Meniscectomie

In het diagnostisch proces wordt het gezondheidsprobleem beschreven in termen van de stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, de beperkingen in activiteiten en de problemen met participatie (zie de Verantwoording van paragraaf A.3.1). Op basis van de hulpvraag van de patiënt en de tijdens de (aanvullende) anamnese en het (aanvullend) fysiotherapeutisch onderzoek verzamelde gegevens, wordt tijdens de analyse de fysiotherapeutische diagnose geformuleerd.

Deze diagnose is het uitgangspunt op grond waarvan de fysiotherapeut besluit of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling en of de patiënt in aanmerking komt voor behandeling volgens de richtlijn. Het behandelplan wordt in overleg met de patiënt opgesteld.

De fysiotherapeut besteedt aandacht aan het gezondheidsprobleem (in de diverse fasen in de tijd), de hulpvraag van de patiënt en andere verleende zorg. Per onderdeel worden aandachtspunten besproken.

B.1.1 Gezondheidsprobleem

Bij de beschrijving van het gezondheidsprobleem in termen van stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen dient onderscheid te worden gemaakt tussen de voorgeschiedenis (beloop voordat het trauma optrad) en de preoperatieve situatie (het beloop vanaf het incident waarbij het meniscusletsel is opgelopen tot het moment van de operatie), de status na de operatie en het postoperatieve beloop (beloop na de operatie tot nu) en de status praesens (situatie nu).

Bij de beschrijving kan gebruik worden gemaakt van het volgende schema waarin de meest voorkomende gezondheidsproblemen na meniscectomie zijn opgenomen conform de indeling van de ICF en de relevante factoren die daarop van invloed zijn.⁴¹

 Voorgeschiedenis en preoperatieve situatie

• preoperatief beloop: (oorzaak, duur en aard van de preoperatieve klachten, acute of chronische klachten, trauma, preoperatieve kapselirritatie, tijd tussen trauma en operatie);
• inventarisatie van preoperatieve stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen, externe en persoonlijke factoren (met behulp van figuur 1);
• belastbaarheid na het incident;
• soortgelijke pre-existente knieklachten of knieletsels;
• relevante nevenpathologie (eerdere operaties, andere letsels, recidieven, bijkomende ziekte enzovoort);
• niveau van activiteiten en participatie voor aanvang van de klachten, om een inschatting te maken van de belastbaarheid van de knie voor het incident (met name aandacht voor de aard, het niveau en de intensiteit van werkzaamheden en sportactiviteiten in verband met de kniebelasting, ‘sociale anamnese’);
• prognostische factoren die van invloed zijn op het preoperatieve beloop (onderbouwing: zie de tabel Indeling naar bewijskracht van prognostische factoren voor herstel na een meniscectomie).

Invulling van de behandeling vindt voornamelijk plaats op grond van de (duur van de) voorgeschiedenis. Na een meniscusoperatie worden pijnklachten onder meer veroorzaakt door de reactie van het kapsel op het trauma. De duur van de preoperatieve klachten en de preoperatieve kapselirritatie beïnvloeden deze reactie negatief. Bij een traumatische meniscectomie is het ook zinvol om de tijd tussen het trauma en de operatie te registreren. Als de patiënt tegelijkertijd andere knieklachten zoals kraakbeenfibrillatie (woeling) heeft, dient de fysiotherapeut hiervan op de hoogte te zijn. Deze klachten hebben de neiging om te verergeren na de ingreep.³²

Status na de operatie en postoperatief beloop

• postoperatief beloop, (pijn)klachten;
• de omgang met de (pijn)klachten (bewegingsangst, actieve/ passieve coping) / doelstellingen van de patiënt;
• het gebruik van loophulpmiddelen;
• het gebruik (dosering) van pijnmedicatie;
• inventarisatie van stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen, externe en persoonlijke factoren vlak na de operatie en beloop ervan;
• de belastbaarheid na de operatie;
• de aanwezigheid van prognostische factoren die van invloed zijn op het beloop;
• de aanwezigheid van postoperatieve infectie;
• zelfstandigheid (woonsituatie, steun vanuit de omgeving).

Volgens Zarins et al. gelden, hoe kleiner de incisie(s), des te minder wekedelen-, kapsel- en, synoviumletsel resulterend in minder inhibitie van de kniestrekkers, en snellere revalidatie.³³ Een complicatie van (artroscopische en artrotomische) chirurgie is sympathische reflexdystrofie.⁷³ Bij de inventarisatie van de klachten na de operatie is voor de fysiotherapeutische behandeling vooral van belang ‘hoe de patiënt omgaat met zijn klachten’.

In de eerste fase kan angst om te bewegen (of juist de neiging om te veel te belasten) een reden zijn om de patiënt intensiever te begeleiden. In latere fasen van behandeling spelen inzicht in wat wel en niet kan en de motivatie om te oefenen een belangrijke rol. Indien er een infectie van de wond is, wordt geadviseerd contact op te nemen met de specialist.

Status praesens

• inventarisatie van de ernst en aard van de huidige stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, de beperkingen in activiteiten en de problemen met participatie;
• de mate van huidige belastbaarheid;
• de aanwezigheid van postoperatieve infectie;
• de motivatie;
• de aanwezigheid van bevorderende en belemmerende externe en persoonlijke factoren voor herstel;
• de prognostische factoren die op dat moment van toepassing zijn (zie tabel 3 in de Verantwoording van paragraaf A.4);
• de wijze van omgaan met de klachten, ‘illness beliefs’, angsten, indrukken en verwachting;
• de informatiebehoefte van de patiënt;
• het gebruik van pijnmedicatie ;
• het gebruik van loophulpmiddelen;
• de zelfstandigheid van de patiënt;
• de steun vanuit de omgeving;
• de eisen die de werksituatie aan kniegewricht stelt.

‘Illness beliefs’ zijn persoonlijke gedachten en gevoelens van patiënten; het zijn antwoorden op vragen die mensen zichzelf stellen als zij een ziekte of aandoening hebben, ongeacht hun cultuur, religie, sociale klasse en geslacht.

De vragen zijn:

• Wat heb ik?
• Waar komt het door?
• Hoe lang gaat het duren?
• Wat heeft het voor gevolgen?
• Gaat het over en wie kan er wat aan doen?

De vragen passen in de systematische indeling van vijf categorieën ‘illness beliefs’, namelijk:

1. identity;
2. causes;
3. timeline;
4. consequenses;
5. curability and controlability.^74,75

B.1.2 Hulpvraag

(Indien nog niet geïnventariseerd tijdens het screeningsproces.)

• Wat zijn de doelstellingen en verwachtingen van de patiënt?
• Wat zijn de belangrijkste klachten?
• Welke activiteiten zijn belangrijk voor de patiënt?

Inventarisatie van de hulpvraag is essentieel voor het afstemmen van het revalidatieproces.

Patiënten hebben verschillende en individuele verwachtingen.⁷¹ Een atleet van 28 jaar stelt hogere eisen aan het herstel van de knie dan een man van 68 jaar. De doelstellingen van een patiënt na een meniscectomie links met rechts een pre-existent gecombineerd mediale banden kruisbandletsel zullen anders zijn dan die van een even oude patiënt met een blanco voorgeschiedenis. Verder verwachten vrouwen vaker een verbetering in het gangpatroon en mannen een verbetering tijdens sporten; jongere patiënten verwachten dat de knie weer als vanouds zal functioneren naast een verbetering tijdens sporten en oudere patiënten verwachten vaker een vermindering van pijn en een verbetering in het gangpatroon.⁷¹

B.1.3 Eerdere/andere zorg

Welke diagnostiek en behandeling (in relatie tot de knie en comorbiditeit) heeft de patiënt tot nu toe gehad? Bij de inventarisatie van eerdere zorg is het van belang de aard en de duur van eerdere behandelingen in kaart te brengen, zowel voor de meniscusproblematiek als voor de nevenpathologie van de onderste extremiteiten in het verleden.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(6) Anamnese (niveau 3)
Er zijn aanwijzingen dat bij de inventarisatie van het gezondheidsprobleem, de hulpvraag en de inventarisatie van prognostische factoren preen postoperatief, ‘illness beliefs’ en de eventuele aanwezigheid van bewegingsangst belangrijk zijn. 
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Cameron & Leventhal, 2003⁷⁴; Ogden, 2000⁷⁵).

