KANS

Auteurs | Ontwikkeling

Auteurs

• Monique Heemskerk, GGD Hollands Noorden, Schagen.
• Dr. Bart Staal, IQ healthcare, Universitair Medisch Centrum St.Radboud, Nijmegen.
• Dr. Sita Bierma-Zeinstra, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus universiteit, Rotterdam.
• Gideon de Haan, re-integratiebedrijf Achilles, Amsterdam.
• Leo Hagenaars, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam.
• Kees Lanser, INC Centrum Arbeid & Gezondheid, Hardinxveld-Giessendam.
• Prof. dr. Daniëlle van der Windt, Keele University, Keele, United Kingdom.
• Prof. dr. Rob Oostendorp, IQ healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.
• Dr. Erik Hendriks, Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP) Universiteit Maastricht, Maastricht.

Opbouw, producten en implementatie

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk: de Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichting en een stroomdiagram waarin de kernpunten van de richtlijn zijn samengevat. Alle delen van de richtlijn zijn afzonderlijk te lezen.

Na publicatie en verspreiding van de richtlijn wordt de richtlijn geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie.^2,3,9

 

Samenstelling en werkwijze van de werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar een evenwichtige verdeling van leden wat betreft inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld door de ‘werkgroep eerste kring’ conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’, een methode die praktische aanwijzingen formuleert ten behoeve van de literatuurverzameling.^2,3,10 Ook voor het vermelden van criteria voor het insluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode praktische aanwijzingen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep.

De conceptrichtlijn is toegezonden aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (‘werkgroep tweede kring’) om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen/-organisaties en/of met andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen.

 

Validering door beoogde gebruikers

De richtlijn is systematisch getest en gevalideerd in de vorm van een schriftelijke enquête onder de beoogde gebruikers, fysiotherapeuten in de verschillende werksettings. De vragen waren gericht op de kwaliteitscriteria voor centrale richtlijnen. Het resultaat van deze enquête in de vorm van commentaar, en de opmerkingen zijn gedocumenteerd en in de werkgroep besproken en, indien mogelijk en/of wenselijk, verwerkt in de eindversie van de richtlijn.

De aanbevelingen voor de praktijk zijn gebaseerd op het beschikbare bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, de consensus van de werkgroep en de mening van de fysiotherapeuten (de resultaten van de enquête).

 

Literatuurverzameling

Via systematische zoekacties is literatuur verzameld voor de wetenschappelijke onderbouwing van de epidemiologische gegevens, de risico- en prognostische factoren en het therapeutisch proces. Er is gezocht via Google Scholar en in MEDLINE (vanaf 1966), CINAHL (vanaf 1982) en EMBASE (vanaf 1989). Er zijn uitsluitend artikelen gebruikt die beschikbaar waren in het Engels of Nederlands.

De epidemiologische gegevens zijn ook verzameld via Google Scholar.

Ter formulering van de risico- en prognostische factoren en het therapeutisch proces zijn systematische literatuuronderzoeken verzameld. Daarnaast zijn voor de risico- en prognostische factoren prospectieve cohortonderzoeken verzameld en voor het therapeutisch proces ‘randomised controlled trials’ (RCT’s). De referenties van de gevonden artikelen zijn nagekeken op relevante onderzoeken.

Het wetenschappelijk bewijs voor risico- en prognostische factoren is als volgt tot stand gekomen:

1. Vaststelling van de methodologische kwaliteit van de gevonden onderzoeken. 
   Voor onderzoeken ter bepaling van de prognostische factoren is dat gedaan met behulp van de lijst van Hudak et al.¹¹ (lijst door Scholten-Peeters teruggebracht tot zeventien criteria);¹² voor onderzoeken ter bepaling van de risicofactoren is dat gedaan met behulp van de lijst van Bongers et al. (namelijk de twaalf criteria die van toepassing zijn op prospectieve cohortonderzoeken).^13,14
   Onderzoeken die op minimaal 50 procent van de methodologische kwaliteitscriteria positief scoorden, zijn gerekend tot onderzoeken van hoge methodologische kwaliteit.
2. Indeling van de resultaten van de geschikte onderzoeken naar de mate van bewijs. 
   Er is gebruik gemaakt van de indeling zoals toegepast door Scholten-Peeters et al. en van criteria zoals opgesteld door het EBRO-platform.^12,15 De EBROcriteria zijn op basis van consensus opgesteld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en worden in Nederland gebruikt voor de ontwikkeling van richtlijnen.¹⁶

