Kwetsbare ouderen

Module C.1 is uitgewerkt in twee verschillende fases. In C.1a is er een literatuuronderzoek gedaan om uitgangsvraag 1a te beantwoorden. In C.1b is vervolgens uitgangsvraag 1b beantwoord met behulp van het Raamwerk Klinimetrie. Hiermee zijn meetinstrumenten in kaart gebracht en is op basis van deze gegevens een keuze gemaakt voor de aanbevolen en optionele meetinstrumenten waarmee de beschermende en risicofactoren voor kwetsbaarheid in kaart worden gebracht. C.1a en C.1b zijn daarom apart uitgewerkt en weergegeven.

Literatuur C.1a: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag onder uitgangsvraag 1a

Wat zijn risicofactoren voor (fysieke) kwetsbaarheid bij ouderen?

PEO:

• P (Populatie): kwetsbare ouderen
• E (Exposure): potentieel voorspellende factoren (fysiek, cognitief, sociaal, psychisch, omgeving)
• O (Outcome): kwetsbaarheid

Relevante uitkomstmaten

Er wordt gezocht naar prognostische factoren voor kwetsbaarheid bij ouderen in het fysieke, cognitieve, sociale, psychische en omgevingsdomein.
Gezien het inclusiecriterium dat er sprake dient te zijn van bijvoorbeeld een (logistische) regressieanalyse, een predictiemodel, of ‘latent growth modelling’ (LGM) waarbij determinanten in hun onderlinge samenhang zijn geanalyseerd én het feit dat er van kwetsbaarheid sprake is bij een opsomming of cumulatie van determinanten heeft de werkgroep ervoor gekozen om alle odds ratio’s ≠ 1 én significant zijn (а =0.05) als klinisch relevant te beschouwen.
Voor het classificeren van de grootte van de associaties (effect size) zijn de volgende grenswaarden aangehouden: klein effect (OR < 1.5), matig effect (1.5 ≤ OR ≤ 2), groot effect (OR > 2). Deze grenswaarden zijn gebaseerd – maar aangepast – op Hartvigsen (2004) en Hemingway (1999) (Hartvigsen 2004; Hemingway 1999).

Zoekactie

Op 19 juli 2022 heeft een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline, Cinahl en PsycInfo (zie respectievelijk bijlage C.1.1a, C.1.1b en C.1.1c voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 863 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 793 artikelen geëxcludeerd. Van 73 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 11 studies op; één systematische review (Welstead 2021) en 10 RCT’s: (Asmar Alencar 2015; Doi 2018; Fustinoni 2022; Hoogendijk 2018; Hwang 2021; Kim 2021; Lorenzo-Lopez 2019; Park 2019; Pollack 2017; Yu 2022).
Gezien de mogelijkheid van een klein aantal determinanten als gevolg van de strenge inclusiecriteria voor losse studies ((logistische) regressieanalyse of LGM) is ervoor gekozen om als aanvulling ook een systematische review te includeren. Er zijn vier systematische reviews (SR) uit de zoekactie gekomen (Feng 2017; He 2019; Mello Ade 2014; Welstead 2021). Hiervan sloot de systematische review van (Welstead 2021) het best aan bij de onderzoeksvraag en deze was tevens de recentste SR en van voldoende kwaliteit. Zie bijlage C.1.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.1.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

Van de 10 geïncludeerde RCT’s hadden er 9 een longitudinaal design en 1 een cross-sectioneel design. In totaal includeerden de studies 23.118 patiënten bij wie kwetsbaarheid of verandering van kwetsbaarheid in kaart is gebracht. De gemiddelde leeftijd van de patiënten liep uiteen tussen de studies van 63.4 tot 79.8 jaar. Het percentage vrouwen varieerde van 0% tot 76.8%. Bij alle studies werd kwetsbaarheid met een gevalideerd meetinstrument in kaart gebracht. De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.1.4.

Karakteristieken van de systematisch review

De systematische literatuurreview van Welstead (2021) onderzocht de verandering van kwetsbaarheid bij volwassenen ≥50 jaar over de tijd en de factoren die daarbij een rol spelen. Studies werden geïncludeerd als kwetsbaarheid longitudinaal, met een meetinstrument en als continue maat in kaart was gebracht (Welstead 2021). Er werden in totaal 25 observationele studies geïncludeerd (tot 30 maart 2020) met een totale samplesize van 322.692. (zie bijlage C.1.4). De resultaten zijn beschrijvend weergegeven.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (RoB) is door WG gescoord met behulp van de QUIPS-tool (Hayden 2006; Hayden 2013). Het risico op vertekening van de systematische review is door WG gescoord met behulp van de ROBIS-tool (University of Bristol 2022). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.1.5a en C.1.5b Risk-of-bias-tabel.

Effectiviteit en bewijskracht

Een overzichtstabel van de effect size en bewijskracht (GRADE evidence profile) van de gevonden prognostische factoren is weergegeven in bijlage C.1.6 en C.1.7 (compacte versie) en wordt hieronder toegelicht.
Vanwege het kleine aantal studies per prognostische factor is geen meta-analyse uitgevoerd op basis van gepoolde resultaten. Daarnaast zijn er onderlinge verschillen tussen de studies in de gebruikte effectmaten (OR, RR, ß) en de wijze waarop factoren zijn gedefinieerd en gedichotomiseerd. Tevens bevatten de geëxtraheerde data effectmaten van analyses waarin factoren in hun onderlinge samenhang zijn geanalyseerd, zoals bij een (multivariate) regressieanalyse. De daarbij overgebleven set aan factoren in het definitieve model verschilt sterk tussen de studies. In plaats van een meta-analyse is daarom gekozen voor een beschrijvende, narratieve synthese.
In de volgende sectie worden de bevindingen uit de literatuur per gevonden factor afzonderlijk en in willekeurige volgorde besproken. Echter, daarbij heeft de werkgroep wél een onderverdeling gemaakt tussen factoren die -in de context van de oefentherapie en fysiotherapie – met óf zonder meetinstrument in kaart kunnen worden gebracht.

Prognostische factoren

Determinanten die zonder meetinstrument in kaart kunnen worden gebracht:
Leeftijd. De determinant ‘leeftijd’ is door 7 studies meegenomen als onderzochte factor. Twee studies hebben leeftijd meegenomen als covariaat waardoor deze niet als determinant uit de analyse komt. In 5 van de 7 studies bleef leeftijd over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Al deze 5 studies lieten zien dat een oudere leeftijd een significante risicofactor was met een klein effect en OR’s uiteenlopend van 1.00 tot 1.31. Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van 3 andere studies dat een hogere leeftijd een risicofactor is (Welstead 2021).
De bewijskracht is van hoog met één niveau verlaagd tot ‘redelijk’ o.b.v. de risk of bias van de individuele studies.

Geslacht. De determinant ‘geslacht’ is door 7 studies meegenomen als onderzochte factor. In 1 studie is gecorrigeerd voor geslacht, waardoor deze niet als determinant uit de analyse komt. In 5 van de 7 studies bleef ‘geslacht’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Al deze 5 studies laten zien dat ‘vrouw zijn’ een risicofactor is met een kleine tot matige effect size en OR’s uiteenlopend van 1.11 tot 1.9. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als ‘laag’. Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van twee studies dat ‘vrouw zijn’ een risicofactor en ‘man zijn’ een beschermende factor is (Welstead 2021).
De bewijskracht is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) inconsistentie in de uitkomstmaat.

Depressieve gevoelens. De determinant ‘depressieve gevoelens’ is door 6 studies meegenomen als onderzochte factor. In deze studies bleef ‘depressieve gevoelens’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze 6 studies laten zien dat depressieve gevoelens een risicofactor zijn (5x significant, 1x niet significant) met een kleine tot grote effect size en OR’s uiteenlopend van 1.14 tot 34.2.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, 2) inconsistentie in de uitkomstmaat, en 3) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Rookgedrag. De determinant rookgedrag is door 4 studies meegenomen als onderzochte factor. In 3 van de 4 overgebleven studies bleef ‘rookgedrag’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze 3 studies laten zien dat (momenteel) roken een risicofactor is (2x significant, 1x niet significant) met een kleine tot grote effect size en een OR van 1.04 en 2.3, en een RR van 2.53. Eén studie liet zien dat ‘voormalig roker’ geen significante associatie heeft met kwetsbaarheid (OR (95%CI): 1.00 (0.62; 1.62)).
De bewijskracht is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat; betrouwbaarheidsinterval van de OR overlapt met 1.

Comorbiditeiten. Uit 9 van de 10 studies zijn 12 aandoeningen naar voren gekomen die een relatie hebben met kwetsbaarheid. Te weten: diabetes mellitus, hartziekten, congestief hartfalen (CHF), chronische aandoeningen, beroerte, (een geschiedenis van) kanker, hoge bloeddruk, knieartrose, artritis, alzheimer of andere hersenpathologie, herstellende zijn van een blessure en COPD. Tevens is soms ‘comorbiditeiten’ of het ‘aantal comorbiditeiten’ meegenomen als afzonderlijke factor.
Wanneer naar de aanwezigheid van comorbiditeiten als geheel wordt gekeken dan laten de geïncludeerde studies het beeld zien dat de aanwezigheid van comorbiditeiten een risicofactor is met OR’s uiteenlopend van 0.6 tot 10.9. Ook laten 3 van de 4 studies zien dat ook het aantal comorbiditeiten een rol speelt met OR’s van 1.05 tot 2.79 en een ß van -0.12 (p=0.064).
De bewijskracht voor de aanwezigheid van één of meerdere comorbiditeiten is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) inconsistentie in de uitkomstmaat.

Mictie- en defecatieklachten. Mictie- en defecatieklachten zijn door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie bleef urine-incontinentie als significante risicofactor over in het definitieve model (of de definitieve analyse) met een grote effect size en een OR van 2.9 (95%CI: 1.3; 6.1). Fecale incontinentie kwam niet als significante factor uit de analyse. Eén andere studie registreerde urine-incontinentie niet als afzonderlijke factor, maar als onderdeel van de overkoepelde factor ‘comorbiditeiten’.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele kleine individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat; er is sprake van een breed betrouwbaarheidsinterval als gevolg van de kleine sample size.

Valgeschiedenis (als onderdeel van valrisico). De determinant ‘valgeschiedenis’ (gedefinieerd als “bent u het afgelopen jaar gevallen? ja/nee”) is door 2 studies meegenomen als onderzochte factor. In 1 van deze 2 studies bleef ‘valgeschiedenis’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse) met een matige effect size en een OR van 1.92 (95%CI: 1.31; 2.81).
De bewijskracht is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele maar vrij grote individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Polyfarmacie (medicijngebruik). De determinant ‘polyfarmacie’ of ‘medicijngebruik’, gedefinieerd als “het aantal verschillende medicijnen dat wordt genomen”, is door 3 studies meegenomen als onderzochte factor en overgebleven in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze 3 studies laten zien dat polyfarmacie een risicofactor is (2x significant, 1x niet significant) met een kleine tot grote effect size en OR’s van 1.01 tot 2.57.
De bewijskracht is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de 3 individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Zintuigelijke beperking (auditief of visus). Auditieve of visusproblemen (samen zintuigelijke beperking) zijn door 4 studies meegenomen als onderzochte factor en overgebleven in het definitieve model (of definitieve analyse). Al deze 4 studies laten zien dat problemen met het gehoor of het zicht een significante risicofactor voor kwetsbaarheid zijn met een kleine tot grote effect size en OR’s uiteenlopend van 1.22 tot 3.18; of een intercept voor kwetsbaarheid van ß=0.22 (p=0.002). Bij 1 studie was er voor de factor ‘problemen met het gehoor’ sprake van een niet-significante risicofactor bij de populatie van 75 jaar of ouder. In 1 studie was ‘auditieve- of visusproblemen’ als exclusiereden opgenomen.
De bewijskracht is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de 3 individuele studies, en 2) de onnauwkeurigheid in de uitkomstmaat.

Alcoholgebruik. Alcoholgebruik is door 3 studies meegenomen als onderzochte factor. In 1 studie bleef alcoholgebruik (in termen van frequentie en hoeveelheid) als significante beschermende factor over in het definitieve model of de ‘final analyses met een kleine effect size en een ß van -0.07 (p=0.02) (omgerekend een OR van 0.93 (p=0.02).
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van deze enkele individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Financiële stress, (welvaart). Financiële stress en welvaart zijn door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie bleef deze factor (gedefinieerd als ‘meeting living expenses’) als significante risicofactor over in het definitieve model of de ‘final analyses’ met een kleine effect size een OR van 1.05 (95%CI: 1.02; 1.08). Daarnaast liet ook de systematische review van Welstead (2021) op basis van twee studies zien dat financiële stress een risicofactor is en welvaart een beschermende factor (Welstead 2021).
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van deze individuele studie.

Opleidingsniveau. De determinant opleidingsniveau (of opleidingsduur (in jaren)) is door 7 studies meegenomen als onderzochte factor. In 1 studie is gecorrigeerd voor opleidingsniveau waardoor deze niet als determinant uit de analyse komt. In 5 van de 7 studies bleef ‘opleidingsniveau’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze 5 studies laten zien dat een opleidingsniveau (hoger of langer) een beschermende factor is (3x significant, 2x niet significant) met een kleine effect size en OR’s uiteenlopend van 0.91 tot 0.80. Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van 2 studies dat een hoger (of langer) opleidingsniveau een beschermende factor is (Welstead 2021).
De bewijskracht vooropleidingsniveau is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Sociaalmaatschappelijke deelname Sociaalmaatschappelijke deelname is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie bleef sociaalmaatschappelijke deelname als significante beschermende factor over in het definitieve model (of de definitieve analyse) met een grote effect size en .een RR van 0.38 (95%CI: 0.25; 0.58). Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van 1 andere studie dat sociaalmaatschappelijke deelname een beschermende factor is (Welstead 2021).
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele kleine individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Oral intake difficulty / eetproblemen. De determinant ‘oral intake difficulty’ is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor, waarbij deze factor tevens overbleef in het definitieve model (of de definitieve analyse) als significante risicofactor met een matige effect size en een OR van 2.2 (95%CI: 1.5; 3.3). In 1 andere studie is ‘oral function’ meegenomen voor het bepalen van de kwetsbaarheidsstatus waardoor deze niet als determinant uit de analyse komt.
De bewijskracht ‘oral intake difficulty’ is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Partnerstatus (getrouwd, alleenstaand). Partnerstatus is door 5 studies in kaart gebracht. Daarbij werden verschillende definities gebruikt, zoals alleenstaand (ja/nee), wonend met familie, en partner status: getrouwd zijn (ja/nee). Deze studies laten een gemixt beeld zien voor deze factor, waarbij 2 studies laten zien dat ‘alleen wonen’ een niet-significante beschermende factor is en twee studies dat dit een niet-significante risicofactor is. Uit één studie komt ‘getrouwd zijn’ als een significant beschermende factor met een grote effect size en een OR van 3.6 (95%CI: 1.1; 11.7).
De bewijskracht ‘partnerstatus’ is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, 2) inconsistentie in de uitkomstmaat, en 3 de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Sociale steun. Sociale steun is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie bleef sociale steun als significante risicofactor over in het definitieve model (of de definitieve analyse) met een grote effect size en een ß van -0.015 (p=0.552) (omgerekend een OR van 0.99 (p=0.55). Ook de systematische review van (Welstead 2021) concludeert op basis van 2 andere studies dat sociale steun een beschermende factor is.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele kleine individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat; het betrouwbaarheidsinterval van de OR overlapt met 1.

Slaapproblemen. Slaapproblemen, of kwaliteit van slaap, zijn door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie viel ‘slaapproblemen’ echter als ‘niet significant’ buiten het definitieve model. De geïncludeerde literatuur geeft daarmee geen duidelijk beeld van de richting en grootte van de relatie tussen slaapproblemen en kwetsbaarheid.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele kleine (n=44) individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Ziekenhuisopname in afgelopen jaar. Ziekenhuisopname, gedefinieerd als ziekenhuisopname in de afgelopen 12 maanden (ja/nee), is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie viel ‘ziekenhuisopname echter als ‘niet significant’ buiten het definitieve model. De geïncludeerde literatuur geeft daarmee geen duidelijk beeld van de richting en grootte van de relatie tussen ziekenhuisopname en kwetsbaarheid.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele kleine (n=44) individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Woonlocatie (land). De door Welstead (2021) geïncludeerde studie (n=20.965) laat zien dat de snelheid waarmee ouderen kwetsbaar worden verschilt per land en dat dit samenhangt met sociaaleconomische verschillen tussen landen. Deze geografische verschillen manifesteren zich tussen Noord- en Zuid-Europa, waarbij ouderen in Noord-Europese landen langzamer kwetsbaarder worden dan ouderen in Zuid-Europese landen (Welstead 2021). De geïncludeerde literatuur geeft geen informatie over geografische verschillen binnen landen.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele studie welke is geïncludeerd in de SR van Welstead (2021), en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat (Welstead 2021).

Migratieachtergrond. De door Welstead (2021) geïncludeerde studie (n=95.635) laat zien dat het hebben van een migratieachtergrond een risicofactor is voor kwetsbaarheid (Welstead 2021). Deze relatie bleek sterker bij migranten uit lage- of middeninkomenslanden ten opzichte van migranten uit hoge inkomenslanden. Echter, de verschillen tussen ouderen met en zonder migratieachtergrond nemen af over de tijd, waarbij de factor migratieachtergrond bij ouderen tussen de 80 en 90 jaar geen risicofactor meer is.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele studie welke is geïncludeerd in de SR van Welstead (2021), en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat (Welstead 2021).

Culturele betrokkenheid. De door Welstead (2021) geïncludeerde studie (n=4575) laat zien dat culturele betrokkenheid, gedefinieerd als “culturele deelname/betrokkenheid met een frequentie van ‘om de paar maanden, of vaker” een beschermende factor is (Welstead 2021). Eén andere studie heeft ‘participating in cultural events’ meegenomen in de determinant ‘instrumental activities of daily living (IADL), waardoor culturele betrokkenheid niet als afzonderlijke factor geanalyseerd is.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele studie welke is geïncludeerd in de SR van Welstead (2021), en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat (Welstead 2021).

Determinanten die met een meetinstrument in kaart dienen te worden gebracht:
Fysieke fitheid. 5 studies hebben 7 domeinen of aspecten van de fysieke fitheid in kaart gebracht.

• Fysiek presteren: 1 studie laat zien dat beter fysiek presteren een significant beschermende factor is met een kleine effect size en een OR van 0.85 (p=0.02).
• Mobiliteit: 1 studie laat zien dat een hoge score op mobiliteit (in kaart gebracht door een combinatiescore op squatting (bukken), staan voor 15 min, staan voor 2h, beide armen omhoog heffen, objecten grijpen met de vingers, het tillen van 11–12 kg, rennen voor 20–30 min, lopen van 200–300m, omhoog lopen van 2-3 trappen) een significante beschermende factor is met een grote effectmaat en een OR van 13.5 (95%CI: 8.0; 22.5) voor de ‘worsened frailty + stable frail’ groep, en een OR van 130.7 (95%CI: 74.4; 229.4) voor de ‘moderate increase + rapid increase’ groep.
• Loopvaardigheid (locomotie): 1 studie laat zien dat een goede loopvaardigheid, gemeten door middel van een combinatiescore van de 6-meter walking test, de timed chair stands test en een dynamische balans test, een significante beschermende factor is met een matige effect size en een OR van 0.61 (95%CI: 0.53; 0.71).
• Vitaliteit: Eén studie laat zien dat hoge score op vitaliteit, in kaart gebracht door middel van een combinatiescore van handknijpkracht en ‘adiposity to muscle ratio’ een significante beschermende factor is met een grote effect size en een OR van 0.33 (95%CI: 0.23; 0.46).
• Leg power (beenspierkracht): 1 studie laat zien dat een hoge score op ‘leg power’ een significante beschermende factor is met een matige effect size en een OR van 0.6 (95%CI: 0.5; 0.7). Een andere studie laat met een meer functionelere test voor ‘leg power’ zien dat een hoge score op de ‘timed up and go-test’ een beschermende factor is voor kwetsbaarheid bij de groep ouderen ≥75 jaar (ß=0.03 (p=0.51) voor intercept kwetsbaarheid en ß=0.59 (p<0.001) voor slope kwetsbaarheid).
• Handknijpkracht: 1 studie laat zien dat een grote handknijpkracht een niet significante risicofactor is met een kleine effect size en een ß van 0.03 (p=0.11) (omgerekend een OR van 1.03 (p=0.11))

De in deze review geïncludeerde studies laten het beeld zien dat een hoge mate van fysieke fitheid een beschermende factor is voor kwetsbaarheid met een kleine tot grote effect size.
De bewijskracht is van hoog met 1 niveau verlaagd tot redelijk op basis van de risk of bias van de individuele studies.

Cognitief functioneren (problemen met). Cognitief functioneren is door 7 studies in kaart gebracht. In 6 van deze studies bleef ‘cognitief functioneren’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze studies laten zien dat problemen met het cognitief functioneren een significante risicofactor voor kwetsbaarheid zijn met een kleine tot grote effect size en OR’s uiteenlopend van 1.12 tot 9.2; of een RR van 1.82 (95%CI: 1.10; 3.02). Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van 1 andere studie dat problemen met het cognitief functioneren een risicofactor op kwetsbaarheid is (Welstead 2021).
De bewijskracht voor problemen met cognitief functioneren is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, 2) inconsistentie, en 3) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Fysieke activiteit. Fysieke activiteit is door 2 studies meegenomen als onderzochte factor. In deze 2 studies bleef ‘fysieke activiteit’ over in het definitieve model (of definitieve analyse). Deze studies laten zien dat een hogere (dagelijkse) fysieke activiteit een significant beschermende factor is voor kwetsbaarheid met een kleine tot matige effect size en OR’s uiteenlopend van 0.80 tot 0.53. Ook de systematische review van Welstead (2021) concludeert op basis van 1 andere studie dat (zware) fysieke activiteit een beschermende factor voor kwetsbaarheid is (Welstead 2021). In 6 andere geïncludeerde studies werd fysieke activiteit meegenomen voor het bepalen van de kwetsbaarheidsstatus waardoor deze niet als determinant uit de analyses kwam.
De bewijskracht voor fysieke activiteit is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van de risk of bias van de 2 individuele studies.

Zelf-gerapporteerde gezondheid. Zelf-gerapporteerde gezondheid is door 4 studies in kaart gebracht. In deze studies bleef ‘zelf-gerapporteerde gezondheid‘ over in het definitieve model (of de definitieve analyse) en deze laten zien dat een hoge zelf-gerapporteerde gezondheid een beschermende factor is voor kwetsbaarheid is met een kleine tot grote effect size en OR’s uiteenlopend van 0.84 tot 0.33, of een ß=-0.33 (p=0.001) voor intercept kwetsbaarheid en ß=0.46 (p=0.519) voor slope kwetsbaarheid voor ouderen van 65 tot 75 jaar. En een ß=-0.39 (p<0.001) voor intercept kwetsbaarheid en ß=-0.40 (p=0.02) voor slope kwetsbaarheid bij ouderen ≥ 75 jaar.
De bewijskracht voor zelf-gerapporteerde gezondheid is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) inconsistentie in de uitkomstmaat.

Gewichtsverlies. Gewichtsverlies is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor en bleef in deze studies over in het definitieve model (of de definitieve analyse). Deze studie laat zien dat gewichtsverlies een risicofactor is voor kwetsbaarheid met een ß=-1.93 (p=0.053) voor intercept kwetsbaarheid en ß=-0.34 (p=0.012) voor slope kwetsbaarheid voor ouderen van 65 tot 75 jaar. En een ß=-0.18 (p<0.001) voor intercept kwetsbaarheid en ß=-0.16 (p=0.329) voor slope kwetsbaarheid bij ouderen ≥ 75 jaar. In 7 andere geïncludeerd studies werd gewichtsverlies meegenomen voor het bepalen van de kwetsbaarheidsstatus waardoor deze niet als determinant uit de analyses kwam.
De bewijskracht voor gewichtsverlies is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de twee individuele studies, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

BMI en obesitas. In 3 studies is BMI of obesitas meegenomen als onderzochte factor. In 2 van deze 3 studies blijft BMI of overgewicht over in het definitieve model (of de definitieve analyse) en deze laten zien dat een hogere BMI of de aanwezigheid van obesitas (BMI ≥30 t.o.v. BMI <30) een risicofactor is voor kwetsbaarheid met een kleine tot grote effect size en een OR van 1.06 (95%CI: 1.01; 1.12) en een RR van 2.58 (95%CI: 2.58; 6.32)
De bewijskracht voor een hogere BMI of de aanwezigheid van obesitas als risicofactor is van hoog met 2 niveaus verlaagd tot laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, en 2) inconsistentie in de uitkomstmaat.

Albumin (serum level). In 2 studies is de albumine concentratie in het bloed (serum) meegenomen als onderzochte factor (dichotoom met als grenswaarde <4 g/dL). In deze studies blijft ‘serum albumine’ over in het definitieve model (of de definitieve analyse) en deze laten een gemixt beeld zien voor deze factor, waarbij 1 studie laat zien dat een laag serum level (van <4 g/dL) een risicofactor is voor de groep ouderen in het kwetsbaarheidstraject ‘from frail to death’ met een OR van 2.3 (95%CI: 1.4; 3.9), maar een niet-significantie factor voor ouderen in het kwetsbaarheidstraject ‘from prefrail to frail or death’. Een andere studie laat zien dat serum albumine een niet significante factor is met een OR van 0.53 (95%CI: 0.27; 1.05)
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de individuele studies, 2) inconsistentie in de uitkomstmaat, en 3) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

C-reactive protein (CRP). C-reactive protein is een inflammatoire marker en is door 1 studie meegenomen als onderzochte factor. In deze studie kwam een ‘CRP-niveau in het hoogste (4e) kwartiel van de sample’ als significante risicofactor naar voren met een matige effect size en een OR van 2.1 (95%CI: 1.3; 3.6) buiten het definitieve model.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Kwetsbaarheids-fenotype (pre-kwetsbaar / kwetsbaar vs. niet-kwetsbaar). Eén studie heeft het kwetsbaarheids- fenotype (als baseline-meting: niet-kwetsbaar/pre-kwetsbaar/kwetsbaar) meegenomen als prognostische variabele in de longitudinale analyse. Met een OR van 9.18 (95%CI: 6.87; 12.26) voor de ‘medium trajectory’ groep en een OR van 50.69 (95%CI: 30.31; 84.76) voor de ‘high trajectory’ groep, heeft het kwetsbaarheids-fenotype een sterke effect size.
De bewijskracht is van hoog met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag op basis van 1) de risk of bias van de enkele individuele studie, en 2) de onnauwkeurigheid in het effect op de uitkomstmaat.

