Nekpijn

De ‘KNGF-richtlijn Nekpijn’ is een leidraad voor het fysiotherapeutisch en manueel therapeutisch handelen bij patiënten met aspecifieke nekpijn en daaraan gerelateerde gezondheidsklachten.^1,2 In de Verantwoording worden de gemaakte keuzes nader toegelicht en wetenschappelijk onderbouwd.
Dit is de eerste Nederlandse richtlijn op het gebied van diagnostiek en behandeling van patiënten met nekpijn. Met de publicatie van deze richtlijn vervalt de ‘KNGF-richtlijn Whiplash’. 
Wanneer de term fysiotherapeut wordt gebruikt, wordt hiermee ook de manueel therapeut bedoeld, maar dit geldt niet andersom.

Deze richtlijn onderbouwt het aanbevolen diagnostisch en therapeutisch handelen van Nederlandse fysiotherapeuten en manueel therapeuten bij patiënten met nekpijn. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap en/of expert opinion.

De exacte regio van nekpijn is weergegeven in de praktijkrichtlijn.³

Historisch gezien bestaan er verschillende indelingen van nekpijn:

• Indeling in specifieke en aspecifieke nekpijn. Specifieke nekpijn is het gevolg van een pathologie die op een valide en betrouwbare wijze aangetoond kan worden, zoals een hernia, een kanaalstenose, een fractuur, dislocatie, een ontsteking, systemische ziekte en tumoren (kanker). De term ’specifiek’ zegt niets over het beloop van de nekpijn. Zo kan nekpijn als gevolg van een hernia of kanaalstenose een mild of asymptomatisch beloop hebben.^4,5 Aspecifieke nekpijn is nekpijn met een onbekende oorzaak.^6,7
• Indeling naar beloop van de klachten. Een veelgebruikte indeling bij nekpijn is gerelateerd aan het tijdspad van de klachten:
  • een enkele episode met volledig herstel;
  • recidiverende nekpijn: twee of meer episoden van nekpijn met een volledig herstel tussen de episoden, zonder dat is gedefinieerd waarbinnen de recidieven moeten plaatsvinden of hoelang de pijnvrije periode moet zijn; 
  • persistente nekpijn, zonder perioden van volledig herstel.⁵
• Classificatie volgens de Neck Pain Task Force. Dit is de meest recente indeling, die door de werkgroep is overgenomen. Deze onderzoeksgroep heeft een onderverdeling gemaakt in vier gradaties van nekpijn.⁵
  • Graad I: Nekpijn en bijbehorende aandoeningen zonder tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie en die niet of nauwelijks invloed heeft op activiteiten in het dagelijks leven. 
  • Graad II: Nekpijn zonder tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie, maar die wel een forse invloed heeft op activiteiten in het dagelijks leven. 
  • Graad III: Nekpijn zonder tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie, waarbij wel neurologische symptomen aanwezig zijn, zoals verminderde peesreflexen, spierzwakte of sensibiliteitsstoornissen (hypo- of hyperesthesie) in de bovenste extremiteit. 
  • Graad IV: Nekpijn met tekenen of symptomen die kunnen wijzen op ernstige structurele pathologie. Ernstige structurele pathologie omvat (maar is niet beperkt tot): fracturen, vertebrale dislocaties, schade aan het ruggenmerg, infecties, tumoren of systemische ziekten, waaronder gewrichtsontstekingen.
• Indeling naar oorzaak van, dan wel aanleiding voor de klachten. Deze indeling maakt een onderscheid tussen traumagerelateerde nekpijn, werkgerelateerde nekpijn, het cervicaal radiculair syndroom (CRS; ook:radiculopathie) en (cervicogene) hoofdpijn. Hoofdpijn valt buiten de scoop van deze richtlijn. De indeling in traumagerelateerde en werkgerelateerde nekpijn is behulpzaam bij het identificeren van risico- en prognostische factoren in relatie tot nekpijn.
  • Traumagerelateerde nekpijn. In de internationale literatuur wordt vaak gebruikgemaakt van de term whiplash associated disorder ofwel whiplashgerelateerde aandoeningen (WAD). De werkgroep heeft echter gekozen voor de term traumagerelateerde nekpijn. Traumagerelateerde nekpijn wordt vaak toegeschreven aan verkeersongelukken. Traumagerelateerde nekpijn kan ook ontstaan op het werk of tijdens het sporten.⁸
  • Werkgerelateerde nekpijn. Diverse werkgerelateerde eigenschappen staan bekend als risicofactor voor het ontstaan van nekpijn.
  • Cervicaal radiculair syndroom (CRS). Dit syndroom kan leiden tot substantiële beperkingen en morbiditeit.⁹ De natuurlijke oorzaak van CRS is onbekend. In één studie werd geconcludeerd dat 43% van de onderzoekspopulatie enkele maanden na de diagnose geen symptomen meer had, 29% nog slechts milde of intermitterende klachten en dat 27% enkele maanden na aanvang van de klachten juist meer door de nekpijn werd belemmerd.¹⁰ Een andere studie constateerde een gunstiger natuurlijk beloop, met een gemiddelde duur van zes maanden.¹¹
    CRS berust in 70 tot 75% van de gevallen op spinale zenuwwortelcompressie vanwege stenose in een foramen intervertebrale.¹² In 20 tot 25% van de gevallen is herniatie van een cervicale tussenwervelschijf de oorzaak van de compressie.^13,14Andere, minder frequent voorkomende oorzaken zijn spondylotische veranderingen, zoals osteofytvorming of tumoren.^11,15 Volgens een recente systematische review bestaat er geen duidelijke definitie van CRS.¹⁶ Volgens een aantal auteurs moet, om de diagnose CRS te kunnen stellen, de patiënt in de bovenste extremiteit objectieve neurologische tekenen hebben, zoals verminderde peesreflexen, spierzwakte, of sensibiliteitsstoornissen,¹⁷ ook al zijn de tests om deze symptomen vast te stellen weinig accuraat.^6,17 Daarnaast stellen de auteurs dat de patiënt positief moet scoren op provocatie- en reductietests.

