Reumatoïde artritis

Algemene informatie

A.1 Inleiding

De herziene richtlijn Reumatoïde artritis (RA) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) is een leidraad voor de algemeen fysiotherapeut en oefentherapeut Cesar/Mensendieck bij de behandeling van mensen met RA, die is gediagnosticeerd door een reumatoloog.

 

Onderbouwing

De herziene richtlijn Reumatoïde artritis (RA) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) is een leidraad voor de algemeen fysiotherapeut en oefentherapeut Cesar/Mensendieck bij de behandeling van mensen met RA, die is gediagnosticeerd door een reumatoloog.

Waar therapeut/therapie geschreven staat, kan fysiotherapeut/ fysiotherapie of oefentherapeut/oefentherapie (Cesar/Mensendieck) worden gelezen. Met oefentherapie wordt in deze richtlijn de interventie oefentherapie bedoeld en niet het vak zoals dit door oefentherapeuten wordt beoefend. Enkele niet-oefentherapeutische interventies in deze richtlijn vallen buiten het competentieprofiel van de oefentherapeut. Als er volgens de behandelend oefentherapeut indicatie is voor een dergelijke interventie en de oefentherapeut heeft voor die interventie niet de aanvullende competenties behaald door middel van scholing, dient de patiënt te worden doorverwezen naar een fysiotherapeut. Om welke interventies het gaat, is steeds duidelijk aangegeven.

Dit is de praktijkrichtlijn. In deel A van deze praktijkrichtlijn wordt informatie gegeven over de aandoening, de zorg die beschikbaar is en op welke wijze deze zorg wordt aangeboden. Dan volgen in deel B en C respectievelijk het diagnostisch en therapeutisch proces, die het therapeutisch methodisch handelen beschrijven. Deze praktijkrichtlijn bevat een notenapparaat, met een toelichting op het onderwerp en verdieping daarvan (indien van toepassing). Aanvullend wordt een beschrijving gegeven van de wijze waarop de aanbevelingen in deze praktijkrichtlijn en het notenapparaat tot stand zijn gekomen.

De verantwoording bij deze praktijkrichtlijn bevat de literatuur waarop deze praktijkrichtlijn is gebaseerd en het resultaat van het eventuele literatuuronderzoek per onderwerp.

A.2 Achtergrond

Deze paragraaf betreft:

• de pathofysiologie (paragraaf A.2.1) 
• de risicofactoren voor ontstaan (paragraaf A.2.2) 
• de epidemiologische gegevens (paragraaf A.2.3) en 
• de gevolgen van RA en de maatschappelijke kosten ervan (paragraaf A.2..4)

Onderbouwing

A.2.1 Pathofysiologie

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische, systemische ontstekingsziekte met onbekende oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in de perifere gewrichten. Daarnaast zijn vaak de structuren rondom de gewrichten aangedaan, zoals peesscheden, slijmbeurzen en aanhechtingsplaatsen van spieren. Omdat RA een systeemaandoening is, kunnen ook organen, zoals huid, hart en longen betrokken zijn in het ziekteproces. In meer zeldzame gevallen kan sprake zijn van algemene symptomen zoals koorts, malaise en gewichtsverlies.

Kenmerkend voor RA is de ontsteking van het synoviale weefsel. Het synovium vormt de bekledende laag in de delen van het gewricht die niet met kraakbeen zijn bedekt en voorziet avasculaire structuren van voedingsstoffen. Synoviaal weefsel wordt ook gevonden in de peesscheden en de bursae. Bij patiënten met RA is het synoviale weefsel sterk verdikt en ontstoken. Dit hypertrofisch synovium wordt pannus genoemd. Waar dit ontstekingsweefsel lokaal ingroeit in de overgang tussen synovium en kraakbeen ontstaat schade aan kraakbeen en bot, een botdestructie die uiteindelijk leidt tot erosies van het bot.

Behalve de lokale schade treedt diffuse afbraak van het kraakbeen op. Deze afbraak is het gevolg van de enzymen die het ontstoken synovium produceert. Er is tevens sprake van een verstoorde aanmaak van kraakbeen. Dit alles resulteert in een minder dikke kraakbeenlaag.

Peri-articulaire verschijnselen die kunnen optreden als gevolg van het verdikte en ontstoken synoviale weefsel zijn bursitis, tendinitis of tendovaginitis.

Onderbouwing

Noot 1. Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de pathofysiologie van RA, wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan, hoe vaak komt RA in Nederland voor en tot welke maatschappelijke kosten leidt RA?

Deze vraag is beantwoord door de pathofysiologie, de epidemiologische gegevens en de maatschappelijke kosten van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Pathofysiologie

Raadpleeg voor een uitgebreide beschrijving van het ziektebeeld RA het Leerboek reumatologie en klinische immunologie [1] en het Textbook of Rheumatology [2].

 

Risicofactoren voor ontstaan

RA berust op een auto-immuunproces met onbekende oorzaak. Het vermoeden bestaat dat de volgende risicofactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van RA: genetische factoren (zoals de ‘human leukocyte’ antigenen HLA-DR4 en HLA-DRB1), de aanwezigheid van antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen (reumafactoren), de aanwezigheid van ‘anti-citrullinated protein/peptide antibodies’ (ACPA ofwel
anti-CCP) en omgevingsfactoren, zoals roken of een infectie.[3]. ACPA/anti-CCP zijn aanwezig bij 60-70% van de RA-patiënten, maar bijna nooit bij patiënten met andere ziekten of bij gezonde mensen.[4] APCA/anti-CCP kunnen al een aantal jaar voordat RA zich openbaart, aanwezig zijn.[5] De aanwezigheid van reumafactoren als een van de diagnostische criteria voor RA is beschreven door de ‘American College of Rheumatology’ (ACR)
in 1987[6] en in de ACR/EULAR 2010 classificatiecriteria voor RA.[7] Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele persoon met RA in de familie een weliswaar verhoogde, maar in absolute zin slechts een kleine kans de ziekte ook te krijgen. 

 

Epidemiologische gegevens

RA komt wereldwijd voor. De prevalentie voor de algemene wereldbevolking (mannen en vrouwen) varieert van 0,3 tot 1,5 procent.[1,2] De prevalentie- en incidentiecijfers van RA in Nederland zijn te vinden op de site
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (volksgezondheidenzorg.info).[3] Deze cijfers zijn gebaseerd op huisartsenregistraties en kunnen afwijken van de werkelijke incidentie en prevalentie. Jaarlijks
blijken in Nederland reumatologen circa 60.000 diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) te registreren voor al hun RA-patiënten tezamen; dit betreft dan zowel nieuwe als bestaande registraties.[4]

 

Gevolgen van RA en maatschappelijke kosten

In vergelijking met een decennium geleden, ervaren RA-patiënten gemiddeld minder beperkingen bij dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie. Dit is het gevolg van de sterk verbeterde medicamenteuze behandelingsmogelijkheden, die er ook toe hebben geleid dat de hulpvraag van de patiënt in vergelijking met tien jaar geleden meer ligt op het (blijven) participeren in de maatschappij en minder op de uitvoering van (basale) dagelijkse activiteiten.[1] 

In 2015 stond RA op de 22e plaats van de lijst van aandoeningen in Nederland die verantwoordelijk zijn voor de meeste ziektelast, uitgedrukt in het aantal disability adjusted life years.[2] De arbeidsproblematiek bij RA is nog steeds aanzienlijk. In het eerste jaar na de diagnose is 32% van de patiënten geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na vijf jaar is dit 45%.[3,4] Van de mensen tussen 40 en 65 jaar met een inflammatoire reumatische aandoening (waaronder RA) heeft 55% geen werk.[5] Voor de individuele patiënt met RA in de werkzame leeftijd is er in veel gevallen sprake van een inkomensvermindering door arbeidsproblematiek (uitval bij werk of vermindering van het aantal werkzame uren). Vanuit maatschappelijk perspectief gaat dit verlies aan arbeidscapaciteit gepaard met aanzienlijke kosten van ongeveer 1.100 euro per patiënt per jaar.[6]

De individuele RA-patiënt krijgt te maken met zorggerelateerde kosten. Dit zijn het eigen risico bij het maken van zorgkosten en de eigen bijdrage die betaald moet worden bij het afnemen van bepaalde zorg, de kosten van zelfzorgmedicatie en alle andere aan zorg gerelateerde kosten die niet vergoed of niet gecompenseerd worden. De meerderheid van de patiënten met RA heeft jaarlijks contact met de reumatoloog in verband met RA. Daarnaast maakt ruim een kwart tot een derde van alle patiënten gebruik van fysiotherapeutische of podotherapeutische zorg of wordt behandeld door de orthopedisch chirurg. Een kleiner deel van de patiënten ziet ook een andere zorgverlener, zoals een maatschappelijk werker, psycholoog of ergotherapeut.[7] In 2011 waren de directe jaarlijkse additionele kosten voor mensen met een inflammatoire reumatische aandoening ten opzichte van mensen zonder reumatische aandoening 147 euro voor fysiotherapie, 101 euro voor aanpassingen en hulpmiddelen, 80 euro voor de reumaconsulent, 71 euro voor andere medische specialisten, 44 euro voor thuiszorg, 34 euro voor de huisarts, 19 euro voor maatschappelijk werk en psychologie en 16 euro voor ergotherapie.[6] De totale kosten van de zorg voor mensen met RA in Nederland bedroegen in 2011 568 miljoen euro.[7] Dit komt overeen met 11% van de totale zorgkosten voor ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel en 0,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de zorgkosten werd ruim de helft (51%) besteed aan genees- en hulpmiddelen. Daarnaast ging 19% naar ouderenzorg, 18% naar ziekenhuiszorg en 9% naar eerstelijnszorg.[8]

A.2.2 Risicofactoren voor ontstaan

RA wordt algemeen beschouwd als een immunogemedieerde ziekte, waarvan de oorzaak onbekend is. Vermoedelijk raakt het afweersysteem ontregeld door een samenspel van erfelijke aanleg en omgevingsfactoren, zoals roken of een infectie. Bij beide komen ontstekingseiwitten vrij, die onder andere ontstekingen in de gewrichten veroorzaken.

Onderbouwing

Noot 1. Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de pathofysiologie van RA, wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan, hoe vaak komt RA in Nederland voor en tot welke maatschappelijke kosten leidt RA?

Deze vraag is beantwoord door de pathofysiologie, de epidemiologische gegevens en de maatschappelijke kosten van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Pathofysiologie

Raadpleeg voor een uitgebreide beschrijving van het ziektebeeld RA het Leerboek reumatologie en klinische immunologie [1] en het Textbook of Rheumatology [2].

 

Risicofactoren voor ontstaan

RA berust op een auto-immuunproces met onbekende oorzaak. Het vermoeden bestaat dat de volgende risicofactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van RA: genetische factoren (zoals de ‘human leukocyte’ antigenen HLA-DR4 en HLA-DRB1), de aanwezigheid van antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen (reumafactoren), de aanwezigheid van ‘anti-citrullinated protein/peptide antibodies’ (ACPA ofwel
anti-CCP) en omgevingsfactoren, zoals roken of een infectie.[3]. ACPA/anti-CCP zijn aanwezig bij 60-70% van de RA-patiënten, maar bijna nooit bij patiënten met andere ziekten of bij gezonde mensen.[4] APCA/anti-CCP kunnen al een aantal jaar voordat RA zich openbaart, aanwezig zijn.[5] De aanwezigheid van reumafactoren als een van de diagnostische criteria voor RA is beschreven door de ‘American College of Rheumatology’ (ACR)
in 1987[6] en in de ACR/EULAR 2010 classificatiecriteria voor RA.[7] Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele persoon met RA in de familie een weliswaar verhoogde, maar in absolute zin slechts een kleine kans de ziekte ook te krijgen. 

 

Epidemiologische gegevens

RA komt wereldwijd voor. De prevalentie voor de algemene wereldbevolking (mannen en vrouwen) varieert van 0,3 tot 1,5 procent.[1,2] De prevalentie- en incidentiecijfers van RA in Nederland zijn te vinden op de site
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (volksgezondheidenzorg.info).[3] Deze cijfers zijn gebaseerd op huisartsenregistraties en kunnen afwijken van de werkelijke incidentie en prevalentie. Jaarlijks
blijken in Nederland reumatologen circa 60.000 diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) te registreren voor al hun RA-patiënten tezamen; dit betreft dan zowel nieuwe als bestaande registraties.[4]

 

Gevolgen van RA en maatschappelijke kosten

In vergelijking met een decennium geleden, ervaren RA-patiënten gemiddeld minder beperkingen bij dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie. Dit is het gevolg van de sterk verbeterde medicamenteuze behandelingsmogelijkheden, die er ook toe hebben geleid dat de hulpvraag van de patiënt in vergelijking met tien jaar geleden meer ligt op het (blijven) participeren in de maatschappij en minder op de uitvoering van (basale) dagelijkse activiteiten.[1] 

In 2015 stond RA op de 22e plaats van de lijst van aandoeningen in Nederland die verantwoordelijk zijn voor de meeste ziektelast, uitgedrukt in het aantal disability adjusted life years.[2] De arbeidsproblematiek bij RA is nog steeds aanzienlijk. In het eerste jaar na de diagnose is 32% van de patiënten geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na vijf jaar is dit 45%.[3,4] Van de mensen tussen 40 en 65 jaar met een inflammatoire reumatische aandoening (waaronder RA) heeft 55% geen werk.[5] Voor de individuele patiënt met RA in de werkzame leeftijd is er in veel gevallen sprake van een inkomensvermindering door arbeidsproblematiek (uitval bij werk of vermindering van het aantal werkzame uren). Vanuit maatschappelijk perspectief gaat dit verlies aan arbeidscapaciteit gepaard met aanzienlijke kosten van ongeveer 1.100 euro per patiënt per jaar.[6]

De individuele RA-patiënt krijgt te maken met zorggerelateerde kosten. Dit zijn het eigen risico bij het maken van zorgkosten en de eigen bijdrage die betaald moet worden bij het afnemen van bepaalde zorg, de kosten van zelfzorgmedicatie en alle andere aan zorg gerelateerde kosten die niet vergoed of niet gecompenseerd worden. De meerderheid van de patiënten met RA heeft jaarlijks contact met de reumatoloog in verband met RA. Daarnaast maakt ruim een kwart tot een derde van alle patiënten gebruik van fysiotherapeutische of podotherapeutische zorg of wordt behandeld door de orthopedisch chirurg. Een kleiner deel van de patiënten ziet ook een andere zorgverlener, zoals een maatschappelijk werker, psycholoog of ergotherapeut.[7] In 2011 waren de directe jaarlijkse additionele kosten voor mensen met een inflammatoire reumatische aandoening ten opzichte van mensen zonder reumatische aandoening 147 euro voor fysiotherapie, 101 euro voor aanpassingen en hulpmiddelen, 80 euro voor de reumaconsulent, 71 euro voor andere medische specialisten, 44 euro voor thuiszorg, 34 euro voor de huisarts, 19 euro voor maatschappelijk werk en psychologie en 16 euro voor ergotherapie.[6] De totale kosten van de zorg voor mensen met RA in Nederland bedroegen in 2011 568 miljoen euro.[7] Dit komt overeen met 11% van de totale zorgkosten voor ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel en 0,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de zorgkosten werd ruim de helft (51%) besteed aan genees- en hulpmiddelen. Daarnaast ging 19% naar ouderenzorg, 18% naar ziekenhuiszorg en 9% naar eerstelijnszorg.[8]

A.2.3 Epidemiologische gegevens

In Nederland waren er in 2015, op basis van huisartsenregistraties, naar schatting 234.400 mensen met de diagnose RA: 86.200 mannen en 148.200 vrouwen. Dit komt overeen met 10,3 per 1.000 mannen en 17,3 per 1.000 vrouwen. In 2015 kregen naar schatting 17.400 nieuwe patiënten de diagnose RA bij de huisarts: 6.600 mannen en 10.800 vrouwen. Dit komt overeen met 0,8 nieuwe patiënten per 1.000 mannen en 1,3 per 1.000 vrouwen. Het aantal nieuwe patiënten met RA neemt toe met de leeftijd, wat geldt voor zowel mannen als vrouwen.

Onderbouwing

Noot 1. Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de pathofysiologie van RA, wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan, hoe vaak komt RA in Nederland voor en tot welke maatschappelijke kosten leidt RA?

Deze vraag is beantwoord door de pathofysiologie, de epidemiologische gegevens en de maatschappelijke kosten van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Pathofysiologie

Raadpleeg voor een uitgebreide beschrijving van het ziektebeeld RA het Leerboek reumatologie en klinische immunologie [1] en het Textbook of Rheumatology [2].

 

Risicofactoren voor ontstaan

RA berust op een auto-immuunproces met onbekende oorzaak. Het vermoeden bestaat dat de volgende risicofactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van RA: genetische factoren (zoals de ‘human leukocyte’ antigenen HLA-DR4 en HLA-DRB1), de aanwezigheid van antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen (reumafactoren), de aanwezigheid van ‘anti-citrullinated protein/peptide antibodies’ (ACPA ofwel
anti-CCP) en omgevingsfactoren, zoals roken of een infectie.[3]. ACPA/anti-CCP zijn aanwezig bij 60-70% van de RA-patiënten, maar bijna nooit bij patiënten met andere ziekten of bij gezonde mensen.[4] APCA/anti-CCP kunnen al een aantal jaar voordat RA zich openbaart, aanwezig zijn.[5] De aanwezigheid van reumafactoren als een van de diagnostische criteria voor RA is beschreven door de ‘American College of Rheumatology’ (ACR)
in 1987[6] en in de ACR/EULAR 2010 classificatiecriteria voor RA.[7] Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele persoon met RA in de familie een weliswaar verhoogde, maar in absolute zin slechts een kleine kans de ziekte ook te krijgen. 

 

Epidemiologische gegevens

RA komt wereldwijd voor. De prevalentie voor de algemene wereldbevolking (mannen en vrouwen) varieert van 0,3 tot 1,5 procent.[1,2] De prevalentie- en incidentiecijfers van RA in Nederland zijn te vinden op de site
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (volksgezondheidenzorg.info).[3] Deze cijfers zijn gebaseerd op huisartsenregistraties en kunnen afwijken van de werkelijke incidentie en prevalentie. Jaarlijks
blijken in Nederland reumatologen circa 60.000 diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) te registreren voor al hun RA-patiënten tezamen; dit betreft dan zowel nieuwe als bestaande registraties.[4]

 

Gevolgen van RA en maatschappelijke kosten

In vergelijking met een decennium geleden, ervaren RA-patiënten gemiddeld minder beperkingen bij dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie. Dit is het gevolg van de sterk verbeterde medicamenteuze behandelingsmogelijkheden, die er ook toe hebben geleid dat de hulpvraag van de patiënt in vergelijking met tien jaar geleden meer ligt op het (blijven) participeren in de maatschappij en minder op de uitvoering van (basale) dagelijkse activiteiten.[1] 

In 2015 stond RA op de 22e plaats van de lijst van aandoeningen in Nederland die verantwoordelijk zijn voor de meeste ziektelast, uitgedrukt in het aantal disability adjusted life years.[2] De arbeidsproblematiek bij RA is nog steeds aanzienlijk. In het eerste jaar na de diagnose is 32% van de patiënten geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na vijf jaar is dit 45%.[3,4] Van de mensen tussen 40 en 65 jaar met een inflammatoire reumatische aandoening (waaronder RA) heeft 55% geen werk.[5] Voor de individuele patiënt met RA in de werkzame leeftijd is er in veel gevallen sprake van een inkomensvermindering door arbeidsproblematiek (uitval bij werk of vermindering van het aantal werkzame uren). Vanuit maatschappelijk perspectief gaat dit verlies aan arbeidscapaciteit gepaard met aanzienlijke kosten van ongeveer 1.100 euro per patiënt per jaar.[6]

De individuele RA-patiënt krijgt te maken met zorggerelateerde kosten. Dit zijn het eigen risico bij het maken van zorgkosten en de eigen bijdrage die betaald moet worden bij het afnemen van bepaalde zorg, de kosten van zelfzorgmedicatie en alle andere aan zorg gerelateerde kosten die niet vergoed of niet gecompenseerd worden. De meerderheid van de patiënten met RA heeft jaarlijks contact met de reumatoloog in verband met RA. Daarnaast maakt ruim een kwart tot een derde van alle patiënten gebruik van fysiotherapeutische of podotherapeutische zorg of wordt behandeld door de orthopedisch chirurg. Een kleiner deel van de patiënten ziet ook een andere zorgverlener, zoals een maatschappelijk werker, psycholoog of ergotherapeut.[7] In 2011 waren de directe jaarlijkse additionele kosten voor mensen met een inflammatoire reumatische aandoening ten opzichte van mensen zonder reumatische aandoening 147 euro voor fysiotherapie, 101 euro voor aanpassingen en hulpmiddelen, 80 euro voor de reumaconsulent, 71 euro voor andere medische specialisten, 44 euro voor thuiszorg, 34 euro voor de huisarts, 19 euro voor maatschappelijk werk en psychologie en 16 euro voor ergotherapie.[6] De totale kosten van de zorg voor mensen met RA in Nederland bedroegen in 2011 568 miljoen euro.[7] Dit komt overeen met 11% van de totale zorgkosten voor ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel en 0,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de zorgkosten werd ruim de helft (51%) besteed aan genees- en hulpmiddelen. Daarnaast ging 19% naar ouderenzorg, 18% naar ziekenhuiszorg en 9% naar eerstelijnszorg.[8]

A.2.4 Gevolgen van RA en maatschappelijke kosten

RA is een ziekte die, vanwege klachten als pijn, stijfheid, vermoeidheid en bewegingsbeperkingen, kan leiden tot beperkingen 

in dagelijkse activiteiten, zoals het zich verplaatsen, zelfzorg of huishoudelijke activiteiten en beperkingen in maatschappelijke participatie, zoals onbetaald en betaald werk en vrijetijdsbesteding.