Van bewijs naar aanbeveling C.1a

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria die hieronder worden opgesomd. C.1a (belangrijke factoren) en C.1b (meetinstrumenten bij deze factoren) kennen een afzonderlijk evidence-to-decision proces (EtD) en gezien de samenhang tussen deze modules is besloten om bij het EtD-proces voor C.1a te focussen op de ‘aanvaardbaarheid’ van het in kaart brengen van de factoren. In dit EtD-proces wordt niet ingegaan op de wijze waarop deze factoren in kaart kunnen worden gebracht; dit gebeurt bij C.1b.
De werkgroep heeft de determinanten ingedeeld in twee groepen:

1. kan zonder meetinstrument in kaart worden gebracht
2. dient met een meetinstrument in kaart te worden gebracht

Criteria

Gewenste effecten

Determinanten die zonder meetinstrument in kaart kunnen worden gebracht:
Leeftijd. Leeftijd is, met een kleine effect size en een ‘redelijke’ bewijskracht, een persoonskenmerk dat van belang is voor de uitwerking van het behandelplan. De leeftijd van een patiënt is bijna altijd bekend en opgenomen in het patiëntendossier. De werkgroep is van mening dat, indien iemands leeftijd niet bekend is, daarnaar gevraagd dient te worden, zeker gezien het gemak waarmee deze informatie uitgevraagd kan worden.

Geslacht. Geslacht is, met een effect size die uiteenloopt van klein tot matig en een lage bewijskracht, een belangrijk persoonskenmerk. ‘Vrouw zijn’ is hierbij een risicofactor voor kwetsbaarheid, terwijl ‘man zijn’ een beschermende factor is. Het geslacht is bijna altijd bekend en opgenomen in het patiëntendossier. De werkgroep is van mening dat, indien iemands geslacht niet bekend is, daarnaar gevraagd dient te worden.

Depressieve gevoelens. De effect size van depressieve gevoelens loopt uiteen van klein tot groot en kent een zeer lage bewijskracht. De behandeling zal hierdoor beïnvloed worden door de kwetsbaarheid, maar tevens door de depressieve gevoelens zelf. Tijdens de anamnese kan naar depressieve gevoelens gevraagd worden. De werkgroep is van mening dat de aard van de hulpvraag en de indruk die de patiënt tijdens de anamnese maakt, aanleiding kunnen zijn tot het inzetten van een instrument om depressieve gevoelens beter in kaart te brengen. De meetinstrumenten die hiervoor beschikbaar zijn kunnen door therapeuten zelf worden afgenomen. Echter, de werkgroep geeft aan dat deze door patiënten vaak als belastend of vervelend ervaren worden. Daarnaast duurt het afnemen van dergelijke instrumenten vaak lang. Indien de therapeut de indruk heeft dat er sprake is van sterke stemmingswisselingen of depressieve gevoelens, dan kan overwogen worden de patiënt terug- of door te verwijzen naar de huisarts, casemanager of psycholoog.

Roken. De determinant roken kent een effect size die uiteenloopt van klein tot groot met een lage bewijskracht. Het is gebruikelijk om tijdens de anamnese naar rookgedrag te vragen. De werkgroep geeft aan het belangrijk te vinden hiernaar te vragen omdat het inzicht geeft in iemands leefstijl. De werkgroep geeft aan geen bezwaar te hebben tegen het uitvragen naar rookgedrag.

Comorbiditeiten. Uit de literatuur komen veel aandoeningen naar voren die een relatie hebben met kwetsbaarheid.
De meeste aandoeningen hebben een vergelijkbaar sterke relatie met kwetsbaarheid die uiteenloopt van klein tot groot met een lage bewijskracht. De volgende aandoeningen kwamen naar voren: diabetes mellitus, hartziekten, congestief harfalen (CHF), chronische aandoeningen, beroerte, (een geschiedenis van) kanker, hoge bloeddruk, knieartrose, artritis, alzheimer of andere hersenpathologie, herstellende zijn van een blessure en COPD. De werkgroep geeft aan dat informatie over aanwezigheid van een of meer van deze aandoeningen niet alleen inzicht geeft in het risico op kwetsbaarheid, maar daarnaast voorwaardelijk is voor het opstellen van het behandelplan en de behandelbare grootheden. De werkgroep geeft aan dat informatie met betrekking tot comorbiditeiten meestal op de verwijzing staat en dat het aan te raden is om deze informatie op te vragen bij de behandelend arts indien deze ontbreekt. Het is daarnaast gebruikelijk patiënten te bevragen op comorbiditeiten. Echter, deze informatie is minder betrouwbaar.

Mictie- en defecatieklachten. Urine- en fecale incontinentie kwam in 1 studie naar voren (Asmar Alencar 2015), waarbij urine-incontinentie een grote effect size kent met een zeer lage bewijskracht. Fecale incontinentie kwam als niet-significante factor uit dezelfde analyse. De werkgroep geeft aan het belangrijk te vinden naar urine-incontinentie en mictieklachten te vragen. Deze factor kan slaapproblemen veroorzaken (vaak uit bed moeten om naar het toilet te gaan) en het valrisico doen verhogen (haast met naar het toilet gaan).

Valgeschiedenis (valrisico/valangst). Valgeschiedenis heeft een matige effectgrootte met een lage bewijskracht. Oudere patiënten worden hier vaak op bevraagd omdat ouderen die in het verleden zijn gevallen een hoger risico lopen om opnieuw te vallen. Er zijn geen bezwaren om hiernaar direct te vragen tijdens de anamnese. De werkgroep geeft aan graag breder naar het valrisico te kijken, waarbij niet alleen de valgeschiedenis, maar ook de valfrequentie, de omstandigheden en de ernst worden meegenomen. Daarnaast kunnen het valrisico, de balansvaardigheid en de val- en beweegangst – eventueel met een meetinstrument – worden meegenomen om een goed beeld te krijgen van het (toekomstig) risico op vallen. Het is belangrijk om expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel, aangezien deze doorgaans niet gemeld worden. Indirecte vragen naar het gebruik van hulpmiddelen kunnen ook een goede indruk geven van valangst, balansvaardigheid en valrisico. De werkgroep geeft aan dat het belangrijk is om naast de valgeschiedenis iemands valrisico en valangst in kaart te brengen voor het opstellen van het behandelplan.

Polyfarmacie (medicijngebruik). Polyfarmacie kent een kleine effect size met een lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat het zeer belangrijk, en zelfs voorwaardelijk, is om op de hoogte te zijn van het medicijngebruik van de patiënt omdat dit invloed kan hebben op iemands belastbaarheid, zoals het gebruik van bètablokkers, diuretica, antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen (GGZstandaarden 2022). Meestal staat informatie over medicijngebruik op de verwijzing. De werkgroep geeft aan dat het gebruikelijk is dat ook de patiënt hierop wordt bevraagd tijdens de anamnese. Echter, deze informatie is minder betrouwbaar. De werkgroep raadt aan deze informatie op te vragen indien deze bij de verwijzing ontbreekt.

Zintuigelijke beperking (auditief of visus). Binnen de determinant ‘zintuigelijke beperking’ vallen ‘problemen met het gehoor (auditief)’ en ‘problemen met het zicht (visus)’ en deze heeft een kleine tot grote effect size met een lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan geregeld hiernaar te vragen, met name bij patiënten met een bril of gehoorapparaat, maar ook bij patiënten met hoofdpijn- of nekklachten, of patiënten die een (auto-)ongeluk of beroerte hebben gehad. De werkgroep ziet geen bezwaren om een patiënt naar zintuigelijke beperkingen te vragen en acht het belangrijk dit wel te doen. Zintuigelijke beperkingen kunnen daarnaast een rol spelen in het behandelplan, de trainingsmogelijkheden en de communicatie met de patiënt.

Alcohol gebruik. ‘Alcohol gebruik’ is een determinant met een kleine effect size en een zeer lage bewijskracht. Het wordt als beschermende factor gedefinieerd. De werkgroep geeft aan hier geregeld, maar voorzichtig naar te vragen, omdat dit gevoelig kan liggen bij de patiënt. De informatie is waardevol omdat deze kan samenhangen met iemands mentale status of cognitieve functioneren en daarmee met het opstellen van een behandelplan. De werkgroep geeft aan dat opvallendheden ten aanzien van iemands verzorgdheid, verwardheid of cognitieve functioneren aanleiding kunnen geven om te vragen naar iemands alcoholgebruik. De werkgroep geeft aan dat het belangrijk is dat aan de patiënt duidelijk gemaakt dient te worden waarom hiernaar gevraagd wordt.

Financiële stress (welvaart). Financiële stress is een risicofactor met een kleine effect size en een lage bewijskracht. Hiernaar vragen kan confronterend of ongewenst zijn. Daarnaast is het voor de therapeut niet duidelijk hoe deze informatie gebruikt kan worden. De werkgroep geeft aan dat het toch soms belangrijk is hier in specifieke gevallen naar te vragen, bijvoorbeeld als de patiënt aangeeft niet aanvullend verzekerd te zijn voor paramedische trajecten en/of als de eigen bijdrage of het eigen risico een belangrijke rol speelt. Tevens kan de financiële positie van een patiënt een rol spelen bij het bespreken van ‘levensloopbestendig wonen’, of verhuizen of van aanbevelingen voor interventies/trainingen die zelf bekostigd dienen te worden.

Opleidingsniveau (hoger). Een hoog opleidingsniveau is een beschermende factor met een kleine effect size en een lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat de therapeut deze informatie niet direct gebruikt in het behandelplan en het dan ook ongebruikelijk vindt om hiernaar te vragen.

Sociaalmaatschappelijke deelname. Sociaalmaatschappelijke deelname is een beschermende factor met een grote effect size en zeer lage bewijskracht. Informatie hierover kan van pas komen bij het behandelplan met betrekking tot deelname aan gezamenlijk en/of sociale activiteiten of anderszins participeren in groepsactiviteiten. De werkgroep geeft aan dat het gebruikelijk en wenselijk is om hiernaar te vragen tijdens de anamnese.

Oral intake difficulty / eetproblemen. Eetproblemen zijn een risicofactor met een matige effect size en een zeer lage bewijskracht. Voor meer informatie over eetproblemen bij kwetsbare ouderen wordt verwezen naar F.1 van de diëtetiek.

Partnerstatus (getrouwd / alleenstaand). Partnerstatus, getrouwd zijn, of samenwonen met een partner is een factor waarvan niet duidelijk is wat de relatie met kwetsbaarheid is. De literatuur laat hierover een gemixt beeld zien. De bewijskracht hiervoor is zeer laag. De werkgroep geeft aan dat het gebruikelijk is om hiernaar te vragen, niet zozeer om te bepalen of iemand in de risicogroep voor kwetsbaarheid valt, maar om een beeld te krijgen van iemands thuissituatie/ huishouden. Dit kan namelijk informatie geven over iemands zelfstandigheid en steun (mantelzorger) in de thuissituatie. De patiënt zal dit als een normale vraag ervaren. De werkgroep beveelt daarom sterk aan hiernaar te vragen.

Sociale steun. Sociale steun is een niet-significante beschermende factor met een kleine effect size en een zeer lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat hier soms naar gevraagd wordt en dat deze informatie waardevol kan zijn om een goed beeld van de patiënt en zijn omgeving te krijgen. De werkgroep geeft aan dat sociale steun en de mate waarop hier een beroep op gedaan kan worden, relevant kan zijn. Met name bij alleenstaande patiënten kan deze informatie van toegevoegde waarde zijn.

Slaapproblemen. Slaapproblemen zijn een niet-significante determinant met een onduidelijke richting en een zeer lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat slaapkwaliteit samenhangt met andere onderliggende problemen, zoals urine-incontinentie of bekkenbodemproblematiek, maar ook andere aspecten van iemands leven, zoals stress, emotioneel welbevinden en herstelvermogen. Deze informatie kan eenvoudig en snel uitgevraagd worden en de patiënt zal geen bezwaar hebben tegen een vraag over slaapkwaliteit. De werkgroep kiest er daarom voor te vragen naar iemands slaapkwaliteit.

Ziekenhuisopname in afgelopen jaar. Ziekenhuisopname is een niet-significante determinant met een onduidelijke richting en een zeer lage bewijskracht. Hoewel de literatuur de relatie met kwetsbaarheid niet ondersteunt geeft de werkgroep aan dat het gebruikelijk is om van deze medische achtergrondinformatie op de hoogte te zijn. Om dezelfde reden is het goed om op de hoogte te zijn van een eventuele opname in een verpleeghuis. Het geeft weliswaar weinig informatie over het risico op kwetsbaarheid, maar de reden van iemands ziekenhuisopname kan van belang zijn voor het behandelplan. Deze informatie kan eenvoudig en snel uitgevraagd worden en de werkgroep kiest er daarom voor hiernaar te vragen.

Woonlocatie (land). De systematische review geeft aan dat de woonlocatie (Noord-Europa versus Zuid-Europa) een determinant is voor kwetsbaarheidsrisico. Echter, de literatuur geeft geen informatie of dit op kleine schaal, binnen Nederland, ook een rol speelt. De werkgroep geeft daarom aan dat deze informatie niet relevant is binnen de Nederlandse context.

Migratiestatus. De systematische review laat zien dat migranten een hogere risico op kwetsbaarheid kennen, maar dat dit effect over de tijd afneemt. De werkgroep geeft aan hier vrijwel nooit naar te vragen. De Nederlandse taal machtig zijn is voor de communicatie/uitleg en het bespreken van het behandeltraject en de oefeningen wel van belang. Echter, hier hoeft niet direct naar gevraagd te worden. De werkgroep geeft aan het niet belangrijk te vinden om de patiënt te bevragen op migratieachtergrond.

Culturele betrokkenheid. De systematische review laat zien dat culturele betrokkenheid een beschermende factor voor kwetsbaarheid is. Het is echter niet duidelijk in hoeverre dit een causaal verband betreft en of afnemende culturele betrokkenheid een gevolg is van kwetsbaarheid, óf andersom. De werkgroep geeft aan hier vrijwel nooit naar te vragen en deze informatie heeft weinig toegevoegde waarde voor de therapeut.

Determinanten die met een meetinstrument in kaart dienen te worden gebracht:
Fysieke fitheid. Onder het paraplu-begrip fysieke fitheid werden in het literatuuronderzoek de volgende determinanten gevonden die een kleine tot zeer grote effect size kennen op kwetsbaarheid en een ‘redelijke’ gecombineerde bewijskracht:

• Fysiek presteren
• Mobiliteit
• Loopvaardigheid
• Vitaliteit
• Spierkracht (bijvoorbeeld beenspierkracht en handknijpkracht)

De werkgroep geeft aan dat het begrip fysieke fitheid zelden in de praktijk gebruikt wordt, maar dat het belangrijk is een of meer aspecten die hieronder vallen objectief met een meetinstrument in kaart te brengen. Bovenstaande determinanten vallen bij uitstek binnen het domein van de oefen- en fysiotherapie. Het in kaart brengen van minimaal twee sub-domeinen/determinanten van fysieke fitheid/functioneren draagt sterk bij aan een goede inschatting van de kwetsbaarheid van een oudere patiënt. Bij zeer kwetsbare patiënten kan eventueel worden volstaan met het in kaart brengen van één sub-domein van fysieke fitheid/ functioneren indien dit voldoende informatie geeft over de kwetsbaarheidsstatus en het domein waar de kwetsbaarheid zich het sterkst manifesteert. De keus voor het in kaart brengen van een aspect van fysieke fitheid/functioneren kan gemaakt worden op basis van informatie uit de anamnese, de hulpvraag en eventueel de aanwezigheid van een aandoening/comorbiditeit/beperking.

Cognitief functioneren (problemen met). Cognitief functioneren heeft een kleine tot grote effect size met kwetsbaarheid en een zeer lage bewijskracht. Behalve dat cognitief functioneren een determinant is voor kwetsbaarheid, is voldoende cognitief vermogen ook van belang voor therapietrouw en het onthouden en uitvoeren van oefeningen. De werkgroep geeft daarom aan dat het belangrijk is om deze informatie te verkrijgen. Informatie over het cognitief functioneren van een oudere patiënt kan opgevraagd worden bij een collega (behandelend) professional, maar kan soms ook uit de hetero-anamnese gehaald worden (een naaste, of de thuiszorg/wijkverpleging/verzorgende). Eventueel kan de therapeut zelf een meetinstrument inzetten om het cognitief functioneren van een patiënt in kaart te brengen.

Fysieke activiteit. Fysieke activiteit (het beweeggedrag) is een beschermende factor met een klein tot grote effect size en een lage bewijskracht. Informatie over iemands fysieke activiteit komt veelal terug in meetinstrumenten naar kwetsbaarheid. Evenals de informatie met betrekking tot fysieke fitheid wordt informatie ten aanzien van fysieke activiteit als relevant beschouwd door de werkgroep. Deze informatie geeft een goede indruk van iemands (fysieke) kwetsbaarheid en belastbaarheid en kan bovendien goed gebruikt worden om het startniveau van een interventie te bepalen. De werkgroep is dan ook van mening dat hiernaar gevraagd dient te worden. Eventueel kan een gevalideerd meetinstrument gebruikt worden.

Zelfgerapporteerde gezondheid. Een hoge zelf-gerapporteerde gezondheid is een beschermende factor met een kleine tot grote effect size en een lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dit zelden in kaart te brengen en dat deze determinant deels samenhangt met ziekte-inzicht en cognitief vermogen. Informatie hierover wordt door de werkgroep als belangrijk beschouwd. Daarnaast geeft de werkgroep aan dat de zelfgerapporteerde gezondheid richting kan geven bij het formuleren van behandeldoelstellingen.

Gewichtsverlies. Gewichtsverlies is een risicofactor voor kwetsbaarheid met een zeer lage bewijskracht en bovendien een ‘rode vlag’. (Onverklaarbaar) gewichtsverlies kan samenhangen met andere belangrijke factoren, zoals sarcopenie, spierkrachtverlies en ondervoeding, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. De werkgroep is van mening dat altijd gevraagd dient te worden naar gewichtsverlies van de patiënt in de afgelopen periode. Bij bevestiging dient hierop doorgevraagd te worden ten aanzien van de grootte en snelheid van het gewichtsverlies.

Sarcopenie (adiposity to muscle ratio / afname in vetvrije massa). Sarcopenie is een factor die uit één studie naar voren kwam als ‘adiposity to muscle ratio’ (als onderdeel van vitaliteit (zie beschrijving bij determinant ‘fysieke fitheid’) (Yu 2022). De werkgroep geeft aan dat sarcopenie met vele andere factoren samenhangt, waaronder gewichtsverlies, spierkrachtverlies, ondervoeding en eiwitinname. Dit wordt onderschreven door de studie van Cruz-Jentoft (2019) (Cruz- Jentoft 2019). De werkgroep geeft dan ook aan het belangrijk te vinden om sarcopenie in kaart te brengen. Voor meer informatie over sarcopenie bij kwetsbare ouderen wordt verwezen naar F.1 van de diëtetiek.

BMI/obesitas. Een hoge BMI of obesitas is een risicofactor met een klein tot grote effect size en een lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat het ongebruikelijk is om iemands BMI objectief in kaart te brengen en dat dit soms als ongewenst of confronterend wordt ervaren door de patiënt. Bij een hoge BMI kan er alsnog sprake zijn van sarcopenie en/of ondervoeding, dus (het risico op) sarcopenie en ondervoeding worden bij een hoge BMI alsnog in kaart gebracht. De werkgroep geeft aan dat de therapeut een inschatting van een te hoog BMI kan maken ‘op het zicht’, maar dat bij een vermoeden van ondergewicht wel de BMI objectief in kaart kan worden gebracht.

Albumin (serum level). Een laag albumine-level in het bloed is een risicofactor met een matige effect size en een zeer lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat het waarschijnlijk lastig is om aan deze informatie te komen. Hiervoor zijn namelijk bloedsamples nodig. Daarnaast is het niet duidelijk is hoe deze informatie gebruikt kan worden en valt dit buiten het domein van de oefen- en fysiotherapie. De werkgroep is daarom van mening dat deze informatie niet hoeft te worden opgevraagd bij de (behandelend) arts.

C-reactive protein (CRP). C-reactive protein is een risicofactor met een matige effect size en een zeer lage bewijskracht. Net als bij de factor albumine-level, geeft de werkgroep bij CRP ook aan dat het waarschijnlijk lastig is om aan deze informatie te komen. Hiervoor zijn namelijk bloedsamples nodig. Daarnaast is het niet duidelijk hoe deze informatie gebruikt kan worden en valt dit buiten het domein van de oefen- en fysiotherapie. De werkgroep is daarom van mening dat deze informatie niet hoeft te worden opgevraagd bij de (behandelend) arts.

Kwetsbaarheids-fenotype (pre-kwetsbaar/kwetsbaar vs. niet kwetsbaar). Een geschiedenis van (pre-) kwetsbaarheid is een risicofactor voor toekomstige (ernstigere) kwetsbaarheid met een grote effect size en een zeer lage bewijskracht. De werkgroep geeft aan dat iemands medische (voor-) geschiedenis belangrijk is voor het bepalen van iemands belastbaarheid. Echter, het is onwaarschijnlijk dat van een patiënt de geschiedenis van (pre-) kwetsbaarheid bekend is en deze kan vanzelfsprekend niet met terugwerkende kracht in kaart worden gebracht.
Voor meer informatie hierover, zie B.1 ‘Meten van kwetsbaarheid’. Deze module is volledig gewijd aan het in kaart brengen van kwetsbaarheid bij ouderen met een verdenking op kwetsbaarheid.

Ongewenste effecten

Niet van toepassing

Kwaliteit van bewijs

Als gevolg van bias in de geïncludeerde studies, het klein aantal studies per factor, de heterogeniteit in de populatie, meetmethodiek en richting (beschermende factor/risicofactor) van het effect, én imprecisie ten aanzien van de effectgrootte, is bij de meeste factoren de bewijskracht met 2 of 3 niveaus afgewaardeerd tot laag of zeer laag. De factoren leeftijd, fysieke fitheid/functioneren en fysieke activiteit zijn wel met een bewijskracht van redelijk beoordeeld. Daarnaast zijn er enkele factoren die een lagere bewijskracht gekregen hebben omdat ze zijn opgenomen in het meetinstrument voor kwetsbaarheid. Dit verkleint het aantal studies die de factor wél als prognostische factor hebben geanalyseerd.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep is van mening dat patiënten geen bezwaar hebben tegen het in kaart brengen van de aanbevolen factoren. Door het in kaart brengen van deze factoren krijgt de therapeut immers een goed beeld van iemands risico op kwetsbaarheid. Het is belangrijk om goed en respectvol met de patiënt te communiceren waarom bepaalde factoren in kaart worden gebracht. Dit geldt zeker voor factoren zoals alcoholgebruik, financiële stress (welvaart), opleidingsniveau, migratiestatus, cognitief functioneren, woonsituatie, BMI en depressieve gevoelens.

Balans gewenste en ongewenste effecten

Niet van toepassing

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Hierover wordt uitgeweid in het EtD-proces van C.1b waar meetinstrumenten worden besproken die de in C.1a gevonden factoren in kaart brengen.

Gelijkheid

De werkgroep is van mening dat het in kaart brengen van de aanbevolen factoren niet leidt tot ongelijkheid en dat, door rekening te houden met iemands opleidingsniveau, financiële stress of migratieachtergrond, (gezondheids)ongelijkheid wellicht kan worden verkleind.

Aanvaardbaarheid

Hierover wordt uitgeweid in het EtD-proces van C.1b, waar meetinstrumenten worden besproken die de in C.1a gevonden factoren in kaart brengen.

Haalbaarheid

Hierover wordt uitgeweid in het EtD-proces van C.1b, waar meetinstrumenten worden besproken die de in C.1a gevonden factoren in kaart brengen.

Eventuele additionele overwegingen

Aandachtspunten voor implementatie. Hierover wordt uitgeweid in het EtD-proces van C.1b waar meetinstrumenten worden besproken die de in C.1a gevonden factoren in kaart brengen.

Kennislacunes

De werkgroep is van mening dat sommige factoren wél een relatie hebben met kwetsbaarheid, maar niet uit het literatuuronderzoek naar voren kwamen. Dit gaat om de factoren gezondheidsvaardigheden en ziekte-inzicht.

Literatuur C.1b: zoeken en selecteren

De systematische zoekactie uit C.1a met bijbehorend evidence to decision proces is de basis voor het uitwerken van uitgangsvraag 1b: Hoe en wanneer kunnen de factoren [fysiek, cognitief, sociaal en psychisch, omgeving] die een rol spelen bij kwetsbaarheid het beste in kaart worden gebracht tijdens het diagnostisch proces en gedurende het behandeltraject? In de werkgroep is vastgesteld welke factoren in de anamnese uitgevraagd kunnen worden en welke factoren met een meetinstrument in kaart gebracht dienen te worden. Vervolgens is geïnventariseerd welke meetinstrumenten in de praktijk en/of wetenschappelijk onderzoek veel gebruikt worden om deze verschillende factoren in kaart kunnen brengen. Deze verzameling van meetinstrumenten is het beginpunt geweest van het evidence to decision proces van C.1b.

Van bewijs naar aanbeveling C.1b

Voor het selecteren van de aanbevolen meetinstrumenten is gewerkt volgens het stappenplan van het ‘Raamwerk Klinimetrie’ (Swinkels 2016). Dit stappenplan is per cluster van aan elkaar gerelateerde factoren uitgewerkt.
Het stappenplan bestaat uit de volgende acht stappen:

• Stap 1                    Wat wil je meten?
• Stap 2                    Waarom wil je meten?
• Stap 3                    Met welk soort meetinstrument wil je meten?
• Stap 4                    Hoe vind je een meetinstrument?
• Stap 5                    Wat is de hanteerbaarheid van het meetinstrument?
• Stap 6                    Wat is de klinimetrische kwaliteit van het meetinstrument?
• Stap 7 en 8          Zijn er normwaarden beschikbaar en hoe bereken en interpreteer je de gegevens?