De omvang van de inspectie, de palpatie, de observatie en het functieonderzoek bij het lichamelijk onderzoek wordt vooral bepaald door het moment waarop de patiënt in behandeling wordt genomen. Er wordt een lokaal bewegingsonderzoek uitgevoerd en een aantal functionele tests. Tevens wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten.

In tabel 4 is een aantal functionele tests voor de knie opgesomd. Om het effect van de behandeling te meten, zou een baselinewaarde moeten worden bepaald. De meeste functionele tests vragen echter veel van de knie. Daarom moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan voordat de functionele tests veilig kunnen worden afgenomen. Op basis van literatuuronderzoek van Clarc et al. zijn de volgende criteria voorgesteld:⁷⁶

• Er is geen pijn en geen zwelling en geen crepitatie bij gewoon lopen.
• De actieve bewegingsrange is volledig en vooral de extensie in de knie is minimaal tot 0 graden.
• Er is sprake van een dynamisch gangpatroon, ook bij traplopen (op en af). (De kwaliteit van bewegen wordt door middel van klinische observatie vastgesteld.)
• De beensymmetrie-index voor de spierkracht van de extensoren is groter of gelijk aan 85 procent.
• De handhaving van de balans is goed, ook met een iets gebogen knie, en de patiënt is in staat om op één been op de plaats te huppen.

Tabel 4. Overzicht van functionele tests voor de knie. 

• pijn bij belasten
• zwelling (hydrops [fluctuatietest], synoviitis [hard, niet verplaatsbaar], haemarthros)
• actualiteit / fase in het ontstekingsproces
• (functionele) instabiliteit (gevoel van ‘giving way’)
• actieve en passieve stabiliteit
• mechanische stabiliteit (‘extension lag test’)
• spierkracht (functioneel)
• proprioceptie
• dynamische en statische balans
• gangpatroon (dynamisch, wel/geen gebruik van loophulpmiddelen)

Om een algemene indruk te krijgen van de reactiviteit en de conditie van de knie wordt tijdens de inspectie gelet op de mate, de aard en de kleur van de zwelling, de vorm van de wondjes, de stand van het been en de mate van (incisie)pijn. Na een meniscectomie treedt relatief vaak inhibitie op van de musculus quadriceps femoris (vooral van de musculus vastus medialis).^77,78 Onderzoek maakt het aannemelijk dat deze inhibitie ontstaat op basis van pijn, zwelling en de schade door het letsel zelf.^77-80

Beide knieën moeten met elkaar worden vergeleken en ook de omliggende gewrichten moeten worden beoordeeld. Bij de palpatie wordt gelet op zwelling, hydrops, pijnpunten en temperatuur.

Zwelling en temperatuur zijn indicatoren van de reactiviteit van de knie. Het onderscheid tussen een synoviitis (ontsteking kapsel) met vocht en een hydrops is dat bij een synoviitis de zwelling harder is en dat de aangedane knie warmer aanvoelt. Bij een diepe articulaire ontsteking van de knie ontbreekt vaak de roodverkleuring. Later in de behandeling zijn zwelling en temperatuur ook belangrijk om de belasting af te stemmen op de mate van belastbaarheid. Het klinisch onderzoek kan een belangrijke bron van informatie zijn na een meniscectomie. Een uitzondering hierop vormen de degeneratieve verschijnselen. Hiervan is bekend dat deze juist níet altijd overeenkomen met het klinische beeld.^47,55

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(7) Inspectie en palpatie (niveau 3) 
Er zijn aanwijzingen dat na een meniscectomie vaak inhibitie van de musculus quadriceps femoris optreedt. Het is van belang om tijdens inspectie en palpatie te letten op zwelling, pijn en temperatuur en om beide knieën te beoordelen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Durand et al., 2001⁷⁷; Stokes & Young, 1984⁷⁹; Sherman et al., 1983⁸⁰; Krebs, 1981⁷⁸).

