KANS

Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen zijn te onderscheiden: verwijzing/aanmelding, anamnese, onderzoek, analyse (inclusief de formulering van de fysiotherapeutische diagnose), behandelplan, behandeling, evaluatie en afsluiting met verslaglegging.³

Patiënten kunnen verwezen worden door een arts of zich rechtstreeks aanmelden (DTF).⁸¹

Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is het krijgen van inzicht in de hulpvraag en in de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem van de patiënt. De fysiotherapeut start met het inventariseren van de hulpvraag, gevolgd door het screenen op rode vlaggen en het informeren van de patiënt over de resultaten hiervan.^1,81

Rode vlaggen

Rode vlaggen zijn symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts. De symptomen verwijzen in de meeste gevallen niet eenduidig in de richting van de genoemde aandoeningen.

De fysiotherapeut dient alert te zijn op symptomen van algemene malaise, ongewild gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, ‘non mechanic’ pijn (dit is pijn die niet beïnvloedbaar is door houding en beweging), neuropathische pijn, neurologische symptomen (krachtverlies, geïsoleerde atrofie, radiculaire uitvalsverschijnselen), een recent trauma en tekenen van een ontstekingproces. 
Hieraan kunnen de volgende aandoeningen ten grondslag liggen: reumatische ziekten (reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew en polymyalgie), maligniteiten (long(top))tumor, metastasen van bijvoorbeeld mammacarcinoom of okselklierpathologie), cardiale aandoeningen (zoals angina pectoris) of diafragmaprikkeling (bijvoorbeeld door (kwaadaardige) aandoeningen aan lever, galblaas of longen).

Indien er sprake is van rode vlaggen informeert de fysiotherapeut de patiënt over de bevindingen en neemt de fysiotherapeut contact op met de huisarts of specialist.¹

Bij het in kaart brengen van de gezondheidstoestand bij patiënten met (pijn)klachten wordt aandacht besteed aan:

1. de aard van het gezondheidsprobleem;
2. het werk dat de patiënt verricht en
3. de wijze van omgaan van de patiënt met zijn gezondheidsprobleem, met daaraan verbonden de opvattingen van de patiënt over zijn gezondheidsprobleem.

Om de ontstaanswijze van de pijn te achterhalen, wordt de belasting van de patiënt geïnventariseerd.
De opvatting van de patiënt over het ontstaan van de klachten is hierbij leidend: als de patiënt denkt dat zijn pijnklachten voor een substantieel deel te verklaren zijn vanuit zijn werksituatie, wordt eerst de belasting in die werksituatie geïnventariseerd en pas daarna de belasting in andere situaties.

Onder belasting wordt zowel de objectieve lokale en algemene belasting verstaan (met bijvoorbeeld plotseling optredende veranderingen in houdings- en beweeggedrag), als de druk die de patiënt ervaart.

B.2.1 De aard van het gezondheidsprobleem van de patiënt

Bij de inventarisatie van de status praesens vraagt de fysiotherapeut systematisch naar de verschillende functies, activiteiten en participatie, en de stoornissen en beperkingen daarin.

Hierna staan voorbeelden van aan arm-, nek- en/of schouderklachten gerelateerde functies, activiteiten en participatie, plus de persoonlijke en externe factoren die daarop van invloed kunnen zijn.²⁶

Functies

• mentale functies: stoornissen in in-/doorslapen, stemming (gespannenheid, emotionele vervlakking, bewegingsangst, vermijdingsangst), inzicht in eigen gedrag, lichaamsbeeld;
• sensorische functies en de gewaarwording van pijn: pijn, pijn in hele arm, uitstralende pijn in een dermatoom, uitstralende pijn in een segment, stijfheid, tintelingen, gevoelsstoornissen, gevoel van doofheid;
• functies van bloedvaten: temperatuur- en kleurverschillen;
• bewegingssysteem: functies van gewrichten (verminderde mobiliteit en stabiliteit), spierfuncties (subjectief krachtverlies, lokale en algehele gespannenheid, vermoeidheid), bewegingsfuncties (onhandigheid/coördinatiestoornissen).