Per stap worden de verschillende meetinstrumenten geanalyseerd. Vervolgens wordt er een conclusie en rationale beschreven voor de keuze van aanbevolen en optionele meetinstrumenten.

Stap 1. Wat wil je weten?

De factoren uit C.1a welke gemeten dienen te worden met een meetinstrument zijn geclusterd in de volgende vijf domeinen:

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
Voor de doelgroep kwetsbare ouderen is het van belang om in kaart te brengen op welk gebied er sprake is van kwetsbaarheid en in welke mate, omdat dit handvatten biedt voor het formuleren van de hulpvraag en vervolgens invloed heeft op het behandelplan. Tevens bleek uit het literatuuronderzoek dat de ervaren gezondheid gerelateerd is aan kwetsbaarheid en dat het dus van belang is om deze in kaart te brengen.

Fysieke fitheid en fysieke activiteit
Uit het literatuuronderzoek kwamen fysieke activiteit en fysieke fitheid, waaronder het fysieke inspanningsvermogen, naar voren als belangrijke factoren gerelateerd aan kwetsbaarheid. Overige factoren die ook onder fysieke fitheid zouden kunnen vallen, zijn uitgewerkt onder de onderstaande clusters ‘valrisico en valangst’ en ‘ondervoeding en sarcopenie’.

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst
Uit het literatuuronderzoek kwam valgeschiedenis als factor gerelateerd aan kwetsbaarheid naar voren. De werkgroep gaf bij het evidence to decision proces aan dat het vallen hierbij breed in kaart gebracht dient te worden, bijvoorbeeld met behulp van de valanalyse van VeiligheidNL. Binnen het onderzoek zijn het valrisico (balans, spierkracht en loopvaardigheid) en de valangst hierbij belangrijke factoren. Dit is tevens in lijn met de aanbevelingen vanuit de ‘World guidelines for falls prevention and management for older adults’ en de richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) (FMS 2017; Montero-Odasso 2022; VeiligheidNL 2023). Het valrisico wordt in kaart gebracht met behulp van balansvermogen, beenspierkracht en loopvaardigheid (FMS 2017).

Ondervoeding en sarcopenie
Uit het literatuuronderzoek bleek sarcopenie een onafhankelijke risicofactor voor kwetsbaarheid. Hierbij omvat sarcopenie meerdere facetten, zoals een lage spiermassa en risico op ondervoeding. Verschillende bestaande richtlijnen raden aan om specifiek op sarcopenie en ondervoeding te screenen (Cruz-Jentoft 2019; WHO 2017). Om deze reden heeft de werkgroep besloten sarcopenie en ondervoeding als aparte factor uit te werken, waarbij er wel sprake kan zijn van overlap met tests die onder de clusters ‘fysieke fitheid en fysieke activiteit’ en/of ‘valrisico en valangst’ vallen.
Het doel is om te screenen op het risico op sarcopenie (opsporen van hoog-risico patiënten) en op het risico op ondervoeding.

Mictie- en defecatieklachten
Uit het literatuuronderzoek kwam de factor mictie- en/of defecatieklachten onder co-morbiditeiten naar voren; niet als specifieke factor die onafhankelijk is onderzocht. De werkgroep vindt deze klachten echter wel een belangrijke factor om specifiek in kaart te brengen. Mictie- en/of defecatieklachten zijn onderdeel van het bewegend functioneren, komen veel voor bij ouderen en leiden tot vallen. Om deze redenen is ervoor gekozen deze factor apart uit te werken. Dit is ook in lijn met aanbevelingen binnen de WHO-richtlijn ‘Integrated Care for Older People: Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity’ (WHO 2017). Het doel is om de mate en ernst van mictie- en/of defecatieklachten (urine- en fecale incontinentie, obstipatie, plasklachten) in kaart te brengen, inclusief de vochtinname en invloed van deze klachten op de kwaliteit van leven. De bekkenfysio- of oefentherapeut heeft specifieke expertise op dit vlak.

Stap 2. Waarom wil je meten?

Alle meetinstrumenten worden afgenomen voor screening/diagnostiek en ter evaluatie van de behandeling (evaluatief).

Stap 3. Met welk soort meetinstrument wil je meten?

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
Om de mate van kwetsbaarheid op verschillende gebieden tegelijk te inventariseren is de Evaluative Frailty Index for Physical Activity (EFIP) geanalyseerd. De EFIP is een screeningsinstrument in de vorm van een vragenlijst over kwetsbaarheid bij ouderen om te inventariseren op welk gebied de hulpvraag ligt. Het instrument bevat vragen over beperkingen op het gebied van het fysiek, psychologisch (incl. cognitief) en sociaal functioneren en op het domein gezondheid (meetinstrumentenzorg.nl). De therapeut kan hierdoor een inschatting maken van welke problemen er spelen en welke behandelmogelijkheden er zijn. Hiernaast zijn binnen de B.1 de Groningen Frailty Indicator (GFI) en de Tilburg Frailty Indicator (TFI) geanalyseerd. Dit zijn allebei vragenlijsten om kwetsbaarheid mee vast te stellen.

Fysieke fitheid en fysieke activiteit
Om fysieke activiteit te meten, zijn zowel digitale activiteitenmeters als vragenlijsten meegenomen in de analyse. De Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en de Patient Specific Goal-setting (PSG) methode zijn geanalyseerd om activiteiten en participatie in ADL te objectiveren.

• De PSK wordt toegepast als meetinstrument om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de drie tot vijf belangrijkste fysieke activiteiten die klachten geven.
• De PSG (een uitgebreidere versie van de PSK) is een interactieve methode om het goal-setting proces (probleemverheldering, doelen stellen, behandelplan opstellen en evalueren) te ondersteunen.
• Digitale activiteitenmeters of beweegmeters meten automatisch het beweeggedrag, onder andere door middel van het aantal stappen op een dag. Het beweeggedrag wordt bijgehouden via een draagbaar apparaatje of een speciaal horloge, vaak in combinatie met een app of een website.

Het inspanningsvermogen kan worden geobjectiveerd als functioneel en als maximaal inspanningsvermogen. Voor het objectiveren van het functioneel inspanningsvermogen is een analyse uitgevoerd van de Zes Minuten Wandeltest (6MWT), de Twee Minuten Wandeltest (2MWT) en de Shuttle Walk Test (SWT).

• Bij de 6MWT wordt het functionele inspanningsvermogen van de patiënt beoordeeld, door de maximale afstand te meten die de patiënt binnen 6 minuten kan afleggen in meters. De test mag uitgevoerd worden met een loophulpmiddel.
• De 2MWT wordt gebruikt om het gangpatroon, de loopsnelheid en het uithoudingsvermogen van patiënten te beoordelen.
• De SWT is een maximale-inspanningstest die gebruikt kan worden om de functionele capaciteit of inspanningstolerantie van personen te bepalen. Tijdens deze test legt de patiënt wandelend een parcours af tussen twee pionnen met een snelheid die door geluidssignalen wordt aangegeven. De test kan worden gebruikt om een indruk te krijgen van de maximale zuurstofopnamecapaciteit (VO2max).

Voor het maximaal inspanningsvermogen is gekeken naar de Astrand fietstest.

• De Astrand fietstest is een submaximaal test. De test dient 6 minuten te worden volgehouden op een hometrainer waarbij de hartfrequentie tussen de 125 en 170 slagen per minuut moet zijn. Door middel van de berekening van de VO2max of het aflezen van een nomogram kan een indruk van het uithoudingsvermogen worden verkregen.

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst
Om valrisico, beenspierkracht en valangst te objectiveren, zijn de Short Physical Performance Battery (SPPB), de Timed Up and Go (TUG), de 30-second Chair Stand Test (30CST), de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA-Tinetti), de Mini Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest), en de Falls Efficacy Scale International (FES-I) geanalyseerd.

• De SPPB is een gecombineerde performancetest die de statische balans, loopsnelheid, en dynamische balans met beenspierkracht test (d.m.v. de five times sit to stand test (5TSTS)), en optelt in één score. Het voordeel van deze test is dat alle elementen van het valrisico (t.a.v. het fysiek functioneren) worden getest binnen één test (FMS 2017). Tijdens het meten van de loopsnelheid mag een loophulpmiddel gebruikt worden.
• De TUG is een performancetest die binnen één opdracht een indruk geeft van de spierkracht, loopvaardigheid en dynamische balans, ook tijdens het omdraaien (FMS 2017; Montero-Odasso 2022). De test mag worden afgenomen met een loophulpmiddel.
• De 30CST is een performancetest om de (explosieve) spierkracht en het krachtuithoudingsvermogen van de beenspieren te testen bij ouderen. De test is ontwikkeld om het vloereffect dat bij de originele CST/5TSTS aanwezig is te voorkomen (AbilityLab 2013). Bovendien mag bij een aangepaste vorm van de 30CST (de m30STS) de patiënt indien nodig de armen gebruiken, waardoor de test af te nemen is bij een grotere populatie (McAllister 2020).
• De POMA-Tinetti is een performancetest die bestaat uit een balansdeel en een gangevaluatie waarmee het valrisico kan worden vastgesteld. De balans wordt getest in verschillende situaties (statisch, dynamisch, met ogen dicht, met evenwicht verstorende prikkels). De gangevaluatie geeft een oordeel over de kwaliteit van het looppatroon.
• De test is uitgebreider dan de SPPB en geeft meer informatie over de balans en het lopen, waardoor deze binnen de psychogeriatrie beter aansluit op de situatie van de kwetsbare oudere. Ook mag de test met een loophulpmiddel worden afgenomen.
• De Mini-BESTest is een performancetest die de balans en het valrisico test tijdens 14 verschillende opdrachten. Er worden 4 categorieën aangehouden: anticiperende houdingsveranderingen, reactieve houdingscontrole, sensorische oriëntatie en lopen.
• De FES-I is een vragenlijst die valangst in kaart brengt tijdens verschillende ADL- en sociale activiteiten. De gewone versie van de FES-I heeft 16 items. Daarnaast is er een verkorte versie van 7 items beschikbaar, de FES-I short.

Ondervoeding en sarcopenie
Om het risico op sarcopenie samen met het risico op ondervoeding vast te stellen zijn de Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls (SARC-F), de Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ-65+), de handknijpkrachtmeter (HKK), en het stroomschema sarcopenie van de European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) geanalyseerd.

• De SARC-F is een korte vragenlijst die het risico op sarcopenie vast kan stellen.
• De SNAQ-65+ is een korte vragenlijst inclusief bovenarmmeting die (het risico op) ondervoeding kan vaststellen.
• De handknijpkrachtmeter (HKK) (onderdeel van stroomschema sarcopenie) meet de maximale knijpkracht en geeft zo een inschatting van de spierfunctie en de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Er zijn verschillende merken apparaten voor handknijpkracht op de markt, zie stap 5 voor overwegingen hierin op basis van hanteerbaarheid.
• Het stroomschema sarcopenie van de EWGSOP is geen individueel meetinstrument, maar een set van meetinstrumenten welke wordt aanbevolen om stapsgewijs te screenen op sarcopenie. Behalve de SARC-F en de handknijpkrachtmeter beveelt dit stroomschema ook de CST/5TSTS, 4-meter looptest, SPPB, TUG en 400-meter looptest aan (Cruz-Jentoft 2019). Deze tests zijn al eerder uitgewerkt in deze module onder de domeinen ‘valrisico en valangst’ en ‘fysieke fitheid en fysieke activiteit’. Om de uitslag te bepalen op de 400-meter looptest (wel of niet 400 meter gelopen binnen 6 minuten) kan de 6-MWT gebruikt worden. Binnen het stroomschema wordt ook een spierkwaliteitsmeting aanbevolen met behulp van Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) of Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA). Deze metingen worden in deze richtlijn niet specifiek aanbevolen in verband met hanteerbaarheid; wel kan hiervoor samengewerkt worden met een diëtist (zie stap 5).

Mictie- en defecatieklachten
Om de frequentie en ernst van urine-incontinentie vast te kunnen stellen en de invloed van deze klachten op de kwaliteit van leven, zijn de International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ) en het mictiedagboek geanalyseerd.

• De ICIQ is een vragenlijst voor het evalueren van de frequentie, ernst en impact op de kwaliteit van leven van de urine-incontinentie.
• Het mictiedagboek is een invullijst die de patiënt thuis gedurende een periode van twee tot zeven dagen invult.
  Middels deze lijst wordt inzicht verkregen in zowel de vochtinname als het plaspatroon (frequentie, hoeveelheid, tijdstippen) en de mate en het moment van urine-incontinentie, inclusief de activiteit(en) net voorafgaand aan of tijdens het verlies van de urine (Martin 2006).

Om de mate en ernst van fecale incontinentie vast te kunnen stellen en de invloed op de kwaliteit van leven zijn de Wexner en het defecatiedagboek inclusief de Bristol Stoelgangschaal (BSS) geanalyseerd.

• De Wexner is een vragenlijst die de ernst van de fecale incontinentie en de invloed op de kwaliteit van leven objectiveert.
• Het defecatiedagboek is een observatielijst die, gedurende een week, zelfstandig door de patiënt ingevuld wordt. Het dagboek wordt ingezet om het gebruikelijke defecatiepatroon te achterhalen en de ernst van fecale incontinentie en/of obstipatie vast te stellen (Fisher 2008; Lewis 1997). Voor het vaststellen van het type defecatie-consistentie wordt het defecatiedagboek gecombineerd met de BBS.

Stap 4. Hoe vind je een meetinstrument?

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
De EFIP is gratis te downloaden op meetinstrumentenzorg.nl.

Fysieke activiteit en inspanningsvermogen
De PSK, PSG, 6MWT, 2MWT, SWT en Astrand fietstest zijn gratis te downloaden op meetinstrumentenzorg.nl.

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst
De SPPB, POMA, Mini-BESTTest, TUG en FES-I zijn gratis te downloaden op meetinstrumentenzorg.nl en de 30CST is gratis online beschikbaar.

Ondervoeding en sarcopenie
De SARC-F en HHK zijn gratis te downloaden op meetinstrumentenzorg.nl. De SNAQ-65+ van de Stuurgroep Ondervoeding is gratis te vinden op kenniscentrumondervoeding.nl. Het stroomschema sarcopenie is te vinden op voedingenbeweging.nu.

Mictie- en defecatieklachten
De ICIQ, het mictiedagboek, de Wexner, het defecatiedagboek en de BSS zijn gratis te downloaden op meetinstrumentenzorg.nl.

Stap 5.  Wat is de hanteerbaarheid?

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
De EFIP wordt over het algemeen niet per vraag afgenomen, de therapeut gaat een open gesprek aan met de patiënt waarbij de onderwerpen uit de EFIP aan de orde komen. De vragenlijst is dus een leidraad voor het intakegesprek. Sommige vragen moeten echter wel expliciet gesteld worden om te voorkomen dat de fysio- of oefentherapeut de antwoorden voor de patiënt interpreteert. Dit heeft met name betrekking op een aantal vragen uit het psychologische en het sociale domein. Bij herhaling van de vragenlijst hoeven enkel de items uitgevraagd te worden waarop een verandering kan worden verwacht. Naar ervaring van werkgroepleden duurt het invullen minimaal 30 tot 40 minuten. Dit is lang; echter vanwege de integratie binnen het intakegesprek wordt de EFIP als hanteerbaar beschouwd, met name wanneer het intakegesprek gecombineerd kan worden met een eerste behandelsessie. Bovendien kan de EFIP in gedeelten afgenomen worden om de hanteerbaarheid te vergroten. De ervaring in de praktijk leert ook dat de hanteerbaarheid van de EFIP toeneemt naarmate de therapeut er vaker mee werkt. En de integratie van de EFIP in de EPD’s zal de hanteerbaarheid in de toekomst vergroten.

Fysieke fitheid en fysieke activiteit

• De PSG, waar de PSK bij inzit, kan als meetinstrument, maar tegelijkertijd ook als methode worden ingezet om samen met de patiënt doelen te stellen (Stevens 2013; Stevens 2018). Omdat de PSG onderdeel is van het methodisch handelen, kost afnemen ervan geen extra tijd (Stevens 2018) en is de PSG dus zeer goed hanteerbaar.
• De hanteerbaarheid of het gebruikersgemak van de huidige commercieel beschikbare activiteitenmeters is wisselend. Patiënten zien wel de meerwaarde in van het gebruik van een activiteitenmeter om inzicht te krijgen in het eigen beweeggedrag en om gemotiveerd te raken om meer te bewegen, maar dat geldt alleen als de meter feedback geeft over het aantal stappen en eventueel het aantal actieve minuten (Ummels 2020). Patiënten met chronische aandoeningen ervaren dergelijke activiteitenmeters echter als technisch ingewikkeld. Zij willen ondersteuning van de therapeut bij het gebruik ervan bij het diagnostisch en/of therapeutisch proces en willen er niet te veel geld (maximaal € 50,–) aan uitgeven (Ummels 2018). Een mooi voorbeeld van een recent ontwikkelde activity tracker speciaal voor ouderen is de MISS Activity. Het design en de bijbehorende app zijn door ouderen als gebruikersvriendelijk beoordeeld (Ummels 2022).
• De 6MWT is een simpele test die bij veel verschillende populaties gebruikt kan worden die niet getest kunnen worden met langer durende tests (bijv. de 12MWT) of een test waarbij op een extern tempo gelopen moet worden (bijv. de SWT). De 6MWT is een ‘self-paced’ test en wordt het meest gebruikt in de dagelijkse praktijk in Nederland (Holland 2014; Singh 2014). De test wordt als goed hanteerbaar beschouwd. Voor patiënten die de 6MWT niet kunnen volbrengen is de 2MWT een goed alternatief. Deze test wordt aanbevolen voor patiënten met verschillende chronische aandoeningen en wordt gezien als goed hanteerbaar.
• De SWT heeft vaak de voorkeur bij patiënten die van zichzelf al een hogere loopsnelheid hebben. Bij kwetsbare ouderen is de test minder goed hanteerbaar door de benodigdheden (stopwatch, cd-speler, voorbespeelde cd met 1- minuutprotocol, meetlint) en de benodigde tijd (35-45 min.). Bovendien is de test niet in de thuissituatie of de directe omgeving van de kwetsbare oudere uit te voeren. Deze test wordt hierom niet verder beoordeeld.
• De Astrand fietstest is bij kwetsbare ouderen minder goed hanteerbaar vanwege de specifieke benodigdheden (fiets- ergometer, hartslagmeter en Åstrand&Rhyming Nomogram met leeftijdscorrectie), het ontbreken van normwaarden voor ouderen en het niet kunnen toepassen van deze test in de thuissituatie. Deze test wordt daarom niet verder beoordeeld.

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst

• De hanteerbaarheid van de SPPB wordt beschouwd als goed: er zijn weinig materialen nodig, de test is goed toepasbaar in de thuissituatie, de test is eenvoudig uit te leggen en uit te voeren, en de gemiddelde afnameduur is 5-10 minuten.
• De hanteerbaarheid van de TUG is (zeer) goed. Deze test is snel af te nemen, ook in de thuissituatie, en er is weinig materiaal voor nodig.
• De hanteerbaarheid van de 30CST is (zeer) goed. Deze test is gemakkelijk uit te leggen en snel af te nemen, ook in de thuissituatie. Er zijn weinig materialen nodig, alleen een stopwatch en een stoel met rugleuning.
• De hanteerbaarheid van de POMA is iets lager doordat deze test uitgebreider is. De afname van de test duurt ongeveer 10-15 minuten. De test is toepasbaar in de thuissituatie.
• De hanteerbaarheid van de Mini-BESTTest wordt beschouwd als matig tot voldoende. Er zijn verschillende materialen nodig, zoals speciale foam, een opstapje met een hoek van 10 graden en een doos van 23 cm hoog. Hierdoor is de test wat minder toepasbaar in de thuissituatie. De benodigde afnametijd is 10-15 minuten.
• De hanteerbaarheid van de FES-I is goed. De benodigde invultijd is 6 minuten voor de FES-I en 4 minuten voor de FES-I short (meetinstrumentenzorg.nl). De vragen zijn begrijpelijk geformuleerd.

Ondervoeding en sarcopenie

• De SARC-F wordt als goed hanteerbaar beschouwd, vanwege het feit dat het een beperkt aantal eenvoudige vragen betreft die voor de meeste patiënten goed te beantwoorden zijn, het invullen maximaal 5 minuten duurt, er geen specifieke expertise nodig is en er geen extra materialen nodig zijn (meetinstrumentenzorg.nl).
• De SNAQ-65+ wordt als goed hanteerbaar beschouwd vanwege de drie eenvoudige stappen die gevraagd of uitgevoerd kunnen worden door de therapeut, het feit dat het invullen maximaal 5 minuten duurt en er weinig materialen nodig zijn, alleen een meetlint (meetinstrumentenzorg.nl).
• De HKK wordt als (redelijk) hanteerbaar beschouwd vanwege het gebruik van een eenvoudig protocol bij de verschillende merken handknijpkrachtmeters en de korte tijdsduur (maximaal 5 minuten) waarin de test afgenomen kan worden (meetinstrumentenzorg.nl). Er zijn echter redelijk hoge kosten verbonden aan handknijpkrachtmeters (Langius 2016). De fysieke belasting voor de patiënt verschilt tussen de merken. De voorkeur van de werkgroep gaat uit naar de Martin Vigorimeter, aangezien deze dynamisch kan meten en daardoor minder stug is dan bijvoorbeeld de Jamar die statisch meet. Dit is prettiger voor de patiënt. Daarnaast is de Jamar in de thuissituatie minder goed hanteerbaar doordat het apparaat zwaar is om mee te nemen. De kosten tussen deze twee merken zijn vergelijkbaar, en zijn relatief hoog. Daardoor heeft niet elke praktijk een handknijpkrachtmeter ter beschikking.
• De hanteerbaarheid van de Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) of Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA) (binnen het stroomschema sarcopenie) (Cruz-Jentoft 2019) is laag voor de meeste eerstelijns fysio- en oefentherapiepraktijken aangezien deze apparatuur kostbaar is en meestal niet beschikbaar. In de intramurale setting is deze apparatuur vaak wel beschikbaar. Ook kan hierbij samengewerkt worden met diëtetiek binnen zowel de eerste als de tweede lijn, die deze apparatuur mogelijk wel beschikbaar heeft.

Mictie- defecatieklachten

• De hanteerbaarheid van de ICIQ en Wexner wordt als goed beschouwd. De meetinstrumenten zijn gratis en gemakkelijk beschikbaar in het Nederlands, hebben een korte afnameduur en zijn ook geschikt om mee te geven aan de patiënt om in te vullen op een later moment.
• De hanteerbaarheid van het mictiedagboek is lager. De belasting voor de patiënt is hoog. Voor het opvangen en aflezen van de hoeveelheid urine zijn voldoende handfunctie en zicht nodig. Niet alle ouderen zijn in staat de urine zelfstandig op te vangen en/of de streepjes op de maatbeker af te lezen. Het dagboek dat korter bijgehouden is (48 uur) blijkt even betrouwbaar te zijn als een langer bijgehouden dagboek. Dit is voor de patiënt minder belastend, waardoor de compliance groter is (van Haarst 2014).
• De hanteerbaarheid van het defecatiedagboek wordt als goed beschouwd, omdat er geen extra handelingen naast het invullen van de vragenlijst nodig zijn.

Een algemene toevoeging op de hanteerbaarheid van alle vragenlijsten is dat deze voor mensen met (ernstige) cognitieve problematiek minder geschikt zijn. Performance tests kunnen vaak nog wel ingezet worden, mits de uitleg hierbij aangepast wordt. Het aanpassen van de uitleg kan hierbij wel invloed hebben op de uitslag van de test. Bij herhaling van de test is het van belang de aangepaste uitleg hetzelfde te houden.

Stap 6. Wat is de klinimetrische kwaliteit?

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
De interbeoordelaars betrouwbaarheid van de EFIP is goed (Cohen’s kappa=0.72, ICC=0.96). Ook de intrabeoordelaars betrouwbaarheid (Cohen’s kappa=0.77 en 0.80, ICC=0.93 en 0.98) is goed. Ten aanzien van de validiteit is er zoals verwacht een lage tot gemiddelde correlatie met verschillende performance-tests (de TUG en POMA) en de Cumulatieve Illness Rating Scale (CIRS-G) gevonden, met een respectievelijke correlatie van 0.61, -0.70, en 0.66 (de Vries 2013).

Fysieke fitheid en fysieke activiteit

• Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de klinimetrische kwaliteit van activiteitenmeters specifiek bij kwetsbare ouderen. Wel is er systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de validiteit van verschillende activity trackers bij gezonde ouderen, waaruit bleek dat de validiteit voor het meten van stappen redelijk goed is, maar dat deze achteruitgaat bij een lagere loopsnelheid (Straiton 2018). Bovendien is het bewijs voor validiteit ‘in het echte leven’ nog beperkt. Uit een meer recent onderzoek onder gezonde ouderen bleken twee activity trackers (Garmin Vivoactive 4s and Garmin Vivosport) voldoende valide te zijn, ook bij lagere loopsnelheid en bij metingen in het echte leven (Kastelic 2021). Naast loopsnelheid is de draagpositie van een activity tracker een belangrijk aspect om rekening mee te houden bij kwetsbare ouderen ten aanzien van de klinimetrische kwaliteit. Verschillende studies hebben gevonden dat de validiteit van pols- en heup-gedragen trackers (verder) achteruitgaat bij ouderen die loophulpmiddelen gebruiken.
  Bij ouderen die langzaam lopen of loophulpmiddelen gebruiken lijken enkel-gedragen trackers meer valide te zijn (Caldeira 2019). Twee voorbeelden van valide trackers zijn hierbij de StepWatch en de Fitbit One, gedragen om de enkel. De MISS Activity die ook bij de stap ‘hanteerbaarheid’ benoemd is, is een tracker die in of aan de broekzak gedragen wordt. Het algoritme is aangepast op de lagere loopsnelheid van ouderen, en is tevens gevalideerd (Ummels 2020).
  Een nuance bij het kiezen of aanbevelen van een geschikte activity tracker is het doel van de metingen. Een therapeut zal een activity tracker waarschijnlijk inzetten om veranderingen in het individuele beweeggedrag vast te stellen. Daarvoor is het vooral van belang dat de betrouwbaarheid goed is, de tracker hoeft hiervoor niet perse 100% valide te zijn (Kooiman 2018). Uiteraard heeft een valide tracker wel altijd de voorkeur indien deze beschikbaar is. De websites www.beweegtech.nl of seniorzorg.nl kunnen mogelijk behulpzaam zijn bij het vinden van een geschikte tracker.
• De methodologische kwaliteit van de PSK is in het algemeen goed bevonden (Van Der Wees 2012). Afhankelijk van de gekozen activiteit wisselt de betrouwbaarheid (Nijkrake 2009). Wanneer bij de vragenlijst de VAS wordt gebruikt in plaats van de NRS is de betrouwbaarheid van de PSK voldoende (Rollman 2010). Op basis van de klinimetrische eigenschappen van de PSK wordt ook de klinimetrische kwaliteit van de PSG als voldoende beschouwd.
• De 6MWT is geschikt voor het meten van de inspanningscapaciteit en is een valide, betrouwbaar en responsief meetinstrument (Holland 2014; O’donnell 2009; Puente-Maestu 2016; Singh 2014; van ‘t Hul 2003). De klinimetrische kwaliteit van de 6MWT wordt als goed beschouwd.
• De klinimetrische kwaliteit van de 2MWT wordt als goed beschouwd. Het is een valide, betrouwbaar en responsief meetinstrument voor kwetsbare ouderen (Connelly 2009).