De werkgroep heeft ervoor gekozen om nekpijn in te delen conform de classificatie van de Neck Pain Task Force en heeft op grond van deze classificatie behandelprofielen opgesteld.

Nekpijn is een veelvoorkomende klacht. Het NIVEL heeft in 2012 het aantal verwijzingen naar een fysiotherapeut bij patiënten met nekpijn gerapporteerd. De meeste patiënten komen met een verwijzing van de huisarts bij de fysiotherapeut.¹⁸ Nekpijn is de tweede meest voorkomende aandoening in de fysiotherapie, met ruim 11% van de totale fysiotherapieconsumptie in de eerste lijn. Deze gegevens zijn verzameld bij 58 fysiotherapeuten en 9300 patiënten.¹⁸
Deze paragraaf beschrijft het voorkomen van nekpijn wereldwijd, de prognose bij nekpijn en de factoren die invloed hebben op het ontstaan en voortbestaan van nekpijn.

A.3.1 Epidemiologie

Nekpijn is wereldwijd de op drie na grootste categorie musculoskeletale klachten.¹⁹ In West-Europa heeft aspecifieke nekpijn een eenjaarsprevalentie van 12,1 tot 71,5% in de algemene bevolking.⁴ De eenjaarsprevalentie van nekpijn die leidt tot verminderd functioneren ligt tussen 1,7 en 11,5%.⁴ De geschatte eenjaarsincidentie van nekpijn wereldwijd ligt tussen 10,4 en 21,3%.²⁰Uit een in 2003 verschenen studie blijkt dat in de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder, de nek de anatomische regio is waarin zich het vaakst musculoskeletale klachten voordoen, op de lage rug en de schouderregio na, die beide in gelijke mate tot klachten leiden.²¹ De puntprevalentie van nekpijn is ongeveer 20%,²¹ de eenjaarsprevalentie is 31%^21,22 en de levensprevalentie is 70%.^21,23,24 Een Nederlands populatieonderzoek heeft laten zien dat 30% van de volwassenen met nekpijn beperkt is in het dagelijks leven en dat het werkverzuim vanwege nekpijn 21% is.²¹
De eerste episode van nekpijn vindt vaak plaats in de jeugd of adolescentie, waarbij veelal meer episoden van nekpijn volgen in iemands latere leven.^25,26 De piekincidentie ligt tussen het 35e en 54e levensjaar.²⁵ De eenjaarsremissie van nekpijn varieert tussen de 33 en 65%.²⁰ Tussen het 45e en 64e levensjaar komt nekpijn tot bijna 50% vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.²¹ In de Nederlandse huisartsenpraktijk werd de incidentie van nekpijn in 2011 geschat op 12%.²⁷De prevalentie en incidentie van nekpijn zijn sinds 1994 in Nederland constant.²⁸ Op grond van de toegenomen levensverwachting van de Nederlandse bevolking is echter wel een toename van 7% voorspeld in de prevalentie van nekpijn tussen 2005 en 2025.²⁸
De jaarlijkse incidentie van CRS in Nederland is 83,2 per 100.000 inwoners (107,3 bij mannen en 63,5 bij vrouwen).¹³ De puntprevalentie van CRS is 350 per 100.000.¹⁵ De piekprevalentie van CRS ten gevolge van hernia valt in de leeftijdsgroep 45- tot 54-jarigen.^15,25 Uit een systematische review uit 2012 blijkt dat de incidentie van cervicale fracturen op de Spoedeisende Hulp 0,5 tot 2% is.²⁹ De incidentie van nekpijn door tumoren, ontstekingen of systemische ziekten is onbekend. De literatuur op het gebied van incidentie en prevalentie van aspecifieke nekpijn is tegenstrijdig en de kwaliteit van de studies varieert sterk.²⁵
