlijn worden deze verschillen beschreven volgens het Zelfregulatiemodel van Leventhal (‘Self-Regulatory Model’).⁷⁶ In dit model neemt de manier waarop de patiënt een aandoening of de pijn ervaart (de ‘illness perception’, ziekteperceptie) een centrale plaats in. Deze perceptie wordt beschreven aan de hand van de volgende vijf componenten (categorieën) of opvattingen:
  • oorzaak: de verklaring die de patiënt heeft voor de oorzaak van de pijn;
  • tijdslijn: de verwachting van de patiënt ten aanzien van het beloop van het gezondheidsprobleem;
  • gevolgen: de verwachte gevolgen van het gezondheidsprobleem voor het leven van de patiënt;
  • genezing/controle: de verwachting van de patiënt dat herstel mogelijk is door therapie en de verwachting ten aanzien van de eigen controle over de aandoening (‘self-efficacy’);
  • identiteit: het beeld dat een patiënt heeft van een aandoening en de symptomen die daar volgens de patiënt bijhoren.

De in deze vijf categorieën ingedeelde gedachten bepalen de wijze van ‘coping’ die de patiënt hanteert. Binnen het model evalueert de patiënt vervolgens wat deze ‘coping’ heeft opgeleverd, om aan de hand daarvan de perceptie of de ‘coping’ bij te stellen. Zelfregulatie is dus een continu proces. In het model loopt, parallel aan de geschetste cognitieve respons, ook een emotionele respons.⁷⁶

Bij patiënten met chronische benigne pijn dragen de hiervoor beschreven factoren bij aan het voortbestaan van de pijn in de vorm van inadequate pijncognities, vermijdingsgedrag en bewegingsangst.⁷⁷ Volgens Vlaeyen en Morley kan ook de factor ‘overuse’ bijdragen aan persisterende pijn.⁷⁸ In deze richtlijn wordt gesproken van inadequaat omgaan met het gezondheidsprobleem indien een of meer van deze factoren aanwezig zijn.

Overigens wordt de wijze waarop een patiënt omgaat met zijn gezondheidsprobleem niet alleen bepaald door kenmerken van de persoon zelf, maar ook door de interactie tussen die persoon en zijn omgeving, waaronder de interactie met de fysiotherapeut.
Hierna wordt dieper op deze factoren ingegaan.

A.4.1 Inadequaat omgaan met het gezondheidsprobleem

Inadequate cognities

Pijncognities zijn opvattingen (‘beliefs’) die betrekking hebben op de betekenis die een patiënt toekent aan zijn pijn.⁷⁴Deze betekenis kan variëren van ‘niet bedreigend’ tot ‘zeer bedreigend’. Indien de patiënt de pijn en de situatie waarin de pijn zich voordoet, beschouwt als schadelijk of zeer bedreigend (‘catastroferen’), is sprake van inadequate pijncognities en is de kans op bewegingsangst groot. 
Verwachtingen kunnen zowel betrekking hebben op de anticipatie op de pijn, als op de mate waarin controle kan worden uitgeoefend op de pijn.⁷⁹ Iemand die weet wat er aan de hand is en het gevoel heeft de pijn zelf te kunnen beïnvloeden (‘internal locus of control’) kan vaak beter met de pijn omgaan.

Vermijdingsgedrag en pijngerelateerde vrees voor letsel 

Pijngedrag in het algemeen blijkt sterk beïnvloed te worden door gebeurtenissen die direct op de pijn volgden in het verleden. De patiënt kan bijvoorbeeld direct met de pijn samenhangende specifieke activiteiten gaan vermijden om de pijn te vermijden.⁸⁰ Angst dat bewegen (opnieuw) pijn of verdere beschadigingen van weefsels teweeg zal brengen (bewegingsangst) kan leiden tot het in toenemende mate vermijden van beweging.^72,74 Wanneer een patiënt (op basis van eerdere ervaringen) verwacht dat een bepaalde activiteit pijnlijk is en denkt dat de pijn een signaal is van dreigend letsel, is de kans groot dat hij deze activiteit gaat vermijden. Het vermijden van activiteiten geeft op korte termijn pijnvermindering. Op lange termijn echter treden secundaire negatieve gevolgen op. Langdurig verminderde activiteit leidt tot een verslechtering van de lichamelijke conditie.⁶⁸ De afgenomen algemene en lokale belastbaarheid doet de kans op toekomstige pijn als antwoord op activiteiten toenemen.