In het eerste jaar na de diagnose is 32% van de werkende patiënten met RA geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt, na vijf jaar is dit 45%. In 2015 stond RA op de 22e plaats van de lijst van aandoeningen in Nederland die verantwoordelijk zijn voor de meeste ziektelast.

Het zorggebruik bij RA is aanzienlijk en gaat gepaard met substantiële kosten voor de patiënt, de gezondheidszorg en de maatschappij. De totale kosten van de zorg bij RA bedroegen 568 miljoen euro in 2011, waarbij ruim de helft werd besteed aan genees- en/of hulpmiddelen (51%), 19% ging naar ouderenzorg, 18% naar ziekenhuiszorg en 9% naar eerstelijnszorg. Van de patiënten met RA die in behandeling zijn bij een medisch specialist maakt 25 tot 40% jaarlijks gebruik van zorg door een fysiotherapeut of oefentherapeut.

Onderbouwing

Noot 1. Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de pathofysiologie van RA, wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan, hoe vaak komt RA in Nederland voor en tot welke maatschappelijke kosten leidt RA?

Deze vraag is beantwoord door de pathofysiologie, de epidemiologische gegevens en de maatschappelijke kosten van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Pathofysiologie

Raadpleeg voor een uitgebreide beschrijving van het ziektebeeld RA het Leerboek reumatologie en klinische immunologie [1] en het Textbook of Rheumatology [2].

 

Risicofactoren voor ontstaan

RA berust op een auto-immuunproces met onbekende oorzaak. Het vermoeden bestaat dat de volgende risicofactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van RA: genetische factoren (zoals de ‘human leukocyte’ antigenen HLA-DR4 en HLA-DRB1), de aanwezigheid van antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen (reumafactoren), de aanwezigheid van ‘anti-citrullinated protein/peptide antibodies’ (ACPA ofwel
anti-CCP) en omgevingsfactoren, zoals roken of een infectie.[3]. ACPA/anti-CCP zijn aanwezig bij 60-70% van de RA-patiënten, maar bijna nooit bij patiënten met andere ziekten of bij gezonde mensen.[4] APCA/anti-CCP kunnen al een aantal jaar voordat RA zich openbaart, aanwezig zijn.[5] De aanwezigheid van reumafactoren als een van de diagnostische criteria voor RA is beschreven door de ‘American College of Rheumatology’ (ACR)
in 1987[6] en in de ACR/EULAR 2010 classificatiecriteria voor RA.[7] Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele persoon met RA in de familie een weliswaar verhoogde, maar in absolute zin slechts een kleine kans de ziekte ook te krijgen. 

 

Epidemiologische gegevens

RA komt wereldwijd voor. De prevalentie voor de algemene wereldbevolking (mannen en vrouwen) varieert van 0,3 tot 1,5 procent.[1,2] De prevalentie- en incidentiecijfers van RA in Nederland zijn te vinden op de site
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (volksgezondheidenzorg.info).[3] Deze cijfers zijn gebaseerd op huisartsenregistraties en kunnen afwijken van de werkelijke incidentie en prevalentie. Jaarlijks
blijken in Nederland reumatologen circa 60.000 diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) te registreren voor al hun RA-patiënten tezamen; dit betreft dan zowel nieuwe als bestaande registraties.[4]

 

Gevolgen van RA en maatschappelijke kosten

In vergelijking met een decennium geleden, ervaren RA-patiënten gemiddeld minder beperkingen bij dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie. Dit is het gevolg van de sterk verbeterde medicamenteuze behandelingsmogelijkheden, die er ook toe hebben geleid dat de hulpvraag van de patiënt in vergelijking met tien jaar geleden meer ligt op het (blijven) participeren in de maatschappij en minder op de uitvoering van (basale) dagelijkse activiteiten.[1] 

In 2015 stond RA op de 22e plaats van de lijst van aandoeningen in Nederland die verantwoordelijk zijn voor de meeste ziektelast, uitgedrukt in het aantal disability adjusted life years.[2] De arbeidsproblematiek bij RA is nog steeds aanzienlijk. In het eerste jaar na de diagnose is 32% van de patiënten geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na vijf jaar is dit 45%.[3,4] Van de mensen tussen 40 en 65 jaar met een inflammatoire reumatische aandoening (waaronder RA) heeft 55% geen werk.[5] Voor de individuele patiënt met RA in de werkzame leeftijd is er in veel gevallen sprake van een inkomensvermindering door arbeidsproblematiek (uitval bij werk of vermindering van het aantal werkzame uren). Vanuit maatschappelijk perspectief gaat dit verlies aan arbeidscapaciteit gepaard met aanzienlijke kosten van ongeveer 1.100 euro per patiënt per jaar.[6]

De individuele RA-patiënt krijgt te maken met zorggerelateerde kosten. Dit zijn het eigen risico bij het maken van zorgkosten en de eigen bijdrage die betaald moet worden bij het afnemen van bepaalde zorg, de kosten van zelfzorgmedicatie en alle andere aan zorg gerelateerde kosten die niet vergoed of niet gecompenseerd worden. De meerderheid van de patiënten met RA heeft jaarlijks contact met de reumatoloog in verband met RA. Daarnaast maakt ruim een kwart tot een derde van alle patiënten gebruik van fysiotherapeutische of podotherapeutische zorg of wordt behandeld door de orthopedisch chirurg. Een kleiner deel van de patiënten ziet ook een andere zorgverlener, zoals een maatschappelijk werker, psycholoog of ergotherapeut.[7] In 2011 waren de directe jaarlijkse additionele kosten voor mensen met een inflammatoire reumatische aandoening ten opzichte van mensen zonder reumatische aandoening 147 euro voor fysiotherapie, 101 euro voor aanpassingen en hulpmiddelen, 80 euro voor de reumaconsulent, 71 euro voor andere medische specialisten, 44 euro voor thuiszorg, 34 euro voor de huisarts, 19 euro voor maatschappelijk werk en psychologie en 16 euro voor ergotherapie.[6] De totale kosten van de zorg voor mensen met RA in Nederland bedroegen in 2011 568 miljoen euro.[7] Dit komt overeen met 11% van de totale zorgkosten voor ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel en 0,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de zorgkosten werd ruim de helft (51%) besteed aan genees- en hulpmiddelen. Daarnaast ging 19% naar ouderenzorg, 18% naar ziekenhuiszorg en 9% naar eerstelijnszorg.[8]

A.3 Klinisch beeld, diagnose

Klinisch beeld

Bij RA staat ontsteking van gewrichten (artritis) op de voorgrond. Karakteristiek voor een beginnende RA is een chronische, symmetrische artritis van met name de gewrichten van de handen en vingers (metacarpofalangeale (MCP) en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten) en voeten (metatarsofalangeale (MTP) gewrichten). Ook alle andere perifere gewrichten, de kaak (temporomandibulaire gewrichten) en het atlantoaxiale gewricht (C1-C2) in de nek (cervicale wervelkolom) kunnen bij het ziekteproces betrokken zijn.

Extra-articulaire synoviale structuren, zoals ligamenten, bursae en peesscheden kunnen ook meedoen in het ziekteproces, zoals de bursae rond de elleboog en de schouder, de trochantor major van het femur of de achillespees en de buig- en strekpezen van de hand.

Ontstekingen van het synovium veroorzaken lokale pijn, zwelling en stijfheid, welke leiden tot bewegingsbeperkingen van de betrokken gewrichten. Door de gewrichtsontsteking kan schade aan het bot en kraakbeen en de peri-articulaire structuren optreden, die na enige tijd op een röntgenfoto zichtbaar is als erosieve afwijking of kraakbeenverlies. Mede ten gevolge van schade aan collagene structuren zoals ligamenten en pezen (bijv. rupturen) kunnen gewrichtsinstabiliteit en/of gewrichtsdeformiteiten ontstaan. Door de verbeterde medicamenteuze behandeling komen de voor RA kenmerkende deformiteiten aan de vingers en pols steeds minder vaak voor: aan de vingers de ulnaire deviatie van de MCP-gewrichten, de zwanenhalsdeformiteit (‘swan-neck’: hyperextensie van het PIP-gewricht met flexie van het distale interfalangeale (DIP) gewricht) of de knoopsgatdeformiteit (‘boutonnière’: flexie van het PIP-gewricht en hyperextensie van het DIP-gewricht) en aan de pols een standsafwijking die wordt veroorzaakt door het afglijden van de carpus ten opzichte van de radius naar radiaal. Een op dit moment ook zeldzame complicatie is destructie van de dens en het ligamentum transversum, waarbij subluxatie van de eerste ten opzichte van de tweede cervicale wervel compressie van het ruggenmerg kan veroorzaken, die kan leiden tot (soms ernstige) neurologische uitval.

Naast de lokale pijn en stijfheid komen algemene symptomen frequent voor, zoals gegeneraliseerde ochtendstijfheid en vermoeidheid. De spierkracht, het spieruithoudingsvermogen en het aerobe (cardiorespiratoire) vermogen zijn bij patiënten met RA over het algemeen verminderd.

Relatief frequent gaat RA gepaard met het syndroom van Sjögren, dat wordt gekenmerkt door verminderde functie van slijmvliezen (droge mond) en traanklieren (droge ogen). Relatief zeldzaam is betrokkenheid van de organen, in de vorm van pericarditis, pleuritis of noduli (reumaknobbels) in de huid, longen of het hart. Hetzelfde geldt voor ontsteking van de bloedvaten (vasculitis) die, afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de ontsteking, kan leiden tot diverse afwijkingen, zoals nierfunctiestoornissen, neuropathieën en huidafwijkingen (ulcera).

Comorbiditeit komt bij RA relatief vaak voor. Deze kan optreden als gevolg van (complicaties van) de ziekte en/of medicatiegebruik en/of onafhankelijk van RA optreden. Patiënten met RA hebben een verhoogde kans op bepaalde lymfomen en infecties en – onder meer samenhangend met de inflammatoire aard van de ziekte – een verhoogd cardiovasculair risico. Daarnaast komen, net als in de algemene bevolking, bij RA-patiënten andere aandoeningen voor. Uit dwarsdoorsnedeonderzoek blijkt dat depressie, maligniteiten, astma, ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD), osteoporose, diabetes mellitus en secundaire artrose veel voorkomende (al dan niet aan RA gerelateerde) comorbiditeiten zijn.