Het wetenschappelijk bewijs voor therapeutische interventies is als volgt tot stand gekomen:

1. Beoordeling van de kwaliteit van de gevonden onderzoeken met behulp van de Delphilijst.¹⁷ 
   Onderzoeken met een kwaliteitsscore van meer dan 50 procent (5 of meer van de 9 items positief gescoord) zijn gerekend tot onderzoeken van hoge kwaliteit.
2. Indeling van de resultaten van de geschikte onderzoeken naar de mate van bewijs. 
   Er is gebruik gemaakt van de indeling zoals toegepast door Verhagen et al. in een systematische review naar werkgerelateerde arm-, nek- en/of schouderklachten en van criteria zoals opgesteld door het EBRO-platform.¹⁸
   Voor het formuleren van aanbevelingen is eveneens gebruik gemaakt van de indeling van het EBRO-platform.
   De voor deze richtlijn gehanteerde indelingen van wetenschappelijk bewijs worden weergegeven in de volgende tabellen.

Indeling van onderzoeken naar de mate van bewijs.

Interventie
A1	consistente bevindingen (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in (systematische reviews van) meerdere RCT’s van hoge kwaliteit
A2	consistente bevindingen in 1 RCT van hoge kwaliteit en minimaal 1 RCT van lage kwaliteit
B	één RCT of consistente bevindingen (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in meerdere CCT’s
C	geen consistente bevindingen (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in meerdere RCT’s of CCT’s
D	geen RCT’s beschikbaar
Etiologie en prognose
A1	systematische review van onderzoeken met consistente resultaten (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken)
A2	consistente resultaten (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in ten minste twee onderzoeken van hoge kwaliteit
B	consistente resultaten (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in één onderzoek van hoge kwaliteit en ten minste één onderzoek van lage kwaliteit
C	bevindingen in één onderzoek van hoge kwaliteit of consistente resultaten (overeenkomstige resultaten in ten minste 75% van de onderzoeken) in meerdere onderzoeken van lage kwaliteit
D	inconsistente bevindingen ongeacht de kwaliteit van de onderzoeken

 

Indeling van aanbevelingen in een richtlijn naar de mate van bewijs.

Niveau	bewijskracht van de aanbeveling	omschrijving conclusie of advies in richtlijn
1	ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2	‘Het is aangetoond dat…’
2	ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (waarvan de resultaten consistent zijn)	‘Het is aannemelijk dat …’
3	indien ondersteund door een onderzoek op niveau A2, niveau B of (meerdere onderzoeken op) niveau C	‘Er zijn aanwijzingen dat …’
4	op grond van de mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden	‘De werkgroep is van mening dat…’

Indien er sprake is van rode vlaggen informeert de fysiotherapeut de patiënt over de bevindingen en wordt de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de huisarts of specialist.

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen.

Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en de mening van experts op dit terrein, kunnen fysiotherapeuten op basis van hun professionele autonomie de richtlijn individueel toepassen en zo nodig afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Afwijken van de richtlijn dient te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.^2,3

 

Herziening van de richtlijn

De methode richtlijnontwikkeling en implementatie geeft aan dat alle richtlijnen drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien. Dit betekent dat het KNGF in 2013, maar uiterlijk in 2015, in samenwerking met de werkgroepleden bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten van een herzieningstraject.

 

Dankwoord

Voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn bedanken wij de werkgroepleden van de tweede kring. Dit zijn in alfabetische volgorde: drs. A.T.M. Bernards (arts, Nederlands Paramedisch Instituut Amersfoort), prof. dr. ir. P.M. Bongers (bijzonder hoogleraar Preventie klachten bewegingsapparaat bij intensivering van arbeid, VU medisch centrum en TNO Kwaliteit van Leven), prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen (hoogleraar Arbeidsgezondheidskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam), drs. H.S. Miedema (lector Arbeid en Gezondheid, Hogeschool van Rotterdam) en dr. J.H. Verbeek (onderzoeker en bedrijfsarts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam).