Kwetsbare ouderen

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO): Welke instrumenten zijn geschikt om kwetsbaarheid bij ouderen in kaart te brengen, ten behoeve van diagnostiek en evaluatie?

Relevante uitkomstmaten

Er wordt gezocht naar klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten die kwetsbaarheid in kaart brengen, zoals betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit, specificiteit, area under de curve (AUC) en discriminatief vermogen. Indien studies ook andere kenmerken van meetinstrumenten rapporteren, zoals gebruiksvriendelijkheid (feasibility) of afnameduur, dan zal dit worden meegenomen.

Zoekactie

Er zal gezocht worden naar systematische literatuurreviews, cross-sectioneel onderzoek en validatiestudies. Indien een passende bestaande systematische literatuurreview gevonden wordt die aan de PICO voldoet, dan zal het literatuuronderzoek uit een samenvatting en kwaliteitsbeoordeling van deze review bestaan. Een review voldoet voldoende aan de PICO als deze een (vrijwel) compleet overzicht presenteert van meetinstrumenten die kwetsbaarheid in kaart brengen, aangevuld met klinimetrische eigenschappen. Een bestaande systematische review zal op methodologische kwaliteit beoordeeld worden met de ROBINS-tool (University of Bristol 2022).

Op 19 juli 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie uitgevoerd in Medline en Cinahl (zie bijlage B.1.1a en B1.1b voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 621 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria door WG, HH, CD, en BM (zie onderstaande tabel) zijn 105 artikelen voorlopig geïncludeerd. Hiervan waren 19 studies (systematische) reviews en 86 niet-reviews. Voor het includeren van reviews is gekozen voor 1) de meest relevante review (sluit het beste aan bij de PICO); en 2) de meest recente review (literatuursearch). Vervolgens is van 19 systematische reviews het volledige artikel gescreend. Aangezien twee recente reviews geïncludeerd konden worden (1 review en 1 umbrella review) zijn de 86 niet- reviews niet meer full-tekst gescreend.

Geïncludeerde reviews: Huang (2021) en Gilardi (2018).

Zie bijlage B.1.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De (systematische) reviews die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie, zijn weergegeven in bijlage B.1.3.

(Alkadri 2021; Ambagtsheer 2017; Ambagtsheer 2020; Apostolo 2017; Aucoin 2020; Bessa 2018; Casanova-Munoz 2022; Clegg 2014; Clegg 2015; Galvin 2017; Hamaker 2012; Hendry 2015; Jorgensen 2017; Liau 2021; McDonagh 2018; Parker 2018; Warnier 2016).]

Inclusiecriteria

Karakteristieken van de reviews

Huang 2021

In de narratieve review van Huang (2021) is onderzoek gedaan naar meetinstrumenten om kwetsbaarheid in kaart te brengen bij ouderen (≥ 65 jaar). Definities van kwetsbaarheid, de psychometrische eigenschappen en de diagnostische accuratesse van de meetinstrumenten stonden hierbij centraal.
Inclusiecriteria waren 1) populatie ≥ 65 jaar, 2) kwantitatieve beoordeling van kwetsbaarheid door het meetinstrument, 3) het meetinstrument geeft bij voorkeur een classificatie en/of voorspelling van de kwetsbaarheidsstatus, 4) Engelstalige studies. In totaal zijn 69 van de 5144 studies, door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar, geïncludeerd (search tussen 2001 en 2021). Hierin zijn 42 meetinstrumenten geïdentificeerd. Per meetinstrument is een overzicht gegeven van:

1. algemene kenmerken, theoretisch kader, doelgroep
2. bestreken domeinen (fysiek, sociaal, cognitief, psychologisch, (omgeving))
3. aantal items en wijze van scoren van het instrument
4. psychometrische eigenschappen (betrouwbaarheid, validiteit, afkapwaarden, sensitiviteit en specificiteit)
5. gebruiksvriendelijkheid, afnameduur van het instrument, setting/context

Gilardi 2018

Dit betreft een umbrella review. Deze review voldoet aan de PICO en had als doel een overzicht te geven van procedures en meetinstrumenten om kwetsbaarheid bij ouderen in kaart te brengen.
Inclusiecriteria waren 1) populatie ≥ 65 jaar, 2) setting: thuiswonend of eerstelijnsgezondheidszorg.
Exclusiecriteria waren 1) theoretische focus, 2) design: observationeel, cross-sectioneel of RCT, 3) focus op kwetsbaarheid in combinatie met een specifieke aandoening, 4) setting: ziekenhuis of intramuraal, 5) reviews met een focus op één meetinstrument.
In totaal zijn tien reviews van de 164 studies door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, geïncludeerd, (search tussen januari 2010 en december 2016). Vijf van deze reviews bevolen een of meer meetinstrumenten aan op basis van bestreken domeinen (fysiek, psychologisch en sociaal), klinimetrische eigenschappen, doel/setting/context en onderscheidend vermogen.

Studiekwaliteit (ROBIS)

Het risico op vertekening van de reviews is door WG gescoord met behulp van de ROBIS-tool (University of Bristol 2022). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (risk of bias; RoB) per studie is weergegeven in tabel B.1.1.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De twee geselecteerde reviews bevatten geen risk-of-bias-beoordeling van de geïncludeerde studies. Dit is een van de tekortkomingen waarop de reviews binnen de ROBIS zijn afgewaardeerd op kwaliteit. Er is niet gekozen voor een separate kwaliteitsbeoordeling van de 79 studies.

Effectiviteit en bewijskracht

Vanwege het ontbreken van de RoB van de individuele studies, de diversiteit en hoeveelheid aan uitkomstmaten met betrekking tot de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, test- hertestbetrouwbaarheid, constructvaliditeit, sensitiviteit, specificiteit, onderscheidend vermogen/AUC, responsiviteit, etc.) is het niet mogelijk de bewijskracht per uitkomstmaat te bepalen.

Resultaten literatuuronderzoek

Huang 2021

In deze review zijn drie typen meetinstrument onderscheiden, namelijk:
Zelfrapportage. Dit betreft meetinstrumenten die volledig bestaan uit zelfrapportage (n=17). Deze zijn breed inzetbaar en geschikt voor onderzoek naar bijvoorbeeld prevalentie van kwetsbaarheid binnen de oudere populatie. Afname door een gezondheidsprofessional is bij deze instrumenten niet nodig.
Klinische observatie. Dit betreft meetinstrumenten waarbij sprake is van een beoordeling op basis van klinische observatie (n=19), veelal gedaan door een gezondheidsprofessional. Deze meetinstrumenten worden met name ingezet in de klinische en intramurale (verpleeg- en verzorgingshuis)setting.
Combinatie van zelfrapportage en klinische observatie. Dit zijn meetinstrumenten waarbij zowel sprake is van zelfrapportage als van een beoordeling op basis van klinische observatie (n=6). Deze meetinstrumenten worden met name ingezet in de klinische en intramurale setting en zijn met name geschikt voor het stellen van een (uitgebreide) diagnose.

Slechts bij 12 meetinstrumenten is zowel de betrouwbaarheid als de validiteit onderzocht. Ten aanzien van de diagnostische accuratesse: van 35 meetinstrumenten waren afkapwaarden bekend. Echter, de sensitiviteit en specificiteit varieerden sterk met een range van respectievelijk 56%-89.5% en 52%-91.3%. Ook het aantal test-items per meetinstrument liep sterk uiteen (van 1 t/m 90).

Een gemodificeerde versie van deze overzichtstabel (tabel B.1.2) is hieronder opgenomen met de belangrijkste kenmerken per meetinstrument.

Gilardi 2018

Vijf van de tien geïncludeerde reviews bevolen een of meer meetinstrumenten aan op basis van bestreken domeinen (fysiek, psychologisch en sociaal), klinimetrische eigenschappen, doel/setting/context en onderscheidend vermogen. De volgende meetinstrumenten worden aanbevolen:
Fried’s Frailty Phenotype. Dit meetinstrument wordt veel gebruikt in de klinische en onderzoekssetting.
Vulnerable Elders Survey. Dit is een kort en gebruiksvriendelijk instrument en daarmee toepasbaar binnen de algemene oudere populatie.
Frailty Index (FI). Wordt geregeld toegepast binnen de klinische setting en in onderzoek. Dit instrument wordt voorgesteld als gouden standaard, en bestrijkt drie domeinen van kwetsbaarheid (fysiek, psychologisch en sociaal). Echter, de Frailty Index is minder vriendelijk in gebruik.
Tilburg Frailty Indicator (TFI). Dit instrument bestrijkt drie domeinen (fysiek, sociaal en psychologisch), is met 14 minuten relatief snel af te nemen en bovendien als betrouwbaar en valide beoordeeld in meerdere studies.
SHARE Frailty Instrument. Dit betreft een in Ierland ontwikkeld instrument voor screening binnen de eerstelijns- gezondheidszorg.

Een overzichtstabel uit de studie van Gilardi (2018), waarin de belangrijkste kenmerken van deze meetinstrumenten gepresenteerd worden, is hieronder overgenomen (zie tabel B.1.3).

Voorwaarden die gesteld kunnen worden aan meetinstrumenten die kwetsbaarheid in kaart brengen binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, zijn: 1) multidimensionale karakter (bestrijkt meerdere domeinen), 2) snel af te nemen en gebruiksvriendelijk, 3) hoog onderscheidend vermogen.

De setting/context is veelal bepalend voor de keus van het meest geschikte instrument. Verschillende settings worden onderscheiden:
Research setting. voor het definiëren van kwetsbaarheid (bij inclusie van studies)
Klinische setting. voor de keuze van een behandelplan
Therapeutische setting. voor het organiseren en opstellen van een behandelplan/interventie
Public health setting. voor te maken beleidskeuzes, bijvoorbeeld ten aanzien van geldallocatie
Preventieve context. het maken van een keuze voor een preventieve interventie

Recent onderzoek naar kwetsbaarheid benadrukt steeds vaker het multidimensionale karakter van kwetsbaarheid en het belang van meetinstrumenten die meerdere domeinen van kwetsbaarheid (fysiek, psychologisch en socio-economisch) in kaart kunnen brengen.

Van bewijs naar aanbeveling

Aanvullende literatuur (EFIP)

Door de werkgroep is het meetinstrument Evaluative Frailty Index for Physical Activity (EFIP) van De Vries (2013) aangedragen (de Vries 2011). Dit betreft een Nederlands meetinstrument om kwetsbaarheid in kaart te brengen en is niet naar voren gekomen in de review van Huang (2021) en Gilardi (2018). Gezien de wens van de werkgroep om ook dit meetinstrument mee te nemen in het verdere evidence to decision (EtD)-proces wordt hierna een korte beschrijving gegeven van dit instrument.
De EFIP brengt zowel het fysieke, het psychologische als het sociale domein van kwetsbaarheid in kaart en een aantal domeinen van de gezondheid. De EFIP bestaat uit 50 items verdeeld over deze vier domeinen ‘Fysiek functioneren’ (19 items), ‘Psychologisch functioneren’ (8 items), ‘Sociaal functioneren’ (7 items) en ‘Gezondheid’ (16 items). De afnameduur wordt geschat op 15 tot 20 minuten (Meetinstrumenten in de zorg 2013). Het meetinstrument is gratis beschikbaar en te downloaden op www.meetinstrumentenzorg.nl.
De Vries (2013) ontwikkelden de EFIP en onderzochten deze op verschillende klinimetrische eigenschappen. De resultaten lieten een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen kappa=0.72, ICC=0.96) en test-hertestbetrouwbaarheid (Cohen kappa=0.77 en 0.80; ICC=0.93 en 0.98) zien. Ten aanzien van de constructvaliditeit werd er een matige/redelijke correlatie gevonden met de TUG (0.61), POMA (-0.70) en CIRS-G (0.66). Geconcludeerd werd dat de EFIP een betrouwbaar en valide instrument is om verandering van kwetsbaarheid in kaart te brengen (in bijvoorbeeld fysieke activiteit-interventies).

In een recentere systematische review uitgevoerd door Sutton (2016) werd de EFIP beoordeeld volgens de COnsensus- based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) checklist (Mokkink 2016). Hierin werd de betrouwbaarheid van de EFIP beoordeeld als ‘poor’ en de validiteit als ‘fair’.

Patient journey

De klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten is een van de aspecten binnen de ‘patient journey’ Tuut (24).
Het is daarom van belang dat tijdens het EtD-proces ook andere elementen binnen de patient journey beschouwd worden, zoals gebruiksvriendelijkheid, belasting voor de patiënt, gevolgen van de instrumentkeuze op de keus van een vervolgtraject (behandeling/interventie) en de (verwachte) verandering op patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze aspecten zijn op basis van klinische expertise en expert opinion meegenomen tijdens het EtD-proces.
Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria die hierna worden opgesomd.

Voorwaarden meetinstrument

Omdat het meetinstrument binnen de Nederlandse context gebruikt gaat worden, is een voorwaarde dat het meetinstrument en de gebruikershandleiding met toelichting verkrijgbaar zijn in de Nederlandse taal. Daarnaast is het zeer gewenst dat gebruik van het instrument geen aanschaf- of gebruikskosten met zich meebrengt en dat het instrument de vier domeinen van kwetsbaarheid (fysiek, psychologisch, sociaal, cognitief) in kaart brengt.
Hiermee heeft de werkgroep de 43 instrumenten die uit de literatuursearch naar voren zijn gekomen, kunnen terugbrengen tot een selectie van drie potentieel geschikte meetinstrumenten.
Met deze drie meetinstrumenten is het EtD-proces verder doorlopen:

• Groningen Frailty Indicator (GFI)
• Tilburg Frailty Indicator (TFI)
• Evaluative Frailty Index for Physical Activity (EFIP)

Criteria

Kwaliteit van bewijs

Klinimetrische kwaliteit

Uit de review van Huang 2021 en de studie van De Vries (2013) blijken zowel de GFI, TFI als EFIP voldoende betrouwbaar en valide (zie tabel B.1.4). Uit alle 42 meetinstrumenten die in de review van Huang 2021 opgenomen zijn, worden de GFI en TFI aanbevolen. De GFI en TFI hebben vergelijkbare klinimetrische eigenschappen (t.a.v. betrouwbaarheid en validiteit). Sommige kwetsbaarheidsdomeinen, zoals cognitief functioneren, worden door de TFI of GFI maar met één vraag besproken. De werkgroep geeft aan dat deze twee instrumenten weliswaar als betrouwbaar en valide beschouwd kunnen worden, maar dat dit weinig informatie en nuance over sommige kwetsbaarheidsdomeinen geeft.
De werkgroep geeft aan dat de EFIP een vollediger beeld geeft van iemands kwetsbaarheidsstatus. De EFIP is namelijk een uitgebreider instrument en er worden meerdere vragen gesteld per kwetsbaarheidsdomein.

Vanwege het ontbreken van de RoB van de individuele studies en de diversiteit van en hoeveelheid aan uitkomstmaten met betrekking tot de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten is er geen bewijskracht per uitkomstmaat bepaald.

Normwaarden
Zowel de GFI en TFI als de EFIP kennen Nederlandse normwaarden en afkapwaarden.

Balans gewenste en ongewenste effecten

N.v.t.

Waarden en voorkeuren van patiënten en professionals over kwetsbare oudererelevante uitkomsten en directe gevolgen test

Hanteerbaarheid (kwetsbare oudere en hulpverlener)
In de review van Huang 2021 worden de GFI en TFI geclassificeerd als screeningsinstrumenten en duurt het afnemen van de GFI en TFI maximaal 15 minuten. De werkgroep geeft aan dat deze afnameduur een onderschatting is. Dit geldt ook voor de vermelde afnameduur van de EFIP (15-20 min) (Meetinstrumenten in de zorg 2013). De werkgroep geeft aan dat in de praktijk de afnameduur van deze drie tests langer is, namelijk, GFI: 15-20 min, TFI: 25 min, EFIP: 30-40 min. Hoewel de review van Huang (2021) meldt dat GFI en TFI om ‘self-report’ gaan, geeft de werkgroep aan dat de vragen meestal door de therapeut gesteld worden, of dat de vragen gezamenlijk doorlopen worden. De kwetsbare oudere vult deze vragenlijsten doorgaans niet zelfstandig in.

De GFI, TFI en EFIP zijn gratis en in het Nederlands verkrijgbare vragenlijsten. Voor testafname zijn geen specifieke instrumenten nodig. Het is wenselijk om voor een meetinstrument te kiezen waarvoor geen specifieke instrumenten nodig zijn (zoals een handknijpkrachtmeter of bio-impedantiemeting), aangezien de aanbevelingen gelden voor zes paramedische disciplines die betrokken zijn bij deze richtlijn.

De werkgroep geeft aan dat, ten aanzien van het taalniveau, de TFI wat complexer is dan de GFI. Daarom lijkt de TFI minder geschikt voor kwetsbare oudereen met lage gezondheidsvaardigheden of cognitieve problemen. Met name voor de zeer kwetsbare ouderen is het afnemen van de TFI hierdoor ingewikkelder.
De EFIP is een vragenlijst met 50 vragen, waardoor de testafname langer is dan die van de GFI en TFI. Ieder kwetsbaarheidsdomein wordt uitgebreider bevraagd dan bij de TFI en GFI en de werkgroep geeft aan dat hiermee een beter beeld van iemands kwetsbaarheid wordt verkregen. Echter, de langere afnameduur kan voor sommige paramedische professionals een drempel vormen. Bovendien kunnen afnemende aandacht en concentratie bij ouderen een rol spelen bij een lange afnameduur.

Gezien de kortere afnametijd van de GFI ten opzichte van de TFI zal in het verdere EtD-proces vooral de focus liggen op de GFI. Daarnaast wordt de EFIP in het verdere EtD-proces meegenomen, aangezien hiermee een beter beeld van iemands kwetsbaarheid verkregen wordt.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De werkgroep acht de financiële middelen die nodig zijn voor de GFI en de EFIP als verwaarloosbaar. Beide instrumenten zijn vragenlijsten en er zijn bij de werkgroep geen auteursrechten of andere kosten aan het gebruik van deze tests bekend. Het samen met de kwetsbare oudere afnemen van de GFI of EFIP kost extra tijd tijdens de anamnese. Deze extra tijd zorgt voor hogere maatschappelijke kosten. Echter, de werkgroep geeft aan dat informatie ten aanzien van de kwetsbaarheidsstatus, verkregen met de GFI en/of EFIP, zich op meerdere manieren terugbetaalt. Zo kunnen beide instrumenten bijdragen aan het vroegtijdig signaleren van (risico op) kwetsbaarheid, waardoor er vroegtijdig geïntervenieerd kan worden. Zodoende kan verslechtering van kwetsbaarheid worden vertraagd of kan er zelfs verbetering optreden. Daarnaast krijgt de therapeut een beter beeld van iemands kwetsbaarheid, wat helpt bij het maken van een goede inschatting en het opstellen van een gerichter en beter behandelplan. Tevens kan bij doorverwijzing een warme overdracht van informatie plaatsvinden, waardoor een nieuwe test niet opnieuw hoeft te worden afgenomen bij een andere (paramedische) professional.

De werkgroep beoordeelt de benodigde (financiële) middelen voor het meetinstrument als verwaarloosbaar en beschouwt het gebruik van zowel de GFI als de EFIP als kosteneffectief.

Gelijkheid

De werkgroep verwacht dat het gebruik van de GFI en/of EFIP niet zal leiden tot een toename of afname van gezondheidsverschillen voor verschillende groepen kwetsbare ouderen (neutraal). Het zelf invullen van de vragenlijst kan moeilijk zijn voor laaggeletterden of kwetsbare ouderen met lage gezondheidsvaardigheden, maar de vragenlijst wordt vaak samen met de therapeut ingevuld. Dit leidt daarom niet tot ongelijkheid in de toegang tot een interventie of behandeling.

Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht dat implementatie en gebruik van de GFI en/of EFIP door de meeste paramedische professionals en key stakeholders aanvaard zullen worden. Wel kunnen er paramedische professionals zijn die het in kaart brengen van alle vier domeinen van kwetsbaarheid als ver buiten hun eigen beroepsdomein beschouwen. Zo kan fysieke kwetsbaarheid binnen de logopedie soms gezien worden als minder relevant dan cognitieve kwetsbaarheid (of communicatieve kwetsbaarheid) en komt cognitieve kwetsbaarheid zeer beperkt aan bod binnen de GFI en de EFIP. Echter, de paramedische beroepsverenigingen aanvaarden waarschijnlijk wél het gebruik van de GFI en/of EFIP. Bijalle (zes) paramedische beroepsverenigingen is er sprake van de wens tot meer multidisciplinaire samenwerking. Een ‘gemeenschappelijk’ instrument, waarbij kwetsbaarheidsdomeinen in kaart gebracht worden die op de grens van het eigen vakgebied liggen, is daar een onderdeel van. Gezien de kortere afnameduur van de GFI, zal de GFI beter geaccepteerd worden door alle paramedische professionals dan de EFIP.
Wat betreft de aanvaardbaarheid buiten de zes deelnemende beroepsgroepen: het is belangrijk dat het meetinstrument voldoende betrouwbaar en valide is.

Haalbaarheid

Implementatie van de GFI en/of EFIP is zeker haalbaar. De werkgroep geeft aan dat de afnameduur hierbij een belangrijke rol speelt. Hierdoor is implementatie van de GFI gemakkelijker haalbaar dan implementatie van de EFIP.
De EFIP geeft een uitgebreider beeld van iemands kwetsbaarheid en algemene gezondheid en sluit goed aan bij de gebruikelijke anamnese(vragen) van met name oefen- en fysiotherapie. Dit is belangrijk voor het opstellen van het therapeutisch behandelplan. Daarnaast wordt voor dit doeleinde de EFIP ook aanbevolen in C.1 ‘In kaart brengen van beschermende en risicofactoren voor kwetsbaarheid’.

• Alkadri J, Hage D, Nickerson LH, Scott LR, Shaw JF, Aucoin SD, McIsaac DI. A Systematic Review and Meta-Analysis of Preoperative Frailty Instruments Derived From Electronic Health Data. Anesth Analg. 2021;133(5):1094-106.
• Ambagtsheer RC, Thompso MQ, Archibald MM, Casey MG, Schultz TJ. Diagnostic test accuracy of self-reported frailty screening instruments in identifying community-dwelling older people at risk of frailty and pre-frailty: a systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports. 2017;15(10):2464-8.
• Ambagtsheer RC, Thompson MQ, Archibald MM, Casey MG, Schultz TJ. Diagnostic test accuracy of self-reported screening instruments in identifying frailty in community-dwelling older people: A systematic review. Geriatrics & gerontology international. 2020;20(1):14-24.
• Apostolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A, Vollenbroek-Hutten M, Germini F, Holland C. Predicting risk and outcomes for frail older adults: an umbrella review of frailty screening tools. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017;15(4):1154-208.
• Aucoin SD, Hao M, Sohi R, Shaw J, Bentov I, Walker D, McIsaac DI. Accuracy and Feasibility of Clinically Applied Frailty Instruments before Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133(1):78-95
• Bessa B, Ribeiro O, Coelho T. Assessing the social dimension of frailty in old age: A systematic review. Archives of Gerontology & Geriatrics. 2018;78:101-13.
• Casanova-Munoz V, Hernandez-Ruiz A, Durantez-Fernandez C, Lopez-Mongil R, Nino-Martin V. Description and clinical application of comprehensive geriatric assessment scales: A rapid systematic review of reviews. Rev Clin Esp (Barc). 2022;30:30.
• Clegg A, Rogers L, Young J. 43 DIAGNOSTIC TEST ACCURACY OF SIMPLE INSTRUMENTS FOR IDENTIFYING FRAILTY IN COMMUNITY DWELLING OLDER PEOPLE: A SYSTEMATIC REVIEW. Age & Ageing. 2014;43(suppl_2):ii10-1.
• Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44(1):148-52.
• de Vries NM, Staal JB, Olde Rikkert MGM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Evaluative Frailty Index for Physical Activity (EFIP): A Reliable and Valid Instrument to Measure Changes in Level of Frailty. Physical Therapy. 2013;93(4):551-61.
• de Vries NM, Staal JB, van Ravensberg CD. Outcome instruments to measure frailty: a systematic review. Ageing Research Reviews.2011;10(1):v.
• Galvin R, Gilleit Y, Wallace E, Cousins G, Bolmer M, Rainer T, Smith SM, Fahey T. Adverse outcomes in older adults attending emergency departments: a systematic review and meta-analysis of the Identification of Seniors At Risk (ISAR) screening tool. Age & Ageing. 2017;46(2):179-86.
• Gilardi F, Capanna A, Ferraro M. Frailty screening and assessment tools: a review of characteristics and use in Public Health. annali di igiene medicina preventiva e di comunnità. 2018(2):128-39.
• Gobbens R, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010;13(3):175-81.
• Gobbens RJ, Krans A, van Assen MA. Validation of an integral conceptual model of frailty in older residents of assisted living facilities. Archives of Gerontology & Geriatrics. 2015;61(3):400-10.
• Hamaker ME, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2012;13(10):e437-44.
• Hendry K, Hill E, Quinn TJ, Evans J, Stott DJ. Single screening questions for cognitive impairment in older people: a systematic review. Age & Ageing. 2015;44(2):322-6.
• Huang EY, Lam SC. Review of frailty measurement of older people: Evaluation of the conceptualization, included domains, psychometric properties, and applicability. Aging Med (Milton). 2021;4(4):272-91.
• Jorgensen R, Brabrand M. Screening of the frail patient in the emergency department: A systematic review. European Journal of Internal Medicine. 2017;45:71-3.
• Liau SJ, Lalic S, Visvanathan R, Dowd LA, Bell JS. The FRAIL-NH Scale: Systematic Review of the Use, Validity and Adaptations for Frailty Screening in Nursing Homes. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2021;25(10):1205-16.
• McDonagh J, Martin L, Ferguson C, Jha SR, Macdonald PS, Davidson PM, Newton PJ. Frailty assessment instruments in heart failure: A systematic review. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;17(1):23-35.
• Meetinstrumenten in de zorg. Meetinstrumenten in de zorg. 2013.
• Mitnitski AB, Graham JE, Mogilner AJ, Rockwood K. Frailty, fitness and late-life mortality in relation to chronological and biological age. BMC Geriatrics. 2002;2(1):1.
• Mokkink LB, Prinsen CAC, Bouter LM, Vet HCWd, Terwee CB. The COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) and how to select an outcome measurement instrument. Braz J Phys Ther. 2016;20(2):105-13.
• Parker SG, McCue P, Phelps K, McCleod A, Arora S, Nockels K, Kennedy S, Roberts H, Conroy S. What is Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)? An umbrella review. Age & Ageing. 2018;47(1):149-55.
• RIVM. Ouderen van nu en straks: zijn er verschillen in kwetsbaarheid? 2015.
• Sutton JL, Gould RL, Daley S, Coulson MC, Ward EV, Butler AM, Nunn SP, Howard RJ. Psychometric properties of multicomponent tools designed to assess frailty in older adults: A systematic review. BMC Geriatrics. 2016;16(1):55.
• Tuut MK, Burgers JS, van der Weijden T, Langendam MW. Do clinical practice guidelines consider evidence about diagnostic test consequences on patient-relevant outcomes? A critical document analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2022;28(2):278-87.
• University of Bristol. ROBIS tool. 2022.
• van Campen C. Kwetsbare Ouderen. Planbureau SeC; 2011.
• Warnier RM, van Rossum E, van Velthuijsen E, Mulder WJ, Schols JM, Kempen GI. Validity, Reliability and Feasibility of Tools to Identify Frail Older Patients in Inpatient Hospital Care: A Systematic Review. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2016;20(2):218-30.

Literatuur: zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag en uitgangsvraag is op twee verschillende manieren, parallel, naar literatuur gezocht. De te beantwoorden uitgangsvraag in deze module is een zeer breed gestelde vraag. Daarbij is het niet zozeer van belang wat het effect of resultaat is van de gegeven zorg of behandelinterventie, maar welke rol communicatie heeft gespeeld in de patiëntervaring en (succesvolle) informatieoverdracht. De werkgroep heeft daarom aangegeven om, naast een systematische literatuursearch die beperkt blijft tot vergelijkende studies, aanvullende literatuur te willen verzamelen. De literatuurconclusies die hieruit volgen, zullen het startpunt zijn van het evidenc-to-decision-proces (EtD-proces).

Twee zoekstrategieën naar literatuur:

1. Een (smalle) systematische search op basis van een PICO en strikte eisen ten aanzien van het onderzoeksdesign (RCT’s of ander vergelijkend onderzoek). Deze search sluit nauw aan bij de geformuleerde onderzoeksvraag.
2. Door de werkgroep aangedragen literatuur, rapporten en andere documenten. Deze search sluit beter aan bij de uitgangsvraag. Hiervoor zijn aangepaste inclusiecriteria opgesteld.

Motivatie voor aanvullende literatuursearch

De werkgroep geeft aan dat het zoeken naar literatuur op twee manieren een bredere kijk geeft op communicatie met kwetsbare ouderen. Een systematische (smalle) search levert naar verwachting weinig studies en informatie op over dit onderwerp. Studies naar communicatietools, -hulpmiddelen en -strategieën kennen vaak andere studiedesigns dan RCT’s en zijn vaak niet-vergelijkend van aard. Zo wordt er regelmatig kwalitatief onderzoek ingezet in onderzoek naar dit onderwerp. Daarnaast leveren twee verschillende zoekmethoden verschillende bronnen op, zoals wetenschappelijke artikelen, boeken, onderzoeksrapporten en andere (online) bronnen, waardoor de kans op het vinden van relevante informatie wordt vergroot die anders mogelijk over het hoofd zou worden gezien. Door zowel breed als gericht te zoeken, wordt een beter overzicht verkregen van het bestaande onderzoek naar communicatie met kwetsbare ouderen. De werkgroep is van mening dat de gekozen strategie een waardevolle aanpak is en bijdraagt aan het behalen van sterkere en beter gefundeerde resultaten. Dit zal tevens het EtD-proces ten goede komen.

Systematisch literatuuronderzoek

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is het effect van het gebruik van communicatietechnieken, communicatietools en communicatiestrategieën ten opzichte van gebruikelijke gespreksstrategieën op patiënttevredenheid bij kwetsbare ouderen?

• P:  kwetsbare ouderen
• I*: communicatietechnieken, communicatietools, communicatiehulpmiddelen en communicatiestrategieën
• C: gebruikelijke gespreks- en communicatietechnieken
• O: PREMS: patiënt reported experience measures, zoals patiënttevredenheid, werkalliantie, patiënt-therapeutrelatie, waardering, begrip, (succesvolle) informatieoverdracht, motivatie

* Ten aanzien van de definitie van het begrip communicatie: het betreft hier keuzes die gemaakt kunnen worden door de zorgverlener of kwetsbare oudere (een van de communicerende partijen) voor de wijze waarop informatie gedeeld wordt. Daaronder kunnen bijvoorbeeld vallen: 1) het gebruik van bepaalde hulpmiddelen, zoals afbeeldingen, visualisaties, beamer; 2) de inzet van motivational interviewing-technieken; 3) het nemen van extra tijd; 4) een patiënt die iemand meeneemt naar een consult.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte patiënttevredenheid een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en werkalliantie, patiënt- therapeutrelatie, waardering, begrip, (succesvolle) informatieoverdracht en motivatie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Daarnaast zullen ongewenste effecten als gevolg van communicatiestrategieën in kaart worden gebracht.