Activiteiten en participatie

• algemene taken en eisen: beperkt zijn in het uitvoeren van dagelijkse routinehandelingen, niet adequaat omgaan met stress en mentale eisen, zoals veel verantwoordelijkheid dragen;
• gebruik van communicatieapparatuur: moeite met typen;
• mobiliteit: niet kunnen handhaven van bepaalde houdingen, vasthouden van gereedschap, openen van een fles, knijpen en grijpen, besturen van voertuigen;
• zelfverzorging: moeite met veters strikken, knoopjes dichtmaken, tandenpoetsen, eten en drinken;
• huishouden: moeite met snijden van groente, het dragen van een dienblad, wringen en schoonmaken;
• belangrijke levensgebieden: werk en beroep;
  maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven: in samenleving, in recreatie en vrije tijd.

Externe factoren 

• werk: werkplek, -tijden, -wijze, -druk, -taken;
• geneesmiddelen, ergonomische middelen;
• fysieke en emotionele ondersteuning door familie en vrienden;
• attitudes: persoonlijke attitudes van anderen – familie, vrienden, hulpverleners, maatschappelijke normen;
• systemen en beleid: media, wetgeving met betrekking tot sociale zekerheid.

Persoonlijke factoren (niet verder onderverdeeld in de ICF)

• wijze van omgaan met de klachten, coping;
• persoonlijke attitudes, ‘beliefs’, mate van controle; 
• leeftijd, geslacht.

Ook inventariseert de fysiotherapeut of de eisen die de patiënt aan zichzelf, en de omgeving aan de patiënt stelt in overeenstemming zijn met de belastbaarheid van de patiënt.

Een indruk over de algemene belastbaarheid kan verkregen worden door te vragen naar verschijnselen die wijzen op een overschrijding van de algemene belastbaarheid, zoals zich moeilijk kunnen concentreren of snel optredende of zelfs chronische vermoeidheid.

B.2.2 Arbeidsgerelateerde klachten

Bij de inventarisatie van de invloed van het verrichten van werk op de klachten wordt het volgende in kaart gebracht: 

• het ontstaan van de klachten (waarom ontstaat de pijn juist nu?); 
• het beloop van de klachten en; 
• de invloed van het verrichten van werk op de klachten op het moment van inventarisatie.

De op het verrichten van werk gerichte vragen betreffen de volgende vijf domeinen:⁸²

1. werkplek: door het werk of de werkplek afgedwongen fysieke belasting, zoals herhalingen en ongunstige statische houding; 
2. werktijden: onregelmatige werk- en rusttijden;
3. werkwijze: werkhouding/-techniek, lichaamsbesef en onbewuste spanning;
4. werkdruk: piekbelastingen, de manier waarop de patiënt met de druk omgaat, de druk ervaart;
5. werktaken: de hoeveelheid werktaken, afwisseling.

De werkgroep adviseert om bij werkgerelateerde klachten de psychosociale anamnese over het werk (werksfeer, creativiteit, autonomie, sociale steun, tevredenheid met het werk ) uitgebreid aan bod te laten komen. Risicofactoren waarvan wordt aangenomen dat ze belastend zijn, dienen altijd geëvalueerd te worden in relatie tot duur, frequentie en intensiteit van de blootstelling eraan,⁸ samen met eventuele andere, tegelijkertijd optredende, risicofactoren.^37,38,83

Van belang is of er een gedeeltelijke of gehele onderbreking van het werk of van de normale activiteiten op het werk is (geweest) en of er afspraken zijn gemaakt over de werkhervatting. De fysiotherapeut moet in een zo vroeg mogelijk stadium proberen zicht te krijgen op factoren die een eventuele terugkeer naar het werk beïnvloeden, zoals langdurig verzuim in de voorgeschiedenis en contact met collega’s. Er moet voorkomen worden dat factoren die een bijdrage hebben geleverd aan het ontstaan van de klachten, bij werkhervatting tot terugval of zelfs tot recidivering leiden.