 

Diagnose

De diagnose RA wordt gesteld door de reumatoloog, op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met laboratorium- en radiologisch onderzoek. Bij 80-90% van de patiënten met RA is er bij bloedonderzoek sprake van een acute-faserespons (aanwezigheid van acuut ontstekingseiwit), gekenmerkt door een verhoogd C-reactief proteïne (CRP), een verhoogde bloedbezinking, trombocytose en anemie. Bij circa 80% van de patiënten met RA worden reumafactoren gevonden. Er zijn drie verschillende typen reumafactoren: IgA, IgG en IgM, waarvan de laatste het meest voorkomt. Daarnaast worden – vrijwel uitsluitend bij patiënten met RA – antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten (‘cyclic citrullinated peptide’ (CCP’s)) gevonden. Deze kunnen worden aangetoond met behulp van de anti-CCP-test. Laboratoriumonderzoek van synoviaal vocht of weefsel wordt voornamelijk gedaan ter uitsluiting van 

andere aandoeningen, zoals kristalartritis of een septische artritis. Met behulp van röntgenonderzoek kunnen enige tijd na het begin van de ziekte kenmerkende radiologische afwijkingen (peri-articulaire ontkalking, kraakbeenverlies en erosieve afwijkingen van het bot) zichtbaar worden gemaakt. Deze kenmerkende radiologische afwijkingen worden vaak als eerste gezien aan de gewrichten van handen (MCP-gewrichten) en voeten (MTP-gewrichten). Ontstekingsverschijnselen in de gewrichten (hydrops en kapselzwelling) en van de structuren rondom de gewrichten (bursae en peesscheden) kunnen worden aangetoond met behulp van echografisch onderzoek en ‘magnetic resonance imaging’ (MRI).

Er zijn classificatiecriteria voor RA ontwikkeld om de ziekte te classificeren en zo wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken. Deze zijn niet geschikt voor het vroegtijdig behandelen van patiënten met RA in de dagelijkse praktijk. Wanneer een patiënt zich presenteert met een gewrichtsontsteking die (nog) niet voldoet aan de classificatiecriteria, wordt ingeschat of er sprake is van een in ontwikkeling zijnde RA of van een andere vorm van artritis (bijvoorbeeld een virale artritis, een reactieve artritis of een kristalartritis (ofwel jicht), een Lyme-artritis of een septische artritis).

Onderbouwing

Noot 2. Klinisch beeld, diagnose, medische behandeling en ziektebeloop

Uitgangsvraag

Wat is het algemeen klinisch beeld van RA, hoe wordt de diagnose RA gesteld, hoe zien de medische behandeling en het ziektebeloop van RA eruit?
Deze vraag is beantwoord door het algemeen klinisch beeld, de diagnosticering, de medische behandeling en het ziektebeloop van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Klinisch beeld en ziektebeloop

RA kan op iedere leeftijd ontstaan, maar begint meestal tussen de 35 en 50 jaar.[1] Het is een ziekte waarbij gewrichtsontsteking (artritis) op de voorgrond staat. Ontstekingen van het synovium veroorzaken pijn en zwelling. De zwelling leidt tot functieverlies en bewegingsbeperkingen van de betrokken gewrichten en persisterende gewrichtsontstekingen kunnen leiden tot bot- en kraakbeenschade (erosies en gewrichtsspleetversmalling) met deformiteiten van gewrichten en/of instabiliteit.[1] Ook extra-articulaire synoviale structuren, zoals bursae en peesscheden, kunnen meedoen in het ziekteproces en bijdragen aan standsafwijkingen en instabiliteit van gewrichten. Behalve gewrichtsklachten komen ook algemene symptomen frequent voor, zoals gegeneraliseerde ochtendstijfheid, vermoeidheid en (in meer zeldzame gevallen) koorts en algehele malaise.[2,3] De spierkracht, het spieruithoudingsvermogen en het aerobe (cardiorespiratoire) vermogen zijn over het algemeen verminderd bij patiënten met RA in vergelijking met gezonde personen.[4] Dit kan onder andere komen door verminderde lichamelijke activiteit ten gevolge van pijn, stijfheid of vermoeidheid, of door aan RA gerelateerde pulmonale en/of cardiovasculaire afwijkingen.[5]

Door de systemische aard van de ziekte kunnen in de loop van de tijd verschillende orgaansystemen worden aangedaan. Uit een in 2015 verschenen internationale cohortstudie met patiënten uit 17 landen, bleek dat depressie (15%) de meest voorkomende comorbiditeit was, gevolgd door maagulcera (11%), astma en COPD (10%), ischemische cardiovasculaire aandoeningen (6%) en tumoren (zowel goed- als kwaadaardig) (5%).[6]

Comorbiditeit bij mensen met RA kunnen: a) aan RA gerelateerd zijn, b) veroorzaakt worden door bijwerkingen bij langdurig medicijngebruik of c) onafhankelijk van RA optreden. Het is niet altijd mogelijk om te bepalen of er een verband is tussen de comorbiditeit en RA.[7] Literatuur heeft aangetoond dat patiënten met RA een verhoogd risico hebben op bepaalde lymfomen en infecties [8,9] en dat het cardiovasculair risico bij patiënten met RA verhoogd is.[10,11] Ten opzichte van de gezonde populatie is het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met RA verdubbeld.[12] De aandoening RA is daarmee een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen [13], wat hoogst waarschijnlijk samenhangt met de inflammatoire etiologie van RA.[14] Lichamelijke inactiviteit als gevolg van de symptomen van de aandoening (o.a. pijn, vermoeidheid en eventuele beperkingen in functionaliteit) draagt ook bij aan het verhoogde cardiovasculair risico.[14]

 

Diagnose

RA kan zich klinisch op verschillende manieren presenteren. De diagnose RA wordt door de reumatoloog gesteld op basis van het klinisch beeld, waarbij de anamnese en het gewrichtsonderzoek de belangrijkste
aanknopingspunten bieden. Behalve anamnese en lichamelijk onderzoek wordt laboratorium- en beeldvormend onderzoek toegepast.[1]

De anamnese omvat onder andere vragen over: a) de gewrichtssymptomen (pijn, zwelling, stijfheid, bewegingsbeperking, lokalisaties, algehele ochtendstijfheid, vermoeidheid), b) het beloop van de symptomen (duur van de symptomen, mate van recidivering in de loop van de tijd), c) systemische en extra-articulaire manifestaties (o.a. koorts, gewichtsverlies, huid- en nagelafwijkingen) en d) factoren die de ziekteverschijnselen beïnvloeden (o.a. comorbiditeit en risicofactoren voor vertraagd herstel).[2,3] Typisch in de anamnese voor RA – maar niet dwingend aanwezig – zijn pijn en/of zwelling van de kleine hand- of voetgewrichten, beperkingen in bewegen (bijvoorbeeld een beperking in vuistsluiting) met een inflammatoir patroon van de klachten. Zo’n patroon wordt gekenmerkt door het optreden van pijn en stijfheid, vooral in de late nacht en vroege ochtend, die meer dan 30 minuten aanhouden en die gedurende de dag bij bewegen afnemen. RA kan zich ook meer atypisch presenteren, zonder duidelijk inflammatoir patroon. Dan zijn bijvoorbeeld alleen de grotere gewrichten bij het ziekteproces betrokken.

Het lichamelijk onderzoek richt zich onder meer op welke gewrichten er pijnlijk en gezwollen zijn en hoeveel dat er zijn, de aanwezigheid van tangentiële drukpijn van de pols-, MCP-, PIP- en MTP-gewrichten, standsafwijkingen, bewegingsuitslagen en pijn bij actief en passief gewrichtsonderzoek, zwelling en/of pijn bij palpatie van periarticulaire structuren in verband met mogelijke bursitis, tendinitis of tendovaginitis, en inspectie van huid en nagels in verband met mogelijke reumanoduli, psoriasis (behaarde hoofdhuid, navel, bilnaad, nagels).[2,3] Bij het lichamelijk onderzoek worden alle gewrichten onderzocht op kenmerken van artritis. Het gewrichtskapsel wordt gepalpeerd om de mate van pijn, zwelling en warmte te beoordelen. Het niet kunnen identificeren van de gewrichtsspleet door de zwelling is een belangrijk kenmerk van artritis. Daarnaast dragen drukpijn van de gewrichten, pijn bij bewegen van een gewricht en pijnlijke bewegingsbeperking bij aan de identificatie van artritis.

Met laboratoriumonderzoek en röntgenfoto’s van de handen (opnamen waarbij de polsen ook zichtbaar zijn) en de voeten [2] zal de reumatoloog ondersteuning voor de diagnose RA proberen te vinden en differentiaaldiagnostisch bepalen of er geen sprake is van een andere reumatische aandoening dan RA, zoals (pseudo)jicht, reactieve artritis of artritis psoriatica. Een belangrijk doel van dit aanvullend onderzoek is tevens nietreumatische oorzaken van artritis uit te sluiten. Artritis kan namelijk ook een infectieuze of een metabole (gerelateerd aan een stofwisselingsziekte) oorzaak hebben. Daarnaast kan artritis voorkomen bij maligniteiten.  Aanwijzingen voor RA bij laboratoriumonderzoek zijn een verhoogde bezinkingssnelheid of een verhoogd gehalte aan C-reactieve proteïne (CRP) en/of een toename van autoantistoffen, waaronder reumafactoren (antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen) en ‘anti-citrullinated protein’/‘peptide antibodies’ (ACPA ofwel anti-CCP).[2,3]

Radiologische afwijkingen worden vaak als eerste gezien aan de kleine gewrichten van handen (MCP-gewrichten) en voeten (MTP-gewrichten). Kenmerkende radiologische afwijkingen zijn periarticulaire ontkalking, kraakbeenverlies (gewrichtsspleetversmalling) en erosieve afwijkingen aan het bot. De afwezigheid van radiologische afwijkingen sluit de diagnose RA echter niet uit. Bij vroege presentatie van artritis zijn röntgenfoto’s zelden van diagnostisch belang en dienen deze foto’s alleen om een uitgangssituatie vast te leggen, waaraan veranderingen op lange termijn gerelateerd kunnen worden. De ‘American College of Rheumatology’ (ACR) en de ‘European League Against Rheumatism’ (EULAR) formuleerden criteria voor het classificeren van reumatoïde artritis die gerelateerd zijn aan de betrokkenheid van gewrichten, serologie, bezinking en duur van de symptomen (zie de tabel hierna).[1] 
 

Classificatiecriteria voor RA volgens de ACR en de EULAR.

Doelgroep (wie zou moeten worden getest?)
Patiënten met:

1. ten minste één gewricht met duidelijke klinische synoviitis (zwelling);
2. synoviitis die niet beter verklaard kan worden door een andere ziekte.

Indelingscriteria voor RA (op score gebaseerd algoritme:

• Bepaal de somscore van de categorieën A t/m D.
• Een score ≥ 6/10 is nodig voor de classificatie van een patiënt met een vastgestelde RA.

A. Gewricht: betrokkenheid
1 groot gewricht	0
2-10 grote gewrichten	1
1-3 kleine gewrichten (met of zonder betrokkenheid van grote gewrichten)	2
4-10 kleine gewrichten (met of zonder betrokkenheid van grote gewrichten)	3
> 10 gewrichten (minstens 1 klein gewricht)	5

B. Serologie (minstens 1 test resultaat is nodig voor classificatie)
negatieve RF en negatieve ACPA	0
laagpositieve RF of laagpositieve ACPA	2
hoogpositieve RF of hoogpositieve ACPA	3

C. Acute-fasereactie (minstens 1 testresultaat is nodig voor classificatie)
normale CRP en normale ESR 0	0
abnormale CRP of normale ESR 1	1

D. Duur van de symptomen
< 6 weken	0
≥ 6 weken	1

---

Hoewel deze criteria oorspronkelijk zijn ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek kunnen zij het diagnostisch proces ondersteunen: een complex van symptomen en verschijnselen kunnen worden geclassificeerd als RA indien wordt voldaan aan ten minste zes van deze tien classificatiecriteria.