Gangpatroon

Direct na de operatie is het van belang dat het gangpatroon (al dan niet met behulp van krukken) wordt gecontroleerd. Let in het begin vooral op de belastbaarheid in extensie. Bij de beoordeling van het gangpatroon (met of zonder krukken; zie ook paragraaf C.3.6) dient de fysiotherapeut aandacht te schenken aan de kwaliteit van bewegen; i.e. de dynamiek van het gangpatroon, de mate van bewegingsautomatisme en de mate van belasting van het aangedane been.^81,82

Dynamisch gaan onderscheidt zich van statisch gaan (waarbij de gewrichten meer gefixeerd zijn) en van passief gaan (waarbij de stabiliteit voornamelijk wordt verzorgd door het kapsel-bandapparaat). Maak eventueel gebruik van de GALN (zie paragraaf B.3.3). De onder andere van deze lijst afgeleide kenmerken van normaal, dynamisch gaan zijn:^81-84

• stapfrequentie tussen 100-120 stappen per minuut;
• er vindt een flexiebeweging plaats in de knie aan begin van de standfase;
• eerste contact is met de hak;
• er vindt hielheffing plaats voordat het contralaterale been hielcontact heeft (actieve afwikkeling);
• de romp is boven of voor de heupen/voeten;
• de armen zwaaien alternerend, ontspannen mee; de bewegingsuitslagen zijn gelijk;
• de bewegingsuitslagen van alle gewrichten zijn binnen de norm van het normale gaan.

Behalve het beoordelen van de spierfuncties en het gangpatroon is het van belang om te controleren of er beperkingen zijn in activiteiten en op welke wijze de bewegingen worden uitgevoerd. Moffet et al. geven bijvoorbeeld aan dat krachtsvermindering van de knieextensoren (> 25%) van invloed is op de wijze van traplopen en musculaire activiteit.⁸⁵

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(8) Beoordelen van het gangpatroon (niveau 4) 
De werkgroep is van mening dat zo snel mogelijk na de operatie het gangpatroon moet worden gecontroleerd met in het begin nadruk op belastbaarheid van de knie in extensie en later op de kwaliteit van het bewegen.

Stabiliteit, proprioceptie

Omdat de stabiliteit van de knie een zeer bepalende factor voor herstel blijkt te zijn, is het van belang om de passieve en voornamelijk de actieve stabiliteit van de knie te controleren. Een meniscus bepaalt voor een deel de stabiliteit van de knie. Als deze geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd, is dit van invloed op de passieve stabiliteit. Dit maakt de actieve stabiliteit van het kniegewricht des te belangrijker.

Een aantal onderzoeken maakt het aannemelijk dat de controle van de musculus quadriceps femoris na een meniscectomie snel in functie achteruitgaat.^77-80,86 Tevens is geconstateerd dat deze krachts- en coördinatievermindering na één tot drie maanden nog aanwezig kan zijn.^77,87 Als de actieve musculaire controle ontoereikend is, heeft dit functieverlies effect op de actieve stabiliteit van de knie en op de kwaliteit van het bewegen. Vaak wordt nog bestaande krachtsvermindering in bepaalde spiergroepen gecompenseerd door het gebruik van andere spieren, zoals de hamstrings en de musculus gastrocnemius.

Betrouwbare en valide testmethoden om een indruk te krijgen van de proprioceptie zijn niet voorhanden. Een indruk van de proprioceptie kan worden verkregen door de patiënt te laten staan op één been met open of gesloten ogen (artromusculaire reactie; knie licht gebogen, geen hyperextensie). Gekeken wordt naar links-rechtsverschillen in houdingsreacties en naar pijn, waarbij vooraf dient te worden ingeschat of deze test (al) geschikt is voor de patiënt. Met deze test worden houdingsreacties (‘postural sway’) en de controle over het statisch evenwicht geëvalueerd om de afferente informatie van perifere, vestibulaire en visuele bijdragen aan de neuromusculaire controle vast te stellen. Tevens is de neuromusculaire controle zelf onderdeel van de test. Deze zorgt, naast de verwerking van de afferente stimuli, voor deze toereikende reactie. Door het sluiten van de ogen vervalt de visuele bijdrage en wordt er meer gevraagd van de sensorische feedback.

Vervolgens wordt vanuit stand op één been een sprong gemaakt waarbij geland wordt op het aangedane been. Controle op het evenwicht op één been na de landing dient door de therapeut te worden beoordeeld. De kwaliteit van deze opvangreactie moet worden beoordeeld door deze te relateren aan die van de niet aangedane zijde.
De ‘extension lag test’ (gestrekt heffen van het aangedane been, soms ook ‘straight leg raising’ genoemd) kan worden gebruikt om de mechanische stabiliteit en de quadricepsfunctie te testen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(9) Stabiliteit/proprioceptie (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat proprioceptie en mechanische stabiliteit kunnen worden getest door het ‘staan op één been’ respectievelijk de ‘extension lag test’.