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst

• De klinimetrische kwaliteit van de SPPB is (zeer) goed, met hoge ICC’s (0.72-0.92) op de test-hertestbetrouwbaarheid en hoge odds ratio’s ten aanzien van validiteit wanneer de SPPB-score als verklarende factor werd onderzocht op het wel of niet hebben van beperkingen in de ADL (Freiberger 2012). Ook de responsiviteit wordt gezien als goed (Freiberger 2012; Montero-Odasso 2022).
• De klinimetrische kwaliteit van de TUG is uitgebreid onderzocht bij diverse (klinische) populaties, en is goed tot zeer goed (Christopher 2021).
• De klinimetrische kwaliteit van de 30CST is onderzocht bij verschillende populaties ouderen. Bij de versie waarbij de armen gebruikt mogen worden (de m30STS) bleek de betrouwbaarheid goed tot zeer goed is en bleek dat de test responsief is (McAllister 2020). De test was bovendien in staat om te onderscheiden in vallers en niet-vallers bij oudere verpleeghuisbewoners (Applebaum 2017).
• De klinimetrische kwaliteit van de POMA is goed. Ten aanzien van validiteit is de test in staat te onderscheiden in vallers en niet-vallers bij oudere verpleeghuisbewoners (Borowicz 2016).
• De klinimetrische kwaliteit van de Mini-BESTest is goed: de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC=0.99) en de test-hertestbetrouwbaarheid (ICC=0.93) zijn hoog (Viveiro 2019). Ook kan de Mini-BESTest onderscheid maken tussen vallers en niet-vallers bij verpleeghuisbewoners (Viveiro 2019).
• De klinimetrische kwaliteit van zowel de FES-I als de FES-I short is goed voor ouderen met een verhoogd valrisico (Greenberg 2012; Montero-Odasso 2022).

Ondervoeding en sarcopenie

• De SARC-F heeft een lage sensitiviteit (29.5%) en een hoge specificiteit (98.1%) voor het identificeren van sarcopenie bij ouderen (Yang 2018). Dit komt overeen met gegevens uit een meta-analyse waarbij de gepoolde resultaten een sensitiviteit op 0.20 en de specificiteit op 0.90 weergaven (Ida 2018). De SARC-F toont slechte diagnostische waarden voor het identificeren van sarcopenie bij geriatrische revalidatie patiënten (Dedeyne 2022), maar ondanks de twijfelachtige gevoeligheid wordt de SARC-F beschouwd als een van de best beschikbare meetinstrumenten voor het screenen van sarcopenie, met een laag percentage fout-positieven (Beaudart 2016). Bovendien heeft de SARC-F een goede tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, een matige tot goede test-hertestbetrouwbaarheid en een lage tot hoge interne consistentie (Voelker 2021).
• Van de SNAQ-65+ zijn geen voorspellende waarden bekend, omdat er geen gouden standaard is voor het meten van ondervoeding. De SNAQ-65+ heeft echter wel een goede indruksvaliditeit en een gemiddelde predictieve validiteit voor mortaliteit (Wijnhoven 2012). De SNAQ heeft een gemiddelde tot goede betrouwbaarheid met ICC-waarden van 0.69-0.90 (Kruizenga 2005).
• De HKK heeft een excellente betrouwbaarheid met ICC-waarden van 0.94-0.98 (Schaubert 2005). Bovendien heeft de HKK een excellente validiteit (r > 0.96), evenals een hoge test-hertest reproduceerbaarheid (r > 0.80) (Roberts 2011). Het meetinstrument is daardoor geschikt om in de praktijk te gebruiken (Langius 2016).

Mictie- en defecatieklachten

• De klinimetrische kwaliteit van de ICIQ is goed, waarbij de constructvaliditeit goed is (Avery 2014; Timmermans 2013) en de test-hertestbetrouwbaarheid matig tot zeer goed (Avery 2014). De interne consistentie is zeer goed met een Cronbach’s alpha van 0.95 (Avery 2014). De test-hertestbetrouwbaarheid van het mictiedagboek is goed bij 3-4 dagen invullen, met ICC’s tussen de 0.79 en 0.84 (Brown 2003).
• De klinimetrische kwaliteit van de Wexner is goed, met een interbeoordelaars-betrouwbaarheid van 0.75 (Vaizey 1999) en een goede constructvaliditeit (Deutekom 2005; Vaizey 1999). Specifiek voor thuiswonende ouderen is aangetoond dat er sprake is van een acceptabele test-hertest betrouwbaarheid en convergente validiteit (Fallon 2008). De test- hertestbetrouwbaarheid van het defecatiedagboek is goed (ICC ≥ 0.71) (Camilleri 2011). De constructvaliditeit van de BSS is matig (r = 0.491), maar de inter en intraclass correlation zijn goed (Blake 2016).

Stap 7 en 8. Zijn er normwaarden beschikbaar en hoe bereken en interpreteer je de gegevens?

Algehele kwetsbaarheid en gezondheid
De EFIP omvat 50 items, verdeeld over de volgende subcategorieën: Fysiek functioneren (19 items); Psychologisch functioneren (8 items); Sociaal functioneren (7 items); Gezondheid (16 items). De score kan berekend worden door het toekennen van punten aan de ingevulde antwoorden, volgens instructie bij het meetinstrument. De score wordt vervolgens bepaald door het totaal aantal gescoorde punten bij elkaar op te tellen en te delen door 50 (het totaal aantal items). De uitkomst is een percentagescore tussen 0 en 1, waarbij een totaalscore van 0.20 of hoger duidt op kwetsbaarheid. Er zijn geen MCD- of MCID-waarden bekend van de EFIP.

Fysieke fitheid en fysieke activiteit

• Voor activiteitenmeters worden verschillende normwaarden genoemd voor verschillende populaties. Zo wordt in diverse onderzoeken beschreven dat een persoon minimaal 7500 tot 10.000 stappen per dag moet zetten om van een actieve gezonde leefstijl te mogen spreken (Hancock 2018; Lee 2019; Tudor-Locke 2004). Het blijkt echter dat een gezond persoon gemiddeld slechts 5500 tot 6000 stappen per dag zet en mensen met een chronische aandoening zetten zelfs maar 3500 tot 5500 stappen per dag (Lee 2019; Tudor-Locke 2001).
• Normwaarden zijn op de PSK en PSG niet van toepassing omdat het hierbij om subjectief ervaren probleemhandelingen gaat, die per persoon verschillen.
• Voor de 6MWT zijn normwaarden beschikbaar, die berekend kunnen worden met de volgende formule (waarvoor eerst het BMI bepaald moet worden) (meetinstrumentenzorg.nl):
  • mannen:  6MWT = 1.266 − (7,80*leeftijd) − (5,92*BMI)
  • vrouwen: 6MWT = 1.064 − (5,28*leeftijd) − (6,55*BMI)

De score geeft de functionele fitness standaard aan voor elke groep en het zijn de waarden die nodig zijn om functionele mobiliteit en fitheid te behouden ondanks leeftijd gerelateerde achteruitgang (Rikli 2013).

• Bij de 2MWT is de formule om de normwaarden te berekenen van toepassing op gezonde volwassenen tussen 18 en 89 jaar (meetinstrumentenzorg.nl):
  Afstand = 252.583 – (1.165 x leeftijd) + (19.987 × geslacht*) *[1 = man, 0 = vrouw]
  De MDC van de 2MWT is 15 meter, wat wil zeggen dat wanneer de patiënt een verandering van groter dan 15 meter scoort op de test, je kunt zeggen dat er een daadwerkelijke verandering heeft plaatsgevonden (Connelly 2009).
  Gemiddelde afstanden van de 2MWT voor verschillende groepen kwetsbare ouderen (Connelly 2009):
  • Verpleeghuisbewoners (gemiddelde leeftijd 87±6 jaar, merendeel met gebruik van loophulpmiddel): 77.5 meter.
  • Ouderen in een aanleunwoning (gemiddelde leeftijd 85±4 jaar, zonder gebruik van loophulpmiddel): 150.4 ± 23.1 meter.
    De MDC van de 2MWT is 15 meter, wat wil zeggen dat wanneer de patiënt een verandering van groter dan 15 meter scoort op de test, je kunt zeggen dat er een daadwerkelijke verandering heeft plaatsgevonden (Connelly 2009). Gemiddelde afstanden van de 2MWT voor verschillende groepen kwetsbare ouderen (Connelly 2009):

Valrisico (balans, spierkracht, loopvaardigheid) en valangst

• De SPPB geeft een totaalscore op basis waarvan personen ingedeeld kunnen worden in ernstige beperkingen (0-3), beperkingen/hoog-risico op beperkingen (4-9) en voldoende mobiel/laag-risico op beperkingen (9-12). De CST/5TSTS binnen de SPPB geeft een indicatie van het valrisico: een score van 14 seconden of meer geeft een verhoogd valrisico weer (meetinstrumentenzorg.nl).
• Een TUG-score van <10 seconden wordt gezien als normaal voor ouderen (Borowicz 2016). Afkapwaarden tussen de 11 en 13.5 seconden werden gevonden in verschillende studies als afkapwaarden voor een verhoogd valrisico (Borowicz 2016; Christopher 2021). De ‘World guidelines for falls prevention and management for older adults’ hanteren een afkapwaarde van > 15 seconden (Montero-Odasso 2022). MCID-waarden voor (kwetsbare) ouderen werden niet gevonden in de literatuur.
• Bij de 30CST/m30STS (bij gebruik van armleuningen) wordt het aantal keer geteld dat de patiënt uit een stoel kan opstaan en zitten in 30 seconden. Er zijn gemiddelden bekend, die staan vermeld op het testformulier; deze gelden voor een uitvoering zonder gebruik van armen. Voor een uitvoering met gebruik van de armen is bekend dat de afkapwaarde van 7 herhalingen het onderscheid aangeeft tussen vallers (<7) en niet-vallers (≥7) (Applebaum 2017). Een lagere score dan het gemiddelde duidt op een verhoogd valrisico. Bovendien duidt een hogere score op een betere beenspierkracht en een beter krachtuithoudingsvermogen (AbilityLab 2013). De MDC is vastgesteld op 0.7; dit betekent dat een toename van 1 extra herhaling in de test geen meetfout kan weergeven (McAllister 2020).
• De POMA geeft een totaalscore op basis waarvan het valrisico kan worden vastgesteld. De maximale score is 28 punten. Een score lager dan 26 punten wijst op een probleem, hoe lager de score, hoe groter het probleem. Een score van > 24 duidt op een laag valrisico, 19-24 punten op een verhoogd valrisico en een score van < 19 punten op een hoog valrisico (meetinstrumentenzorg.nl).
• De Mini-BESTest geeft een totaalscore van maximaal 28 punten. Een score < 19 punten geeft een verhoogd valrisico weer. De MDC is vastgesteld op 4.9 punten bij verpleeghuisbewoners (Viveiro 2019), en op 3.5 punten bij patiënten met balansstoornissen (Godi 2013). De MCID-waarde bij patiënten met balansstoornissen is 4 punten (Godi 2013).
• De FES-I bestaat uit 16 items en de verkorte versie uit 7 items. Per vraag kan de patiënt kiezen uit 4 antwoordmogelijkheden; van helemaal niet bezorgd om te vallen tot erg bezorgd om te vallen (scoring 1-4 punten). Een hoge score komt overeen met een grote valangst.
  Interpretatie FES-I: score 16-19: personen zijn weinig bezorgd om te vallen, score 20-27: personen zijn gemiddeld bezorgd om te vallen, score 28-64: personen zijn zeer bezorgd om te vallen.
  Interpretatie FES-I short: Score 7-8: personen zijn weinig bezorgd om te vallen, score 9-13: personen zijn gemiddeld bezorgd om te vallen, score 14-28: personen zijn zeer bezorgd om te vallen. Er zijn geen MCID-waarden bekend, maar het is voor de hand liggend om een vermindering van zeer bezorgd naar gemiddeld bezorgd, of van gemiddeld bezorgd naar weinig bezorgd als klinisch relevant te zien.

Ondervoeding en sarcopenie

• Bij de SARC-F kunnen per vraag 0-2 punten gescoord worden afhankelijk van hoeveel moeite de betreffende activiteit kost, met een totaal van 0-10 punten (meetinstrumentenzorg.nl). Een score van 4 of hoger duidt op een hoog risico op sarcopenie (Malmstrom 2016).
• De resultaten van de SNAQ-65+ worden met een stoplichtscore aangeduid. Groen betekent geen ondervoeding. Oranje geeft een risico op ondervoeding aan, waarbij de behandeling uit extra voeding bestaat. Rood geeft een slechte voedingstoestand (ondervoeding) aan en het advies is om te verwijzen naar de diëtist. In het meetinstrument worden de scoring, behandeling en eventuele verwijzing verder toegelicht (kenniscentrumondervoeding.nl; meetinstrumentenzorg.nl).
• Voor de HKK (Jamar, in kg) zijn normwaarden beschikbaar op basis van leeftijd en geslacht (Langius 2016). Een waarde onder het 10de percentiel wordt beschouwd als laag. Voor de Martin Vigorimeter gelden er andere normwaarden, uitgedrukt in kiloPascals (kPa) (Desrosiers 1995):

Mictie- en defecatieklachten

• De score op de ICIQ kan variëren van 0-21 punten. Een hogere score op de ICIQ duidt op een slechtere kwaliteit van leven. De MCID-waarde is 4 punten (Lim 2019). Voor het mictiedagboek zijn geen duidelijke normwaarden beschikbaar.
• De score op de Wexner kan variëren van 0-20 punten. Een hoge score duidt op een hogere ernst van de defecatieklachten. Een score > 2 kan vrouwen identificeren met een verminderde kwaliteit van leven (Jangö 2020). De MCID-waarde is -2 tot -3 punten (Bols 2013).
• Normgegevens voor uitkomsten van het defecatiedagboek zijn niet beschikbaar. Wel kan er gebruik gemaakt worden van het defecatiedagboek om obstipatie vast te stellen volgens de Rome III criteria (NHG 2010). Bij de BBS worden de volgende normwaarden gehanteerd: 1-2 obstipatie, 3-4 normale ontlasting, 5-7 indicatie diarree. Er ontbreekt echter consensus over deze waarden (meetinstrumentenzorg.nl).

 

• AbilityLab. 30 Second Sit to Stand Test. 2013.
• Applebaum EV, Breton D, Feng ZW, Ta A-T, Walsh K, Chassé K, Robbins SM. Modified 30-second Sit to Stand test predicts falls in a cohort of institutionalized older veterans. PLOS ONE. 2017;12(5):e0176946.
• Asmar Alencar M, Domingues Dias JM, Figueiredo LC, Correa Dias R. Transitions in Frailty Status in Community-Dwelling Older Adults. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2015;31(2):105-12.
• Avery K, Donovan J Fau – Peters TJ, Peters Tj Fau – Shaw C, Shaw C Fau – Gotoh M, Gotoh M Fau – Abrams P, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2014(0733-2467 (Print)).
• Beaudart C, McCloskey E, Bruyère O, Cesari M, Rolland Y, Rizzoli R, Araujo de Carvalho I, Amuthavalli Thiyagarajan J, Bautmans I, Bertière M-C. Sarcopenia in daily practice: assessment and management. BMC geriatrics. 2016;16(1):1-10.
• Blake MR, Raker JM, Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with diarrhoea- predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016(1365-2036 (Electronic)).
• Bols EM, Hendriks Hj Fau – Berghmans LCM, Berghmans Lc Fau – Baeten CGMI, Baeten Cg Fau – de Bie RA, de Bie RA. Responsiveness and interpretability of incontinence severity scores and FIQL in patients with fecal incontinence: a secondary analysis from a randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2013(1433-3023 (Electronic)).
• Borowicz A, Zasadzka E, Gaczkowska A, Gawlowska O, Pawlaczyk M. Assessing gait and balance impairment in elderly residents of nursing homes. J Phys Ther Sci. 2016;28(9):2486-90.
• Brown JS, McNaughton Ks Fau – Wyman JF, Wyman Jf Fau – Burgio KL, Burgio Kl Fau – Harkaway R, Harkaway R Fau – Bergner D, Bergner D Fau – Altman DS, Altman Ds Fau – Kaufman J, Kaufman J Fau – Kaufman K, Kaufman K Fau – Girman CJ, Girman CJ. Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. Urology. 2003(1527-9995 (Electronic)).
• Caldeira C, Chen Y. Seniors and self-tracking technology. Perspectives on human-computer interaction research with older people. 2019:67-79.
• Camilleri M, Rothman M Fau – Ho KF, Ho Kf Fau – Etropolski M, Etropolski M. Validation of a bowel function diary for assessing opioid- induced constipation. Am J Gastroenterol 2011(1572-0241 (Electronic)).
• Christopher A, Kraft E, Olenick H, Kiesling R, Doty A. The reliability and validity of the Timed Up and Go as a clinical tool in individuals with and without disabilities across a lifespan: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2021;43(13):1799-813.
• Connelly D, Thomas B, Cliffe S, Perry W, Smith R. Clinical utility of the 2-minute walk test for older adults living in long-term care. Physiotherapy Canada. 2009;61(2):78-87.
• Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, Visser M, Zamboni M. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;1;48(1):16-31.(1468-2834 (Electronic)).
• Dedeyne L, Reijnierse EM, Pacifico J, Kay JE, Maggs P, Verschueren S, Tournoy J, Gielen E, Lim WK, Maier AB. SARC-F is inaccurate to identify geriatric rehabilitation inpatients at risk for sarcopenia: resort. Gerontology. 2022;68(3):252-60.
• Desrosiers J, Bravo G Fau – Hébert R, Hébert R Fau – Dutil E, Dutil E. Normative data for grip strength of elderly men and women. Am J Occup Ther. 1995;Jul-Aug;49(7):637-44.(0272-9490 (Print)).
• Deutekom M, Terra Mp Fau – Dobben AC, Dobben Ac Fau – Dijkgraaf MGW, Dijkgraaf Mg Fau – Felt-Bersma RJF, Felt-Bersma Rj Fau – Stoker J, Stoker J Fau – Bossuyt PMM, Bossuyt PM. Selecting an outcome measure for evaluating treatment in fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2005(0012-3706 (Print)).
• Doi T, Makizako H, Tsutsumimoto K, Nakakubo S, Kim MJ, Kurita S, Hotta R, Shimada H. Transitional status and modifiable risk of frailty in Japanese older adults: A prospective cohort study. Geriatrics & Gerontology International. 2018;18(11):1562-6.
• Fallon A, Westaway J Fau – Moloney C, Moloney C. A systematic review of psychometric evidence and expert opinion regarding the assessment of faecal incontinence in older community-dwelling adults. Int J Evid Based Healthc. 2008(1744-1595 (Print)).
• Feng Z, Lugtenberg M, Franse C, Fang X, Hu S, Jin C, Raat H. Risk factors and protective factors associated with incident or increase of frailty among community-dwelling older adults: A systematic review of longitudinal studies. PLoS One. 2017;12(6):e0178383.
• Fisher K, Bliss Dz Fau – Savik K, Savik K. Comparison of recall and daily self-report of fecal incontinence severity. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008(1528-3976 (Electronic)).
• FMS. Preventie van valincidenten bij ouderen. 2017.
• Freiberger E, de Vreede P Fau – Schoene D, Schoene D Fau – Rydwik E, Rydwik E Fau – Mueller V, Mueller V Fau – Frändin K, Frändin K Fau – Hopman-Rock M, Hopman-Rock M. Performance-based physical function in older community-dwelling persons: a systematic review of instruments. 2012(1468-2834 (Electronic)).
• Fustinoni S, Santos-Eggimann B, Henchoz Y. Trajectories of phenotypical frailty over a decade in young-old community-dwelling adults: results from the Lc65+ study. Journal of Epidemiology & Community Health. 2022;76(3):216-22.
• GGZstandaarden. Zorgstandaard ‘Bijwerkingen’. 2022.
• Godi M, Franchignoni F Fau – Caligari M, Caligari M Fau – Giordano A, Giordano A Fau – Turcato AM, Turcato Am Fau – Nardone A, Nardone A. Comparison of reliability, validity, and responsiveness of the mini-BESTest and Berg Balance Scale in patients with balance disorders. Phys Ther. 2013(1538-6724 (Electronic)).
• Greenberg SA. Analysis of measurement tools of fear of falling for high-risk, community-dwelling older adults. Clin Nurs Res. 2012;1(1552-3799 (Electronic)):113-30.
• Hancock C. Review: The benefits of regular walking for health, well-being and the environment. 2018.
• Hartvigsen J, Lings S, Leboeuf-Yde C, Bakketeig L. Psychosocial factors at work in relation to low back pain and consequences of low back pain; a systematic, critical review of prospective cohort studies. Occupational and Environmental Medicine. 2004;391(10137):2356-67.
• Hayden JA, Côté P, Bombardier C. Evaluation of the Quality of Prognosis Studies in Systematic Reviews. Annals of internal medicine. 2006;144(6):427.
• Hayden JA, van der Windt D, Cartwright J, Côté P, Bombardier C. Assessing Bias in Studies of Prognostic Factors. Annals of internal medicine. 2013;158:280-6.
• He B, Ma Y, Wang C, Jiang M, Geng C, Chang X, Ma B, Han L. Prevalence and Risk Factors for Frailty Among Community-Dwelling Older People in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2019;23(5):442-50.
• Hemingway H, Marmot M. Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ. 1999;318(7196):1460-7.
• Holland AE, Dowman L, Fiore jr J, Brazzealle D, Hill CJ, McDonald CF, Cardiorespiratory responses to 6-minute walk test in interstitial lung disease: not always a submaximal test. BMC Pulmonary Medicine volume 14, Article number: 136 (2014)
• Hoogendijk EO, Rockwood K, Theou O, Armstrong JJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Deeg DJH, Huisman M. Tracking changes in frailty throughout later life: results from a 17-year longitudinal study in the Netherlands. Age and Ageing. 2018;47(5):727-33.
• Hwang AC, Lee WJ, Huang N, Chen LY, Peng LN, Lin MH, Chou YJ, Chen LK. Longitudinal changes of frailty in 8 years: comparisons between physical frailty and frailty index. BMC Geriatr. 2021;21(1):726.
• Ida S, Kaneko R, Murata K. SARC-F for Screening of Sarcopenia Among Older Adults: A Meta-analysis of Screening Test Accuracy. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(8):685-9.
• Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Wexner score and quality of life in women with obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J. 2020;31(6):1115-21.
• Kastelic KA-O, Dobnik M, Löfler SA-O, Hofer C, Šarabon NA-O. Validity, Reliability and Sensitivity to Change of Three Consumer- Grade Activity Trackers in Controlled and Free-Living Conditions among Older Adults. LID – 10.3390/s21186245 [doi] LID – 6245. Sensors (Basel). 2021;21(18), 6245;(1424-8220 (Electronic)).
• Kenniscentrumondervoeding.nl.
• Kim E, Sok SR, Won CW. Factors affecting frailty among community-dwelling older adults: A multi-group path analysis according to nutritional status. International Journal of Nursing Studies. 2021;115:N.PAG-N.PAG.
• KNGF. Evidence Statement Anale Incontinentie. 2013.
• KNGF. Flowcharts NVFB-NVFG voor de geriatriefysiotherapeut. 2021.
• Kooiman T. The use of self-tracking technology for health 2018.
• Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005;24(1):75-82.
• Langius JV, Daniel; Kruizenga, Hinke; Reijven, Nel. Meetprotocol handknijpkracht m.b.v. Hand Dynamometer. 2016.
• Lee I-M, Shiroma EJ, Kamada M, Bassett DR, Matthews CE, Buring JE. Association of step volume and intensity with all-cause mortality in older women. JAMA internal medicine. 2019;179(8):1105-12.
• Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997(0036-5521 (Print)).
• Lim R, Liong ML, Lim KK, Leong WS, Yuen KH. The Minimum Clinically Important Difference of the International Consultation on Incontinence Questionnaires (ICIQ-UI SF and ICIQ-LUTSqol). Urology. 2019(1527-9995 (Electronic)).
• Lorenzo-Lopez L, Lopez-Lopez R, Maseda A, Bujan A, Rodriguez-Villamil JL, Millan-Calenti JC. Changes in frailty status in a community-dwelling cohort of older adults: The VERISAUDE study. Maturitas. 2019;119:54-60.
• Martin JL, Williams Ks Fau – Abrams KR, Abrams Kr Fau – Turner DA, Turner Da Fau – Sutton AJ, Sutton Aj Fau – Chapple C, Chapple C Fau – Assassa RP, Assassa Rp Fau – Shaw C, Shaw C Fau – Cheater F, Cheater F. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess. 2006(1366-5278 (Print)).
• McAllister LS, Palombaro KM. Modified 30-Second Sit-to-Stand Test: Reliability and Validity in Older Adults Unable to Complete Traditional Sit-to-Stand Testing. J Geriatr Phys Ther. 2020;43(3):153-8.
• Meetinstrumentenzorg.nl.
• Mello Ade C, Engstrom EM, Alves LC. Health-related and socio-demographic factors associated with frailty in the elderly: a systematic literature review. Cad Saude Publica. 2014;30(6):1143-68.
• Michie S, Richardson M Fau – Johnston M, Johnston M Fau – Abraham C, Abraham C Fau – Francis J, Francis J Fau – Hardeman W, Hardeman W Fau – Eccles MP, Eccles Mp Fau – Cane J, Cane J Fau – Wood CE, Wood CE. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013(1532-4796 (Electronic)).
• Montero-Odasso MA-O, van der Velde N, Martin FA-O, Petrovic M, Tan MP, Ryg JA-O, Aguilar-Navarro S, Alexander NB, Becker C, Blain HA-O, Bourke R, Cameron ID, Camicioli R, Clemson L, Close J, Delbaere K, Duan L, Duque GA-O, Dyer SM, Freiberger E, Ganz DA, Gómez F, Hausdorff JM, Hogan DB, Hunter SMW, Jauregui JR, Kamkar N, Kenny RA, Lamb SE, Latham NK, Lipsitz LA, Liu-Ambrose T, Logan P, Lord SR, Mallet L, Marsh D, Milisen KA-O, Moctezuma-Gallegos R, Morris ME, Nieuwboer A, Perracini MA-O, Pieruccini-Faria F, Pighills A, Said C, Sejdic E, Sherrington C, Skelton DA, Dsouza S, Speechley M, Stark S, Todd C, Troen BR, van der Cammen T, Verghese J, Vlaeyen E, Watt JA, Masud T. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. LID – 10.1093/ageing/afac205 [doi] LID – afac205. Age Ageing. 2022;51(1468-2834 (Electronic)).
• Nijkrake MJ, Keus SHJ, Quist-Anholts GWL, Overeem S, de Roode MH, Lindeboom R, et al. Evaluation of a patient-specific index as an outcome measure for physiotherapy in Parkinson’s disease. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45(4):507-12
• NHG. Richtlijn Obstipatie. 2010.
• O’Donnell DE, Travers J, Webb KA, He Z, Lam Y-M, Hamilton A, et al. Reliability of ventilatory parameters during cycle ergometry in multicenter trials in CODP. Eur Respir J. 2009;34:866-74
• Park JK, Lee JE. Factors Related to Frailty among the Elderly in South Korea: A 3-year Longitudinal Study. International Journal of Nursing Knowledge. 2019;30(1):55-63.
• Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Laveneziana P, Maltais F, Neder JA, et al. Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir J. 2016;47:429-60
• Pollack LR, Litwack-Harrison S, Cawthon PM, Ensrud K, Lane NE, Barrett-Connor E, Dam TT. Patterns and Predictors of Frailty Transitions in Older Men: The Osteoporotic Fractures in Men Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(11):2473-9.
• Rikli RE, Jones CJ. Senior fitness test manual: Human kinetics; 2013.
• RIVM. Ouderen van nu en straks: zijn er verschillen in kwetsbaarheid? 2015.
• Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Syddall H, Cooper C, Sayer AA. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardised approach. Age Ageing. 2011;40(4):423-9.
• Rollman A, Naeije M, Vischer CM. The reproducibility and responsiveness of a patient-specific approach: a new instrument in evaluation of treatment of temporomandibular disorder. J Orofac Pain. 2010;24:101-5
• Schaubert KL, Bohannon RW. Reliability and validity of three strength measures obtained from community-dwelling elderly persons. J Strength Cond Res. 2005;19(3):717-20.
• Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, Rowe C, Bardsley PA. Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J. 1994;7(11):2016-20
• Stevens A, Koke A, van der Weijden T, Beurskens A. Ready for goal setting? Process evaluation of a patientspecific goal-setting method in physiotherapy. BMC Health Serv Res. 2017b;17(1):618.
• Stevens A, Koke A, van der Weijden T, Beurskens A. The development of a patient-specific method for physiotherapy goal setting: a user-centered design. Disabil Rehab. 2017a:1-8.
• Straiton N, Alharbi M, Bauman A, Neubeck L, Gullick J, Bhindi R, Gallagher R. The validity and reliability of consumer-grade activity trackers in older, community-dwelling adults: A systematic review. Maturitas. 2018;Jun;112:85-93.(1873-4111 (Electronic)).
• Swinkels RAHM, Meerhoff, G.A., Beekman, E., Beurskens, A.J.H.M. . Raamwerk klinimetrie voor Evidence Based Products. 2016.
• Timmermans L, Falez F Fau – Mélot C, Mélot C Fau – Wespes E, Wespes E. Validation of use of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence-Short Form (ICIQ-UI-SF) for impairment rating: a transversal retrospective study of 120 patients. Neurourol Urodyn 2013(1520-6777 (Electronic)).
• Tudor-Locke C, Bassett DR. How many steps/day are enough? Sports medicine. 2004;34(1):1-8.
• Tudor-Locke CE, Myers AM. Methodological considerations for researchers and practitioners using pedometers to measure physical (ambulatory) activity. Research quarterly for exercise and sport. 2001;72(1):1-12.
• Ummels DA-O, Bijnens W, Aarts J, Meijer K, Beurskens AJ, Beekman E. The Validation of a Pocket Worn Activity Tracker for Step Count and Physical Behavior in Older Adults during Simulated Activities of Daily Living. Gerontol Geriatr Med. 2020;Sep 30;6:2333721420951732.(2333-7214 (Print)).
• Ummels DA-O, Braun SA-O, Stevens A, Beekman EA-O, Beurskens AA-O. Measure It Super Simple (MISS) activity tracker: (re)design of a user-friendly interface and evaluation of experiences in daily life. Disabil Rehabil Assist Technol 2022;Oct;17(7):767-777(1748-3115 (Electronic)).
• University of Bristol. ROBIS tool. 2022.
• Vaizey CJ, Carapeti E Fau – Cahill JA, Cahill Ja Fau – Kamm MA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999(0017-5749 (Print)).
• van Haarst EP, Bosch JL. The optimal duration of frequency-volume charts related to compliance and reliability. Neurourol Urodyn. 2014(1520-6777 (Electronic))
• Van ’t Hul A, Gosselink R, Kwakkel G. Constant-load cycle endurance performance: test- retest reliability and validity in patients with COPD. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(2):143-50.
• van der Wees P, Hendriks E, van Beers H, van Rijn R, Dekker J, de Bie R. Validity and responsiveness of the ankle function score after acute ankle injury. Scand J Med Sci Sports. 2012;22(2):170-4.
• VeiligheidNL. De valanalyse. 2023.
• Viveiro LAP, Gomes GCV, Bacha JMR, Carvas Junior N, Kallas ME, Reis M, Jacob Filho W, Pompeu JE. Reliability, Validity, and Ability to Identity Fall Status of the Berg Balance Scale, Balance Evaluation Systems Test (BESTest), Mini-BESTest, and Brief-BESTest in Older Adults Who Live in Nursing Homes. J Geriatr Phys Ther. 2019(2152-0895 (Electronic)).
• Voelker SN, Michalopoulos N, Maier AB, Reijnierse EM. Reliability and concurrent validity of the SARC-F and its modified versions: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2021;22(9):1864-76. e16.
• Welstead M, Jenkins ND, Russ TC, Luciano M, Muniz-Terrera G. A Systematic Review of Frailty Trajectories: Their Shape and Influencing Factors. Gerontologist. 2021;61(8):e463-e75.
• WHO. Integrated Care for Older People: Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity. Geneva: World Health Organization; 2017.
• Wijnhoven HA, Schilp J, van Bokhorst-de van der Schueren MA, de Vet HC, Kruizenga HM, Deeg DJ, Ferrucci L, Visser M. Development and validation of criteria for determining undernutrition in community-dwelling older men and women: The Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Clin Nutr. 2012;31(3):351-8.
• Yang M, Hu X, Xie L, Zhang L, Zhou J, Lin J, Wang Y, Li Y, Han Z, Zhang D. SARC-F for sarcopenia screening in community-dwelling older adults: Are 3 items enough? Medicine. 2018;97(30).
• Yu R, Leung J, Leung G, Woo J. Towards Healthy Ageing: Using the Concept of Intrinsic Capacity in Frailty Prevention. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2022;26(1):30-6.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvragen

1. Wat is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies voor het verbeteren van het fysiek functioneren bij kwetsbare ouderen (ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies)?
2. Wat zijn de kenmerken van persoonsgerichte interventies voor kwetsbare ouderen (ter behoud of verbetering van het fysiek functioneren)?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte fysieke fitheid en functionele mobiliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven (QoL), algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), lopen (snelheid) en kwetsbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Bij veel vergelijkingen op uitkomstmaten zijn verschillende meetinstrumenten gebruikt. Er is daarom gekozen voor een standardized mean difference (SMD), waarbij de klinische-relevantiegrens is gesteld op een SMD van 0.2.

Zoekactie

Op 7 februari 2023 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline en Cinahl (zie bijlage C.2.1a en C.2.1b voor de zoekverantwoordingen). De systematische zoekactie leverde 218 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 184 artikelen geëxcludeerd. Van 34 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 15 RCT’s op en 1 systematisch review waarvan de informatie is meegenomen tijdens het EtD-proces (Arrieta 2022; Arrieta 2019; Campo-Prieto 2022; Courtney 2012; Dondzila 2016; Ferreira 2018; Gronstedt 2013; Hill 2015; Jahanpeyma 2021; Lindberg 2022; Makizako 2020; McCullagh 2020; Skelton 2019; Suikkanen 2021; van den Helder 2020; van Lieshout 2018).

Zie bijlage C.2.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.2.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2.4. De 15 ingesloten studies includeerden in totaal 1891 oudere kwetsbaren. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 68 en 85.1 jaar en het percentage vrouwen varieerde van 0% tot 100%. De interventieduur varieerde tussen de 8 weken en 12 maanden. Er was 1 studie met een gemiddelde interventieduur van 8 dagen (ontslag ziekenhuis).
Een aandachtspunt is de controleconditie in veel studies. Sommige studies omschrijven de controlegroep als ‘usual care’, andere als ‘waiting-list’ en weer andere geven een meer omvangrijkere niet-persoonsgerichte interventie*.
De intensiteit van het controleprogramma is daarmee niet altijd gelijk aan die van de interventiegroepen. Voor de interventiebeschrijvingen passend bij onderzoeksvraag 2, zie bijlage C.2.7.

* Persoonsgerichte zorg (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021): persoonsgerichte zorg is een manier om zorg op maat aan te bieden aan mensen met een zorgvraag. Persoonsgerichte zorg betreft een kernwaarde in de fysio- of oefentherapeutische zorg. De volgende aspecten zijn onderdeel van persoonsgerichte zorg:

• zorg waarbij de hele mens centraal staat en niet diens ziekte of beperking: een van de grondhoudingen van de fysio-en oefentherapeut is om alle aspecten van het bio-psychosociaal model hierbij te betrekken (Engel 1977);
• zorg die afgestemd is op individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt;
• zorg die gebaseerd is op het ‘samen beslissen’. Hierbij wordt geëvalueerd welke zorg nodig en bij de persoon passend is, met als uitgangspunt dat de fysio- of oefentherapeut en de patiënt samen tot een besluit over de diagnostiek, behandeling, begeleiding en nazorg van de patiënt nadenken en tot besluitvorming komen;
• zorg met continuïteit, zodat het mogelijk is om een vertrouwensrelatie op te bouwen.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (risk of bias, RoB) is door WG gescoord met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.2.5.

Effectiviteit en bewijskracht

Voor de meta-analyse zijn uitkomsten van verschillende tests geclusterd als deze onder dezelfde uitkomstmaat/construct vallen. De gekozen clusters zijn hieronder per vergelijking benoemd.

Vergelijkingen

Het effect van persoonsgerichte interventies vergeleken met niet-persoonsgerichte interventies is beschreven in 15 studies. Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de onderstaande SoF-tabellen. Zie bijlage C.2.6a t/m C.2.6f voor de forest plots van de zes uitkomstmaten. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysieke fitheid (timed-chair-test, FTSTS, 6-MWT, stair climb test, BBS, Tinetti-test, handknijpkracht)
In 10 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de fysieke fitheid vergeleken met die van niet- persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.28 punten (95% BI 0.01 tot 0.55); (n=1001) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, de verschillen in de richting van het effect en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Functionele mobiliteit (SPPB, TUG, 8-feet-up-and-go-test)
In 10 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de functionele mobiliteit vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.54 punten (95% BI 0.27 tot 0.81); (n=1097) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies en de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten en de verschillen in de richting van het effect.

Kwaliteit van leven (RAND-36, SF-12, EuroQoL)
In 5 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de kwaliteit van leven vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.6 punten (95% BI -0.09 tot 1.29); (n=808) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control- groep programma, variatie in meetinstrumenten en het overschrijden van de klinische-relevantiegrenzen door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Algemene dagelijkse levensverrichtingen; ADL (Barthel Index, IADL-schaal, FIM, Katz-6)
In 5 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op het ADL vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.49 punten (95% BI 0.10 tot 0.89); (n=1126) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de potentiële bias van matig/onduidelijk gerandomiseerde studies op vragenlijsten, de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Lopen (WIQ, 10 meter walk test)
In 4 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op het lopen (snelheid) vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.54 punten (95% BI -0.00 tot 1.08); (n=690) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur en variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, verschillen in de richting van het effect en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Kwetsbaarheid (TFI, GFI)
In 2 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op kwetsbaarheid zelf vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.15 punten (95% BI 0.2 tot 0.5); (n=393) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een niet klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, het kleine aantal studies en het overschrijden van de klinische-relevantiegrenzen door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria, die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten en kwaliteit van bewijs

De cruciale uitkomstmaten fysieke fitheid (zeer lage bewijskracht) en functionele mobiliteit (lage bewijskracht) laten een klinisch relevant effect zien van persoonsgerichte interventies. De belangrijke uitkomstmaten lopen, QoL en ADL laten een klinisch relevant effect zien met een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaat kwetsbaarheid laat geen klinisch relevant verschil zien (zeer lage bewijskracht). Vijf van de zes uitkomstmaten laten daarmee een klinisch relevant verschil zien bij kwetsbare ouderen tussen persoonsgerichte en niet-persoonsgerichte interventies in het voordeel van persoonsgerichte interventies.
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies als redelijk met een redelijke bewijskracht.

Ongewenste effecten

Uit de geïncludeerde studies van het literatuuronderzoek kwamen geen ongewenste effecten of adverse events naar voren die het gevolg zijn van de persoonsgerichte interventie.
Er is een aantal studies met een grote uitval van patiënten die hadden aangegeven te willen deelnemen aan de interventie. Dit leek echter vooral met de opzet van de studie te maken te hebben en niet zozeer met de kenmerken van de interventie. Reden voor uitval voorafgaande aan de interventie had in deze studies te maken met een lange tijd tussen informed consent en de start van de interventie, waarbij iemands veranderende gezondheidstoestand ook een rol gespeeld kan hebben.
De werkgroep geeft aan dat persoonsgerichte interventies binnen de fysiotherapie en oefentherapie kunnen worden afgestemd op de kwetsbaarheidsstatus en belastbaarheid van een patiënt. Verschillen tussen patiënten leiden daarmee tot individueel afgestemde interventietrajecten. Hierdoor verschillen de opbouw en het tijdspad per patiënt. Een persoonsgerichte interventie kan behalve door afstemming ten aanzien van belastbaarheid en opbouw van de training ook gekenmerkt worden door patiëntvoorkeuren in termen van trainingsfrequentie, -locatie en -tijdstip. Hierdoor kent de persoonsgerichte interventie geen ongewenste effecten voor de patiënt zelf.
De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet- persoonsgerichte interventies als afwezig. (Het is niet mogelijk hierbij de bewijskracht te bepalen.)

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep verwacht dat persoonsgerichte interventies voor de meeste kwetsbare ouderen laagdrempeliger zullen zijn. Persoonsgerichte interventies kunnen namelijk setting-onafhankelijk worden aangeboden, waarbij rekening wordt gehouden met iemands voorkeuren. Met name de zeer kwetsbare patiënten hechten wellicht meer waarde aan persoonsgerichte interventies. Persoonsgerichte programma’s worden veelal individueel aangeboden. Het sociale aspect, dat een ‘one size fits all’-groepsinterventie kenmerkt, ontbreekt hierdoor.

Het sociale aspect bij groepstrainingen kan voor sommige kwetsbare ouderen motiverend zijn, terwijl er ook patiënten zullen zijn die tijdens een groepsprogramma groepsdruk ervaren. De groepssamenstelling, de insteek (zoals competitief of buddy-systeem) en de manier waarop de groep wordt begeleid, spelen hierbij een rol. De werkgroep geeft aan dat groepsprogramma’s ook interventies kunnen aanbieden die op de patiënt worden afgestemd. Groepsinterventies kunnen door een goede differentiatie rekening houden met persoonlijke kenmerken van patiënten. Echter, deze interventies hebben een beperktere mogelijkheid tot persoonsgerichtheid. Individuele interventieprogramma’s kunnen een stap verdergaan in de persoonsgerichtheid, met daardoor grotere effecten op de uitkomstmaten. De te verwachten betere uitkomsten kunnen een rol spelen in iemands voorkeur.
De werkgroep verwacht dat met name ouderen in een voorstadium van kwetsbaarheid of met een verhoogd risico op kwetsbaarheid, gebaat zijn bij groeps- of niet-persoonsgerichte interventies en interventies met een meer preventief karakter.

De werkgroep geeft daarnaast aan dat de tweedeling wel/niet persoonsgericht een vereenvoudigde kijk op de werkelijkheid is en dat er in werkelijkheid sprake is van een continuüm waarin zowel individuele als groeps-interventies in meer of mindere mate persoonsgericht kunnen zijn. Echter, individuele interventies zijn geschikter in situaties waarin een sterke mate van persoonsgerichtheid gewenst is.
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan persoonsgerichte interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. De variatie in patiëntvoorkeuren zal naar verwachting samenhangen met de ernst/ kwetsbaarheidsstatus van een patiënt, waarbij persoonsgerichte interventies geschikter worden geacht voor de meer kwetsbare patiënten en deze interventies ook de voorkeur genieten van deze groep patiënten.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Het preventieve karakter van zowel de persoonsgerichte als de niet-persoonsgerichte interventieprogramma’s speelt bij de economische overwegingen en kosteneffectiviteit een belangrijke rol. Over het algemeen geldt dat voor de maatschappij de kosten van het voorkomen van gezondheidsverslechtering opwegen tegen de kosten van het niet- voorkomen hiervan (verhoogde druk op de zorg en hogere zorgkosten).
Perspectief maatschappij. Voor de maatschappij kunnen persoonsgerichte interventies bij kwetsbare ouderen besparingen opleveren. De preventieve kant (selectieve preventie) van interventies bij kwetsbare ouderen zal gepaard gaan met kostenbesparingen voor de maatschappij. De werkgroep verwacht dat dit geldt voor zowel (individuele) persoonsgerichte interventieprogramma’s als groepsinterventies met een beperktere mogelijkheid tot persoonsgerichtheid (t.o.v. geen interventieprogramma).
Perspectief therapeut. Voor de fysio- en oefentherapeut kunnen persoonsgerichte programma’s financieel gunstiger zijn dan groepsinterventies, aangezien individuele programma’s intensievere een-op-een begeleiding vraagt van de fysio- of oefentherapeut. Individuele programma’s zorgen daarmee voor meer declarabele uren per patiënt.
Perspectief patiënt. Voor de patiënt kan een persoonsgerichte interventie duurder uitpakken. Individueel afgestemde interventieprogramma’s die worden verzorgd door een fysio- of oefentherapeut, zijn voor rekening van de patiënt. De patiënt is hiervoor vaak aanvullend verzekerd, maar niet altijd. Er zitten dan ook verschillen in óf iemand aanvullend verzekerd is en in welke mate iemand aanvullend verzekerd is voor fysio- en oefentherapie. Dit is een gevolg van de huidige vergoedingsstructuur binnen de fysiotherapie. Individuele preventieprogramma’s binnen de fysiotherapie kunnen daardoor voor sommige patiënten extra kosten met zich meebrengen, terwijl curatieve behandelingen (bijvoorbeeld na een heupfractuur) wel volledig voor de patiënt vergoed worden. Sommige ‘one size fits all’-groepsprogramma’s daarentegen, zoals valpreventieprogramma’s voor ouderen, worden vaak gesubsidieerd/gefinancierd door de gemeente of zijn ingekocht door verzekeraars en brengen daardoor voor deelnemers geen (of een kleine eigen bijdrage) extra kosten met zich mee.

De complexiteit van de financieringsstructuren en de verschillen tussen verzekeringen van patiënten maken het lastig hier een eenduidige weging in te kunnen maken. De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor persoonsgerichte interventies als besparing (voor de maatschappij) en merkt op dat de kosteneffectiviteit samenhangt met de kwetsbaarheidsstatus van de patiënt, waarbij bij patiënten met een verhoogd risico op kwetsbaarheid ook niet- persoonsgerichte groepsinterventies kosteneffectief kunnen zijn (t.o.v. géén interventie).

Gelijkheid

Zoals in de sectie hierboven al werd aangestipt, is ‘aanvullend verzekerd zijn’ voorwaardelijk voor persoonsgerichte interventies, tenzij patiënten de interventie zelf kunnen en willen bekostigen. Gezien de huidige trend (aanvullende verzekeringen worden duurder en de verzekeringspakketten worden kleiner) kan dit leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsongelijkheid.
Daarnaast is er sprake van een grote prevalentie van patiënten met lage gezondheidsvaardigheden binnen de populatie kwetsbare ouderen. Verschillen in gezondheidsvaardigheden kunnen tussen persoonsgerichte en niet-persoonsgerichte interventies verschillend tot uiting komen. Wellicht zorgt bij een groepsinterventie de mogelijkheid tot imitatie, nadoen of kopiëren van een oefening tot een mogelijke afname van gezondheidsongelijkheid, waar deze mogelijkheid bij een individueel persoonsgericht programma ontbreekt. Anderzijds zou een persoonsgericht programma afgestemd kunnen worden op lage gezondheidsvaardigheden als patiëntkenmerk van sommige kwetsbare ouderen.
Bij de beoordeling of persoonsgerichte interventies tot meer of minder gezondheidsgelijkheid zorgen ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies spelen vele factoren een rol. De werkgroep geeft aan dat het onduidelijk is of persoonsgerichte interventies leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid (neutraal).

Aanvaardbaarheid

Met name voor kwetsbare en zeer kwetsbare ouderen zullen persoonsgerichte interventieprogramma’s geschikt zijn. Zij ‘passen’ niet altijd binnen een ‘one size fits all’-programma. Gezien de verschillende (financiële) belangen bij de stakeholders, bestaande en gefinancierde groepsinterventies en de complexiteit in de financieringsstructuur, verwacht de werkgroep dat het draagvlak voor persoonsgerichte interventies tussen stakeholders varieert.

Haalbaarheid

Een brede implementatie van een aanbeveling tot implementatie van persoonsgerichte interventies voor kwetsbare ouderen kan leiden tot meer geleverde zorg door fysio- en oefentherapeuten. Daarnaast neemt, met de huidige vergrijzing, het aantal kwetsbare ouderen toe. Dit kan leiden tot een (tijdelijk) capaciteitstekort binnen het werkveld fysio- en oefentherapie.
De implementatie van persoonsgerichte interventies wordt door de werkgroep als waarschijnlijk wel realistisch beoordeeld.