B.2.3 Wijze van omgaan met het gezondheidsprobleem

Psychische, sociale en gedragsmatige factoren kunnen het ontstaan van chronische pijn en/of een aanhoudend te lage belastbaarheid in de hand werken en daarmee een ongunstige invloed hebben op het beloop. Het is van belang deze factoren zo vroeg mogelijk te herkennen, bij voorkeur al tijdens het eerste consult, en duidelijk te krijgen in hoeverre zij fysiotherapeutisch beïnvloedbaar zijn.

De fysiotherapeut dient helder te krijgen op welke manier de patiënt omgaat met zijn gezondheidsprobleem door ruimte te scheppen voor een gesprek, zich neutraal op te stellen en eigen interpretaties te vermijden. De therapeut probeert te weten te komen wat de patiënt ziet als de kern van het probleem. Het gaat dan ook niet alleen om het achterhalen van de symptomen, maar ook om het achterhalen van de gedachten, gevoelens en interpretaties (de ‘beliefs’) van de patiënt; deze vormen een belangrijk onderdeel van het gesprek.

De ziekteperceptievragenlijst IPQ-K kan hierbij als leidraad dienen, omdat het antwoord op de vragen van de IPQ-K de vijf ‘beliefs’ (opvattingen) van de patiënt beschrijven en dus het beeld van de patiënt over zijn gezondheidsprobleem weergeven.⁷⁵ De fysiotherapeut kan in dit kader bijvoorbeeld starten met één open hoofdvraag per genoemd item. Geeft het verhaal van de patiënt daartoe aanleiding, dan maakt de fysiotherapeut deze onderwerpen op een systematische wijze bespreekbaar. Het doel is zicht te krijgen op de wijze waarop de patiënt omgaat met zijn gezondheidsprobleem.

Beliefs/opvattingen

• ‘Heeft u zelf een idee over de oorzaak van de pijn?’ (oorzaak)
• ‘Hoe ziet u nu de komende twee weken?’ en ‘Verwacht u dat de pijn lang gaat duren?’ (tijdlijn)
• ‘Wat zijn voor u de gevolgen van de pijn?’ en ‘Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van herstel en werkhervatting?’ (gevolgen)
• ‘Wat denkt u dat u het beste zal helpen?’ (herstel door behandeling) en ‘Wat hebt u tot nu toe aan de pijn gedaan?’ en ‘Denkt u dat dit effect heeft?’ (controle/self-efficacy)
• ‘Welke klachten heeft u nu en welke klachten hebben volgens u met RSI te maken?’ (identiteit: het is beter deze vraag alleen te stellen als de patiënt zélf over bijvoorbeeld RSI begint)

Negatieve emoties

• Is er sprake van bewegingsangst, boosheid, bedroefdheid, zorgen over de pijn, catastroferen? 
  ‘Ik heb het gevoel dat u zich zorgen maakt, klopt dat? Waar maakt u zich zorgen over?’ en ‘Bent u bezorgd dat bewegen schadelijk is?’

Stress

• ‘Geeft een van deze hiervoor genoemde punten aanleiding tot stress?`

Gedrag, overactiviteit, vermijdingsgedrag

• ‘Wat doet u als u pijn heeft?’ en ‘Bent u voorzichtiger geworden?’

De ziekteperceptieve vragenlijst is te vinden op www.ziekteperceptie.nl.

De interactie tussen de patiënt en zijn omgeving, en vooral die tussen de patiënt en zijn eventuele partner, is van invloed op de manier waarop de patiënt met zijn gezondheidsprobleem omgaat (zie de Inleiding).

Vragen met betrekking tot de rol van de partner kunnen zijn: ‘Waaraan merkt uw partner het wanneer u pijn heeft?’, ‘Wat doet uw partner meestal als u meer pijn heeft?’, ‘Wat kan hij/zij nou beter wel of beter niet doen?’