Zoekactie

Op 20 april 2023 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline en Cinahl (zie bijlage B.2.2a en B.2.2b voor de zoekverantwoordingen). De systematische zoekactie leverde 271 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande overzicht) zijn 265 artikelen geëxcludeerd. Van 6 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 2 systematische reviews op.

Geïncludeerde reviews: Kfrerer 2023

Zie bijlage B.2.3 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De systematische reviews die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie, zijn weergegeven in bijlage B.2.4. (Dallimore 2017; Dwinger 2020; Lakke 2019; Salisbury 2013).

Inclusiecriteria

Karakteristieken van geïncludeerde studies

Kfrerer 2023

De studie van Kfrerer (2023) betreft een scoping review met als doel het effect van het gebruik van humor in het revalidatieproces op gezondheid en welzijn te onderzoeken. Hierbij ging het om revalidatie onder begeleiding van revalidatieprofessionals. Belangrijkste inclusiecriteria: 1) empirische studies; 2) context: de vakgebieden audiologie, logopedie, fysiotherapie en ergotherapie; 3) humor is geïdentificeerd als key-concept.
Een brede definitie van humor werd hierbij aangehouden: “Broad and multifaceted term that represents anything that people say or do that is perceived as funny and tends to make them laugh, as well as the mental processes that go into both creating and perceiving such an amusing stimulus, and also the emotional response of mirth involved in the enjoyment of it” (Martin 2018).
Uit 4922 studies die uit de search zijn gekomen, zijn 57 empirische studies geïncludeerd, samengevat en narratief uitgewerkt.

Lawless 2021

De studie van Lawless (2021) betreft een systematische literatuurreview met als doel een overzicht te verkrijgen van communicatiestrategieën (in de communicatie tussen de zorgprofessional, de oudere patiënt, en verzorgers/ mantelzorgers) met betrekking tot patiëntbetrokkenheid, zelfmanagementdoelstellingen en -acties. Belangrijkste inclusiecriteria: 1) 60 jaar of ouder; 2) audio- en/of audiovisuele opnames van de therapiesessie met aanwezigheid van patiënt, verzorger en zorgverlener; 3) gebruikgemaakt van ‘conversation analysis’ of ‘conversation analysis’-verwante methodologie (bijvoorbeeld discursieve psychologie) als primaire analytische benadering; 4) onderzoeksvraag én analyse richten zich op het communicatieproces met betrekking tot gezondheidsgerelateerde (zelfmanagement)doelen en acties)). Naast zelfmanagement kent deze review een sterke focus op shared decision making (SDM) (Lawless 2021).
Uit 990 studies die uit de search zijn gekomen, zijn 8 studies geïncludeerd voor een kwalitatieve analyse. De settings binnen de geïncludeerde studies bestonden uit: eerstelijnsgezondheidszorg (n=2), ziekenhuis (n=2), fysiotherapie (n=1), revalidatiecentra (n=1) en community/thuissetting (n=3).

Studiekwaliteit (ROBIS)

Het risico op vertekening van de reviews is door WG gescoord met behulp van de ROBIS-tool (University of Bristol 2022). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is hieronder weergegeven in tabel B.2.1.

Bewijskracht

De ‘confidence in the evidence’ of vertrouwen in bewijs is beoordeeld met behulp van de GRADE CERQual-methodiek.
Dit is de GRADE-tool om de kwaliteit van kwalitatieve studies te beoordelen op methodologische kwaliteit, coherentie, adequaatheid en relevantie. De eindbeoordeling geeft weer hoeveel vertrouwen er is in het effect van de communicatiestrategie op de gevonden uitkomstmaten. Er is een redelijke bewijskracht gevonden voor ‘patiëntgerichte communicatiestrategieën die gericht zijn op gepersonaliseerde zorg’ op patiëntparticipatie en zelfmanagement. Daarnaast is er een lage bewijskracht gevonden voor het gebruik van humor op therapeut-patiëntrelatie en groepscohesie in de revalidatiesetting (zie bijlage B.2.5).

Resultaten en conclusies op basis van systematisch literatuuronderzoek

Kfrerer 2023

Bij 5 van de 57 studies betrof de populatie ‘ouderen’. Bij deze ouderen was meestal sprake van een onderliggende aandoening. Zie tabel B.2.2 voor de key-findings van deze 5 studies.

Geconcludeerd werd dat de resultaten het belang benadrukken van het gebruik van humor in revalidatieberoepen. Humor kan hierbij op verschillende manieren worden ingezet.

Algemene implicaties voor de praktijk:

• Gebruik van humor door de professionals binnen de audiologie, logopedie, fysiotherapie en ergotherapie draagt bij aan een gevoel van ‘verbondenheid’.
• Humor kan een effectieve manier zijn om de relatie tussen patiënt en zorgverlener te verbeteren.
• Humor kan tot verbetering van de groepscohesie in revalidatiesettings leiden.
• Binnen de audiologie, logopedie, fysiotherapie en ergotherapie kan non-verbale humor gebruikt worden bij patiënten met communicatieproblemen.

Lawless 2021

Geconcludeerd werd dat patiëntgerichte communicatiestrategieën die gericht zijn op gepersonaliseerde zorg, patiëntparticipatie en ‘samen beslissen’ effectief zijn (op patiëntparticipatie) bij oudere patiënten. Er zijn verschillende strategieën waarmee tot zelfmanagementdoelstellingen gekomen kan worden (Lawless 2021).

Implicatie voor de praktijk:
Zorgverleners wordt aangeraden ‘samen beslissen’ toe te passen en gebruik te maken van patiëntparticipatie- communicatiestrategieën (zie tabel B.2.3). Deze strategieën dragen bij aan het identificeren van verschillende doelstellingen die bovendien haalbaar en relevant zijn voor de patiënt. De kolom ‘aanbevolen strategie’ in tabel B.2.3 is gebaseerd op de primaire uitkomst van de studie.

Literatuur aangedragen door de werkgroep (niet-systematisch)

Karakteristieken van geïncludeerde studies

Naast de systematische literatuursearch zijn door de werkgroep literatuur, rapporten of andere documenten aangedragen. Deze niet-systematische search sluit beter aan bij de uitgangsvraag en geeft daarmee een waardevol startpunt voor het EtD-proces. De volgende aangepaste inclusiecriteria zijn voor deze aanvullende bronnen opgesteld:

• Ze zijn Engels- of Nederlandstalig.
• Ze hebben betrekking hebben op kwetsbare ouderen.
• Er worden communicatietechnieken, -tools, -strategieën en -kenmerken besproken die door fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten en huidtherapeuten ingezet kunnen worden (alle 6 paramedische disciplines binnen de huidige richtlijn).
• De gevonden communicatietechnieken, -tools, -strategieën en -kenmerken zijn te linken aan patiënt reported experience measures (PREMS), zoals patiënttevredenheid, begrip, (succesvolle) informatieoverdracht of motivatie.
• Studiedesign: alle designs. Kwalitatieve studies en ander niet-vergelijkend onderzoek kunnen worden meegenomen.

De werkgroep heeft 11 studies en andere bronnen aangedragen. Deze bronnen zijn door een werkgroeplid (CD) full-tekst doorgenomen. Hierna is CD tot dataextractie overgegaan, waarbij uit 4 bronnen de communicatiedoelen, de relevantie en de strategiebeschrijving in een tabel zijn geplaatst (zie tabel B.2.4). De overige 7 bronnen gaven dezelfde informatie en inzichten en waren daarmee niet aanvullend op de geïncludeerde 4 bronnen.