Overuse

Een hypothese is dat sommige patiënten met (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder mogelijk eerder geneigd zijn tot ‘overuse’ dan tot vermijdingsgedrag.⁷⁸ Deze pijnpatiënten persisteren juist in bijvoorbeeld bepaalde repeterende pijnlijke bewegingen, ondanks de pijn, waarbij zij de ‘as many as you can stopping rule’ hanteren.⁷⁸ Ze gaan door totdat de taak naar tevredenheid is afgerond.

Interactie tussen patiënt en omgeving

De interactie tussen patiënt en omgeving (partner, fysiotherapeut) is van invloed op de opvattingen van de patiënt en op de manier waarop de patiënt omgaat met de (pijn)klachten. De attitude van de fysiotherapeut, ofwel de wijze waarop de fysiotherapeut omgaat met de pijn van de patiënt, kan van invloed zijn op het beloop van de pijn. De fysiotherapeut dient ervoor te waken de verkeerde opvattingen en gedragingen van de patiënt te voeden. Tegenstrijdige informatie van verschillende hulpverleners kan de patiënt in verwarring brengen en angstig maken en daarmee de wijze van omgaan met het gezondheidsprobleem negatief beïnvloeden.

Binnen de voor deze richtlijn geformuleerde afbakening van (pijn)klachten is sprake van heterogeniteit op het gebied van de aard en de ernst van de aandoening, de prognostische factoren en dus ook op het gebied van diagnostiek en behandeling. Hierdoor is de behoefte ontstaan aan een andere patiëntenindeling. De indeling in profielen is tot stand gekomen op basis van het oordeel van de leden van de werkgroep.

De werkgroep is, geïnspireerd door de ICF, van mening dat bij deze groep patiënten vier probleemgebieden zijn te onderscheiden:²⁶ 

• stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen;
• beperkingen in activiteiten en participatieproblemen;
• persoonlijke factoren voor zover deze het beloop beïnvloeden, zoals onder andere de wijze van omgaan met de klachten;
• externe factoren voor zover ze het beloop beïnvloeden.

Op basis van de probleemgebieden die bij de patiënt centraal staan en op basis van de samenhang tussen de stoornissen in functies, beperkingen en participatieproblemen worden drie patiëntenprofielen onderscheiden, met elk specifieke behandeldoelen en -strategieën.

Bij patiënten met profiel I is sprake van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, maar voornamelijk stoornissen in functies, zoals hypertonie, pijn en tintelingen. Dit profiel wordt verder gekenmerkt door het niet aanwezig zijn van beperkingen en participatieproblemen.

De patiënten in profiel II hebben, naast stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, tevens beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Er is sprake van een relatie tussen de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen: afname van de stoornissen leidt direct tot minder beperkingen in activiteiten en toename in participatie. De participatieproblemen zijn naar het oordeel van de fysiotherapeut ook een logisch gevolg van de beperkingen in activiteiten. De patiënt gaat naar het oordeel van de fysiotherapeut op adequate wijze met het gezondheidsprobleem om.

Bij patiënten met profiel III is er sprake van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Er is sprake van een discrepantie tussen de aanwezige stoornissen enerzijds, en de ervaren beperkingen en/of participatieproblemen anderzijds. De beperkingen in activiteiten en eventueel participatieproblemen hangen, naar het oordeel van de fysiotherapeut, mogelijk samen met het feit dat de patiënt op inadequate wijze omgaat met zijn gezondheidsprobleem. Daarnaast zijn er mogelijk andere prognostische factoren aanwezig die wijzen op een verhoogde kans op het chronisch worden van de pijn.