Osteoporose
De richtlijn Osteoporose van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) dient als leidraad voor de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met gezondheidsproblemen die samenhangen met osteoporose.
Auteurs | Ontwikkeling
Auteurs
- Prof. C.M. Bouwien Smits-Engelsman, PT, PhD, wetenschappelijk medewerker, Avans+ University for Professionals, Breda; hoogleraar leeftijdsgerelateerde veranderingen in de Motoriek, Faculteit Bewegingswetenschappen en Revalidatie, Research Center for Movement Control and Neuroplasticity, KULeuven, België.
- Digna de Kam, PT, MSc, bewegingswetenschapper/fysiotherapeut, Sint Maartenskliniek; Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Revalidatie, Nijmegen.
- Erik J.M. Hendriks, PT, PhD, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider KNGF-richtlijnen, Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, CAPHRI School for Public Health and Primary Care en Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP), Maastricht.
Klinische vraagstellingen
De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid, wilde antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:
- Welke risicofactoren voor osteoporose zijn bekend en welke zijn beïnvloedbaar door fysiotherapie?
- Welke gezondheidsproblemen en/of aandachtsgebieden staan centraal bij osteoporose?
- Wat is de rol en het doel van fysiotherapie?
- Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en bruikbaar voor de algemene praktijk?
- Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol?
- Welke meetinstrumenten kunnen worden gebruikt om de ernst van het gezondheidsprobleem te kunnen vastleggen en te evalueren?
Samenstelling werkgroep
Om de klinische vragen te beantwoorden, werd in december 2008 een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met een academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaatsgevonden in de periode van december 2008 tot juli 2010, tegelijkertijd met de multidisciplinaire consensusrichtlijn over osteoporose, zodat de richtlijnen in grote lijnen op elkaar afgestemd konden worden.
Werkwijze werkgroep
De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’.3-6 In de methode zijn onder andere algemene praktische aanwijzingen geformuleerd voor de strategie om literatuur te verzamelen. Verderop zijn de specifieke zoektermen opgenomen, de geraadpleegde bronnen, de periode waarover de literatuur is verzameld en de criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur. De aanbevelingen voor het therapeutisch proces zijn zo veel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijke bewijsmateriaal. Het wetenschappelijk bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog overige overwegingen meegenomen, zoals het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. De conceptversie van de richtlijn is voorgelegd aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (werkgroep tweede kring) om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen/beroepsorganisaties, en/of met andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Met de wensen en voorkeuren van patiënten is rekening gehouden door een vertegenwoordiging vanuit de Osteoporose Stichting op te nemen in de tweede kring. Ook experts uit het werkveld zijn geraadpleegd; deze experts zijn zowel door het KNGF als door de Osteoporose Stichting voorgedragen. Deze toetsing vond schriftelijk plaats. Op basis van de reacties van de experts zijn de laatste aanpassingen aangebracht.
Validering door beoogde gebruikers
De richtlijn is, alvorens tot publicatie en verspreiding is overgegaan (validering), ter beoordeling voorgelegd aan de beoogde gebruikers, namelijk een aselecte groep van 150 fysiotherapeuten werkzaam in verschillende werksettings en aan de werkgroep Fysiotherapie van de Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR). Het commentaar en de opmerkingen van de fysiotherapeuten en de werkgroep zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de uiteindelijke richtlijn.
Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn
De richtlijn is opgebouwd uit 3 delen, namelijk: de Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichting en een stroomschema, waarop de kernpunten van de richtlijn zijn samengevat. Alle delen van de richtlijn zijn afzonderlijk te lezen. Na publicatie en verspreiding wordt de richtlijn geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie.3-8
Dankwoord
Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de leden van de werkgroep tweede kring voor hun zeer gewaardeerde bijdrage aan de richtlijn. Dit zijn (in alfabetische volgorde): dr. L. de Boer, Osteoporose Stichting Nederland; H. Bult, Nederlands Paramedisch Instituut; dr. J.H.W. Custers, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (tegenwoordig Hogeschool van Amsterdam); dr. F. van der Giessen, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; dr. V.B. de Graaf-Peters, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; dr. W. Hullegie, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg; dr. M.A.W. Jongert, Nederlands Paramedisch Instituut; prof. dr. H.C.G. Kemper, emeritus hoorleraar; prof. dr. C. Netelenbos, VU medisch centrum; drs. G. van der Poel, infomotion; dr. T. Takken, Universitair Medische Centrum Utrecht; dr. C. van Uden, Vereniging Sport en Gemeenten, Universiteit van Maastricht; dr. V. Weerdesteyn.
Naamsvermelding als referent betekent niet dat ieder referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
Juridische betekenis richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.4,5 De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.
Herziening richtlijnen
De update van de KNGF-richtlijn Osteoporose is gebaseerd op de huidige stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek en afgestemd met de KNGF-standaard Beweeginterventie Osteoporose en met de bestaande richtlijnen of standaarden van medisch specialisten en huisartsen. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen.