 

• ACSM. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 2nd ed: American College of Sports Medicine; 2023.
• Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil J, Kortajarena M, Zarrazquin I, Echeverria I, Mugica I, Limousin M, Rodriguez-Larrad A, Irazusta J. Effects of an individualized and progressive multicomponent exercise program on blood pressure, cardiorespiratory fitness, and body composition in long-term care residents: Randomized controlled trial. Geriatric Nursing. 2022;45:77-84.
• Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil SM, Virgala J, Iturburu M, Antón I, González-Templado V, Irazusta J, Rodriguez-Larrad A. Effects of Multicomponent Exercise on Frailty in Long-Term Nursing Homes: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(6):1145-51.
• Campo-Prieto P, Cancela-Carral JM, Rodriguez-Fuentes G. Feasibility and Effects of an Immersive Virtual Reality Exergame Program on Physical Functions in Institutionalized Older Adults: A Randomized Clinical Trial. Sensors. 2022;22(18):06.
• Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem GJ, Skinner JS. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2009;41(7):1510-30.
• Courtney MD, Edwards HE, Chang AM, Parker AW, Finlayson K, Bradbury C, Nielsen Z. Improved functional ability and independence in activities of daily living for older adults at high risk of hospital readmission: a randomized controlled trial. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2012;18(1):128-34.
• Dondzila CJ, Swartz AM, Keenan KG, Harley AE, Azen R, Strath SJ. Translating exercise interventions to an in-home setting for seniors: preliminary impact on physical activity and function. Aging Clin Exp Res. 2016;28(6):1227-35.
• Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36.
• Ferreira CB, Teixeira PDS, Alves Dos Santos G, Dantas Maya AT, Americano do Brasil P, Souza VC, Cordova C, Ferreira AP, Lima RM, Nobrega OT. Effects of a 12-Week Exercise Training Program on Physical Function in Institutionalized Frail Elderly. Journal of Aging Research. 2018;2018:7218102.
• Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2011;43(7):1334-59.
• Gezondheidsraad. Samenvatting Beweegrichtlijnen 2017. 2017.
• Gronstedt H, Frandin K, Bergland A, Helbostad JL, Granbo R, Puggaard L, Andresen M, Hellstrom K. Effects of individually tailored physical and daily activities in nursing home residents on activities of daily living, physical performance and physical activity level: a randomized controlled trial. Gerontology. 2013;59(3):220-9.
• Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC. Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1. 0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Beschikbaar via: handbook. cochrane. org, 243-962011.
• Hill KD, Hunter SW, Batchelor FA, Cavalheri V, Burton E. Individualized home-based exercise programs for older people to reduce falls and improve physical performance: A systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2015;82(1):72-84.
• Jahanpeyma P, Kayhan Kocak FO, Yildirim Y, Sahin S, Senuzun Aykar F. Effects of the Otago exercise program on falls, balance, and physical performance in older nursing home residents with high fall risk: a randomized controlled trial. European Geriatric Medicine. 2021;12(1):107-15.
• Lindberg K, Lohne-Seiler H, Fosstveit SH, Sibayan EE, Fjeller JS, Lovold S, Kolnes T, Varvik FT, Berntsen S, Paulsen G, Seynnes O, Bjornsen T. Effectiveness of individualized training based on force-velocity profiling on physical function in older men. Scand J Med Sci Sports. 2022;32(6):1013-25.
• Makizako H, Nakai Y, Tomioka K, Taniguchi Y, Sato N, Wada A, Kiyama R, Tsutsumimoto K, Ohishi M, Kiuchi Y, Kubozono T, Takenaka T. Effects of a Multicomponent Exercise Program in Physical Function and Muscle Mass in Sarcopenic/Pre-Sarcopenic Adults. J. 2020;9(5):08.
• McCullagh R, O’Connell E, O’Meara S, Dahly D, O’Reilly E, O’Connor K, Horgan NF, Timmons S. Augmented exercise in hospital improves physical performance and reduces negative post hospitalization events: a randomized controlled trial. BMC Geriatrics. 2020;20(1):46.
• Nederlands Huisartsen Genootschap. Dossier Persoonsgerichte Zorg. NHG; 2021.
• Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, Macera CA, Castaneda-Sceppa C. Physical Activity and Public Health in Older Adults: Recommendation From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. 2007:14.
• Skelton DA, Rutherford OM, Dinan-Young S, Sandlund M. Effects of a falls exercise intervention on strength, power, functional ability and bone in older frequent fallers: FaME (Falls Management Exercise) RCT secondary analysis. j. 2019;4(1):11-9.
• Suikkanen S, Soukkio P, Aartolahti E, Kääriä S, Kautiainen H, Hupli MT, Pitkälä K, Sipilä S, Kukkonen-Harjula K. Effect of 12-Month Supervised, Home-Based Physical Exercise on Functioning Among Persons With Signs of Frailty: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2021;102(12):2283-90.
• van den Helder J, Mehra S, van Dronkelaar C, Ter Riet G, Tieland M, Visser B, Krose BJA, Engelbert RHH, Weijs PJM. Blended home- based exercise and dietary protein in community-dwelling older adults: a cluster randomized controlled trial. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2020;11(6):1590-602.
• van Lieshout MRJ, Bleijenberg N, Schuurmans MJ, de Wit NJ. The Effectiveness of a Proactive Multicomponent Intervention Program on Disability in Independently Living Older People: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2018;22(9):1051-9.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO): Wat is de effectiviteit van verschillende vormen van balanstraining op de valfrequentie, het valrisico en de valangst bij kwetsbare ouderen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte valfrequentie (gemeten in ‘aantal vallen per persoon per jaar’ en ‘aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken’) voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat; en valrisico en valangst voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep achtte alle mogelijke ‘adverse events’, zoals vallen of lichamelijke klachten, ongewenste effecten.
De FMS-richtlijn ‘Preventie van valincidenten van ouderen’ definieert ‘het voorkomen van een of meer valincidenten binnen een jaar’ als klinisch relevant voor ouderen in het verpleeghuis (FMS 2017). Deze maat voor klinische relevantie was echter lastig om te zetten naar een percentage van afname in valincidenten zoals weergegeven in de systematische reviews. De werkgroep definieerde daarom 10% afname in valincidenten (een Rate Ratio of Risk Ratio lager dan 0.91) als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil). Hierbij hebben we grenzen aangehouden die vaker voor de Rate Ratio of Risk Ratio worden gehanteerd (FMS 2012-2022).
Voor het meten van het valrisico kunnen meerdere meetinstrumenten gebruikt worden. Veelvoorkomende meetinstrumenten die in de literatuur gebruikt worden om effecten te meten op het valrisico, zijn de Timed Up and Go (TUG) en de Berg Balance Scale (BBS). Voor de BBS houden we de minimal detectable change (MDC) van 5 punten aan als belangrijk verschil (Meetinstrumentenzorg.nl). Voor de TUG zijn geen MDC- of MCID-gegevens gevonden in de literatuur. Op basis van klinische expertise wordt voor deze test een minimale afname van 3 seconden als klinisch relevant gezien.
Valangst wordt in de meeste gevallen gemeten met de Falls Efficacy Scale (FES-I) (Meetinstrumentenzorg.nl). De vragenlijst omvat 16 items, waarbij er een verkorte versie beschikbaar is van 7 items. MCID-gegevens zijn niet bekend, wel zijn er afkapwaarden vastgesteld met onderscheid tussen niet bezorgd om te vallen, gemiddeld bezorgd en zeer bezorgd. Een afname in score waardoor de oudere van zeer naar matig bezorgd gaat, of van matig naar weinig bezorgd, werd als klinisch relevant gezien.

Zoekactie

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische search uitgevoerd naar systematische reviews van verschillende typen balansinterventies.
Op 5 mei 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie uitgevoerd in Medline (incl. Pubmed en Cochrane reviews) en Cinahl (zie bijlage C.3.1 voor de zoekverantwoording), en op 13 mei 2022 is de Medline zoekactie opnieuw uitgevoerd met aanvullende zoektermen. De systematische zoekactie leverde 263 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 158 artikelen geëxcludeerd. Van 105 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 13 studies op, welke zijn beoordeeld op kwaliteit met de AMSTAR-2. Op basis van deze beoordeling, match met de PICO en jaartal zijn uiteindelijk 5 systematische reviews geïncludeerd; 1 review per verschillend type balanstraining (Neri 2017; Okubo 2017; Sherrington 2020; Sherrington 2019; Thomas 2019). Zie bijlage C.3.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.3.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.3.4. De 5 ingesloten studies includeerden in totaal tussen de 200 (Thomas 2019) en 23.407 ouderen (Sherrington 2019). De gemiddelde leeftijd van de ouderen was tussen de 75 en 77 jaar voor de systematische reviews die het gemiddelde uitgerekend hadden, of tussen de 60 en 85 jaar voor de studies die deze data alleen beschrijvend weergaven. Het percentage vrouwen was 77% voor de reviews die deze informatie weergaven. Er werden 5 verschillende typen balanstraining onderscheiden in de geïncludeerde reviews. De volgende interventies werden gegeven:

Conventionele balanstraining
Conventionele balanstraining omvat loopoefeningen, balansoefeningen en functionele training. De loopoefeningen bevatten specifieke correcties van looptechnieken (bijv. houding, paslengte en cadans). Daarnaast gaat men in op veranderingen van paslengte, lopen over moeilijk terrein en de verandering van looprichting. Balansoefeningen zijn oefeningen waarbij het evenwicht uitgedaagd wordt en de balans gehandhaafd moet blijven. Er kan hierbij onderscheid gemaakt worden in 1) statische balansoefeningen (waarbij het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak gehouden moet worden), en 2) dynamische balansoefeningen (waarbij tijdens een beweging zoals uitstappen naar voren de balans gehandhaafd moet blijven). De oefeningen moeten een progressie bieden in moeilijkheidsgraad: bijvoorbeeld het steunvlak steeds verder verkleinen, ogen open/dicht houden of wisselende ondergronden. De functionele training is gericht op het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven waarbij een taakspecifieke handeling wordt uitgevoerd (bijv. tas oppakken van grond, lopen en verderop op de bovenste plank leggen of bijv. lopen met dienblad met glaasje water). De integratie van de verschillende oefeningen in de ADL wordt specifiek aanbevolen. Conventionele balanstraining kan uitgebreid worden door het toevoegen van een cognitieve taak, zodat er een motorisch-cognitieve dubbeltaak ontstaat. In een review van Ghai (2017) bleek dat dubbeltaaktraining effectiever is dan één taak tegelijk trainen (single-task) voor het behoud van posturale stabiliteit bij ouderen met een verhoogd valrisico (Ghai 2017). Een voorbeeld van een cognitieve taak is het kiezen van een letter en hierbij een opdracht geven (bijvoorbeeld ‘hoeveel dieren kun je opnoemen met een A?’), of door een ‘n-back taak’ te geven (bijvoorbeeld van 100 aftellen met 6). De oudere wordt hierbij afgeleid van de oorspronkelijke motorische taak en dient toch de balans te kunnen handhaven. Het is hierbij wel van belang dat het toevoegen van de cognitieve taak past binnen de cognitieve mogelijkheden van de oudere.
Sherrington et al. bevelen aan om een minimale duur van 12 weken begeleid oefenen te hanteren. Tevens is er een dosis- respons relatie aangetoond: bij ouderen die minimaal 3 uur per week loop-, balans- en functionele oefeningen uitvoeren, gaat het aantal valincidenten omlaag met 42% ten opzichte van een stijging van 8% bij studies die een lagere dosis dan 3 uur hadden en een andere vorm van training toepasten (Sherrington 2020). Ten aanzien van effectiviteit op valfrequentie maakt het niet uit of er in een groep of individueel geoefend wordt. De werkgroep stipt hierbij aan dat er wel verschillen zijn tussen ouderen met een verhoogd valrisico en (zeer) kwetsbare ouderen. De laatste groep is niet altijd meer in staat om naar locatie te komen. Ook kan oefenen in de individuele context (aan huis) van de oudere zinvol zijn voor het ADL-gericht oefenen en voor valpreventie in de eigen omgeving. Echter, aanwezige oefenmaterialen en het sociale aspect van trainen op locatie/ trainen in een groep kunnen redenen zijn om juist wel op locatie te oefenen. Daarom wordt aanbevolen op basis van de hulpvraag, de context en mobiliteit van de oudere een keuze te maken voor toepassing van de conventionele balanstraining op locatie, aan huis of een combinatie hiervan.

Tai Chi
Tai Chi is een aparte sportgerichte activiteit. Het zijn specifieke oefeningen waarbij het overbrengen van het gewicht tussen de benen een uitgangspunt vormt. De recht opstaande houding, de hoofdpositie en de blik richting zijn hierbij belangrijk. De vorm die gemaakt wordt, bevat meerdere dynamische bewegingen, snelheden en patronen. De langzame bewegingen, die vanuit de lage buik en vooral zeer ontspannen uitgevoerd worden, zijn kenmerkend voor Tai Chi. De bewegingen worden in een vaste volgorde uitgevoerd. Een vorm helemaal doorlopen kan, afhankelijk van de vorm, bijvoorbeeld 3, maar ook 20 minuten duren (Huang 2017; Mulligan 2014; Sherrington 2019).
De interventieduur in de studies varieerde tussen de 13 weken en de 48 weken. Aanbevolen wordt om een minimale interventieduur van 12 weken aan te houden voor minimaal 1 keer per week. 1 RCT binnen de review toonde aan dat 2 keer per week Tai Chi beoefenen effectiever is dan 1 keer per week (Sherrington 2019).

Proactieve en reactieve parcourstraining
Een proactieve en reactieve parcourstraining wordt gedefinieerd als ‘het trainen van verwachte (proactieve) of onverwachte (reactieve) stappen in een staande of lopende positie als reactie op een omgevingsprobleem’ (bijv. op een attribuut stappen, een obstakel vermijden of reageren op een verstoring) (Kim 2022; Mulligan 2014; Okubo 2017). Balansoefeningen met reactieve componenten zijn oefeningen waarbij van buitenaf de houding verstoord wordt (ook wel ‘perturbation’ genoemd) tijdens een statische of dynamische steady-state taak (staan of lopen). Voorbeelden zijn onverwacht geduwd of getrokken worden, gesimuleerd uitglijden, struikelen of vallen tijdens het lopen en het gebruik van verplaatsbare platforms. Deze verstoringen kunnen dus verwacht (proactief) of onverwacht (reactief) plaatsvinden. De manier waarop deze interventie plaatsvindt, kan ‘analoog’ zijn door middel van een uitgezet parcours, of door middel van speciale apparatuur, zoals een loopband met een gesimuleerd parcours vol obstakels waarop gereageerd moet worden. Indien de interventie plaatsvindt met een uitgezet parcours, zal de therapeut reactieve componenten moeten toevoegen door middel van onverwachte verstoringen.

Exergaming
Bij exergaming en Virtual Reality Training (VRT) wordt gebruik gemaakt van verschillende vormen van games gecombineerd met lichamelijke oefeningen, zoals de Wii (computerspel met controller en/of een balance board) of Kinect X-box (computerspel met camera detectie dus zonder controller). De mogelijkheden hierin zijn zeer gevarieerd. Er wordt gebruik gemaakt van game consoles, soms in combinatie met een VR-bril. De oefeningen van de Wii omvatten een grote variabiliteit aan verschillende games, zoals yoga: halfmoon, ski slalom, ski jump, table tilt, balance bubble, frisbee dog, jetski en canoe game. Ook bij andere typen games moeten senioren bijvoorbeeld objecten pakken, obstakels vermijden of gewichtsverplaatsing toepassen (Donath 2016; Neri 2017).

Balansbordtraining
Balansbordtraining kan met behulp van verschillende typen of vormen balansborden vormgegeven worden. In het artikel van Thomas et al. zijn twee verschillende typen balansborden gebruikt, waarop verschillende oefeningen werden gedaan. Voorbeelden zijn squats, lunges, zijwaartse schommelingen, of tenenstand. Met specifieke typen balansborden kan ook gamificatie toegepast worden, zoals een bewegende cursor sturen naar een specifiek doel (Thomas 2019).
Ook balansbordtraining kan complexer gemaakt worden door deze te combineren met een cognitieve taak, zodat een dubbeltaaktraining ontstaat (zie eerdere uitleg bij conventionele training).
De 2 studies binnen Thomas et al. hadden een duur van 8-9 weken, met een frequentie van 2 keer per week, voor 10 en 30 minuten per sessie. De intensiteit/moeilijkheidsgraad werd langzaam opgevoerd (Thomas 2019).

Individuele studiekwaliteit (RoB)

In verband met een systematische review naar systematische reviews, zijn de geïncludeerde artikelen beoordeeld met de AMSTAR-2 (zie bijlage C.3.4 voor resultaten). Voor het beoordelen van de bewijskracht is gebruik gemaakt van de risk- of-bias-beoordeling van de individuele studies binnen de systematische reviews. Deze kwaliteit werd beoordeeld met de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011) of met de PEDro-schaal (Verhagen 1999).

Effectiviteit en bewijskracht

Conventionele balanstraining

Het effect van conventionele balanstraining (loop- balans- en functionele oefeningen) vergeleken met geen interventie is beschreven in 21 studies binnen een subanalyse in de review van Sherrington (Sherrington 2019). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 3 en 30 maanden). In 21 studies (n=4602) is de effectiviteit van conventionele balanstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal valincidenten per persoon per jaar) (Sherrington 2019). De Rate Ratio was 0.72 (95%BI: 0.65; 0.80), in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 28% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington et al. (2019) en is hoog.

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken [aantal per 1000 mensen], gemeten tussen de 3 en 24 maanden). In 22 studies (n=4639) is de effectiviteit van conventionele balanstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken) (Sherrington 2019). De Risk Ratio was 0.86 (95%BI 0.81; 0.91) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 14% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is hoog.

Valrisico. Het valrisico werd niet beoordeeld binnen deze review naar conventionele balanstraining.

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar conventionele balanstraining.

Adverse events. Adverse events werden gerapporteerd in 10 van de 21 studies. Binnen de interventiegroep werden er bij n=17 deelnemers musculoskeletale klachten gerapporteerd zoals knie- of rugpijn, kortademigheid bij n=4, hartkloppingen bij n=1, en gevallen tijdens oefensessie, zonder letsel (n=2). Binnen de controlegroep was er bij n=4 deelnemers sprake van musculoskeletale klachten. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’, gezien het hoge risico op vertekening als gevolg van de studie opzet en -uitvoering (RoB).

Tai Chi

Het effect van Tai Chi vergeleken met geen interventie is beschreven in 9 studies in de geüpdatete review van Sherrington (Sherrington 2020) en voor de uitkomstmaat ‘aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken’ in 8 studies in de originele review van Sherrington (Sherrington 2019). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 6 en 17 maanden. In 9 studies (n=3169) is de effectiviteit van Tai Chi op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal valincidenten per persoon per jaar) (Sherrington 2020). De Rate Ratio was 0.77 (95%BI 0.61; 0.97), in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 23% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is overgenomen uit Sherrington (2020) en is met 1 niveau verlaagd tot redelijk vanwege een niet nader beschreven reden.

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken (aantal per 1000 mensen), gemeten tussen de 5 en 17 maanden. In 8 studies (n=2677) is de effectiviteit van Tai Chi op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken) (Sherrington 2019). De Risk Ratio was 0.80 (95% BI 0.70; 0.91) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 20% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is hoog.

Valrisico. Het valrisico werd niet beoordeeld binnen deze review naar Tai Chi.

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar Tai Chi.

Adverse events. Adverse events van Tai Chi werden onderzocht in twee van de geïncludeerde studies naar Tai Chi in de Cochrane review van Sherrington (2019). Binnen deze studies waren er geen voorvallen van ongewenste effecten.

Proactieve en reactieve parcourstraining

Het effect van proactieve en reactieve parcourstraining werd vergeleken met geen interventie in de systematische review van Okubo (2016). De review includeerde 16 studies, waarvan een subgroep van 4 studies bestond uit de doelgroep kwetsbare ouderen of ouderen met een verhoogd valrisico. Deze subgroep is vergeleken binnen deze review met de overige studies naar ouderen >60 jaar, waarbij vergelijkbare resultaten en geen significante verschillen werden gevonden. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 3 en 12 maanden. In 7 studies (n=660) is de effectiviteit van parcourstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie of een interventie welke geen invloed heeft op het balansvermogen (aantal valincidenten per persoon per jaar). De Rate Ratio was 0.48 (95%BI 0.36; 0.65) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 52% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 1 niveau verlaagd tot ‘redelijk’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken [aantal per 1000 mensen]), gemeten tussen de 3 en 12 maanden. In 7 studies (n=660) is de effectiviteit van parcourstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie/ een interventie welke geen invloed heeft op het balansvermogen (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken). De Risk Ratio was 0.51 (95%BI 0.38; 0.68) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 49% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 1 niveau verlaagd tot ‘redelijk’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valrisico. Het valrisico werd gemeten in 5 studies met behulp van de TUG. Het gemiddelde verschil was -1.61 seconden (95%BI -2.81; -0.41) in het voordeel van de interventiegroep. Dit verschil overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 3 seconden. De bewijskracht werd bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 2 niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie-opzet en -uitvoering (RoB) en inconsistentie tussen studies (zie bijlage C.3.5).

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar parcourstraining.

Adverse events. Er werden geen adverse events gemeten binnen deze review naar parcourstraining.

Exergaming

Het effect van exergaming vergeleken met geen interventie is beschreven in 28 studies (n=1121) binnen de review van Neri (2017). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie. De valfrequentie werd niet beoordeeld binnen deze review

Valrisico. Het valrisico werd beoordeeld met behulp van de TUG in 6 studies (n=74). Het gemiddelde verschil was -1.08 seconden (95%BI -1.42; -0.74) in het voordeel van de interventiegroep. Dit verschil overschrijdt niet de vooraf opgestelde drempelwaarde van 3 seconden. De bewijskracht werd bepaald met de GRADE-methodiek, en is met 2 niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valangst. De valangst werd beoordeeld in 3 studies. Er werden geen kwantitatieve resultaten beschreven, alleen dat de valangst verbeterde in 2 van de 3 studies. De bewijskracht voor deze vergelijking kon hierdoor niet beoordeeld worden. Adverse events Er werden geen adverse events gemeten binnen deze review naar exergaming.

Balansbordtraining

Het effect van balansbordtraining vergeleken met geen interventie is beschreven in 2 studies binnen de review van Thomas (2019) (n=29). Er werd alleen naar het valrisico gekeken in deze review. Deze werd beoordeeld met behulp van de One Leg Standing test. Het percentage verschil tussen voor- en nameting binnen studie 1 was plus 35.2% voor de interventiegroep, -5.8% voor de controlegroep. In studie 2 was het verschil plus 42% voor de interventiegroep en -23.4% voor de controlegroep. Er werd geen meta-analyse uitgevoerd. Om deze reden kon er geen beoordeling voor de bewijskracht plaatsvinden, en werd deze op ‘zeer laag’ geschat.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten

• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van conventionele balanstraining op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van Tai Chi op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van proactieve en reactieve parcourstraining op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’). De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van parcourstraining op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie als klein/klinisch niet relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van exergaming op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie als klein/klinisch niet relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep kan geen oordeel vellen over de gewenste effecten van balansbordtraining op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie, doordat er binnen deze review alleen binnen de interventiegroep een pre-post analyse gedaan is, zonder vergelijking met een controlegroep. Wel wordt een gemiddelde toename van 35-42% op de One Leg Standing test gezien als redelijk groot.

Ongewenste effecten

De ongewenste effecten zijn voor twee typen balansinterventies beschreven, waarbij bij conventionele balanstraining een laag aantal deelnemers ongewenste effecten liet zien, zoals musculoskeletale klachten. Bij Tai Chi werden er geen ongewenste effecten gevonden. Voor de overige balansinterventies werd geen informatie gevonden over ongewenste effecten. Aanvullend mogelijk ongewenst effect vanuit de werkgroep voor de verschillende typen balanstrainingen is een mogelijke toename van het valrisico bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis. Dit is dan met name aan het begin van een oefenprogramma, omdat ouderen dan mogelijk verkeerd kunnen inschatten waar zij fysiek toe in staat zijn, bijvoorbeeld door cognitieve problemen. Zij gaan dan bijvoorbeeld zelfstandig ook meer bewegen, waarbij ze meer kans hebben om te vallen. Daarnaast werd urine- of fecale incontinentie aangedragen vanuit de werkgroep als mogelijk algemeen ongewenst effect van meer gaan bewegen/ een oefenprogramma volgen. Ook vanuit de literatuur is bekend dat urine- of fecale incontinentie de behandeling kan beïnvloeden, doordat bepaalde trainingsvormen die de intra-abdominale druk verhogen (zoals bepaalde balansoefeningen, krachtoefeningen en loopoefeningen) kunnen leiden tot meer urineverlies, verlies van lucht (windjes) en/of ontlasting, waardoor ouderen ook minder geneigd zijn deze oefeningen te doen. Zowel schaamte (in een groep of voor de therapeut) als oog voor persoonlijke hygiëne speelt hierbij een rol (Westerik-Verschuuren 2017).
De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van conventionele balanstraining ten opzichte van geen interventie als klein; echter de therapeut dient hier wel rekening mee te houden. De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van Tai Chi ten opzichte van geen interventie als triviaal.
De inschatting van de werkgroep is dat eventuele ongewenste effecten van de overige drie typen balansinterventies hetzelfde zijn als bij conventionele balanstraining: een eventueel verhoogd valrisico aan het begin van de training, musculoskeletale klachten en urine- of fecale incontinentie.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld met behulp van de GRADE-methodiek. Voor twee typen balanstrainingen (conventionele balanstraining en Tai Chi) kon deze GRADE-beoordeling overgenomen worden uit de review van Sherrington (2019), en deze staat beschreven binnen de tabel in bijlage C.3.4. Voor proactieve en reactieve parcourstraining en exergaming is een GRADE-beoordeling gemaakt (zie bijlage C.3.5). Voor balansbordtraining kon deze methodiek niet worden toegepast omdat deze review geen meta-analyse heeft uitgevoerd.

• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van conventionele balanstraining als hoog. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten van conventionele balanstraining als zeer laag.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van Tai Chi als redelijk. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten van Tai Chi als niet te bepalen, doordat deze niet gevonden zijn.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van proactieve en reactieve parcourstraining als redelijk.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van exergaming als laag.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van balansbordtraining als zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

• Voor conventionele balanstraining is de inschatting van de werkgroep dat de herkenbaarheid van deze interventie prettig gevonden wordt door ouderen. Dit geldt met name voor looptraining en functionele training. Bovendien is de inschatting dat specifieke balansoefeningen door patiënten als nuttig worden gezien. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar weinig tot matige variatie in zit tussen patiënten.
• Voor Tai Chi is de inschatting van de werkgroep dat deze interventie minder herkenbaar is voor ouderen. Dit is een nadeel. Mogelijk staat niet iedereen open voor deze vorm van training, vanwege bijvoorbeeld persoonlijke opvattingen of geloofsovertuiging. Tegelijkertijd vinden veel ouderen de langzame bewegingen binnen deze interventie wel leuk om te doen. Bij parkinsonpatiënten zijn er veel positieve ervaringen met Tai Chi. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke tot grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar matig tot veel variatie in zit tussen patiënten.
• Proactieve en reactieve parcourstraining wordt als leuk ervaren door ouderen, veel mensen zijn hier enthousiast over. Dit kan voordelig werken op de therapietrouw. Het kan zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden, en kan ook buiten gedaan worden. Dat wordt ook als fijn ervaren. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijk tot grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar weinig tot matige variatie in zit tussen patiënten.
• Exergaming wordt in het begin vaak als leuk ervaren, echter dit kan naar ervaring van werkgroepleden in de loop van de tijd afnemen. Exergaming wordt gezien als mogelijke afwisseling op het standaard oefenprogramma. De link naar het dagelijks leven van de oudere is vaak niet aanwezig bij exergaming, waardoor het niet altijd herkenbaar is voor ouderen. Het hangt echter af van de verschillende varianten van exergaming en van het niveau van de oudere; sommige mensen hebben veel sneller een plafondeffect bereikt dan anderen. Voor sommige kwetsbare ouderen zal exergaming niet toepasbaar zijn vanwege cognitie, visus of gehoorproblemen. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten lage tot redelijke waarde hechten aan deze interventie en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten.
• Balansbordtraining kan als eng ervaren worden door ouderen, en wordt daarom veel in de loopbrug met behulp van externe steunpunten gegeven. In de thuissituatie is deze interventie lastig te geven. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten matige tot redelijke waarde hechten aan deze interventie en dat daar matig tot veel variatie in zit tussen patiënten.