 

Monitoren van ziekteactiviteit

Een veel gebruikt meetinstrument om de ziekteactiviteit in kaart te brengen bij patiënten met RA is de ‘Disease Activity Score’ (DAS28). Deze omvat:

1. het aantal pijnlijke gewrichten,
2. het aantal gezwollen gewrichten,
3. de bezinking of CRP-waarde en
4. de door de patiënt ervaren ziekteactiviteit (‘Visual Analogue Scale’, VAS).

Met deze vier componenten kan de DAS28 worden uitgerekend als een getal tussen de 0 (geen ziekteactiviteit) en 10 (hoge mate van ziekteactiviteit).[2-4] Er is sprake van remissie wanneer de klachten en verschijnselen van RA verdwijnen én wegblijven gedurende een langere periode. 

---

Vaststellen van de ziekteactiviteit
Remissie: DAS28 < 2,6

• Lage ziekteactiviteit: DAS28 = 2,6-3,2
• Matige ziekteactiviteit: DAS28 = 3,2-5,1
• Hoge ziekteactiviteit: DAS28 > 5,1

---

Medische behandeling

Is de diagnose eenmaal gesteld, dan zal de reumatoloog zo snel mogelijk medicatie voorschrijven die tot doel heeft het ontstekingsproces te remmen. Als de ontsteking vermindert, nemen zwellingen, stijfheid bij bewegen en pijn af, en nemen ook de beperkingen in het bewegend functioneren af. Een ander belangrijk langetermijndoel is (progressieve) gewrichtsschade voorkomen. Bij een optimaal geremd ontstekingsproces neemt de kans op onherstelbare gewrichtsschade af en kan invaliditeit voorkomen worden. Het streven is een situatie van remissie zonder artritis, met als primair behandeldoel (‘treat-to-target’) een zo laag mogelijke score op de DAS28. Meestal lukt het om de ziekteactiviteit snel onder controle te krijgen. Als medicatie echter minder goed verdragen wordt of niet gebruikt kan worden omdat het de overige gezondheid van de individuele persoon in gevaar brengt, kan niet optimaal behandeld worden. Bij een klein percentage van de mensen met RA lukt het niet om de ziekte onder controle te krijgen en is er, door persisterende ziekteactiviteit die zich dan voordoet, een grote kans op progressieve gewrichtsschade.[1-3]

Medicatie voor RA is in te delen in een aantal groepen, met ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARD’s) als voornaamste. Voorbeelden van DMARD’s zijn methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide en plaquenil. Deze middelen hebben een aantoonbaar remmende werking op het ziekteproces en voorkomen daarmee gewrichtsschade. Ze werken wel relatief langzaam in: het effect is pas na weken te verwachten. Om een veilig gebruik van deze middelen zeker te stellen, is regelmatig controle van het bloed noodzakelijk. DMARD’s kunnen als monotherapie ingezet worden, maar afhankelijk van de ziekteactiviteit kunnen ze ook gecombineerd worden met corticosteroïden, ‘biologicals’, ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) of paracetamol.[3]

Corticosteroïden nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van RA, met als gunstige eigenschap dat ze ontstekingen snel en effectief remmen. Een voorbeeld is prednison. Op de langere termijn hebben corticosteroïden echter ongunstige bijwerkingen, zeker in hogere doseringen. Ze worden daarom vooral kortdurend ingezet: ter overbrugging, in afwachting van het effect van de DMARD-therapie, als stootkuur van enkele weken of als eenmalige intramusculaire injectie bij een opvlamming van de ziekte of als injectie bij artritis van één tot twee gewrichten, een situatie waarin het aanpassen van de dosering of het type DMARD niet wenselijk is.[3]

De laatste ontwikkeling is die van de biologicals. Ze worden toegediend als subcutane injectie of per infuus en worden meestal goed verdragen. Deze medicijnen remmen essentiële mediatoren in het ontstekingsproces, waarmee ze direct op het immuunsysteem aangrijpen. Ze zijn echter erg duur en, hoewel ze erg effectief zijn gebleken, is het verschil in effectiviteit bij een groot aantal patiënten vergelijkbaar met dat van de klassieke DMARD’s, waardoor biologicals alleen ingezet mogen worden wanneer de klassieke DMARD’s niet werken of vanwege bijwerkingen niet gebruikt kunnen worden. Een nadeel van biologicals is dat de kans op infectie toeneemt doordat ze het immuunsysteem remmen.[2, 3]

NSAID’s zijn ontstekingsremmende pijnstillers. Zij worden vaak als ondersteunende pijnstillende medicijnen ingezet, bijvoorbeeld om pijn bij secundaire artrose of gewrichtsschade te verlichten, of tijdens kortdurend opvlammen van de ziekte. Hoewel NSAID’s de ontsteking kortdurend kunnen remmen, onderdrukken zij de ziekteactiviteit niet. Als monotherapie zijn ze daarom ongeschikt. Daarnaast worden NSAID’s afgeraden bij mensen met een hoog cardiovasculair risicoprofiel en kunnen ze maagklachten, een achteruitgang van de nierfunctie en een verhoging van de bloeddruk veroorzaken, waardoor bij chronisch gebruik een maagbeschermer en regelmatige controles van bloeddruk en bloed aangewezen zijn.[1, 3]

Paracetamol is binnen de geadviseerde doseringen een veilig pijnstillend middel gebleken. De effectiviteit op pijn is echter gering en paracetamol heeft geen ontstekingsremmende werking. Gebruik van paracetamol bij pijn wordt aangeraden en kan in sommige gevallen de behoefte aan NSAID’s, die nu eenmaal een minder gunstig bijwerkingenprofiel hebben, verminderen.[1, 3]

Voor het controleren van het effect en de veiligheid van de medicamenteuze behandeling komen patiënten regelmatig op controle bij de reumatoloog: afhankelijk van de ziekteactiviteit twee- tot viermaal per jaar. 

Bij het evalueren van het behandeleffect gebruikt de reumatoloog veelal de DAS28, een meetinstrument dat de ziekteactiviteit meet.[4, 5] De uitkomsten op dat meetinstrument kunnen helpen bij het nemen van beslissingen over de medicamenteuze behandeling.[2, 4] Het doel van bloedonderzoek is met name controle op het ontstaan van bijwerkingen van de medicatie; ook worden de ontstekingswaarden in het bloed gemeten, die weer worden gebruikt bij het berekenen van de score op de DAS28 .[2, 4, 5] 

Chirurgische interventies bij mensen met RA betreffen onder andere gewrichtsvervangende operaties, artrodesen, pees- of ligamentreconstructies of synovectomieën. Een gewrichtsvervangende operatie bij ernstige gewrichtsschade kan worden overwogen indien de medicamenteuze behandeling en/of overige niet-medicamenteuze behandelingen (bijvoorbeeld fysiotherapie of oefentherapie) onvoldoende resultaat opleveren en pijn en functieverlies de overhand nemen. 

 

Ziektebeloop

Bij iedere patiënt is het ziektebeloop anders. Naast een langdurig mild beloop (bij ongeveer 30 tot 60% van de patiënten) [1], kan er ook sprake zijn van persisterende ontstekingsactiviteit (ca. 5% van de patiënten) [2], of van opeenvolgende perioden met actieve ziekte en rustige fasen. Over het algemeen leidt een langdurig ziektebeloop met persisterende ontstekingsactiviteit tot gewrichtsschade, waaruit beperkingen voortvloeien bij de (basale) dagelijkse activiteiten, zoals zelfzorg. Door de (verbeterde) medicamenteuze behandeling zijn er steeds meer patiënten met weinig tot geen ziekteactiviteit (remissie), bij wie geen gewrichtsschade ontstaat en bij wie vrijwel volledig functioneren mogelijk is. Dit zijn over het algemeen patiënten die goed reageren op de medicamenteuze therapie. Er is echter ook nog een kleine groep bij wie, ondanks de medicatie, toch persisterende ontstekingsactiviteit blijft bestaan, die leidt tot gewrichtsschade en functieverlies. 

Men spreekt van een stabiele fase als de RA over langere tijd geringe ziekteactiviteit vertoont of in remissie is.[1] In een stabiele fase hebben patiënten weinig tot geen beperkingen in dagelijkse basale activiteiten. Zij kunnen wel (tijdelijk) beperkingen bij andere activiteiten en/of maatschappelijke participatie ondervinden, zoals sport, werk en vrijetijdsbesteding.

A.4 Medische behandeling en ziektebeloop

Medische behandeling

De medicatie die bij de behandeling van RA gebruikt wordt om de ziekteactiviteit langdurig af te remmen, omvat ‘disease modifying anti-rheumatig drugs’ (DMARD’s; bijvoorbeeld methotrexaat), ‘biologicals’ (bijvoorbeeld TNF-alfaremmers, T- en B-celremmers of interleukineremmers) en corticosteroïden. Ter pijnvermindering kunnen ontstekingsremmende pijnstillers worden ingezet, de ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) in orale vorm of, eventueel, in topicale vorm (zalf, crème) en – ter ondersteuning – als kortwerkende medicatie, pijnstillers zoals paracetamol. Daarnaast kunnen ter vermindering van ontstekingsactiviteit en pijn, intra-articulaire of intramusculaire corticosteroïden worden toegediend. De medicamenteuze behandeling van RA staat beschreven in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

De meest voorkomende chirurgische interventies bij mensen met RA zijn de gewrichtsvervangende operaties en correcties van deformiteiten (met name hand- of voetchirurgie).

De pre- en postoperatieve fysio- of oefentherapie bij de verschillende chirurgische ingrepen bij RA vallen buiten de scope van deze richtlijn; bij die ingrepen is het beleid van de chirurg steeds leidend.

 

Ziektebeloop

Het beloop van RA kan per individu sterk variëren. Bij adequate medicamenteuze behandeling is er bij ongeveer 30-60% van de patiënten met RA weinig tot geen ziekteactiviteit (remissie), terwijl bij ca. 5% een ernstig beloop met persisterende ontstekingsactiviteit optreedt, die leidt tot structurele schade aan de gewrichten. Bij de overige patiënten wisselen perioden van hoge en lage ziekteactiviteit elkaar af. Het beloop wordt in belangrijke mate bepaald door de reactie op de initiële medicamenteuze behandeling en de aanwezigheid van andere prognostische factoren.