Kracht

Er is een directe relatie gevonden tussen zwelling van de knie en afname van spierkracht van met name de musculus quadriceps femoris (zichtbaar aan de omvang van de musculus vastus medialis).^88-90

Spierkracht kan het meest betrouwbaar en valide worden bepaald met behulp van een isokinetisch testapparaat zoals de Cybex II.⁹¹Dit testapparaat behoort echter niet tot de standaarduitrusting van een praktijk. Bovendien zijn de meetresultaten moeilijk te vertalen naar het (dis)functioneren van de patiënt. Een goedkoper, draagbaar en relatief eenvoudig alternatief is de isometrische krachtmeting met behulp van de Hand-Held Dynamometer.⁹² De betrouwbaarheid en validiteit van de test varieert echter per spier(groep), met de ervaring en kracht van de therapeut, met de patiënt(enpopulatie) en met het meten van de al dan niet aangedane zijde.

Fysiotherapeuten met ervaring in het gebruik van de Cybex II of de Hand-Held Dynamometer wordt aangeraden deze apparatuur te gebruiken, maar wel voorzichtig te zijn met het trekken van conclusies op basis van deze meetmethoden, omdat betrouwbaarheid en validiteit wisselend zijn. De werkgroep adviseert fysiotherapeuten zonder ervaring in het werken met krachtmeetapparatuur om patiënten de ‘squat’ of ’lunge’ te laten uitvoeren, en deze te beoordelen. De opbouw van de actieve musculaire controle van de bovenbeenspieren wordt aangehouden tot de kracht minimaal 80 tot 90 procent is hersteld (gemeten ten opzichte van het gezonde been). Het gaat niet alleen om kracht op basis van intramusculaire, maar ook om kracht op basis van intermusculaire coördinatie. Er wordt vanuit gegaan dat minimaal 90 procent krachtsherstel nodig is om verantwoord op topsportniveau terug te keren.

Het is mogelijk dat de patiënt, ten gevolge van een blijvende stoornis van de artromusculaire reacties, zijn oorspronkelijk krachtsniveau van voor de operatie niet terugkrijgt. Bij de opbouw van het krachtsherstel geniet dynamische functionele training de voorkeur boven statische training. Daarnaast is het advies van de werkgroep dat de patiënt (als de belastbaarheid dit toelaat) gaat zwemmen en fietsen.

Voor een uitgebreide beschrijving van het uitvoeren van (andere) functietests voor diverse kniestructuren bij patiënten met artrose verwijst de werkgroep naar de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(10) Kracht (niveau 3) 
Er zijn aanwijzingen dat een inschatting van de kracht kan worden gemaakt met dynamometrie of met gebruikmaking van de Cybex II, indien de therapeut daar ervaring mee heeft. 
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Roebroeck et al., 1998⁹²).

(11) Kracht (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat een inschatting van kracht kan worden gemaakt door patiënten squats, lunges of hoptests te laten uitvoeren, indien er geen andere mogelijkheden, zoals dynamometrie, voorhanden zijn.

De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten na een meniscectomie zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF.⁹³ In de volgende figuur staan de optionele meetinstrumenten. Instrumenten uit beide sets kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

FORSS = Factor Occupational Rating System Scale; HHD = Hand-Held Dynamometer; SARS = Sports Activity Rating Scale; TSK = Tampaschaal voor kinesiofobie.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst. 
* Wanneer de andere voorafgaande tests (GALN, patella optrekken, HHD, hinkelen/hoptest, extension lag test) geen afwijkingen laten zien.

Bron: Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Swinkels RAHM, Meerhoff GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Amersfoort: KNGF; 2016.

Deze tests en meetinstrumenten worden gebruikt om de gezondheidsproblemen in termen van functies, activiteiten, participatie, externe en persoonlijke factoren na de operatie in kaart te brengen. (Het zijn dus geen diagnostische tests voor meniscusletsel.) De keuze voor de in deze richtlijn geadviseerde meetinstrumenten en tests is gemaakt op basis van betrouwbaarheid, validiteit, praktische bruikbaarheid en responsiviteit van de tests.