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(4) Anamnese (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat bij het in kaart brengen van de gezondheidstoestand van de patiënt het volgende aandacht behoeft: 

• de aard van het gezondheidsprobleem: systematisch bevragen van de verschillende functies, activiteiten en participatie en de stoornissen en beperkingen daarin;

• de arbeidsomstandigheden: de invloed van het werk (werkplek, -tijden, -wijze en -taken) op het ontstaan en het beloop van de pijn en de invloed op de huidige pijn; 

• de wijze van omgaan met het gezondheidsprobleem: de opvattingen (‘beliefs’) van de patiënt ten aanzien van het gezondheidsprobleem, het al dan niet reëel zijn daarvan, en of er in het algemeen sprake is van negatieve emoties (zoals stress en depressieve stemming).

Optionele meetinstrumenten

In de volgende figuur staan de optionele meetinstrumenten. Deze Instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Overzicht van de Optionele meetinstrumenten (beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl) 

DASH = Disabilities of Arm, Shoulder and Hand; IPQ-K = ziekteperceptievragenlijst (Brief Illness Perception Questionnaire).
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst
* Alleen bij verdenking op neurogene stoornissen: passieve rek-, compressie- en percussietests.
NB Voor het in kaart brengen van externe factoren zijn in deze richtlijn geen optionele meetinstrumenten beschreven.
Bron: Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Swinkels RAHM, Meerhoff GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Amersfoort: KNGF; 2016.

Patiënt Specifieke Klachten

De werkgroep adviseert om in de anamnese gebruik te maken van het meetinstrument `Patiënt Specifieke Klachten` (PSK).⁸⁴ Met de PSK kan de functionele status van de patiënt worden bepaald, dat wil zeggen hoeveel moeite het de patiënt kost om voor hem belangrijke activiteiten uit te voeren. Tijdens het onderzoek, tussentijds en aan het einde van de behandelepisode kan hiermee de ernst van de beperkingen worden bepaald en geëvalueerd.

Allereerst maakt de patiënt een lijst met de voor hem drie belangrijkste klachten op het gebied van activiteiten. Belangrijk zijn activiteiten die de patiënt veel moeite kosten, die de patiënt regelmatig uitvoert en die de patiënt graag wil verbeteren (bijvoorbeeld: uitwringen van een vaatdoek, typen en veters strikken). Vervolgens scoort de patiënt op een Visuele Analoge Schaal (VAS), hoeveel moeite hij heeft met het uitvoeren van deze drie activiteiten. Het is aan te bevelen de PSK op vaste tijden af te nemen en ervoor te zorgen dat de instructie aan de patiënt steeds hetzelfde is.

Afname van de PSK vraagt geen specifieke training. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van het instrument. Wel blijkt uit de literatuur dat de PSK goed is te gebruiken om veranderingen in de tijd te meten.⁸⁵ Het instrument kan dus gebruikt worden voor het evalueren van de behandeleffecten.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(5) Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (niveau 4)
De werkgroep adviseert om in de anamnese gebruik te maken van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK) voor het vaststellen van de functionele status van de patiënt. Met de PSK kan de voortgang van de behandeling zowel tussentijds als aan het eind van de behandelepisode worden geëvalueerd.

Disabilities of Arm, Shoulder and Hand’ (DASH) vragenlijst

Voor het in kaart brengen van functionele beperkingen kan de DASH-vragenlijst worden afgenomen. De DASH bestaat uit 30 vragen over de mate van beperkingen en symptomen in de voorafgaande week. De DASH, die veel wordt gebruikt, is oorspronkelijk Engelstalig en is inmiddels in meerdere talen vertaald, waaronder het Nederlands.⁸⁶ Van de Nederlandstalige versie is de betrouwbaarheid en validiteit als voldoende beoordeeld.^87,88 

Het onderzoek bestaat uit inspectie in rust en in beweging en uit bewegingsonderzoek, en dient ter controle, bijstelling en aanvulling van de gegevens die verkregen zijn in de anamnese.