Dit betreft de volgende vier bronnen: De Haes (2009), Murugesu (2018), Pel-Littel (2018) en Robben (2012) (zie tabel B.2.4).

Resultaten en conclusies op basis van het niet-systematisch literatuuronderzoek (literatuur aangedragen door werkgroep)

Tabel B.2.5 heeft betrekking op communicatie in bredere zin. Elementen met betrekking tot communicatie met kwetsbare ouderen komen samen in de infographic van Pel-Littel (2018; 2019).
Deze stappen zijn:

1. Voorbereiding.  Eerdere afspraken en de probleemanalyse: kijk naar de voorgeschiedenis van de kwetsbare oudere en naar de acute problemen. Controleer eerder gemaakte afspraken; die kunnen behulpzaam zijn om het gesprek te openen en richting te geven.
2. Doelen.  ‘Levensdoelen en waarden’ en de rol van de partner in besluitvorming: bespreek met de kwetsbare oudere dat er een gezondheidsprobleem is en dat er meerdere mogelijkheden zijn voor behandeling en zorg. Vertel dat het goed is om eerst een aantal algemene zaken te bespreken.
3. Keuzes.  Samenvatten van voorgaande stappen en formuleren van het behandeldoel: vat samen wat er tot nu toe besproken is en leg de kwetsbare oudere uit dat hij een keuze heeft. Maak duidelijk waar de keuze over gaat en formuleer het belangrijkste behandeldoel.
4. Opties.  Voor- en nadelen van de opties en het bespreken van patiëntvoorkeuren: bepaal aan de hand van het behandeldoel wat de opties zijn en bespreek de voor- en nadelen van elke optie.
5. Besluitvorming.  Nemen van een besluit en aansluiten bij de waarden en doelen van de kwetsbare oudere: vraag of de kwetsbare oudere er klaar voor is om een beslissing te nemen. Misschien heeft hij meer tijd nodig en heeft hij nog vragen. Formuleer samen het besluit. Het kan zijn dat de kwetsbare oudere liever heeft dat de dokter het besluit neemt. Benoem dit dan expliciet en sluit aan bij de waarden en doelen van de kwetsbare oudere.
6. Evaluatie.  Evalueren van het besluitvormingsproces en opstellen van een behandelplan: bespreek met de kwetsbare oudere of hij tevreden is over het gesprek en het genomen besluit. Aanvullende bronnen: Pel-Littel (2018); Pel-Littel (2019); Vilans (2021); Vilans (2018)

De meeste ouderen willen altijd samen beslissen (67%) en dit leidt tot positieve effecten op het gebied van patiënttevredenheid, beter geïnformeerde patiënten (en hierdoor minder angstige), therapietrouw, betere relatie tussen zorgprofessional, patiënt en naasten, gevoel van autonomie van de patiënt, aansluiting bij daadwerkelijke problemen van de oudere, gevoel van meerwaarde van zorgprofessionals.
Uit een Delphi-studie van Pel-Littel (2018) onder ouderen en hun naasten noemen ouderen de volgende gespreks- onderwerpen:

• Dagelijks functioneren
• Geestelijke gezondheid
• Sociaal functioneren
• Kwaliteit van leven
• Stress
• Omgaan met ziekte

Naasten vinden deze onderwerpen belangrijk:

• De zwaarte van de zorg
• De mogelijkheden voor hulp

Van bewijs naar aanbeveling

Uit de gevonden literatuur valt op te maken dat er verschillende communicatiedoelen te definiëren zijn. Uit de dataextractie van de door de werkgroep aangeleverde literatuur zijn zes communicatiedoelen gedefinieerd met bijpassende aandachtspunten en strategieën.

1. Een goede relatie opbouwen met de kwetsbare oudere.
2. Informatie verzamelen bij de kwetsbare oudere. Vraag eventueel toestemming voor een heteroanamnese.
3. Duidelijke informatie geven. Wees daarbij attent op kwetsbare ouderen met lage gezondheidsvaardigheden.
4. De kwetsbare oudere betrekken bij het nemen van beslissingen
5. Gewenst gedrag stimuleren door middel van communicatiestrategieën.
6. Reageer op emoties.

De uit de systematische literatuursearch gevonden studie van Kfrerer (2023) met betrekking tot het gebruik van humor, sluit hierbij goed aan en heeft betrekking op stap 1, de therapeut-patiëntrelatie in de revalidatiesetting.

Daarnaast komt uit de literatuur naar voren dat communicatie gericht op patiëntparticipatie en ‘samen beslissen’ zeer gewaar- deerd wordt door ouderen en bovendien leidt tot behandeldoelstellingen die beter aansluiten bij de situatie en verwachtingen van de kwetsbare oudere. De studie van Pel-Littel (2019) en de daarop gebaseerde infographic (Pel-Littel 2018) geven in zes stappen aan hoe tot optimale patiëntparticipatie en ‘samen beslissen’ kan worden gekomen, met do’s-and-don’ts.
Dit betreft de volgende zes stappen, die uitgebreider zijn toegelicht in bovenstaande paragraaf “Resultaten en conclusies op basis van het niet-systematisch literatuuronderzoek (literatuur aangedragen door werkgroep)“: 1) Voorbereiding; 2) Doelen; 3) Keuzes; 4) Opties; 5) Besluitvorming; 6) Evaluatie.

De studie van Lawless (2021) bevestigt het belang van communicatie gericht op samen beslissen, het betrekken van de patiënt in de te maken keuzes, het gezamenlijk doornemen van opties en het, indien mogelijk, geven van een actieve rol aan de patiënt in dit proces.

Perspectief werkgroep:
De werkgroep stelt op basis van de gevonden literatuur én de expertopinie twee belangrijke aspecten centraal ten aanzien van communicatie met kwetsbare ouderen, namelijk:

1. Samen beslissen → Wát wil je als zorgverlener (samen met de kwetsbare oudere) bereiken?
2. Effectieve communicatie → Hoé geeft de zorgverlener ‘samen beslissen’ goed vorm?

Effectieve communicatie wordt hierbij gezien als een voorwaarde om de kwetsbare oudere actief te betrekken bij het beslissingsproces in het opstellen van behandeldoelen en -plannen (samen beslissen).

De werkgroep geeft verder aan content te zijn over de uitkomst van humor (als tool) uit de systematische search. Daarbij wordt wel opgemerkt dat humor een smal construct is en gezien kan worden als effectieve methode die kan bijdragen aan een goede therapeut-patiëntrelatie. De werkgroep plaatst ook kanttekeningen bij de inzet van humor. Niet iedereen heeft hetzelfde gevoel voor humor. Humor zal daardoor niet voor elke patiënt aanvaardbaar zijn. Het is daarom juist bij het gebruik van humor belangrijk dat de zorgverlener zich aanpast aan de patiënt. Bovendien ligt humor niet in de aard van elke professional.

De presentiebenadering van professor Andries Baart sluit goed aan op een goede therapeut-patiëntrelatie en geeft handvatten voor de opstelling van de therapeut ten opzichte van de patiënt. De presentiefilosofie en de daarbij aansluitende praktijk zijn gericht op het scheppen van rechtvaardige en liefdevolle menselijke verhoudingen. In plaats van verzakelijkte, marktgerichte en op productiegeoriënteerde zorgverlening streeft de zorgverlener naar ‘er zijn met’ en ‘er zijn voor’ de patiënt. Een goede zorgverlener besteedt aandacht en toewijding aan kwetsbare mensen en biedt hun steun, hulp en zorg, waardoor de patiënt zich gezien en gehoord voelt.