Het toepassen van en de keuze voor tests wordt gebaseerd op veronderstellingen van aangedane weefsels op basis van de anamnese.⁹⁴ Het afnemen van een enkele test heeft weinig waarde. Tests moeten in combinatie met elkaar worden uitgevoerd.⁹⁵ De diagnostische (en evaluatieve) waarde van tests neemt toe indien bevindingen uit de anamnese met tests worden getoetst en de resultaten in dezelfde richting wijzen.

In de volgende paragrafen wordt een aantal meetinstrumenten nader toegelicht.

Voor het bepalen van de functionele status of het beperkingenniveau van de patiënt wordt aanbevolen om de PSK te gebruiken. Deze kan tevens evaluatief worden gebruikt. Een VAS is een horizontaal lijnstuk met een lengte van 10 centimeter waarop de patiënt de ernst van zijn belangrijkste klacht scoort. Het is een betrouwbaar en eenvoudig meetinstrument, bruikbaar om pijn^96-99, maar ook andere subjectieve belevingen te meten^99-101.

Voor patiënten is een VAS vrij eenvoudig in te vullen.⁹⁷ De patiënt selecteert drie activiteiten die hij belangrijk vindt, die niet te vermijden zijn en die regelmatig moeten worden uitgevoerd (bijvoorbeeld: traplopen of hardlopen) en maakt een inschatting van de moeite die het heeft gekost om de activiteiten gedurende de afgelopen week uit te voeren. De VAS wordt op baseline, maar ook tussentijds en aan het einde van het revalidatieproces afgenomen om het herstelproces te evalueren. 

De PSK wordt bij vele aandoeningen gebruikt.^102-104 In bijlage 3 van de Praktijkrichtlijn staan voorbeelden van activiteiten met betrekking tot de knie die met een PSK gescoord kunnen worden (gebaseerd op de Hugston Clinic Questionnaire).¹⁰⁵

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(12) Patiënt Specifieke Klachten (niveau 2) 
Het is aannemelijk dat de PSK een betrouwbaar en valide meetinstrument is bij patiënten met knieproblemen. 
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B en C (B: Hendriks et al., 2005⁹⁹, Höher et al., 1993¹⁰⁶; Miller & Ferris, 1993¹⁰⁰; Wewers & Lowe, 1990¹⁰¹. C: Hooper et al., 2001¹⁰⁵; Waterfield & Sim, 1996⁹⁶; Carlsson, 1991⁹⁷; Huskisson, 1974⁹⁸).

De Lysholmscore wordt aanbevolen ter inventarisatie en evaluatie van functies en de mate van functioneren.¹⁰⁷ In de loop van de behandeling kan de score als evaluatief instrument worden gebruikt om het effect van de behandeling op de symptomen en het herstel van de patiënt te bepalen. De Lysholmscore wordt veelvuldig gebruikt voor patiënten na een meniscectomie.^31,52,60,85

Er is een Nederlandse versie beschikbaar die door Strik et al. werd onderzocht op betrouwbaarheid.¹⁰⁸ De Lysholmscore heeft acceptabele psychometrische eigenschappen: De Nederlandse lijst blijkt een hoge intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben (r = 0,78-0,87; Kappa = 0,61-0,68). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk tot hoog (r = 0,85-0,91; Kappa = 0,53-0,85). De validiteit van deze vragenlijst is door de makers van de Lysholmscore onderzocht. Zij beoordeelden de Engelstalige versie als valide ten behoeve van het onderscheid tussen patiënten met instabiliteitsklachten en mensen met gezonde knieën. Kocher et al. vonden een goede betrouwbaarheid (ICC = 0,91), interne consistentie (Cronbach’s alpha = 0,65) en een acceptabele criteriumvaliditeit, constructvaliditeit en responsiviteit voor verandering.¹⁰⁹

De Lysholmscore bevat 8 items: pijn, door de knie zakken, blokkades/slotverschijnselen, afwijkend looppatroon / mank lopen, traplopen, hurkzit, zwelling en steun. Elk item heeft 3 tot 6 antwoordmogelijkheden. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (volledig beperkt) tot 100 (geen beperking) met als beoordeling:

• 95-100 punten: uitstekend;
• 84-94 punten: goed;
• 65-84 punten: matig;
• 65 punten: slecht.