Onderbouwing

Noot 2. Klinisch beeld, diagnose, medische behandeling en ziektebeloop

Uitgangsvraag

Wat is het algemeen klinisch beeld van RA, hoe wordt de diagnose RA gesteld, hoe zien de medische behandeling en het ziektebeloop van RA eruit?
Deze vraag is beantwoord door het algemeen klinisch beeld, de diagnosticering, de medische behandeling en het ziektebeloop van RA te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Klinisch beeld en ziektebeloop

RA kan op iedere leeftijd ontstaan, maar begint meestal tussen de 35 en 50 jaar.[1] Het is een ziekte waarbij gewrichtsontsteking (artritis) op de voorgrond staat. Ontstekingen van het synovium veroorzaken pijn en zwelling. De zwelling leidt tot functieverlies en bewegingsbeperkingen van de betrokken gewrichten en persisterende gewrichtsontstekingen kunnen leiden tot bot- en kraakbeenschade (erosies en gewrichtsspleetversmalling) met deformiteiten van gewrichten en/of instabiliteit.[1] Ook extra-articulaire synoviale structuren, zoals bursae en peesscheden, kunnen meedoen in het ziekteproces en bijdragen aan standsafwijkingen en instabiliteit van gewrichten. Behalve gewrichtsklachten komen ook algemene symptomen frequent voor, zoals gegeneraliseerde ochtendstijfheid, vermoeidheid en (in meer zeldzame gevallen) koorts en algehele malaise.[2,3] De spierkracht, het spieruithoudingsvermogen en het aerobe (cardiorespiratoire) vermogen zijn over het algemeen verminderd bij patiënten met RA in vergelijking met gezonde personen.[4] Dit kan onder andere komen door verminderde lichamelijke activiteit ten gevolge van pijn, stijfheid of vermoeidheid, of door aan RA gerelateerde pulmonale en/of cardiovasculaire afwijkingen.[5]

Door de systemische aard van de ziekte kunnen in de loop van de tijd verschillende orgaansystemen worden aangedaan. Uit een in 2015 verschenen internationale cohortstudie met patiënten uit 17 landen, bleek dat depressie (15%) de meest voorkomende comorbiditeit was, gevolgd door maagulcera (11%), astma en COPD (10%), ischemische cardiovasculaire aandoeningen (6%) en tumoren (zowel goed- als kwaadaardig) (5%).[6]

Comorbiditeit bij mensen met RA kunnen: a) aan RA gerelateerd zijn, b) veroorzaakt worden door bijwerkingen bij langdurig medicijngebruik of c) onafhankelijk van RA optreden. Het is niet altijd mogelijk om te bepalen of er een verband is tussen de comorbiditeit en RA.[7] Literatuur heeft aangetoond dat patiënten met RA een verhoogd risico hebben op bepaalde lymfomen en infecties [8,9] en dat het cardiovasculair risico bij patiënten met RA verhoogd is.[10,11] Ten opzichte van de gezonde populatie is het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met RA verdubbeld.[12] De aandoening RA is daarmee een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen [13], wat hoogst waarschijnlijk samenhangt met de inflammatoire etiologie van RA.[14] Lichamelijke inactiviteit als gevolg van de symptomen van de aandoening (o.a. pijn, vermoeidheid en eventuele beperkingen in functionaliteit) draagt ook bij aan het verhoogde cardiovasculair risico.[14]

 

Diagnose

RA kan zich klinisch op verschillende manieren presenteren. De diagnose RA wordt door de reumatoloog gesteld op basis van het klinisch beeld, waarbij de anamnese en het gewrichtsonderzoek de belangrijkste aanknopingspunten bieden. Behalve anamnese en lichamelijk onderzoek wordt laboratorium- en beeldvormend onderzoek toegepast.[1]

De anamnese omvat onder andere vragen over: a) de gewrichtssymptomen (pijn, zwelling, stijfheid, bewegingsbeperking, lokalisaties, algehele ochtendstijfheid, vermoeidheid), b) het beloop van de symptomen (duur van de symptomen, mate van recidivering in de loop van de tijd), c) systemische en extra-articulaire manifestaties (o.a. koorts, gewichtsverlies, huid- en nagelafwijkingen) en d) factoren die de ziekteverschijnselen beïnvloeden (o.a. comorbiditeit en risicofactoren voor vertraagd herstel).[2,3] Typisch in de anamnese voor RA – maar niet dwingend aanwezig – zijn pijn en/of zwelling van de kleine hand- of voetgewrichten, beperkingen in bewegen (bijvoorbeeld een beperking in vuistsluiting) met een inflammatoir patroon van de klachten. Zo’n patroon wordt gekenmerkt door het optreden van pijn en stijfheid, vooral in de late nacht en vroege ochtend, die meer dan 30 minuten aanhouden en die gedurende de dag bij bewegen afnemen. RA kan zich ook meer atypisch presenteren, zonder duidelijk inflammatoir patroon. Dan zijn bijvoorbeeld alleen de grotere gewrichten bij het ziekteproces betrokken.

Het lichamelijk onderzoek richt zich onder meer op welke gewrichten er pijnlijk en gezwollen zijn en hoeveel dat er zijn, de aanwezigheid van tangentiële drukpijn van de pols-, MCP-, PIP- en MTP-gewrichten, standsafwijkingen, bewegingsuitslagen en pijn bij actief en passief gewrichtsonderzoek, zwelling en/of pijn bij palpatie van periarticulaire structuren in verband met mogelijke bursitis, tendinitis of tendovaginitis, en inspectie van huid en nagels in verband met mogelijke reumanoduli, psoriasis (behaarde hoofdhuid, navel, bilnaad, nagels).[2,3] Bij het lichamelijk onderzoek worden alle gewrichten onderzocht op kenmerken van artritis. Het gewrichtskapsel wordt gepalpeerd om de mate van pijn, zwelling en warmte te beoordelen. Het niet kunnen identificeren van de gewrichtsspleet door de zwelling is een belangrijk kenmerk van artritis. Daarnaast dragen drukpijn van de gewrichten, pijn bij bewegen van een gewricht en pijnlijke bewegingsbeperking bij aan de identificatie van artritis.

Met laboratoriumonderzoek en röntgenfoto’s van de handen (opnamen waarbij de polsen ook zichtbaar zijn) en de voeten [2] zal de reumatoloog ondersteuning voor de diagnose RA proberen te vinden en differentiaaldiagnostisch bepalen of er geen sprake is van een andere reumatische aandoening dan RA, zoals (pseudo)jicht, reactieve artritis of artritis psoriatica. Een belangrijk doel van dit aanvullend onderzoek is tevens nietreumatische oorzaken van artritis uit te sluiten. Artritis kan namelijk ook een infectieuze of een metabole (gerelateerd aan een stofwisselingsziekte) oorzaak hebben. Daarnaast kan artritis voorkomen bij maligniteiten.  Aanwijzingen voor RA bij laboratoriumonderzoek zijn een verhoogde bezinkingssnelheid of een verhoogd gehalte aan C-reactieve proteïne (CRP) en/of een toename van autoantistoffen, waaronder reumafactoren (antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen) en ‘anti-citrullinated protein’/‘peptide antibodies’ (ACPA ofwel anti-CCP).[2,3]

Radiologische afwijkingen worden vaak als eerste gezien aan de kleine gewrichten van handen (MCP-gewrichten) en voeten (MTP-gewrichten). Kenmerkende radiologische afwijkingen zijn periarticulaire ontkalking, kraakbeenverlies (gewrichtsspleetversmalling) en erosieve afwijkingen aan het bot. De afwezigheid van radiologische afwijkingen sluit de diagnose RA echter niet uit. Bij vroege presentatie van artritis zijn röntgenfoto’s zelden van diagnostisch belang en dienen deze foto’s alleen om een uitgangssituatie vast te leggen, waaraan veranderingen op lange termijn gerelateerd kunnen worden. 

De ‘American College of Rheumatology’ (ACR) en de ‘European League Against Rheumatism’ (EULAR) formuleerden criteria voor het classificeren van reumatoïde artritis die gerelateerd zijn aan de betrokkenheid van gewrichten, serologie, bezinking en duur van de symptomen (zie de tabel hierna).[1] 

 

Classificatiecriteria voor RA volgens de ACR en de EULAR.

Doelgroep (wie zou moeten worden getest?)
Patiënten met:

1. ten minste één gewricht met duidelijke klinische synoviitis (zwelling);
2. synoviitis die niet beter verklaard kan worden door een andere ziekte.

Indelingscriteria voor RA (op score gebaseerd algoritme:

• Bepaal de somscore van de categorieën A t/m D.
• Een score ≥ 6/10 is nodig voor de classificatie van een patiënt met een vastgestelde RA.

A. Gewricht: betrokkenheid
1 groot gewricht	0
2-10 grote gewrichten	1
1-3 kleine gewrichten (met of zonder betrokkenheid van grote gewrichten)	2
4-10 kleine gewrichten (met of zonder betrokkenheid van grote gewrichten)	3
> 10 gewrichten (minstens 1 klein gewricht)	5

B. Serologie (minstens 1 test resultaat is nodig voor classificatie)
negatieve RF en negatieve ACPA	0
laagpositieve RF of laagpositieve ACPA	2
hoogpositieve RF of hoogpositieve ACPA	3

C. Acute-fasereactie (minstens 1 testresultaat is nodig voor classificatie)
normale CRP en normale ESR 0	0
abnormale CRP of normale ESR 1	1

D. Duur van de symptomen
< 6 weken	0
≥ 6 weken	1

---

Hoewel deze criteria oorspronkelijk zijn ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek kunnen zij het diagnostisch proces ondersteunen: een complex van symptomen en verschijnselen kunnen worden geclassificeerd als RA indien wordt voldaan aan ten minste zes van deze tien classificatiecriteria.

Monitoren van ziekteactiviteit

Een veel gebruikt meetinstrument om de ziekteactiviteit in kaart te brengen bij patiënten met RA is de ‘Disease Activity Score’ (DAS28). Deze omvat:

1. het aantal pijnlijke gewrichten,
2. het aantal gezwollen gewrichten,
3. de bezinking of CRP-waarde en
4. de door de patiënt ervaren ziekteactiviteit (‘Visual Analogue Scale’, VAS).

Met deze vier componenten kan de DAS28 worden uitgerekend als een getal tussen de 0 (geen ziekteactiviteit) en 10 (hoge mate van ziekteactiviteit).[2-4] Er is sprake van remissie wanneer de klachten en verschijnselen van RA verdwijnen én wegblijven gedurende een langere periode. 