De totale kosten van nekpijn in Nederland bedroegen in 1996 1% van de totale uitgaven binnen de gezondheidszorg en 0,1% van het bruto nationaal product.³⁰ Een kwart van deze kosten had te maken met directe zorgkosten, waarvan het grootste deel werd uitgegeven aan fysiotherapie.³⁰ In 2007 bleken de kosten van lage rugpijn en nekpijn bij mannen gezamenlijk 401 miljoen euro te belopen en bij vrouwen 554 miljoen euro.³⁰ Dit komt overeen met 1,28% van de totale gezondheidskosten in Nederland.³⁰ Slechts in één studie waren de compensatiekosten berekend; dat was in een Amerikaanse studie naar claims tot schadeloosstelling bij een staatsfonds voor medewerkers in loondienst in de staat Washington in de periode 1990 tot 1998, waaruit bleek dat gemiddeld 40,1 claims per 10.000 FTE (fulltime equivalent) gerelateerd waren aan aspecifieke nekpijn, met een gemiddelde van 170 dagen werkverzuim per claim. De gemiddelde kosten per claim waren 7.514 dollar, met een mediaan van 521 dollar. Hieruit blijkt een grote spreiding in de claims.³¹

Prevalentie en incidentie van nekpijn bij werkenden

De prevalentie van nekpijn bij werkenden verschilt per beroep en populatie.³² Puntprevalenties variëren van 5% bij Mexicaanse mannen in schoenfabrieken tot 51% bij chauffeurs in California.³² De prevalentie van nekpijn die gemiddeld een week duurt, varieert van 7% bij kantoormedewerkers tot 53% bij vrouwelijke fabrieksarbeiders.³² De jaarlijkse prevalentie varieert tussen 27% in Noorwegen en 48% in Quebec, Canada.³² Elk jaar rapporteert 11-14% van de werkenden dat zij door de nekpijn beperkt worden in hun activiteiten; 4 tot 6% van hen wordt door de nekpijn belemmerd op het werk.³² 
De geschatte eenjaarsincidentie bij beeldschermwerkers en kantoormedewerkers is 45%.33 Met name tandartsen en verpleegkundigen worden belemmerd door nekpijn, met een jaarlijkse prevalentie van 17 tot 66% bij tandartsen en 24 tot 63% bij verpleegkundigen.³²

Prevalentie en incidentie van traumagerelateerde nekpijn

Het aantal keren dat jaarlijks spoedeisende hulp wordt verleend vanwege traumagerelateerde nekpijn varieert tussen de 27,8/100.000 in het Verenigd Koninkrijk tot 328/100.000 in de Verenigde Staten.8 Het verminderen van verzekeringsvergoedingen bleek in één studie geassocieerd te zijn met een lagere incidentie van claims.⁸

A.3.2 Risicofactoren voor het krijgen van nekpijn

Systematische reviews hebben uitgewezen dat eerdere rug- of nekpijn en emotionele problemen nekpijn voorspellen.^25,35 Er is tegenstrijdig bewijs dat leeftijd en roken (of gerookt hebben) een risicofactor is voor nekpijn.²⁵ Andere risicofactoren zijn leeftijd, eerdere musculoskeletale pijn en een lage fysieke belastbaarheid.³² Verder is er tegenstrijdig bewijs uit verschillende studies dat bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en het wel of niet sporten geen risicofactoren zijn voor nekpijn bij werkenden.³² 
Uit een systematische review kwam naar voren dat vrouwelijk geslacht, jonge tot middelbare leeftijd en een eerdere doorgemaakte episode van nekpijn risicofactoren zijn voor het (opnieuw) krijgen van nekpijn.¹⁹

Een overzicht van de bewijsvoering ten aanzien van de risicofactoren voor nekpijn is opgenomen in bijlage 1 en bijlage 2.^{8,25,32,33,35,36}