Het is ook van belang om naar de relatie tussen de somscore en de itemscores te kijken op stoornis- en activiteitenniveau. De vraag is welke items het meeste bijdragen aan de somscore. Patiënten met een mediale meniscectomie scoren lager dan patiënten met een laterale meniscectomie; vrouwen scoren lager dan mannen.⁵² Bij totale meniscectomie hebben patiënten gemiddeld dezelfde scores, ongeacht de plaats van de scheur. Bij partiële verwijdering scoren patiënten met voorhoornscheuren lager dan patiënten met achterhoornscheuren of bucket-handle scheuren.³¹ In de studie van Roos et al. hadden patiënten preoperatief een gemiddelde score van 61 (SD = 16) en postoperatief 74 (SD = 19); 56 procent van de patiënten scoorde 84 punten of meer.⁶⁰ 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(13) Lysholmscore (niveau 3 en 4) 
De werkgroep is van mening dat de inventarisatie en evaluatie van functies en de mate van functioneren een belangrijk onderdeel vormt van de behandeling na een meniscectomie. Er zijn aanwijzingen dat de Lysholmscore als beoordelings- (diagnostisch) en evaluatie-instrument (therapeutisch proces) is te gebruiken.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Strik et al., 1998¹⁰⁸; Kocher et al., 2004¹⁰⁹).

De Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) wordt gebruikt voor het systematisch en gestandaardiseerd beschrijven en observeren van het gangpatroon.^83,84,110 De verschillende lichaamsdelen zoals romp, bekken, heup, knie en enkel worden beoordeeld aan de hand van twaalf items.

Per item kan aangegeven worden of verbeteren van het betreffende item van primair belang wordt gevonden bij het geven van looptraining. De werkgroep is van mening dat een normaal gangpatroon voorwaarde is voor herstel van de knie op stoornisniveau. Anders gezegd: een afwijkend gangpatroon kan klachten van de knie onderhouden. De GALN is een meetinstrument dat in het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen wordt gebruikt voor de analyse van het gaan bij patiënten met een aandoening van de onderste extremiteit.

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij ervaren beoordelaars is 0,42 (95%-BI = 0,38- 0,46) (vergelijkbaar met die van onervaren beoordelaars). De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de ervaren beoordelaars is 0,63 (range: 0,57-0,70); deze ligt voor onervaren beoordelaars iets lager.¹¹⁰ Bij de lijst hoort een normwaardenlijst waarmee de score van de individuele patiënt vergeleken kan worden met referentiewaarden. Scholing in het scoren van de GALN is wenselijk, aangezien afname door getrainde fysiotherapeuten de betrouwbaarheid van het instrument verhoogt.

De werkgroep is zich ervan bewust dat er slechts één studie over de betrouwbaarheid van de GALN is gepubliceerd en er nog onvoldoende bekend is over de validiteit van het instrument. Een beter alternatief kon echter niet worden gevonden en de werkgroep wilde een instrument aanbieden als hulpmiddel bij het beoordelen en interpreteren van het gangpatroon. 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(14) Ganganalyselijst Nijmegen (niveau 4) 
De werkgroep is van mening dat training van het gaan een belangrijk onderdeel is van de behandeling van knieletsels. De werkgroep adviseert om de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) hierbij als beoordelings- (diagnostisch proces) en evaluatie-instrument (therapeutisch proces) te gebruiken.

De Tegnerscore wordt gebruikt voor het inventariseren van het niveau van de patiënt in adl, werk en sport. De score loopt van 0 tot 10 (0 = laagste niveau; 10 = hoogste niveau).^107,111,112

De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is 0,97.¹¹¹ De Tegnerscore kan worden ingezet in combinatie met de Lysholmscore, zodat een functionele en een activiteitenscore bekend is.^111,113 Beide scores zijn gebruikt in effectonderzoek met betrekking tot de behandeling van knieletsel/meniscectomie.^114,115 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(15) Tegnerscore (niveau 4) 
De werkgroep is van mening dat het bepalen van het activiteitenniveau een belangrijk onderdeel is bij de behandeling van meniscusletsel. De werkgroep adviseert om de Tegnerscore hierbij als beoordelings- (diagnostisch) en evaluatie-instrument (therapeutisch proces) te gebruiken.