Balans gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep is tot het volgende oordeel gekomen: bij alle typen balanstrainingen overtreffen de gewenste effecten zeker de ongewenste effecten: er moet echter wel aandacht zijn voor mogelijke ongewenste effecten, namelijk musculoskeletale klachten door overbelasting, urine- of fecale incontinentie, en een mogelijke toename in valrisico bij patiënten die de risico’s van zelfstandig meer gaan bewegen/oefenen niet goed kunnen inschatten door bijvoorbeeld cognitieve problematiek. Deze ongewenste effecten kunnen naar inschatting van de werkgroep bij alle verschillende typen balanstrainingen optreden. Verschillen tussen de interventies komen met name voort uit de waarden en voorkeuren van patiënten, waarbij de voorkeuren van de patiënt bij conventionele balanstraining en parcourstraining waarschijnlijk het hoogst liggen, gevolgd door Tai Chi.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies naar voren gekomen uit de systematische literatuursearch naar de effectiviteit van de verschillende balansinterventies. De werkgroep heeft een inschatting gemaakt van verschillen in benodigde middelen (kosten) tussen de verschillende interventies:

• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor de conventionele balanstraining als laag. Reguliere fysio- en oefentherapie is relatief goedkoop ten opzichte van andere zorg en er zitten geen hoge overige kosten, zoals materiaalkosten, aan vast.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor Tai Chi als laag; echter in de meeste gevallen zal de patiënt wel zelf voor Tai Chi-lessen moeten betalen.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor proactieve en reactieve parcourstraining als laag tot matig,
• mits deze interventie gegeven wordt aan de hand van een fysiek parcours. De kosten zijn dan mogelijk iets hoger dan reguliere therapie, omdat er meer ruimte nodig is, waardoor bijv. zaalhuurkosten kunnen toenemen. Indien er gebruik wordt gemaakt van technische hulpmiddelen zoals een speciaal reactief trainingsprogramma op een loopband met bijbehorend scherm zijn de kosten hoog.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor exergaming als hoog, dit is echter afhankelijk van het type exergaming. Voor deze interventie kan een flinke investering nodig zijn van ofwel de praktijk/zorginstelling, of de oudere zelf.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor balansbordtraining als laag. Dit kan wel afhangen van het type balansbord dat gebruikt wordt.

Gelijkheid

Het effect van de verschillende typen interventies op gelijkheid tussen patiënten hangt af van de setting. Binnen de eerstelijn wordt oefen- of fysiotherapie veelal vergoed vanuit de aanvullende zorgverzekering. Niet elke patiënt heeft de middelen om een aanvullende verzekering af te sluiten, waardoor de interventie zou kunnen leiden tot een afname van gelijkheid. Binnen de tweedelijn speelt dit minder een rol omdat de bekostiging van oefen- en fysiotherapie dan vanuit de Wet langdurige zorg geregeld is. Bij geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en eerstelijnsverblijf (ELV) die vanuit de zorgverzekeringwet worden bekostigd maken fysio- en oefentherapie deel uit van de behandeling.

Aanvaardbaarheid

• De werkgroep verwacht dat conventionele balanstraining door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, omdat deze trainingsmethode op de opleiding wordt aangeleerd en daarom al bekend is in het werkveld en bij patiënten.
• De werkgroep verwacht dat Tai Chi waarschijnlijk door de meerderheid van de key stakeholders zal worden geaccepteerd. De aanvaardbaarheid zal afhangen van de beschikbaarheid van de interventie in de buurt van de oudere, van eventuele kosten en van de bekendheid van de interventie bij de oudere. Online Tai Chi-lessen volgen is ook een mogelijkheid, mits de therapeut inschat dat dit veilig kan worden uitgevoerd.
• De werkgroep verwacht dat proactieve en reactieve parcourstraining door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, mits deze op conventionele wijze (d.m.v. een fysiek parcours) wordt toegepast. Indien deze interventie met behulp van meer geavanceerde apparatuur gegeven zal worden, zal er waarschijnlijk veel variatie zijn in de mate waarin de interventie wordt geaccepteerd.
• De werkgroep verwacht dat er veel variatie is in de mate waarin een exergaming interventie door de key stakeholders zal worden geaccepteerd, in verband met de beschikbaarheid en bekostiging van de benodigde apparatuur.
• De werkgroep verwacht dat balansbordtraining waarschijnlijk door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, mits deze veilig kan worden toegepast (bijv. met behulp van een steunbrug).

Haalbaarheid

• De implementatie van conventionele balanstraining wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. De interventie is eenvoudig toepasbaar, ook in de thuissituatie, en is bekend bij de meeste fysio- en oefentherapeuten. De kosten zijn laag.
• De implementatie van Tai Chi wordt door de werkgroep als matig realistisch beoordeeld. Er is aanvullende scholing voor fysio- en oefentherapeuten nodig om deze interventie te kunnen geven. Echter, er kan ook doorverwezen worden naar Tai Chi docenten.
• De implementatie van proactieve en reactieve parcourstraining wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld, indien de steptraining zonder additionele apparatuur zoals een speciale loopband gegeven wordt. De interventie is dan eenvoudig toepasbaar met behulp van verschillende oefenmaterialen die in de meeste praktijken voorhanden zijn. Mogelijk zijn niet alle fysio- en oefentherapeuten bekend met het opzetten van een parcours en het toepassen van vrijwillige en onverwachte stapreacties; dit is echter met intercollegiale consultatie of een aanvullende cursus eenvoudig op te lossen. De kosten zijn laag, al is er mogelijk wel een extra zaal voor nodig wat extra huurkosten met zich meeneemt.
• De implementatie van exergaming wordt door de werkgroep binnen verpleeghuizen waarin voldoende financiële middelen beschikbaar zijn, als realistisch beoordeeld, echter binnen de eerstelijnssetting wordt implementatie als niet realistisch beoordeeld. Een oudere adviseren om deze apparatuur aan te schaffen is ook niet realistisch. Wel zou een praktijk kunnen overwegen om bijvoorbeeld een Wii Fit aan te schaffen voor in de praktijk, zodat verschillende patiënten er gebruik van kunnen maken. De kosten zijn echter hoog. Bovendien is deze interventie ook minder geschikt voor heel kwetsbare mensen. Mogelijk is exergaming geschikt voor mensen die met behulp van andere interventies moeilijker te motiveren zijn. Ook kan deze interventie ter afwisseling aangeboden worden indien de aanschaf haalbaar is.
• De implementatie van balansbordtraining als aparte interventie wordt door de werkgroep als niet realistisch beoordeeld. Wel zou balansbordtraining een onderdeel kunnen zijn van een reguliere interventie, wanneer dit aansluit bij de voorkeur van de patiënt en het veilig uitgevoerd kan worden. De kosten zijn laag en de interventie kan met behulp van reguliere oefenmaterialen, zoals een balanstol, eenvoudig toegepast worden.

Kennislacunes

De kennislacune die is vastgesteld op basis van deze uitgangsvraag, is het onderzoek naar valangst. Slechts 1 review had valangst als uitkomstmaat, en de resultaten werden daarbij slechts zeer summier beschreven. Dit terwijl er veel behoefte is vanuit het werkveld om op effectieve wijze met valangst om te kunnen gaan. Een bijbehorende PICO is:

P: kwetsbare ouderen met valangst
I: beweeginterventie gericht op valpreventie en verminderen valangst
C: geen interventie of een interventie die niet specifiek gericht is op valpreventie/verminderen valangst
O: valangst, werkzame elementen
Daarnaast is er een kennislacune op het gebied van optimale dosering van balanstraining.

• ACSM. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(7):1510-30.
• Donath L, Rossler R, Faude O. Effects of Virtual Reality Training (Exergaming) Compared to Alternative Exercise Training and Passive Control on Standing Balance and Functional Mobility in Healthy Community-Dwelling Seniors: A Meta-Analytical Review. Sports Med. 2016;46(9):1293-309.
• FMS. Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). 2012-2022.
• FMS. Preventie van valincidenten bij ouderen. 2017.
• Ghai S, Ghai I, Effenberg AO. Effects of dual tasks and dual-task training on postural stability: a systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions In Aging. 2017;12:557-77.
• Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011.
• Hopewell S, Adedire O, Copsey BJ, Boniface GJ, Sherrington C, Clemson L, Close JC, Lamb SE. Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):Cd012221.
• Huang ZG, Feng YH, Li YH, Lv CS. Systematic review and meta-analysis: Tai Chi for preventing falls in older adults. BMJ Open. 2017;7(2):e013661.
• Kim Y, Vakula MN, Bolton DAE, Dakin CJ, Thompson BJ, Slocum TA, Teramoto M, Bressel E. Which Exercise Interventions Can Most Effectively Improve Reactive Balance in Older Adults? A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Aging Neuroscience. 2022;13:1-20.
• Meetinstrumentenzorg.nl.
• Montero-Odasso MA-O, van der Velde N, Martin FA-O, Petrovic M, Tan MP, Ryg JA-O, Aguilar-Navarro S, Alexander NB, Becker C, Blain HA-O, Bourke R, Cameron ID, Camicioli R, Clemson L, Close J, Delbaere K, Duan L, Duque GA-O, Dyer SM, Freiberger E, Ganz DA, Gómez F, Hausdorff JM, Hogan DB, Hunter SMW, Jauregui JR, Kamkar N, Kenny RA, Lamb SE, Latham NK, Lipsitz LA, Liu-Ambrose T, Logan P, Lord SR, Mallet L, Marsh D, Milisen KA-O, Moctezuma- Gallegos R, Morris ME, Nieuwboer A, Perracini MA-O, Pieruccini-Faria F, Pighills A, Said C, Sejdic E, Sherrington C, Skelton DA, Dsouza S, Speechley M, Stark S, Todd C, Troen BR, van der Cammen T, Verghese J, Vlaeyen E, Watt JA, Masud T. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. LID – 10.1093/ ageing/afac205 [doi] LID – afac205. Age Ageing. 2022;51(1468-2834 (Electronic)).
• Mulligan NF, Tschoepe BA, Smith MB. Balance Retraining in Community-Dwelling Older Adults. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2014;30(2):117-26.
• Neri SGR, Cardoso JR, Cruz L, Lima RM, de Oliveira RJ, Iversen MD, Carregaro RL. Do virtual reality games improve mobility skills and balance measurements in community-dwelling older adults? Systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2017;31(10):1292-304.
• Okubo Y, Schoene D, Lord SR. Step training improves reaction time, gait and balance and reduces falls in older people: a systematic review and meta-analysis. BJSM online. 2017;51(7):586-93.
• Sherrington C, Fairhall N, Kwok W, Wallbank G, Tiedemann A, Michaleff ZA, Ng CACM, Bauman A. Evidence on physical activity and falls prevention for people aged 65+ years: systematic review to inform the WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity. 2020;17(1):N.PAG-N.PAG.
• Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;1:CD012424.
• Thomas E, Battaglia G, Patti A, Brusa J, Leonardi V, Palma A, Bellafiore M. Physical activity programs for balance and fall prevention in elderly: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2019;98(27):e16218.
• VeiligheidNL. De valanalyse. 2023a.
• VeiligheidNL. Erkende programma’s voor valpreventie. 2023b.
• Verhagen AP, de Vet Hc Fau – de Bie RA, de Bie Ra Fau – Kessels AG, Kessels Ag Fau – Boers M, Boers M Fau – Bouter LM, Bouter Lm Fau – Knipschild PG, Knipschild PG. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. 1999(0895-4356 (Print)).
• Westerik-Verschuuren L, Moossdorff-Steuinhauser, H, de Vries, N. Bekkenbodemdisfuncties bij ouderen Een samenwerkingsproject van de NVFB en de NVFG. Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie. 2017;2:9-19.
• WHO. Integrated Care for Older People: Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity. Geneva: World Health Organization; 2017.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is de effectiviteit van functioneel trainen ten opzichte van trainen zonder functioneel trainen-component op (het behoud van) de fysieke fitheid, functionele mobiliteit, algemene dagelijkse levensverrichtingen en kwaliteit van leven bij kwetsbare ouderen?
 

P: kwetsbare ouderen
I: functionele training alleen of functioneel in combinatie met een ander type training
C: controle-interventie zonder functionele training (bijv. alleen spierkrachttraining in een oefenzaal)
O: fysieke fitheid, functionele mobiliteit, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), kwaliteit van leven (QoL)

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte fysieke fitheid en functionele mobiliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en ADL en QoL voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep achtte adverse events als ongewenste effecten. Bij de vergelijkingen op uitkomstmaten zijn verschillende meetinstrumenten gebruikt. Er is daarom gekozen voor een standardized mean difference (SMD). De klinische relevantiegrens is gesteld op een SMD van 0.2.

Zoekactie

Op 8 december 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline en Cinahl (zie bijlage C.4.1a en C.4.1b voor de zoekverantwoordingen). De systematische zoekactie leverde 612 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 567 artikelen geëxcludeerd. Van 45 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 10 RCT’s op.

Geïncludeerde studies: (Arrieta 2018; Arrieta 2019; Gretebeck 2019; Gronstedt 2013; Jahanpeyma 2021; Liao 2019; Parker 2015; Sales 2017; Shahtahmassebi 2019; Suikkanen 2021; Tsaih 2012)

Zie bijlage C.4.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.4.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.4.4. De 10 ingesloten studies includeerden in totaal 1144 oudere kwetsbaren. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 69.8 en 85.0 jaar en het percentage vrouwen varieerde van 36% tot 77%. De interventieduur varieerde tussen de 4 weken en 12 maanden. Er was 1 studie met een variërende interventieduur (ontslag ziekenhuis) van gemiddeld 65 dagen.
Alle geïncludeerde studies kenden interventies waarbij functioneel trainen een onderdeel was van de gehele interventie. De grootte van deze component verschilde tussen studies. Een ander aandachtspunt is de controleconditie in veel studies. Bij de inclusie is gekozen voor actieve controle-interventies, zoals deze binnen de oefen- en fysiotherapie ook gegeven worden. Daarmee kan namelijk antwoord gegeven worden op de vraag wat de effectiviteit is van functioneel trainen. Studies met een passieve controlegroep, zoals een advies om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten te continueren, zonder dat er sprake is van een door een fysio- of oefentherapeut begeleide controle-interventie, zijn geëxcludeerd. Echter, ook binnen de 10 geïncludeerde studies worden soms aanzienlijke verschillen gevonden in de controleconditie.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (risk of bias, RoB) is door WG gescoord met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.4.5 Risk-of-bias-tabel.

Vergelijkingen

Het effect van functioneel trainen, als onderdeel van een interventie, ten opzichte van interventies zonder functioneel trainen, is beschreven in 10 studies. In beide condities (interventie en controle) gaat het om interventies zoals deze in Nederland binnen de context van de fysio- en oefentherapie gegeven worden. Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de onderstaande SoF-tabellen. Zie bijlage C.4.6a t/m C.4.6d voor de forest plots van de 4 uitkomstmaten. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysieke fitheid (timed-chair-test, FTSTS, 6-MWT)
In 7 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de fysieke fitheid vergeleken met die van niet- functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.25 punten (95% BI 0.13 tot 0.38); (n=990) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect. De studie van Parker (2015) is niet meegenomen in het gepoolde effect, omdat de uitkomst op de posttest op de FTST niet normaal verdeeld was en om deze reden als mediaan was gerapporteerd (Parker 2015). In de studie van Parker (2015) liet zowel de functioneel trainen-groep als de niet-functioneel trainen-groep een vooruitgang zien op de fysieke fitheid. Dit betrof een niet significant verschil (p=0.228) in het voordeel van de niet- functioneel trainen-groep.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, variatie in de controle-interventies, en de klinische-relevantiegrens die wordt overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Functionele mobiliteit (SPPB, TUG)
In 5 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de functionele mobiliteit vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.53 punten (95% BI 0.30 tot 0.75); (n=573) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd tot redelijk gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies en variatie in de controle-interventies.

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen; ADL (Barthel Index, FIM, DEMMI, Lawton’s 8-item questionaire)
In 4 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op het ADL vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.29 punten (95% BI 0.15 tot 0.43); (n=783) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect. De studie van Parker (2015) is niet meegenomen in het gepoolde effect, omdat de uitkomst op de posttest (DEMMI) niet normaal verdeeld was en om deze reden als mediaan was gerapporteerd (Parker 2015). In de studie van Parker (2015) liet zowel de functioneel trainen-groep als de niet-functioneel trainen-groep een vooruitgang zien op de ADL. Dit betrof een niet significant verschil (p=0.228) in het voordeel van de functioneel trainen-groep.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de risk of bias van de individuele studies. (Deels) ongeblindeerde studies geven een risico op bias, met name bij vragenlijsten en zelfrapportage, waarvan sprake was bij de metingen naar ADL. Daarnaast werd de klinische-relevantiegrens overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Kwaliteit van leven (SF-12 PCS, fysieke component)
In 1 studie is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de kwaliteit van leven vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het poolen van data is hier niet mogelijk, maar is voor de volledigheid hieronder wel weergegeven. Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.09 punten (95% BI 0.48 tot 0.66); (n=48) in het voordeel van de interventie met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een niet klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de risk of bias van de studie. (Deels) ongeblindeerde studies geven een risico op bias, met name bij vragenlijsten en zelfrapportage, waarvan sprake was bij de meting naar kwaliteit van leven. Daarnaast is het totaaleffect gebaseerd op 1 kleine studie en werden beide klinische-relevantiegrenzen (aan beide kanten van de geen-effectgrens; 0-lijn) overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het totaaleffect.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria, die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten

De cruciale uitkomstmaat fysieke fitheid laat een klinisch relevant effect zien met een lage kwaliteit van bewijs, en functionele mobiliteit een klinisch relevant verschil met een redelijke kwaliteit van bewijs. De belangrijke uitkomstmaat ADL laat een klinisch relevant effect met een lage kwaliteit van bewijs zien en, kwaliteit van leven (QoL) een klinisch niet relevant effect met een zeer lage kwaliteit van bewijs. Drie van de 4 uitkomstmaten laten hiermee een klinisch relevant positief effect zien voor interventies met een functioneel trainen-component. Wanneer deze effecten tegen elkaar afgewogen worden, beoordeelt de werkgroep de gewenste effecten van interventies met een functioneel trainen- component ten opzichte van interventies zonder een functioneel trainen-componenten als redelijk.

Ongewenste effecten

Ongewenst effecten als gevolg van functioneel trainen zijn niet uit het literatuuronderzoek gekomen. Ook uit de werkgroep komen geen ongewenste effecten van functioneel trainen naar voren. Daarom beoordeelt de werkgroep de ongewenste effecten van interventies met een functioneel trainen-component ten opzichte van interventies zonder een functioneel trainen-component’ als triviaal/afwezig.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de vier uitkomstmaten loopt uiteen van zeer laag tot redelijk, waarbij voor de cruciale uitkomstmaten op een lage en redelijke bewijskracht is uitgekomen. Daarmee komt de overall bewijskracht uit op ‘laag’. Geen van de studies rapporteerde ongewenste effecten als gevolg van de interventie met een functioneel trainen-component. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten als laag.
De bewijskracht voor ongewenste effecten kan niet bepaald worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep geeft aan dat functioneel trainen juist bij kwetsbare ouderen zeer geschikt is. Voorwaarden voor functioneel trainen zijn (bijna) altijd aanwezig, terwijl voorwaarden voor andere interventieonderdelen, zoals de beschikbaarheid van fitnessapparatuur (bij krachttraining), niet altijd aanwezig zijn. Daarnaast hebben kwetsbare ouderen soms moeite met het uitvoeren van oefeningen met fitnessapparatuur of gewichten. Ook zijn functioneel trainen-oefeningen erg herkenbaar voor patiënten en zijn er minder risico’s verbonden aan functioneel trainen ten opzichte van krachtoefeningen met fitnessapparatuur. Patiënten ervaren dit als veilig en prettig.
Ook geeft de werkgroep aan dat functionele oefeningen vaak nauw aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt, zoals het verbeteren van de loopvaardigheid of andere mobiliteitshulpvragen zoals ‘draaien in bed’ of ‘opstaan uit een stoel’. Functioneel trainen wordt daarnaast als minder belastend ervaren ten opzichte van andere interventieonderdelen en er is bij functionele oefeningen sprake van een zeer goede transfer naar de eigen omgeving/thuissituatie. Functioneel trainen-oefeningen worden bovendien vaak als oefening meegegeven, zodat de patiënt deze in de thuissituatie zonder begeleiding van de fysio- of oefentherapeut kan uitvoeren. Dit geeft de patiënt grote flexibiliteit, aangezien de oefeningen kunnen worden uitgevoerd op een zelfgekozen tijdstip en dag. De werkgroep geeft hierbij wel aan dat het van belang is attent te zijn op de transferbaarheid van de oefeningen naar de thuissituatie. Oefenen in de thuissituatie heeft als bijkomend voordeel dat de mantelzorger (bijvoorbeeld partner of kinderen) de patiënt hierin kan begeleiden. Dit geeft patiënten de mogelijkheid om na de interventieperiode de oefeningen zelfstandig te blijven uitvoeren en dit wordt door de patiënt als prettig ervaren. Daarnaast blijven hierdoor de interventie-effecten langer doorwerken.
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan functioneel trainen en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. De gewenste effecten overtreffen hierbij zeker de ongewenste effecten (afwezig/triviaal).

Balans gewenste en ongewenste effecten

Gezien de positieve effecten van functioneel trainen op drie van de vier uitkomstmaten, de afwezigheid van ongewenst effecten en de voorkeur van patiënten voor trainingen met een functioneel trainen-component beoordeelt de werkgroep dat gewenste effecten de ongewenste effecten zeker overtreffen.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De werkgroep draagt verschillende redenen aan waarom functioneel trainen kostenbesparend is. Allereerst is er minder materiaal nodig voor functioneel trainen. Hierdoor is er voor het zelfstandig (blijven) uitvoeren van functionele oefeningen geen abonnement op de sportschool nodig. Bovendien is functioneel trainen zeer geschikt voor de thuissituatie. Hierdoor zijn de oefeningen beter vol te houden. Dit leidt vervolgens tot effectievere interventies en gewenste effecten die langer aanhouden. Daarnaast kan de patiënt in de thuissituatie de frequentie of intensiteit (indien wenselijk) van de interventie omhoog brengen, wat kan resulteren in minder behandelmomenten bij de fysio- of oefentherapeut. Dit werkt kostenbesparend voor de patiënt en maatschappij. Het (deels) wegvallen van reistijd voor de patiënt kan in sommige gevallen leiden tot meer reistijd voor de therapeut (in verband met thuisbehandeling). Dit zal naar verwachting niet leiden tot meer totale reistijd, maar tot een (kleine) verschuiving van reistijd van de patiënt naar de therapeut.
De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor functioneel trainen als besparing voor de maatschappij en patiënt, en als neutraal voor therapeut. Interventies met een functioneel trainen-component zijn waarschijnlijk wel kosteneffectief.

Gelijkheid

De werkgroep geeft aan dat het aanbieden van functioneel trainen als onderdeel van een interventie niet zal leiden tot gezondheidsverschillen bij de groep kwetsbare ouderen. Alle kwetsbare ouderen profiteren naar verwachting van de mogelijkheid tot functioneel trainen. Ten aanzien van gelijkheid en gezondheidsverschillen speelt toegang tot paramedische zorg juist een belangrijke rol, niet zozeer de inhoud van de interventie (wel of niet functioneel trainen). Ook bij patiënten met cognitieve kwetsbaarheid zorgt functioneel trainen niet voor grotere gezondheidsverschillen. De werkgroep geeft aan dat interventies altijd worden afgestemd op patiëntvoorkeuren en -kenmerken, ook als er sprake is van cognitieve kwetsbaarheid. Zolang patiënten met cognitieve kwetsbaarheid oefen- of fysiotherapeutische zorg blijven ontvangen, zal cognitieve kwetsbaarheid daarom niet leiden tot meer gezondheidsongelijkheid. Functioneel trainen kan namelijk ook onder begeleiding plaatsvinden.
De werkgroep verwacht dat functioneel trainen niet zal leiden tot een toename of afname van gezondheidsverschillen (neutraal).

Aanvaardbaarheid

Ten aanzien van de aanvaardbaarheid geeft de werkgroep aan dat functioneel trainen al veel wordt toegepast, ook buiten de populatie kwetsbare ouderen. Key stakeholder hebben de meerwaarde van functioneel trainen, als interventieonderdeel, bij andere populaties reeds gezien en ervaren. Ook zorgverzekeraars waarderen de inzet van functioneel trainen-interventies. Daarnaast wordt aangegeven dat zorgverzekeraars al vaak voorstander zijn van het gebruik van functionele oefeningen bij sommige patiëntenpopulaties, zoals binnen de parkinsonzorg, aangezien dit tot kostenbesparingen zou leiden. Er is dan ook geen sprake van een acceptatie van een nieuwe interventiemethode, maar van een acceptatie van een bestaand interventieonderdeel bij een specifieke doelgroep, namelijk kwetsbare ouderen.
De werkgroep verwacht dat (verdere) implementatie van functioneel trainen door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid

De werkgroep geeft aan dat functionele oefeningen al veel worden gebruikt binnen fysio- en oefentherapeutische interventies. Key stakeholders staan hier positief tegenover en ook therapeuten zelf hebben hier ervaring mee. Deze ervaring met interventies met een functioneel trainen-component zal bijdragen aan een soepele implementatie.
Een verdere implementatie van functioneel trainen is dan ook haalbaar, zeker aangezien het hier gaat om een bestaand interventieonderdeel, dat wordt uitgebreid naar de populatie kwetsbare ouderen.
(Verdere) implementatie van functioneel trainen bij kwetsbare ouderen wordt door de werkgroep beoordeeld als realistisch.