In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na 3 tot maximaal 5 jaar na publicatie worden herzien.3-6, 36 Dit betekent dat het KNGF in 2014 in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Literatuurverzameling
Ter onderbouwing van de richtlijn is literatuur gebruikt die verzameld was voor de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’ uit 2001,9 het concept ‘Beweegprogramma Osteoporose’ uit 200710 en de ‘KNGF-standaard Beweeginterventie osteoporose‘ uit 2009.11
Ten behoeve van de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’ is destijds literatuur verzameld via de bestanden van MEDLINE, CINAHL (beide 1990 tot februari 2000), de Cochrane database (Rehabilitation en Therapy Field) en het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut. Met betrekking tot interventies is destijds gezocht naar reviews over bewegen of lichamelijke activiteit. Ten behoeve van de conceptrichtlijn voor het Beweegprogramma Osteoporose, jaar van oplevering 2007, is in dezelfde databases gezocht naar publicaties uit de periode 2000 tot oktober 2005. Daarnaast werd over de periode 2000-2005 ook nog in EMBASE gezocht, met de volgende zoektermen: (bone density) (MAJR), (osteoporosis, prevention and control, rehabilitation, therapy) (MAJR), (intervention(s)), (sports), (exercise), (exercise therapy), (exercise movement techniques), (randomized controlled trial(s)), (meta-analysis), (systematic review(s)). Alvorens het definitieve programma te schrijven is een aanvullend literatuuronderzoek gedaan over de periode 2005-2007, in dezelfde databases, met dezelfde termen, uitgezonderd (interventions), omdat deze term nogal algemeen is en omdat de interventie in feite bestaat uit de termen voor bewegen. Bij het zoeken naar artikelen over de periode 2005 tot en met 2007 is gezocht in MEDLINE met de volgende aanvullende zoektermen: (osteoporosis), (osteoporosis, postmenopausal), (postmenopause), (aged), (frail elderly), (bone density), (accidental falls), (musculoskeletal equilibrium), (muscle strength), (fractures, bone), (MJME, MIME). Tijdens het zoeken in de andere databases zijn voor zover mogelijk dezelfde termen gebruikt. Wanneer deze termen niet gedefinieerd waren, is er met equivalente zoektermen gezocht.
De inclusie en beoordeling van de studies verliep stapsgewijs, waarbij de volgende methodiek is gevolgd.
In stap 1 zijn de studies geselecteerd. Er is gezocht met de hiervoor genoemde zoektermen. Titels en abstracts zijn gescand om te bepalen of studies geschikt waren voor inclusie. Een studie is geschikt bevonden voor verdere inclusie in het literatuuroverzicht als:
- het een gerandomiseerde studie betrof waarin een interventie met een beweegcomponent werd vergeleken met een controlegroep zonder beweeginterventie of wanneer het een studie betrof die 2 beweeginterventies met elkaar vergeleek;
- het systematische reviews betrof en meta-analyses waarin de hiervoor vermeldde RCT’s waren verwerkt;
- de fysieke activiteit gedefinieerd kon worden als geplande, gestructureerde en herhaalde lichaamsbewegingen om de botmassa en/of de algemene conditie te verbeteren;
- de deelnemers ten minste 18 jaar of ouder waren.
In stap 2 vond de dataextractie plaats. Aan de hand van een gestandaardiseerd formulier is een gestructureerd overzicht gemaakt van de studieopzet en resultaten van de geïncludeerde studies.
In stap 3 vond kwaliteitsbeoordeling plaats. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies is beoordeeld aan de hand van de EBRO-criteria. De EBRO-criteria worden gehanteerd door het CBO voor het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen. De artikelen zijn onafhankelijk gescoord door 2 onderzoekers. Over de artikelen die door de beide onderzoekers verschillend waren gescoord, is door middel van onderling overleg consensus bereikt over de scores. In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van de scoringsmethodiek volgens de EBRO-criteria. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de consensus binnen de werkgroep en de reacties die de beoogde gebruikers op de richtlijn hebben gegeven.
| EBRO-criteria | |
|---|---|
| niveau 1 | onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
| niveau 2 | 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
| niveau 3 | 1 onderzoek van niveau B of niveau C |
| niveau 4 | mening van deskundigen |
| kwaliteitsniveau (interventie en preventie) | |
|---|---|
| A1 | systematische review van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
| A2 | gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
| B | vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek) |
| C | niet-vergelijkend onderzoek |
| D | mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Indien een systematische review bestond uit RCT’s met een matige kwaliteit is ervoor gekozen om de kwaliteit van de literatuur niet een niveau A1 te geven, maar een niveau B. Afhankelijk van het aantal studies met een matige kwaliteit (niveau B) kreeg de conclusie een bewijskracht van 2 (2 RCT’s met een matige kwaliteit) of 3 (1 RCT met een matige kwaliteit). Een vergelijkend onderzoek dat aan geen van de kenmerken van een A2-onderzoek voldeed, kreeg kwaliteitsniveau C.