Eventueel zouden ook de Nederlandstalige FORSS^108,116,117 en de SARS volgens Noyes^{108,114,116,118} kunnen worden afgenomen als een specifiekere inschatting van de belasting en het activiteitenniveau noodzakelijk is.

De FORSS meet kniebelasting binnen de werksituatie en de SARS naast kniebelasting tevens sportbeoefening. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de FORSS is hoog (0,81-0,96)¹⁰⁸; die van de SARS is matig tot hoog (0,64-0,84)¹⁰⁸. 

Een van de belangrijkste vragen die in deze fase beantwoord dient te worden, is of er sprake is van normaal herstel en of de geconstateerde problemen, direct of indirect, te beïnvloeden zijn door fysiotherapeutische interventies. De volgende vragen kunnen hier richting aan geven: 

Met betrekking tot het gezondheidsprobleem:

• Welke gezondheidsproblemen (in termen van stoornissen in fysiologische functies, anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen) zijn er? Zijn er alarmsignalen (rode vlaggen) die verwijzing behoeven naar de huisarts?
• Welke verbanden zijn er tussen de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen? In welke mate zijn de stoornissen van invloed op de beperkingen en participatieproblemen?
• Welke klachten staan op de voorgrond?

Met betrekking tot de fase van herstel:

• In welke fase van herstel zit de patiënt?
• Is er sprake van een normaal of een vertraagd herstelproces, zijn de bevindingen in overeenstemming met het normale herstelproces (mate van herstel, duur van het herstel)?
• Komt de patiënt in de belaste of minder belaste fase in het therapeutisch proces?

Met betrekking tot prognostische factoren:

• Zijn er belemmerende factoren die mogelijk de duur van het normale herstel negatief beïnvloeden? Zo ja, welke?

De antwoorden op deze vragen zijn het fundament voor het kunnen stellen van de fysiotherapeutische diagnose.

Daarna worden nog de volgende vragen gesteld:

• Zijn de gezondheidsproblemen (in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen) met fysiotherapie te beïnvloeden, ofwel is er fysiotherapie geïndiceerd?
• Kan de patiënt worden behandeld volgens de KNGF-richtlijn ‘Meniscectomie’?

Indien (een van) de laatste twee vragen negatief wordt beantwoord, is het van belang na te gaan wat de oorzaak hiervan is. Overleg met de verwijzer kan nodig zijn, zeker wanneer de patiënt via DTF bij de fysiotherapeut komt. Het is mogelijk dat er wél een indicatie is voor fysiotherapie, maar dat de patiënt niet behandeld kan worden volgens de KNGF-richtlijn Meniscectomie (bijvoorbeeld als er een meniscectomie én een kruisbandletsel is).

Bij een positief antwoord op de vragen kan het behandelplan worden opgesteld en worden gestart met het therapeutisch proces.

Na de anamnese en het onderzoek formuleert de fysiotherapeut in overleg met de patiënt het behandelplan. Het behandelplan omvat de fysiotherapeutische behandeldoelen en de prioritering ervan. De hoofddoelstelling, die in het behandelplan centraal staat, sluit aan bij de hulpvraag van de patiënt.

Bij de formulering van de behandeldoelen en de hoofddoelstelling wordt rekening gehouden met de motivatie, de mogelijkheden en het begrip van de patiënt. Na formulering van de behandeldoelen kiest de fysiotherapeut verrichtingen om de geformuleerde doelen te bereiken. Dat kan zijn het sturen en/of oefenen van functies en/of activiteiten, maar ook het geven van informatie en adviezen. De behandeldoelstellingen en verrichtingen voor patiënten na een meniscectomie komen in paragraaf C.1 uitgebreid aan de orde.

Behalve de behandeldoelen en de verrichtingen bevat het behandelplan het verwachte aantal sessies, de behandelfrequentie en de behandellocatie (aan huis, in de praktijk, in een instelling). Uitgangspunt voor het voorlichtingsplan is de behoefte aan informatie, adviezen en coaching die tijdens het diagnostisch proces in kaart is gebracht.

De duur van het diagnostisch proces is met name afhankelijk van de complexiteit van het gezondheidsprofiel en in mindere mate van de duur van de klachten en de tijd die is verstreken sinds de operatie. Bij een normaal herstel neemt het diagnostisch proces ongeveer één zitting in beslag, bij een afwijkend beloop kunnen meerdere zittingen nodig zijn.