---

Vaststellen van de ziekteactiviteit
Remissie: DAS28 < 2,6

• Lage ziekteactiviteit: DAS28 = 2,6-3,2
• Matige ziekteactiviteit: DAS28 = 3,2-5,1
• Hoge ziekteactiviteit: DAS28 > 5,1

---

Medische behandeling

Is de diagnose eenmaal gesteld, dan zal de reumatoloog zo snel mogelijk medicatie voorschrijven die tot doel heeft het ontstekingsproces te remmen. Als de ontsteking vermindert, nemen zwellingen, stijfheid bij bewegen en pijn af, en nemen ook de beperkingen in het bewegend functioneren af. Een ander belangrijk langetermijndoel is (progressieve) gewrichtsschade voorkomen. Bij een optimaal geremd ontstekingsproces neemt de kans op onherstelbare gewrichtsschade af en kan invaliditeit voorkomen worden. Het streven is een situatie van remissie zonder artritis, met als primair behandeldoel (‘treat-to-target’) een zo laag mogelijke score op de DAS28. Meestal lukt het om de ziekteactiviteit snel onder controle te krijgen. Als medicatie echter minder goed verdragen wordt of niet gebruikt kan worden omdat het de overige gezondheid van de individuele persoon in gevaar brengt, kan niet optimaal behandeld worden. Bij een klein percentage van de mensen met RA lukt het niet om de ziekte onder controle te krijgen en is er, door persisterende ziekteactiviteit die zich dan voordoet, een grote kans op progressieve gewrichtsschade.[1-3]

Medicatie voor RA is in te delen in een aantal groepen, met ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARD’s) als voornaamste. Voorbeelden van DMARD’s zijn methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide en plaquenil. Deze middelen hebben een aantoonbaar remmende werking op het ziekteproces en voorkomen daarmee gewrichtsschade. Ze werken wel relatief langzaam in: het effect is pas na weken te verwachten. Om een veilig gebruik van deze middelen zeker te stellen, is regelmatig controle van het bloed noodzakelijk. DMARD’s kunnen als monotherapie ingezet worden, maar afhankelijk van de ziekteactiviteit kunnen ze ook gecombineerd worden met corticosteroïden, ‘biologicals’, ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) of paracetamol.[3]

Corticosteroïden nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van RA, met als gunstige eigenschap dat ze ontstekingen snel en effectief remmen. Een voorbeeld is prednison. Op de langere termijn hebben corticosteroïden echter ongunstige bijwerkingen, zeker in hogere doseringen. Ze worden daarom vooral kortdurend ingezet: ter overbrugging, in afwachting van het effect van de DMARD-therapie, als stootkuur van enkele weken of als eenmalige intramusculaire injectie bij een opvlamming van de ziekte of als injectie bij artritis van één tot twee gewrichten, een situatie waarin het aanpassen van de dosering of het type DMARD niet wenselijk is.[3]

De laatste ontwikkeling is die van de biologicals. Ze worden toegediend als subcutane injectie of per infuus en worden meestal goed verdragen. Deze medicijnen remmen essentiële mediatoren in het ontstekingsproces, waarmee ze direct op het immuunsysteem aangrijpen. Ze zijn echter erg duur en, hoewel ze erg effectief zijn gebleken, is het verschil in effectiviteit bij een groot aantal patiënten vergelijkbaar met dat van de klassieke DMARD’s, waardoor biologicals alleen ingezet mogen worden wanneer de klassieke DMARD’s niet werken of vanwege bijwerkingen niet gebruikt kunnen worden. Een nadeel van biologicals is dat de kans op infectie toeneemt doordat ze het immuunsysteem remmen.[2, 3]

NSAID’s zijn ontstekingsremmende pijnstillers. Zij worden vaak als ondersteunende pijnstillende medicijnen ingezet, bijvoorbeeld om pijn bij secundaire artrose of gewrichtsschade te verlichten, of tijdens kortdurend opvlammen van de ziekte. Hoewel NSAID’s de ontsteking kortdurend kunnen remmen, onderdrukken zij de ziekteactiviteit niet. Als monotherapie zijn ze daarom ongeschikt. Daarnaast worden NSAID’s afgeraden bij mensen met een hoog cardiovasculair risicoprofiel en kunnen ze maagklachten, een achteruitgang van de nierfunctie en een verhoging van de bloeddruk veroorzaken, waardoor bij chronisch gebruik een maagbeschermer en regelmatige controles van bloeddruk en bloed aangewezen zijn.[1, 3]

Paracetamol is binnen de geadviseerde doseringen een veilig pijnstillend middel gebleken. De effectiviteit op pijn is echter gering en paracetamol heeft geen ontstekingsremmende werking. Gebruik van paracetamol bij pijn wordt aangeraden en kan in sommige gevallen de behoefte aan NSAID’s, die nu eenmaal een minder gunstig bijwerkingenprofiel hebben, verminderen.[1, 3]

Voor het controleren van het effect en de veiligheid van de medicamenteuze behandeling komen patiënten regelmatig op controle bij de reumatoloog: afhankelijk van de ziekteactiviteit twee- tot viermaal per jaar. 

Bij het evalueren van het behandeleffect gebruikt de reumatoloog veelal de DAS28, een meetinstrument dat de ziekteactiviteit meet.[4, 5] De uitkomsten op dat meetinstrument kunnen helpen bij het nemen van beslissingen over de medicamenteuze behandeling.[2, 4] Het doel van bloedonderzoek is met name controle op het ontstaan van bijwerkingen van de medicatie; ook worden de ontstekingswaarden in het bloed gemeten, die weer worden gebruikt bij het berekenen van de score op de DAS28 .[2, 4, 5] 

Chirurgische interventies bij mensen met RA betreffen onder andere gewrichtsvervangende operaties, artrodesen, pees- of ligamentreconstructies of synovectomieën. Een gewrichtsvervangende operatie bij ernstige gewrichtsschade kan worden overwogen indien de medicamenteuze behandeling en/of overige niet-medicamenteuze behandelingen (bijvoorbeeld fysiotherapie of oefentherapie) onvoldoende resultaat opleveren en pijn en functieverlies de overhand nemen. 

 

Ziektebeloop

Bij iedere patiënt is het ziektebeloop anders. Naast een langdurig mild beloop (bij ongeveer 30 tot 60% van de patiënten) [1], kan er ook sprake zijn van persisterende ontstekingsactiviteit (ca. 5% van de patiënten) [2], of van opeenvolgende perioden met actieve ziekte en rustige fasen. Over het algemeen leidt een langdurig ziektebeloop met persisterende ontstekingsactiviteit tot gewrichtsschade, waaruit beperkingen voortvloeien bij de (basale) dagelijkse activiteiten, zoals zelfzorg. Door de (verbeterde) medicamenteuze behandeling zijn er steeds meer patiënten met weinig tot geen ziekteactiviteit (remissie), bij wie geen gewrichtsschade ontstaat en bij wie vrijwel volledig functioneren mogelijk is. Dit zijn over het algemeen patiënten die goed reageren op de medicamenteuze therapie. Er is echter ook nog een kleine groep bij wie, ondanks de medicatie, toch persisterende ontstekingsactiviteit blijft bestaan, die leidt tot gewrichtsschade en functieverlies. 

Men spreekt van een stabiele fase als de RA over langere tijd geringe ziekteactiviteit vertoont of in remissie is.[1] In een stabiele fase hebben patiënten weinig tot geen beperkingen in dagelijkse basale activiteiten. Zij kunnen wel (tijdelijk) beperkingen bij andere activiteiten en/of maatschappelijke participatie ondervinden, zoals sport, werk en vrijetijdsbesteding.

A.5 Prognostische factoren voor beloop

Bij RA kan een vroegtijdige medicamenteuze behandeling leiden tot goed gecontroleerde ziekteactiviteit en daarmee tot een gunstig beloop van de ziekte. Voorspellende factoren voor een ongunstig beloop van de ziekteactiviteit en/of radiologische afwijkingen bij RA zijn vooral de aanwezigheid van autoantistoffen (reumafactor en ‘anti-citrullinated protein’ of ‘peptide antibodies’ (ACPA ofwel anti-CCP)) en de ernst van de ziekte bij presentatie (hoge ziekteactiviteit en radiologische afwijkingen). Andere factoren die een rol (kunnen) spelen bij het beloop zijn de mate van functionele beperkingen bij aanvang van de ziekte, aanwezigheid van extra-articulaire verschijnselen (onder andere pericarditis, noduli, vasculitis en pleuritis), periarticulaire verschijnselen (onder andere (pees)schedeontsteking, slijmbeursontsteking en spierzwakte), aan leefstijl gerelateerde factoren (waaronder roken), afwijkingen op de MRI-scan of het echogram en een bepaalde genetische aanleg.

Onderbouwing

Noot 3 Prognostische factoren voor beloop

Uitgangsvraag

Welke prognostische factoren spelen een rol in het beloop van het fysiek functioneren van RA?

Deze vraag is beantwoord door de prognostische factoren te beschrijven die een rol spelen in het beloop van het fysiek functioneren van mensen met RA. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Het beloop van het fysiek functioneren van de patiënt met RA is sterk gerelateerd aan het beloop van de ziekteactiviteit. Voorspellende factoren voor een ernstiger beloop van RA zijn vooral de aanwezigheid van reumafactoren en/of antilichamen die zijn gericht tegen ‘anti-citrullinated protein’/‘peptide antibodies’ (ACPA ofwel anti-CCP) bij aanvang van de ziekte. Andere factoren zijn een lange ziekteduur, een hoge ziekteactiviteit en schade die radiologische aantoonbaar is. De genetische factoren HLA-DR4 en HLA-DRB1, en veel beperkingen in het dagelijks leven bij aanvang van de ziekte hebben een negatief prognostische waarde.[1]
Roken is een risicofactor voor het ontstaan van RA  en is bovendien geassocieerd met een verminderde respons op medicamenteuze behandeling. Roken en leefstijlfactoren als een inactieve leefstijl en overgewicht zijn risicofactoren die veranderbaar zijn en het beïnvloeden van deze factoren vormt daarom een onderdeel van de behandeling bij RA.[2]
Getracht wordt de medicamenteuze behandeling te starten met zo effectief mogelijke doseringen. Een gecontroleerde ziekteactiviteit kan leiden tot een gunstig beloop van de ziekte, met zo gering mogelijke beperkingen in dagelijkse activiteiten, zo weinig mogelijk participatieproblemen en een zo goed mogelijke kwaliteit van leven. Een tweede belangrijke factor voor een milder beloop van RA is een behandeling volgens het ‘treat-to-target’ (TTT) principe.

TTT betekent het vooraf stellen van een behandeldoel, zoals remissie van de ziekte of een lage ziekteactiviteit (gebaseerd op de score op de DAS28), het frequent meten van de ziekteactiviteit (‘tight-control’) en het tijdig aanpassen van de behandeling indien het behandeldoel niet is bereikt. Verschillende studies hebben laten zien dat een behandeling volgens de ‘hit early-hit hard’- en ‘TTT’-principes in vergelijking met geen TTT/‘tight control’ een gunstiger effect heeft op het bereiken van remissie, leidt tot meer verbetering in dagelijkse activiteiten en minder kans geeft op radiologisch aantoonbare schade, en wordt om deze reden dan ook aanbevolen door de EULAR.[1]

A.6 De zorg en de rol van de therapeut

De zorg bij RA en organisatie van zorg

Mensen met RA worden primair behandeld door de reumatoloog, die in de meeste gevallen samenwerkt met een reumaverpleegkundige. In sommige reumatologische centra worden een aantal medische taken uitgevoerd door een verpleegkundig specialist of een ‘physican assistant’, denk aan medicatie voorschrijven of gewrichtspuncties of -injecties uitvoeren.

Afhankelijk van de zorgvraag zijn ook de (gespecialiseerd) fysiotherapeut, oefentherapeut, huisarts, ergotherapeut, podotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker, psycholoog, diëtist, medisch pedicure, orthopedisch schoentechnicus, orthopedisch chirurg, sportarts of revalidatiearts bij de behandeling betrokken. Multidisciplinaire teambehandeling wordt overwogen indien gelijktijdige betrokkenheid van meerdere zorgverleners wenselijk of noodzakelijk is en problematiek van dien aard is dat deze niet of onvoldoende door afzonderlijke zorgverleners kan worden opgelost.