De werkgroep geeft aan zich te kunnen vinden in de zes stappen en de zes communicatiedoelen die voortkomen uit de gevonden literatuur. Daarbij zijn enkele aanvullende aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn in de communicatie met kwetsbare ouderen:

1. Schriftelijke communicatie. Hiervoor is een leidraad ontwikkeld door Hogeschool Zuyd (Dalemans 2021). Daarnaast is het van belang schriftelijk te communiceren op niveau B1. Verschillende websites met tips en checklists zijn hiervoor te raadplegen. De zorgverlener kan gebruikmaken van pictogrammen, smileys of andere visualisaties. Dit kan met name bij het zenden (door de zorgverlener) een geschikt hulpmiddel zijn. Pictogrammen of smileys kunnen in sommige situaties behulpzaam zijn, maar sluit hierbij zoveel mogelijk aan bij de belevingswereld van de oudere.
2. Het meegeven, of op een andere manier toegankelijk maken, van op maat gemaakte informatie is zeer waardevol voor de kwetsbare oudere. Thuis, of op een later tijdstip, kan de kwetsbare oudere deze informatie nogmaals raadplegen.
3. Alle opties bespreken. Bespreek alle mogelijke opties met de kwetsbare oudere, met bijbehorende voor- en nadelen. Ga daarbij progressie- en oplossingsgericht te werk.
4. Ten aanzien van het erbij betrekken van partner of anderen (begeleider, mantelzorger) bij het verzamelen van informatie, het bespreken van levensdoelen en -waarden, en de besluitvorming: er is hier sprake van een risico dat er te veel óver de oudere wordt gepraat.
5. Ten aanzien van therapeut-patiëntrelatie: geef ruimte voor emoties en benoem wat je als zorgverlener ziet.

Criteria

Gewenste effecten

Verschillende communicatiestrategieën laten positieve effecten zien op therapeut-patiëntrelatie, patiënttevredenheid, succesvolle informatieoverdracht (beter geïnformeerde patiënten), gevoel van autonomie van de patiënt, aansluiting bij daadwerkelijke problemen van de kwetsbare oudere en gevoel van meerwaarde van zorgprofessionals. De geïncludeerde literatuur maakt het niet mogelijk een effectgrootte voor de uitkomstmaten te bepalen.

Ongewenste effecten

Uit de literatuur zijn geen ongewenste effecten van het gebruik van communicatieverbeterende strategieën voor kwetsbare ouderen gevonden. De werkgroep geeft aan dat er geen ongewenste effecten van deze communicatieverbeterende strategieën zijn.

Kwaliteit van bewijs

Er is een redelijke bewijskracht gevonden voor ‘patiëntgerichte communicatiestrategieën die gericht zijn op gepersonaliseerde zorg’ op patiëntparticipatie en zelfmanagement. Daarnaast is er een lage bewijskracht gevonden voor het gebruik van humor op therapeut-patiëntrelatie en groepscohesie in de revalidatiesetting (zie bijlage B.2.5). Aanvullende, door de werkgroep aangedragen en niet op kwaliteit beoordeelde bronnen, geven voor ‘patiëntgerichte communicatiestrategieën’ eenzelfde beeld. Ook de ervaring en expertise uit de werkgroep onderstrepen deze uitkomsten. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten daarmee als hoog.
De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten als afwezig.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep beoordeelt dat de kwetsbare ouderen grote waarde hechten aan de communicatieverbeterende strategieën en dat daar geen variatie in zit tussen kwetsbare ouderen. Persoonsgerichte communicatie leidt tot beter passende behandeldoelen en een hogere patiënttevredenheid bij kwetsbare ouderen.

Balans gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep is tot het volgende oordeel gekomen: de gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De werkgroep geeft aan dat genoemde zes communicatiestappen en communicatiedoelen met bijbehorende communicatiestrategieën de zorgverlener meer tijd kosten. Met name in de beginperiode van een implementatiefase, waarbij zorgverleners moeten investeren in aangepast en op maat gemaakt communicatiemateriaal. Echter, deze tijdsinvestering betaalt zich op verschillende manieren terug op maatschappelijk niveau. Een goede therapeut-patiëntrelatie, het verkrijgen van een goed en compleet beeld van de kwetsbare oudere en diens situatie leidt tot een beter en effectiever behandelplan. Uit de literatuur blijkt dat effectieve communicatie zorgt voor behandeldoelen die beter passen bij de persoonlijke situatie van de oudere. Onduidelijkheden in de communicatie kunnen leiden tot suboptimale behandelplannen en beslissingen die in een later stadium extra tijdsinvestering kunnen vragen, bij zowel zorgverlener als kwetsbare oudere.

De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor het inzetten van communicatiestrategieën als matig en beoordeelt dat deze communicatiestrategieën kosteneffectief zijn voor de maatschappij.

Gelijkheid

Effectieve en op maat gemaakt informatie, waarbij de zorgverlener aansluit bij de belevingswereld van de kwetsbare oudere, zal leiden tot behandelplannen en -doelen die beter passen bij de patiënt. Met name voor kwetsbare ouderen met een cognitieve beperking of lage gezondheidsvaardigheden zal het inzetten van op maat gemaakte informatie een gewenste ontwikkeling zijn. Daarom verwacht de werkgroep dat de interventie zal leiden tot een afname van gezondheidsongelijkheid.

Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht dat alle key stakeholders de interventie zullen accepteren. De tijdsinvestering door de zorgverlenders zelf, waarbij niet declarabele uren gemaakt worden voor het op maat maken, visualiseren of op een andere manier verbeteren van de communicatiestrategie, is een aandachtspunt.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht de implementatie van de besproken communicatiestrategieën als realistisch.

Deze implementatie zal naar verwachting niet in één keer kunnen plaatsvinden, maar stapsgewijs. Scholing voor paramedische zorgprofessionals zal hierin een rol kunnen spelen. Kennis van de communicatiestrategieën is wellicht onvoldoende. Het veranderen van communicatiegedrag (oude communicatiepatronen) bij professionals vraagt daarom wellicht om aanvullende scholing. Overigens zal niet elke zorgverlener hiervoor scholing nodig hebben.

Kennislacunes

Er is een redelijke body of knowledge ten aanzien van effectieve communicatie op verschillende uitkomstmaten. Echter, bij de populatie kwetsbare ouderen is niet of nauwelijks vergelijkend onderzoek gedaan naar het effect van communicatiestrategieën op ‘patiënt reported experience measures’.

• Dalemans R, Stans S, Von Helden S. Leidraad communicatievriendelijk meten. 2021.
• Dallimore R, Asinas-Tan M, Chan D, Hussain S, Willett C, Zainuldin R. A randomised, double-blinded clinical study on the efficacy of multimedia presentation using an iPad for patient education of postoperative hip surgery patients in a public hospital in Singapore. smedj. 2017;58(9):562-8.
• de Haes H, Bensing J. Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Educ Couns. 2009;74(3):287-94.
• Dwinger S, Rezvani F, Kriston L, Herbarth L, Härter M, Dirmaier J. Effects of telephone-based health coaching on patient-reported outcomes and health behavior change: A randomized controlled trial. PLOS ONE. 2020;15(9):e0236861.
• Kfrerer ML, Rudman DL, Aitken Schermer J, Wedlake M, Murphy M, Marshall CA. Humor in rehabilitation professions: a scoping review. Disability and Rehabilitation. 2023;45(5):911-26.
• Lakke S, Foijer M, Dehner L, Krijnen W, Hobbelen H. The added value of therapist communication on the effect of physical therapy treatment in older adults; a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2019;102(2):253-65.
• Lawless MT, Drioli-Phillips P, Archibald MM, Ambagtsheer RC, Kitson AL. Communicating with older adults with long-term conditions about self-management goals: A systematic review and thematic synthesis. Patient Education and Counseling. 2021;104(10):2439-52.
• Martin RA, Ford T. The psychology of humor: an integrative approach. London (UK): Academic Press; Elsevier; 2018.
• Murugesu L, Heijmans M, Fransen MP, Rademakers J. Beter omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden in de curatieve zorg: kennis, methoden en tools. Utrecht: NIVEL; 2018.
• Pel-Littel R, Van de Pol M, De Boer M, Delmee L. Infographic samen beslissen kwetsbare ouderen: Vilans; 2018 2018.
• Pel-Littel RE, Buurman BM, van de Pol MH, Yilmaz NG, Tulner LR, Minkman MM, Scholte op Reimer WJM, Elwyn G, van Weert JCM. Measuring triadic decision making in older patients with multiple chronic conditions: Observer OPTIONMCC. Patient Educ Couns. 2019;102(11):1969-76.
• Robben S, van Kempen J, Heinen M, Zuidema S, Olde Rikkert M, Schers H, Melis R. Preferences for receiving information among frail older adults and their informal caregivers: a qualitative study. Family Practice. 2012;29(6):742-7.
• Salisbury C, Foster N, Hopper C, Bishop A, Hollinghurst S, Coast J, Kaur S, Pearson J, Franchini A, Hall J, Grove S, Calnan M, Busby J, Montgomery A. A pragmatic randomised controlled trial of the effectiveness and cost-effectiveness of ‘PhysioDirect’ telephone assessment and advice services for physiotherapy. Health Technology Assessment. 2013;17(2):1-157.
• University of Bristol. ROBIS tool. 2022.
• Vilans. Stappenplan implementatie samen beslissen. 2021.
• Vilans. Toolbox samen beslissen met topics sf. 2018.