Risicofactoren voor werkgerelateerde nekpijn

Diverse werkgerelateerde eigenschappen staan bekend als risicofactor voor het ontstaan van nekpijn, zoals repeterend werk, meer dan een uur forensentijd, weinig hersteltijd op het werk, hoge werkdruk, snelle of juist trage armbewegingen tijdens het werk, een lage fysieke capaciteit van de nekspieren, het hebben van bepaalde fysiek belastende beroepen, zittende werkhouding of een slechte werkomgeving, zoals op de tocht zitten.^32,33 Nekpijn is dan ook een belangrijke oorzaak van beperkingen in activiteiten bij werkenden.³²

Risicofactoren voor traumagerelateerde nekpijn

Amerikaanse verzekeraars rapporteerden in 1999 dat tussen de 59 en 66% van de claims toegeschreven kon worden aan nekpijnklachten.³⁷ In Nederland waren in 2004 19.200 claims bekend bij de verzekeraars, met een totale kostenpost van 320 miljoen euro door traumagerelateerde nekpijn.³⁴Bij een eenzijdig ongeval, een aanrijding van voren of van achteren en een positie als bijrijder, is het risico op nekklachten hoger^.8 Er zijn aanwijzingen dat een toegenomen veiligheidsconstructie van het voertuig, zoals de vormgeving van de zitting en de positie en ondersteuning door de hoofdsteun, de kans op nekpijn na een aanrijding van achteren verminderen.^8,36

A.3.3 Beloop van de nekpijn

In een Nederlandse cohortstudie onder 187 patiënten met nekpijn in de eerste lijn was na één jaar 76% van de patiënten volledig hersteld of in grote mate verbeterd, maar had 47% van de patiënten nog steeds (enige) nekpijn.³⁸

Normaal beloop van de nekpijn

Een systematische review concludeerde dat bij patiënten met acute nekpijn in de eerste lijn, pijn en beperkingen in activiteiten met 45% afnamen binnen de eerste zes weken na het ontstaan van de klachten, maar dat daarna geen verdere verbetering meer optrad, zoals staat afgebeeld in de volgende figuur.³⁹ Dit natuurlijk beloop beschouwt de werkgroep als een normaal beloop van nekpijn.

Natuurlijk beloop van nekpijn en beperkingen in activiteiten. Bron: Hush et al.³⁹

Afwijkend beloop van de nekpijn

Heeft de nekpijn geen natuurlijk beloop, dan is er sprake van een afwijkend beloop.
In een algemene populatie zal 50 tot 80% van de patiënten met nekpijn opnieuw een periode van acute nekpijn ervaren binnen één tot vijf jaar.²² Dit wordt recidiverende nekpijn genoemd. Over het beloop van recidiverende nekpijn heeft de werkgroep weinig literatuur gevonden. De werkgroep is van mening dat recidiverende nekpijn beschouwd moet worden als nekpijn met een afwijkend beloop.
De werkgroep definieert een afwijkend beloop van nekpijn indien er geen verbetering plaatsvindt in de eerste zes weken na het ontstaan van de nekpijn.
Werkgerelateerde nekpijn lijkt behoorlijk persisterend te zijn, met een recidiverend beloop.⁴⁰ 60 tot 80% van de werkenden met nekpijn rapporteert binnen een jaar opnieuw nekpijn.⁴⁰Bij traumagerelateerde nekpijn blijkt dat de pijn binnen de eerste drie maanden na het ongeluk het sterkst vermindert en in die periode ook de beperkingen in activiteiten het meest afnemen.⁴¹ Herstelpercentages variëren in de verschillende studies tussen 16 en 99%.⁴² In de literatuur wordt geschat dat ongeveer 50% van de mensen zes tot twaalf maanden na het ongeluk nog steeds enige mate van nekpijn ervaren, en soms nog langer.^43,44 

De volgende tabel geeft een overzicht van de prognostische factoren voor een vertraagd herstel, die zijn bepaald na een nekpijnepisode van 6-12 maanden. ^{22,40,41,43,45-47}

Overzicht van prognostische factoren voor een vertraagd herstel.

Er zijn meer dan 30 predictiemodellen ontwikkeld om de duur van de nekpijn te prognosticeren. Daarvan is alleen het door Schellingerhout ontwikkelde model extern gevalideerd (bijlage 3). In dit model wordt een combinatie van tien anamnestische items gebruikt om het risico te voorspellen dat de klachten langer dan zes maanden aanhouden.⁴⁸