De fysiotherapeut inspecteert/observeert kleur, zwelling en stand van het aangedane lichaamsdeel en inspecteert/observeert de werkhouding van de patiënt. Doet de patiënt bijvoorbeeld langdurig zittend werk, dan krijgt met name de zithouding (gewoonte en gecorrigeerde zithouding) aandacht. Er kan gelet worden op afwijkingen in het frontale vlak (asymmetrieën), en op afwijkingen in het sagittale vlak zoals anteropositie van het hoofd en protractie/endorotatie van de schouders (verkorting van de musculi (mm.) pectorales). Protractie/endorotatie van de schouders zou gepaard gaan met insufficiëntie van spieren die de schouderbladen stabiliseren. Volgens Ruigrok et al. is zeer frequent sprake van hypertonie en/of verkorting van de mm. scaleni.²⁵

Palpatie wordt gebruikt als pijnprovocatie of om een indruk te krijgen van de spierspanning of de strengvorming in spieren bij myofasciale triggerpoints.

Voor een uitgebreide beschrijving van een goede werkhouding bij beeldschermwerk wordt verwezen naar ergonomische richtlijnen, handboeken en themacahiers van de Arbeidsinspectie.^89-91

Test van spierspanning en verhoogde ademfrequentie met biofeedback

Peper et al. vonden in hun onderzoeken met een oppervlakte-elektomyogram (EMG) dat mensen zich tijdens computerwerk veelal niet bewust zijn van een verhoogde spierspanning van de musculus (m). trapezius, het voorste deel van de m. deltoideus en de onderarmspieren of van een toename van de ademfrequentie.⁹² Zij pleiten ervoor om door middel van myofeedback dergelijke spanning vast te stellen en mensen zich ervan bewust te maken c.q. mensen te leren op ontspannen wijze te werken.

Paresthesieën

Als neurogene stoornissen komen voor: het cubitaletunnelsyndroom (een compressie van de nervus (n.) ulnaris ter hoogte van de elleboog), compressie van de n. radialis ter hoogte van de elleboog en het carpaletunnelsyndroom. Compressie van genoemde zenuwen kan leiden tot paresthesieën. Tevens vindt provocatie van symptomen plaats wanneer de perifere zenuw mechanisch wordt belast, zoals bij compressie of verlenging.⁹³ Coppieters heeft neurale provocatietests beschreven voor de n. medianus, de n. radialis en de n. ulnaris.⁹³ Bij zo’n test (voorheen de ‘Upper Limb Tension Test, ULTT) wordt de zenuw verlengd.⁹³ De neurale provocatietest voor de n. medianus is een betrouwbare test gebleken, ook onder klinische condities.⁹³

De conclusie dat er sprake is van een neurogene stoornis is gebaseerd op:

• gegevens uit de anamnese (paresthesieën);
• gegevens uit onderzoek (pijnlijke druk op de zenuw, een verminderde beweeglijkheid van de zenuw die gerelateerd is aan een stoornis van bijvoorbeeld de n. medianus, de plexus brachialis enzovoort);
• de interpretatie van de bevindingen van de neurale provocatietest.

Bij een verdenking op een carpaletunnelsyndroom zijn spieratrofie van de duimmuis, onhandigheid bij het gebruik van de hand, gevoelsstoornissen en voortdurende last redenen voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzend arts.

Meer algemeen geldt dat de fysiotherapeut bij atrofie van de handmusculatuur een neurologisch onderzoek uitvoert. Dit onderzoek betreft de sensibiliteit, spierkracht en peesreflexen van de bovenste extremiteiten. Ook de aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzend arts.

Als er, naast paresthesieën, ook sprake is van aanvallen van duidelijk afgegrensde bleekheid aan een of meer vingers na blootstelling aan koude of emotionele stress, bij mensen die blootstaan aan hand-armtrillingen (op het werk) is terugverwijzing naar de verwijzend arts nodig voor verder onderzoek. Er kan dan namelijk sprake zijn van het hand-armvibratiesyndroom.