Eventueel additionele overwegingen

Niet van toepassing

Kennislacunes

Niet van toepassing

• Arrieta H, Rezola-Pardo C, Zarrazquin I, Echeverria I, Yanguas JJ, Iturburu M, Gil SM, Rodriguez-Larrad A, Irazusta J. A multicomponent exercise program improves physical function in long-term nursing home residents: A randomized controlled trial. Exp Gerontol. 2018;103:94-100.
• Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil SM, Virgala J, Iturburu M, Antón I, González-Templado V, Irazusta J, Rodriguez-Larrad A. Effects of Multicomponent Exercise on Frailty in Long-Term Nursing Homes: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(6):1145-51.
• Gretebeck KA, Blaum CS, Moore T, Brown R, Galecki A, Strasburg D, Chen S, Alexander NB. Functional Exercise Improves Mobility Performance in Older Adults With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. J Phys Act Health. 2019;16(6):461-9.
• Gronstedt H, Frandin K, Bergland A, Helbostad JL, Granbo R, Puggaard L, Andresen M, Hellstrom K. Effects of individually tailored physical and daily activities in nursing home residents on activities of daily living, physical performance and physical activity level: a randomized controlled trial. Gerontology. 2013;59(3):220-9.
• Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011. Beschikbaar via: https://training.cochrane.org/handbook.
• Jahanpeyma P, Kayhan Kocak FO, Yildirim Y, Sahin S, Senuzun Aykar F. Effects of the Otago exercise program on falls, balance, and physical performance in older nursing home residents with high fall risk: a randomized controlled trial. Eur Geriatr Med. 2021;12(1):107-15.
• Liao YY, Chen IH, Wang RY. Effects of Kinect-based exergaming on frailty status and physical performance in prefrail and frail elderly: A randomized controlled trial. Sci. 2019;9(1):9353.
• Parker C, Hill K, Cobden J, Davidson M, McBurney H. Randomized controlled trial of the effect of additional functional exercise during slow-stream rehabilitation in a regional center. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2015;96(5):831-6.
• Sales M, Polman R, Hill KD, Levinger P. A Novel Exercise Initiative for Seniors to Improve Balance and Physical Function. J Aging Health. 2017;29(8):1424-43.
• Shahtahmassebi B, Hebert JJ, Hecimovich M, Fairchild TJ. Trunk exercise training improves muscle size, strength, and function in older adults: A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):980-91.
• Suikkanen S, Soukkio P, Aartolahti E, Kääriä S, Kautiainen H, Hupli MT, Pitkälä K, Sipilä S, Kukkonen-Harjula K. Effect of 12-Month Supervised, Home-Based Physical Exercise on Functioning Among Persons With Signs of Frailty: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021;102(12):2283-90.
• Tsaih PL, Shih YL, Hu MH. Low-intensity task-oriented exercise for ambulation-challenged residents in long-term care facilities: a randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91(7):616-24.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse van kwalitatief onderzoek verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO): “Wat zijn volgens kwetsbare ouderen specifieke aandachtspunten bij het verbeteren van hun zelfmanagementvaardigheden voor gezond beweeggedrag?”

Relevante uitkomstmaten

Met de werkgroep zijn de uitkomstmaten vastgesteld: aandachtspunten, succesfactoren, barrières, ervaringen, voorkeuren, bevorderende factoren en belemmerende factoren voor zelfmanagementinterventies voor verbeteren van het beweeggedrag. Deze uitkomstmaten zijn onderzocht door middel van kwalitatief onderzoek, namelijk semigestructureerde interviews, focusgroepen en discussiegroepen met kwetsbare ouderen, maar ook met de zorgverleners en/of naasten van deze populatie.

Zoekactie

Om de uitgangsvraag te beantwoorden werd een kwalitatieve systematische review van de literatuur uitgevoerd.
Op 6 november 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zzp’er) een systematische zoekactie uitgevoerd in PubMed, Medline en Psychinfo (zie bijlage C.5.1 voor de zoekverantwoording). Op 10 november en op 18 november 2022 zijn aanvullende zoekacties uitgevoerd met aanvullende zoektermen. De systematische zoekacties leverden 334 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 251 artikelen geëxcludeerd. Van 83 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 12 studies op (Arkkukangas 2020; Arkkukangas 2017; Blackburn 2021; Burton 2022; Ehn 2018; Greenwood-Hickman 2016; Happe 2021; Kononova 2019; Mikkelsen 2019; Pettersson 2019; Stehr 2021; Ziebart 2018). Zie bijlage C.5.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.5.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.5.4. De 12 ingesloten studies includeerden in totaal 595 kwetsbare ouderen, 2 familieleden, 2 diëtisten en 1 fysiotherapeut. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 60 tot 99 jaar en het percentage vrouwen varieerde van 48 – 77%. De patiënten ontvingen verschillende interventies, maar allemaal met zelfmanagement bevorderende elementen ten behoeve van het verbeteren van het beweeggedrag. De interventies varieerden van het dragen van een activiteitenmonitor tot een thuisoefenprogramma. Sommige patiënten ontvingen geen interventie, maar kwamen hier wel voor in aanmerking doordat ze een te laag activiteitenniveau hadden, waardoor ze binnen de populatie van de richtlijn vallen.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (risk of bias, RoB) zijn door MSK gescoord met behulp van de CASP Qualitative Checklist (Critical Appraisal Skills Programme 2018). Het oordeel op de verschillende items is besproken met de inhoudsdeskundige, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.5.5 Risk-of-biastabel.

Data-extractie

Twee onafhankelijke onderzoekers hebben de data-extractie verricht. Hiervoor is gebruikgemaakt van de extractietabel voor kwalitatief onderzoek van de Cochrane Epoc (Noyes 2007; Noyes 2011). Als eerste zijn de contextuele details geëxtraheerd; het doel, de populatie, de methode, de setting en de uitkomstmaten. Ook is de beschrijving van de beweeginterventie geëxtraheerd. Deze gegevens staan in bijlage C.5.4. Vervolgens zijn alle factoren geëxtraheerd. Hierbij is ervoor gekozen om de ‘author interpretations’ uit de resultaten en conclusies van de studies te extraheren, en geen individuele quotes, meningen of ervaringen van de kwetsbare ouderen.

Data-analyse

Er is gebruikgemaakt van Atlas.ti Web (Versie 5.1.2-2023-05-30) om de geëxtraheerde factoren te analyseren. Op basis van alle factoren zijn er op inductieve wijze labels geformuleerd door de twee onafhankelijke onderzoekers. Vervolgens is er consensus bereikt. Om de labels te kunnen plaatsen binnen bestaande theoretische frameworks, is er vervolgens in overleg met de werkgroep een indeling gemaakt van de labels binnen het COM-B-model (Capability, Opportunity, Motivation, Behaviour) en de taxonomie van gedragsverandering van Michie et al (Michie 2013; Michie 2014). Dit model en deze taxonomie zijn breedgedragen frameworks binnen het veld van gedragsverandering en zelfmanagement. De labels zijn hierbij gegroepeerd in thema’s. Deze indeling staat in bijlage C.5.7. Vervolgens zijn de resultaten samengevat in tabel C.5.1 onder ‘Resultaten en vertrouwen in bewijs’.

Resultaten en vertrouwen in bewijs

De ‘confidence in the evidence’ (vertrouwen in bewijs) is beoordeeld met behulp van de GRADE CERQual-methodiek. Dit is de GRADE-tool om de kwaliteit van kwalitatieve studies te beoordelen, door per subthema op vier criteria te beoordelen: methodologische kwaliteit, coherentie, adequaatheid en relevantie. De eindbeoordeling geeft weer hoeveel vertrouwen er is in de mening van de kwetsbare oudere, dat de subthema’s invloed hebben op het behoud of de bevordering van gezond beweeggedrag van de kwetsbare oudere. Deze eindbeoordeling is per thema opgenomen in tabel C.5.1. De onderbouwing van de beoordeling staat beschreven in bijlage C.5.6.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een achttal criteria, die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Relevantie van de thema’s (gewenste en ongewenste effecten)

In verband met de huidige kwalitatieve onderzoeksopzet, worden gewenste en ongewenste effecten van de interventie geïnterpreteerd als factoren/aandachtspunten/thema’s die naar de mening van de patiënt/therapeut een positieve of negatieve invloed hebben op het beweeggedrag. De werkgroep beoordeelt hierbij op basis van de inhoudelijke punten uit het literatuuronderzoek hoe relevant het thema is voor het beweeggedrag van de oudere.

Individuele eigenschappen t.a.v. bewegen

• De werkgroep beoordeelt dat de subthema’s die horen bij het hoofdthema individuele eigenschappen t.a.v. bewegen (Capaciteit/vaardigheden, Motivatie en Mogelijkheden) zeer relevant zijn voor het beweeggedrag van de kwetsbare oudere.

Interventie-eigenschappen

• De werkgroep beoordeelt dat ‘Doelen en plannen’ zeer relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Feedback en monitoren’ relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Sociale steun’ zeer relevant is als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Vorming van kennis’ relevant is als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Natuurlijke gevolgen’ relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Vergelijken van gedrag’ enigszins relevant is als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Associaties’ relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Herhaling en vervanging’ relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Beloning en bedreiging’ enigszins relevant zijn als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Nazorg’ relevant is als interventie-eigenschap voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.

Overige aandachtspunten

• De werkgroep beoordeelt dat ‘Kwaliteiten en eigenschappen van de therapeut’ relevant zijn als aandachtspunt voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Interventie effecten’ (bijv. bewustwording van het beweeggedrag als interventie-effect) relevant zijn als aandachtspunt voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.
• De werkgroep beoordeelt dat ‘Technologie gerelateerde factoren’ enigszins relevant zijn als aandachtspunt voor het stimuleren van het beweeggedrag bij kwetsbare ouderen.

Vertrouwen in het bewijs (kwaliteit van bewijs)

Het vertrouwen in het bewijs is beoordeeld met de GRADE CERQual-analyse:

• Voor de thema’s ‘Doelen en plannen’ en ‘Interventie-effecten’ is er veel vertrouwen in het bewijs.
• Voor de thema’s ‘Individuele eigenschappen t.a.v. bewegen’ (Capaciteit, Motivatie en Mogelijkheden), ‘Feedback en monitoren’, ‘Sociale steun’ en ‘Herhaling en vervanging’ is er redelijk vertrouwen in het bewijs.
• Voor de thema’s ‘Natuurlijke gevolgen’, ‘Vergelijken van gedrag’, ‘Associaties’, ‘Nazorg’, ‘Kwaliteiten en eigenschappen van de therapeut’ en ‘Technologie gerelateerde factoren’ is er weinig vertrouwen in het bewijs
• Voor het thema ‘Vorming van kennis’ is het vertrouwen in het bewijs zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep beoordeelt de waarden en voorkeuren van patiënten naar hun inzichten in de dagelijkse Nederlandse praktijk. Dus in hoeverre gelden de waarden en voorkeuren die aangedragen zijn door patiënten vanuit het internationale onderzoek, ook voor de patiënten in de Nederlandse praktijk?

Individuele eigenschappen t.a.v. bewegen

• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan het besteden van aandacht aan de individuele eigenschappen t.a.v. bewegen (Capaciteit, Motivatie en Mogelijkheden) en dat daar bij het onderdeel Capaciteit veel variatie in zit tussen patiënten en bij Motivatie en Mogelijkheden matige variatie.

Interventie-eigenschappen

• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Doelen en plannen’ en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten aan ‘Doelen en plannen’ hechten, afhankelijk is van de cognitieve capaciteit van de patiënt.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Feedback en monitoren’ en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Feedback en monitoren’, afhankelijk is van de betrokkenheid en interesse van de patiënt in het eigen behandeltraject.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Sociale steun’ en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Vorming van kennis’ en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Natuurlijke gevolgen’ en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Natuurlijk gevolgen’, afhankelijk is van de interesse van de patiënt in de gevolgen.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Vergelijken van gedrag’ en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Associaties’ en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Associaties’, afhankelijk is van de cognitieve capaciteit van de patiënt en dat cognitief minder scherpe patiënten meer waarde hechten aan deze interventie-eigenschap.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Herhaling en vervanging’ en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Beloning en bedreiging’ en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie-eigenschap ‘Nazorg’ en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Nazorg’, afhankelijk is van de fase van de aandoening waarin patiënten zich bevinden en dat patiënten in de acute fase meer waarde hechten aan deze interventie-eigenschap dan patiënten in de chronische fase.

Overige aandachtspunten

• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan het aandachtspunt ‘Kwaliteiten en eigenschappen van de therapeut’ en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan het aandachtspunt ‘Interventie effecten’ (bijv. bewustwording van het beweeggedrag als interventie-effect) en dat daar matige variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Interventie-effecten’, afhankelijk is van de cognitieve status van de patiënt, omdat de patiënt inzicht moet kunnen hebben in de invloed van deze effecten, wil hij hier waarde aan kunnen hechten.
• De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan het aandachtspunt ‘Technologie gerelateerde factoren’ en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten. De werkgroep verwacht dat de waarde die patiënten hechten aan ‘Technologie gerelateerde factoren’ afhankelijk is van de technologische vaardigheden en interesse van de patiënt.

Balans gewenste en ongewenste effecten

Uit het literatuuronderzoek bleek dat er voor enkele factoren mogelijk ongewenste effecten zijn als deze ingezet worden in de behandeling:

• Beloning en bedreiging: mogelijk ongewenste effecten zijn dat smileys en sterren kinderachtig gevonden kunnen worden door de patiënt en daardoor niet motiverend zijn voor het bevorderen van gezond beweeggedrag. Toch verwacht de werkgroep dat de gewenste effecten de ongewenste effecten waarschijnlijk overtreffen, afhankelijk van de opzet van de feedback en beloningen en of deze aansluiten bij de patiënt. Bovendien kunnen de beloningen samen met de patiënt bepaald worden, waardoor ze aansluiten bij de patiënt.
• Technologie gerelateerde factoren: ongewenste effecten zijn dat ouderen zich gecontroleerd zouden kunnen voelen, het gebruik van techniek stress geeft, er door sommige ouderen geen vertrouwen in de techniek is en er angst is om de techniek kapot te maken. Bovendien kan het niet werken van technologie voor frustratie zorgen. Technologie met een goed gebruikersgemak kan echter wel een positieve factor zijn bij het meer gaan bewegen, mede door de interesse van sommige ouderen om met behulp van techniek de voortgang te kunnen monitoren.
• De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de gewenste effecten waarschijnlijk de ongewenste effecten overtreffen. Dit is afhankelijk van de patiënt bij wie de technologie aangeboden wordt in de behandeling. Zo verwacht de werkgroep dat bij patiënten met een taalbarrière, bij patiënten met onvoldoende begrip van of met angst voor technologie en bij patiënten met cognitieve problemen de ongewenste effecten waarschijnlijk de gewenste effecten overtreffen.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De werkgroep heeft per hoofdthema van de interventie een inschatting gemaakt van de grootte van de benodigde middelen.

• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor het uitvragen en bespreken van de individuele eigenschappen t.a.v. bewegen (Capaciteit, Motivatie en Mogelijkheden) als besparingen. Het uitvragen en in kaart brengen van de eigenschappen kosten tijd, maar daardoor kan de behandeling specifieker toegepast worden.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor het inzetten van de verschillende interventie-eigenschappen als besparingen, indien deze eigenschappen effectief worden toegepast. Als ze niet effectief worden toegepast, zijn de benodigde middelen verwaarloosbaar.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor het inzetten van technologie (bijv. activiteitenmeters, apps, online programma’s) door de oudere als groot of matig, afhankelijk van de kosten van de apps of activiteitenmeters die ingezet worden.

Op basis van het huidige literatuuronderzoek kan geen uitspraak worden gedaan of de beweeginterventie als geheel of uitgesplitst in verschillende interventie-eigenschappen kosteneffectief is.

Gelijkheid

De werkgroep heeft per hoofdthema ingeschat wat voor invloed de toepassing ervan in de interventie zal hebben op de gezondheidsgelijkheid.

• De werkgroep verwacht dat het uitvragen en bespreken van de individuele eigenschappen t.a.v. bewegen zullen leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid.
• De werkgroep verwacht dat het inzetten van de verschillende interventie-eigenschappen zal leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid.
• De werkgroep verwacht dat het inzetten van technologie (bijv. activiteitenmeters, apps, online programma’s) door de oudere zal leiden tot een mogelijke afname van gezondheidsgelijkheid, door het verschil in begrip van technologie tussen ouderen en het eventuele gebrek aan financiële middelen.

Aanvaardbaarheid

• De werkgroep verwacht dat het uitvragen en ingaan op de individuele eigenschappen t.a.v. bewegen (Capaciteit, Motivatie en Mogelijkheden) door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, omdat dit grotendeels al toegepast wordt in de praktijk.
• De werkgroep verwacht dat het toepassen van de verschillende interventie-eigenschappen door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, omdat deze eigenschappen al bekend zijn in de praktijk en in meer of mindere mate al worden toegepast.
• De werkgroep verwacht dat het toepassen van technologie bij beweeginterventies waarschijnlijk door de meerderheid van de key stakeholders zal worden geaccepteerd, omdat er nog aandachtspunten zijn voor de implementatie, zoals de toepassing in de behandeling zelf, hoe het werkt met de vergoedingen en hoe de meetgegevens veilig kunnen worden opgeslagen en verwerkt.

De werkgroep acht de thema’s ‘Interventie-effecten’ en ‘Kwaliteiten en eigenschappen van de therapeut’ niet toepasbaar om te beoordelen ten aanzien van aanvaardbaarheid.

Haalbaarheid

• De werkgroep beoordeelt het uitvragen en ingaan op ‘Individuele eigenschappen t.a.v. bewegen’, als realistisch. De kosten zijn laag en het aandacht geven aan deze eigenschappen wordt grotendeels al toegepast in de praktijk, waardoor de aanvaardbaarheid ook goed is.
• De werkgroep beoordeelt het toepassen van de ‘Interventie-eigenschappen’ als realistisch. De kosten zijn laag, de factoren zijn goed toe te passen in de thuissituatie en worden in meer of mindere mate al toegepast in de praktijk, waardoor het breed geaccepteerd zal worden.
• De werkgroep beoordeelt het rekening houden met de gewenste ‘Kwaliteiten en eigenschappen van de therapeut’ als realistisch, omdat fysio- en oefentherapeuten dit op de opleiding leren, en dus de vaardigheden hebben om het toe te passen.
• De werkgroep beoordeelt het toepassen van technologie binnen de oefen-/fysiotherapeutische interventie als waarschijnlijk wel realistisch. Therapeuten dienen rekening te houden met de cognitieve capaciteit en interesses van de patiënt voordat de technologie wordt aangeboden. De kosten van technologie zijn matig tot groot en er zijn veel factoren om rekening mee te houden, zoals vergoedingen en het beveiligen van meetgegevens. Tegelijkertijd zijn er opties die specifiek voor (kwetsbare) ouderen ontwikkeld zijn en worden.

Additionele literatuur

Veel van de uitkomsten van het literatuuronderzoek komen overeen met het verslag Knelpuntenanalyse (voortkomend uit de focusgroepen en individuele interviews georganiseerd door de Patiëntenfederatie Nederland en Alzheimer Nederland, (Patientenfederatie Nederland 2021)), het rapport Werkzame elementen van beweeginterventies voor 55-plussers (Nijland 2018) en het e-book Bevorder de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen met bewegen van Kenniscentrum Sport & Bewegen (Preller 2021). De ‘individuele eigenschappen t.a.v. bewegen’ worden in alle documenten genoemd als belemmeringen voor ouderen om te bewegen. Er wordt bovendien aangegeven dat de persoonlijke benadering tijdens de interventie (op basis van de eigenschappen) van patiënten essentieel is om kwetsbare ouderen te motiveren om te bewegen (Nijland 2018; Patientenfederatie Nederland 2021; Preller 2021). Dit sluit aan op de conclusie van het rapport dat gedragsveranderingstechnieken (BCTs) waarvan onderzocht is dat ze minder effectief zijn bij kwetsbare ouderen, met een persoonlijke benadering toch stimulerend kunnen werken voor gezond beweeggedrag (Nijland 2018). Op deze manier kunnen de ‘interventie-eigenschappen’, gebaseerd op de BCTs, en ‘overige factoren’ goed ingezet worden in de behandeling van kwetsbare ouderen. In het rapport en e-book worden concrete voorbeelden aangedragen van de wijze waarop deze elementen toegepast kunnen worden in de praktijk.

Kennislacunes

Bij het beantwoorden van de zoekvraag en het daaropvolgende EtD-proces kwamen een paar kennislacunes naar voren. Zo waren er in de literatuursearch geen resultaten van aandachtspunten voor het stimuleren van gezond beweeggedrag van de kwetsbare oudere door het systeem van familie en mantelzorgers on de kwetsbare oudere heen. De resultaten waren met name opgehaald bij kwetsbare ouderen en hadden betrekking op kwetsbare ouderen of de therapeut. Daarnaast zeggen de resultaten niets over de effectiviteit van het toepassen van de aandachtspunten die de kwetsbare oudere belangrijk vindt in de interventie op het bevorderen en behouden van gezond beweeggedrag. Daarom is dat de tweede kennislacune.

• Arkkukangas M, Cederbom S, Tonkonogi M, Umb Carlsson O. Older adults’ experiences with mHealth for fall prevention exercise: usability and promotion of behavior change strategies. Physiotherapy Theory & Practice. 2020;37(12):1346-52.
• Arkkukangas M, Sundler AJ, Soderlund A, Eriksson S, Johansson AC. Older persons’ experiences of a home-based exercise program with behavioral change support. Physiotherapy Theory & Practice. 2017;33(12):905-13.
• Blackburn NE, Skjodt M, Tully MA, Mc Mullan I, Gine-Garriga M, Caserotti P, Blancafort S, Santiago M, Rodriguez-Garrido S, Weinmayr G, John-Kohler U, Wirth K, Jerez-Roig J, Dallmeier D, Wilson JJ, Deidda M, McIntosh E, Coll-Planas L, On Behalf Of The Sitless G. Older Adults’ Experiences of a Physical Activity and Sedentary Behaviour Intervention: A Nested Qualitative Study in the SITLESS Multi- Country Randomised Clinical Trial. International Journal of Environmental Research & Public Health [Electronic Resource]. 2021;18(9):29.
• Burton E, Horgan NF, Cummins V, Warters A, Swan L, O’Sullivan M, Skelton DA, Townley B, Doyle F, Jabakhanji SB, Sorensen J, Rooney D, Murphy L, Galvin R. A Qualitative Study of Older Adults’ Experiences of Embedding Physical Activity Within Their Home Care Services in Ireland. Journal of multidisciplinary healthcare. 2022;15:1163-73.
• Critical Appraisal Skills Programme. CASP Qualitative Checklist [online]. 2018.
• Ehn M, Eriksson LC, Akerberg N, Johansson AC. Activity Monitors as Support for Older Persons’ Physical Activity in Daily Life: Qualitative Study of the Users’ Experiences. JMIR MHealth and UHealth. 2018;6(2):e34.
• Everaers MC. Feasibility of the Dutch Blended Physiotherapy Checklist Utrecht: Utrecht University; 2019.
• French DP, Olander EK, Chisholm A, Mc Sharry J. Which behaviour change techniques are most effective at increasing older adults’ self-efficacy and physical activity behaviour? A systematic review. Ann Behav Med. 2014;48(2):225-34.
• Greenwood-Hickman MA, Renz A, Rosenberg DE. Motivators and barriers to reducing sedentary behavior among overweight and obese older adults. The Gerontologist. 2016;56(4):660-8.
• Haider S, Grabovac I, Dorner TE. Effects of physical activity interventions in frail and prefrail community-dwelling people on frailty status, muscle strength, physical performance and muscle mass-a narrative review. Wien Klin Wochenschr. 2019;131(11-12):244-54.
• Happe L, Hein A, Diekmann R. What do geriatric rehabilitation patients and experts consider relevant? Requirements for a digitalised e-coach for sustainable improvement of nutrition and physical activity in older adults – a qualitative focus group study. BMC Geriatrics. 2021;21(1):712.
• Jansen FM, Prins RG, Etman A, van der Ploeg HP, de Vries SI, van Lenthe FJ, Pierik FH. Physical activity in non-frail and frail older adults. PLoS One. 2015;10(4):e0123168.
• KNGF/VvOCM. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort/Utrecht: KNGF/VvOCM; 2022.
• Kononova A, Li L, Kamp K, Bowen M, Rikard RV, Cotten S, Peng W. The Use of Wearable Activity Trackers Among Older Adults: Focus Group Study of Tracker Perceptions, Motivators, and Barriers in the Maintenance Stage of Behavior Change. JMIR MHealth and UHealth. 2019;7(4):e9832.
• McPhee JS, French DP, Jackson D, Nazroo J, Pendleton N, Degens H. Physical activity in older age: perspectives for healthy ageing and frailty. Biogerontology. 2016;17(3):567-80.
• Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, Eccles MP, Cane J, Wood CE. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013;46(1):81-95.
• Michie SA, L.; West, R. . The behaviour Change Wheel: A Guide to Designing Interventions. London: Silverback; 2014.
• Mikkelsen MK, Nielsen DL, Vinther A, Lund CM, Jarden M. Attitudes towards physical activity and exercise in older patients with advanced cancer during oncological treatment – A qualitative interview study. European Journal of Oncology Nursing. 2019;41:16-23.
• Navarrete-Villanueva D, Gómez-Cabello A, Marín-Puyalto J, Moreno LA, Vicente-Rodríguez G, Casajús JA. Frailty and Physical Fitness in Elderly People: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med. 2021;51(1):143-60.
• Nijland SP, L.; Kalkman, I.; Willemsen, N. Werkzame elementen van beweeginterventies voor 55-plussers. Ede: Kenniscentrum Sport; 2018.
• Noyes J, Popay J. Directly observed therapy and tuberculosis: how can a systematic review of qualitative research contribute to improving services? A qualitative meta-synthesis. J Adv Nurs. 2007;57(3):227-43.
• Noyes JL, S. . Extracting qualitative evidence. 2011. In: Supplementary Guidance for Inclusion of Qualitative Research in Cochrane Systematic Reviews of Interventions [Internet]. Cochrane Collaboration Qualitative Methods Group.
• Patientenfederatie Nederland, Alzheimer Nederland. Verslag knelpuntanalyse onder ouderen met een kwetsbare gezondheid en mensen met dementie in de paramedische zorg. 2021.
• Pettersson B, Wiklund M, Janols R, Lindgren H, Lundin-Olsson L, Skelton DA, Sandlund M. ‘Managing pieces of a personal puzzle’ – Older people’s experiences of self-management falls prevention exercise guided by a digital program or a booklet. BMC Geriatrics. 2019;19(1):43.
• Preller LD, E.; Leppers, A. Bevorder de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen met bewegen – Inzetten op bewegen vanuit de huisartsenpraktijk. Ede: Kenniscentrum Sport & Bewegen; 2021.
• RIVM. Ouderen van nu en straks: zijn er verschillen in kwetsbaarheid? 2016.
• Stehr P, Luetke Lanfer H, Rossmann C. Beliefs and motivation regarding physical activity among older adults in Germany: results of a qualitative study. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2021;16(1):1932025.
• Sullivan AN, Lachman ME. Behavior Change with Fitness Technology in Sedentary Adults: A Review of the Evidence for Increasing Physical Activity. Front Public Health. 2016;4:289.
• Ziebart C, McArthur C, Lee L, Papaioannou A, Laprade J, Cheung AM, Jain R, Giangregorio L. “Left to my own devices, I don’t know”: using theory and patient-reported barriers to move from physical activity recommendations to practice. Osteoporosis International. 2018;29(5):1081-91.