Multidisciplinaire samenwerking

Bij kwetsbare ouderen is veelal sprake van multidomeinproblematiek. (Para)medische behandeling van kwetsbare ouderen vraagt dan ook om afstemming tussen en samenwerking met een groot aantal betrokken zorg- en hulpverleners op lokaal en/of regionaal niveau. Om een goede samenwerking te kunnen bewerkstelligen, is het belangrijk dat de betrokken zorg- en hulpverleners kennis hebben van elkaars rol, expertise, competenties en (toegevoegde) waarde. Deze kennis beperkt zich niet alleen tot de eigen professie.
Het is van belang dat de paramedicus kennis heeft van en inzicht heeft in de expertise en behandeling van zowel de bij de behandeling van kwetsbare ouderen betrokken zorg- en hulpverleners als zorg- en hulpverleners met specialistische kennis (zoals een verbijzondering of aantekening). Vanuit deze kennis en dit inzicht beoordeelt de paramedicus of hij zich bekwaam en bevoegd acht om een individuele kwetsbare oudere paramedische zorg te bieden. Is dit niet het geval, dan volgt (terug)verwijzing naar de verwijzer, een doorverwijzing naar een andere paramedische zorgprofessional, of krijgt de kwetsbare oudere het advies contact op te nemen met een collega met specialistische kennis.

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals de cardioloog, de cardio-thoracaal chirurg, de (kader)huisarts, de revalidatiearts, de sportarts, de bedrijfsarts, de verzekeringsarts, de psychiater, de (neuro-)psycholoog, de psychotherapeut, de inspanningsfysioloog, de hartrevalidatiecoördinator, de praktijkondersteuner huisarts, de maatschappelijk werker, de diëtist, de ergotherapeut, de leefstijlcoach, de (hart- en vaat) verpleegkundige en de arbeidsdeskundige. De samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam varieert en is ook afhankelijk van de individuele revalidatiedoelen van de kwetsbare oudere.

• Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk. Beroepsprofiel van de Sociaal Werker. Utrecht: BPSW; 2022.
• Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk. Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk.
• Cobben C, Van Dongen J, Van Bokhoven L, Daniëls R. Best practices interprofessionele samenwerking. Tijdschrift voor Praktijkondersteuning. 2016;11:6-11.Digitaal samenwerkingsplatform. Protocol DSP Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen &Dementie Digitaal samenwerkingsplatform,; 2020.
• Ergotherapie Nederland. Aandoeningsspecifieke richtlijnen Ergotherapie Nederland.
• Ergotherapie Nederland. Algemeen beroepsprofiel ergotherapie. 2023.
• Ergotherapie Nederland. Beroepscode en gedragsregels ergotherapeut. 2015.
• Ergotherapie Nederland, Langelaan M, Bouma M, Wissels M. Richtlijn Verslaglegging Ergotherapie: Ergotherapie Nederland (EN), ; 2016.
• Gobbens R, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010;13(3):175-81.
• Huisartsenopleiding Nederland. LHV, Competentieprofiel van de huisarts, NHG,. Utrecht: Huisartsenopleiding Nederland; 2016.
• KNGF. aandoeningsspecifieke richtlijnen KNGF. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
• KNGF. Beroepscode voor de fysiotherapeut. Leidraad voor het professioneel fysiotherapeutisch handelen. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2022.
• KNGF. Beroepsprofiel fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2021.
• KNGF. Beroepsprofielen van de specialisaties. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
• KNGF. Fysiotherapeutische dossiervoering 2019 versie 1.1. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2019.
• Kwaliteitsregisterparamedici.nl. Kwaliteitsregister Paramedici. Stichting Kwaliteitsregister Paramedici;
• Landelijk Opleidingsoverleg Ergotherapie. Competentieprofiel Ergotherapeut. 2023.
• Leids Universitair Medisch Centrum L, ARGO. Kwetsbare ouderen thuis. handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk. LUMC, Laego, ARGO; 2019.
• Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaarden.
• Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners en Praktijkverpleegkundigen. (NVvPO) Competentieprofielen praktijkondersteuner.
• Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie. Richtlijn Logopedische dossiervorming. Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF); 2019.
• NHG. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus)2020.
• NPCF. Informatieoverdracht in de keten voor (kwetsbare) ouderen. Kwaliteitscriteria vanuit het perspectief van de (kwetsbare) ouderen. Nederlandse Patienten Consumenten Federatie; 2014.
• NVD. Artsenwijzer diëtetiek. Nederlandse Vereniging van Diëtisten;
• NVD. Beroepsprofiel diëtist. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; 2013.
• NVD. Een VISIE op de DIËTETIEK en de DIËTIST in 2030. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; 2022.
• NVD. Landelijke kennisnetwerken en expertgroepen. Nederlandse Vereniging van Diëtisten;
• NVH. Beroepsprofiel Huidtherapeut. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; 2023.
• NVH. Huidtherapeutische dossiervoering. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; 2017.
• NVH. Kwaliteitsinstrumenten. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten;
• NVLF. Beroepscode voor Logopedisten. Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; 2017.
• NVLF. Beroepsprofiel Logopedist. Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; 2023.
• Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. 2010.
• Simmons-Mackie N, Raymer A, Armstrong E, Holland A, Cherney LR. Communication partner training in aphasia: A systematic review.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;91(12):1814-37.
• Simmons-Mackie N, Raymer A, Cherney LR. Communication partner training in aphasia: An updated systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2016;97(12):2202-21.
• Tsakitzidis GVR, P. Leren interprofessioneel samenwerken in de gezondheidszorg: Standaard Uitgeverij; 2012.
• Valentijn PS, SM. Opheij, W. Bruijnzeels, MA. Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on theintegrative functions of primary care. Int J Integrated Care. 2013;13.
• Van Rijssen M, Ketelaar M, Vandenborre K, Oostveen J, Veldkamp M, Van Ewijk M, Visser-Meily J, Gerrits E. Evaluating communication partner training in healthcare centres: Understanding the mechanisms of behaviour change. International Journal of Language & Communication Disorders. 2021;56(6):1190-203.
• Verenso. Competentieprofiel specialist ouderengeneeskunde. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde; 2019.
• Verenso. Richtlijnen en praktijkvoering. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde;
• Verlee E, Van der Sande R, Abel R, Brandon S, De Groot J, Quist-Anholst GWL, Rijnbeek C, Van Bruchem-Steen Redeker H, Wilbrink N, Wisselink H, De Bont M, Vriezen J. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Zorg voor kwetsbare ouderen. Huisarts & Wetenschap. 2017(60):S1-S12.
• VvCOM. Beroepscode Oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2019.
• VvOCM. Beroepsprofiel oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2018.
• VvOCM. Richtlijn verslaglegging. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2020.
• Zorginstituut Nederland. Kader Passende zorg. Zorginstituut Nederland; 2022.