Schouderaandoeningen (bursitiden, tendinosen, inklemmingsklachten, rotator cuff scheuren en frozen shoulder) zijn door de fysiotherapeut niet goed te diagnosticeren. Er bestaan geen publicaties over de sensitiviteit en de specificiteit (de mate waarin een test iemand met respectievelijk zonder een aandoening terecht classificeert) van anamnesevragen en lichamelijk onderzoek bij schouderaandoeningen, zo bleek uit een literatuuronderzoek van Luime et al.⁹⁴ Naar de validiteit van tests bij lichamelijk onderzoek om bursitiden en/of tendinosen te herkennen is wel wetenschappelijk onderzoek verricht, maar dat was niet van goede methodologische kwaliteit. Over tests ter herkenning van subacromiale inklemmingsklachten en rotator cuff scheuren zijn wel gegevens bekend, maar deze hebben beperkte waarde voor de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut, omdat de gegevens zijn verkregen bij patiënten in een tweedelijns setting.

De werkgroep is van mening dat de fysiotherapeut bij een vermoeden van rotator cuff scheuren of frozen shoulder contact op moet nemen met de huisarts, omdat deze aandoeningen vragen om een ander therapeutisch beleid.^1,94

Sensomotoriek

Testen van de sensomotoriek kan zinvol zijn bij: 

• patiënten die veelvuldig herhaalde fijne-motorische bewegingen moeten uitvoeren met de vingers en/of distale handspieren met een peesaandoening van hand/pols;
• patiënten die last hebben van een onbegrepen verlies van motorische vaardigheden van de hand (verslechterd schrift); 
• patiënten die last hebben van onwillekeurige bewegingen en onhandigheid.

Te denken valt hierbij aan:⁹⁵ 

• geblindeerd testen van de actieve bewegingszin van de wijsvinger; 
• herkenning van voorwerpen op de tast;
• interpretatie van tactiele stimuli op de dorsale en palmaire handzijde; 
• met open ogen testen van de fijne motoriek.

B.5.1 Analyse

De fysiotherapeut beschrijft de aandoening in ICF-termen (stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen) en beschrijft de prognostische factoren voor de ontwikkeling van chronische pijn, die zijn gerelateerd aan de wijze van omgaan met het gezondheidsprobleem. Aansluitend beoordeelt de fysiotherapeut of er sprake is van samenhang tussen de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Aangenomen wordt dat een gebrek aan samenhang samengaat met de aanwezigheid van factoren die wijzen op een verhoogd risico op de ontwikkeling van chronische pijn.

Na het analyseproces moet duidelijk zijn of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling. 
Patiënten bij wie sprake is van rode vlaggen, bij wie nader medisch onderzoek is vereist, adviseert de fysiotherapeut contact op te nemen met de huisarts. Ook herhaaldelijk geconstateerde inconsistente bevindingen kunnen een reden zijn om contact op te nemen met de huisarts, evenals de inschatting van de fysiotherapeut dat er (te) veel herstelbelemmerende, niet-beïnvloedbare psychosociale factoren aanwezig zijn.

Het advies van de bedrijfsarts ten aanzien van werkhervatting is te allen tijde bindend. De fysiotherapeut draagt geen directe verantwoordelijkheid voor de terugdringing van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Hooguit zou gesproken kunnen worden van een zekere maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van deze problematiek, waarmee de eerstelijns fysiotherapeut dagelijks wordt geconfronteerd.

Als onderdeel van de therapie geeft de fysiotherapeut adviezen over het al dan niet uitvoeren van bepaalde activiteiten. Ook schat de fysiotherapeut de belastbaarheid van de patiënt in ten aanzien van het kunnen uitvoeren van bepaalde handelingen. 

Als het gezondheidsprobleem (deels) voortkomt uit de werksituatie is de therapie vanzelfsprekend gericht op (deelaspecten van) díe situatie. Het verminderen van de werkgerelateerde belasting kan een behandeldoel zijn. Over de mogelijkheden tot structurering van samenwerking tussen bedrijfsartsen en eerstelijns fysiotherapeuten zijn de meningen sterk verdeeld. De meningen lopen uiteen van wél structureren tot ad hoc overleg. De werkgroep adviseert de fysiotherapeut om tijdens het eerste contact met de bedrijfsarts af te spreken hoe het eventuele vervolgcontact zal plaatsvinden (schriftelijk, telefonisch of per e-mail).