 

De rol van de therapeut

De therapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling van de gevolgen van enerzijds RA en anderzijds de al dan niet aan RA gerelateerde comorbiditeit. Veel voorkomende gevolgen zijn: verminderde algehele lichamelijke activiteit, verminderde spierkracht, verminderde aerobe capaciteit en beperkingen in dagelijkse activiteiten of participatie. De therapeut dient zich hiertoe een beeld te vormen van de ernst en de omvang van de aandoening (gebaseerd op de ziekteactiviteit en aanwezigheid van radiologische afwijkingen) en de reactie op de medicamenteuze behandeling.

De therapeut begeleidt de patiënt bij het proces van voorkómen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van RA. De belangrijkste middelen om dit doel te bereiken zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie. Oefentherapie omvat oefeningen die zijn gerelateerd aan problemen of beperkingen in het functioneren, die samenhangen met RA, maar ook begeleiding bij het verkrijgen en behouden van een niveau van algehele lichamelijke activiteit volgens de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’.

 

---

Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad

• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
• Doe minstens 150 minuten per week aan matig-intensieve inspanning, zoals wandelen of fietsen, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
• Doe minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balans- oefeningen.
• Voorkom veel stilzitten.

Bron: Gezondheidsraad.nl

---

 

De therapeut stelt in samenspraak met de patiënt een beweegplan op, waarin het de patiënt is die specificeert welke oefeningen en lichamelijke activiteiten hij doet, wanneer, waar en hoe lang. 

Integratie van oefenen en bewegen in het dagelijks leven vergroot de kans op het kunnen volhouden van een actieve leefstijl. Ook leefstijladviezen spelen een rol. Deze kunnen onder meer betrekking hebben op zelfmanagement ten aanzien van specifieke zelfstandig uit te voeren oefeningen en algemene lichamelijke activiteiten, maar ook op werkomstandigheden en/of het gebruik van hulpmiddelen en/of aanpassingen in de thuissituatie of op het werk. 

Oefentherapie onder begeleiding van een therapeut kan bestaan uit spierversterkende oefeningen, oefeningen ter bevordering van de aerobe capaciteit en functionele oefenvormen, zoals loop- of handfunctietraining, eventueel aangevuld met specifieke balans-, coördinatie-, en/of neuromusculaire training en/of actieve range of motion of spierrekkingsoefeningen.

Zowel tijdens de behandelepisode als bij de beëindiging ervan geeft de therapeut nadrukkelijk advies over de manieren waarop de patiënt zelf, passend bij de individuele situatie, een actieve leefstijl kan bereiken en behouden. Wanneer de patiënt in behandeling is bij meerdere zorgverleners tegelijk, neemt de therapeut regelmatig contact met deze zorgverleners op, om de verschillende behandelingen op elkaar af te stemmen. De therapeut legt in ieder geval contact met andere zorgverleners voor de eerste en na de laatste behandelsessie.

Hierna zijn voorbeelden van relevante anamnesevragen opgenomen. De vragen kunnen worden aangepast aan de communicatiestijl van de therapeut en het communicatieniveau van de patiënt.

 

---

Overzicht van relevante anamnesevragen bij patiënten met RA,
met daarachter tussen haakjes mogelijke contra-indicaties, gele en rode vlaggen, risicofactoren, prognostische factoren en meetinstrumenten

Algemeen

• Wat is de hulpvraag? (Patiënt Specifieke Klachten; PSK)
• Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van fysio- of oefentherapie?
• Wat zijn de verwachtingen van het beloop van de klachten?

Functies en anatomische eigenschappen
Is er sprake van:

• pijn in één of meerdere gewrichten? (‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS)) Wat is de locatie van de pijn (welke gewrichten)? Is de pijn gerelateerd aan belasting? Hoe is het beloop van de pijn ’s ochtends, ’s middags, ’s avonds of ’s nachts?
• onverklaarbare, aanhoudende heftige pijn en/of ontstekingsverschijnselen in een of meer gewrichten? (Mogelijk rode vlag)
• ochtendstijfheid en/of startstijfheid? Zo ja, hoe lang?
• zwelling van een of meer gewrichten? Zo ja, welke gewrichten?
• een bewegingsbeperkingen en/of stijfheid van een of meer gewrichten? Zo ja, in welke gewrichten?
• vermoeidheid? (Numeric Rating Scale voor vermoeidheid; NRS vermoeidheid)
• verminderde spierkracht? Zo ja, waar en bij welke activiteiten?
• een verminderd uithoudingsvermogen?
• huidafwijkingen (ulcera) of nagelrieminfarcten, die mogelijk verband houden met RA?
• beperkingen bij kauwen of slikken?
• een droge mond en/of droge ogen, bijvoorbeeld als gevolg van het syndroom van Sjögren
• een hoge bloeddruk? (cardiovasculaire risicofactor)
• een hoog cholesterol? (cardiovasculaire risicofactor)
• nekpijn en/of pijn aan de achterkant van het hoofd, in combinatie met paresthesieën en/of dysesthesieën, motorische uitval, ‘opspringende’ benen, en/of een zandgevoel in de handen? (neurologisch symptomen die kunnen wijzen op een rode vlag)
• gevoelsstoornissen? (mogelijke rode vlaggen) 
• beperkingen in de balans? (mogelijke rode vlaggen)
• slaapproblemen?
• plotselinge toename van klachten of een acute opvlamming RA? (mogelijke rode vlag)
• hevige pijn in de rug al dan niet na een val? (mogelijke rode vlag bij osteoporose en (langdurig) corticosteroïdgebruik)
• tekenen van infectie anders dan in gewrichten, die al dan niet gepaard gaan met koorts en/of algehele malaise? (mogelijke rode vlag bij gebruik van biologicals)

Activiteiten (PSK)

Zijn er beperkingen bij de uitvoering van activiteiten van het dagelijks leven en/of functioneren, zoals: 

• het veranderen van houding, (bijvoorbeeld omdraaien in bed, opstaan vanuit bed, gaan zitten);
• zelfverzorging, bijvoorbeeld aan- en uitkleden, douchen, haren kammen (optioneel meetinstrument voor arm en handfunctie; Quick-DASH);
• lopen (in huis of buiten), traplopen;
• het oprapen van voorwerpen van de grond;
• het schrijven of andere fijnmotorische activiteiten;
• eten en/of drinken;
• fietsen, autorijden of gebruikmaken van het openbaar vervoer;
• seksuele activiteiten.

 Voldoet de patiënt aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’? (zie paragraaf A.5.2)

• Zo ja, met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week?
• Zo nee, wat is de belangrijkste belemmerende factor? Welke mate van lichamelijke activiteit wordt bereikt? Met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week? (optioneel meetinstrument: accelerometer/stappenteller of de MET-methode). 

Participatie

• Wat is de gezinssituatie? (om een inschatting te kunnen maken van de dagelijkse belasting in relatie tot de belastbaarheid)

Zijn er belemmeringen, als gevolg van de klachten, in:

• relaties en/of sociale contacten? 
• betaald en onbetaald werk? (optioneel meetinstrument: ‘Work Productivity and Activity Impairment questionnaire’ (WPAI))
• vrije tijd, bijvoorbeeld bij uitoefening van sport en hobby’s?
• de kwaliteit van leven (optioneel meetinstrument: ‘RA Quality of Life vragenlijst’ (RAQol))

Externe factoren

• Komt RA voor in de familie?
• Komen er hart- en vaatziekten voor in de familie?
• Hoe reageert de omgeving op de klachten, bijvoorbeeld de partner, familie, vrienden of collega’s? 
• Hoe is de woonsituatie? Is er een trap in huis en hoe gaat traplopen?
• Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Wat is het effect van medicatie? Worden er bijwerkingen ervaren? Zo ja, welke? 
• Heeft er al eerder fysio- of oefentherapeutische behandeling plaatsgevonden voor de RA? Zo ja, wat was het resultaat?
• Is er (behalve een reumatoloog) een medisch specialist of andere zorgverlener bij de patiënt betrokken ten behoeve van de RA of de hieraan gerelateerde comorbiditeit?
• Worden er aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen voor dagelijkse activiteiten of het huishouden gebruikt? En op het werk of tijdens sport of vrijetijdsbesteding?
• Wordt er een loophulpmiddel gebruikt? Zo ja, wat is het effect?
• Wordt er een hulpmiddel gebruikt bij het uitvoeren van werkzaamheden (stasteun, sta-opstoel, rolkruk, kniesteun)? En zo ja, wat is het effect?
• Heeft er in het verleden een operatie plaatsgevonden, bijvoorbeeld een gewrichtsvervangende operatie of een peesoperatie? Zo ja, hoe lang geleden en hoe verliep het herstel?

Persoonlijke factoren

• Wat zijn de gedachten over bewegen?
• Hoe wordt er omgegaan met de klachten in het dagelijks leven? Onder andere maatregelen die de patiënt zelf heeft genomen om de klachten te beïnvloeden, zoals rust/bewegen, en hielpen deze?

Is er sprake van:

• comorbiditeit? Zo ja, welke? Heeft deze invloed op het bewegend functioneren en/of de inspanningstolerantie?
• overgewicht? (cardiovasculaire risicofactor)
• roken? Zo ja, hoeveel rookt de patiënt? (cardiovasculaire risicofactor)
• ervaren bevorderende of belemmerende factoren om te gaan bewegen? Zo ja, welke?
• behoefte aan informatie over RA en de behandeling?
• angst, bijvoorbeeld om te vallen?

---

 

Onderbouwing

Noot 4 De zorg en de rol van de therapeut

Uitgangsvraag

Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met RA en wat is de rol van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van patiënten met RA?

Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met RA en wat is de rol van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van patiënten met RA?
Deze vraag is beantwoord door te beschrijven welke zorgverleners bij de zorg rond patiënten met RA betrokken zijn (inclusief hun taken en verantwoordelijkheden) en wat de rol is van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van deze patiëntengroep. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Zorg bij RA

Bij de zorg rond patiënten met RA kunnen verschillende zorgverleners betrokken zijn.

• Het is de reumatoloog die de diagnose RA stelt, en het is ook de reumatoloog die de patiënt instelt op medicatie (instelfase) (zie noot 2).[1]) Daarnaast is het de taak van de reumatoloog om de ziekteactiviteit te monitoren en zo nodig de medicatie aan te passen. Tevens kan de reumatoloog andere zorgverleners inschakelen, afhankelijk van de hulpvraag en de beperkingen in activiteiten en participatie van de patiënt.
• Vrijwel alle reumatologen werken op een ziekenhuispolikliniek samen met een reumaverpleegkundige of een verpleegkundig specialist, een ‘nurse practitioner’ en/of een ‘physician assistant’. De reumaverpleegkundige heeft zich gespecialiseerd in het verstrekken van informatie en advies en het begeleiden van patiënten met reumatische aandoeningen.[2] Dit houdt onder andere in: het geven van voorlichting over de medicamenteuze behandeling en mogelijke bijwerkingen, en het geven van informatie over de inzet van andere zorgverleners, afhankelijk van de hulpvraag. Ook richt de reumaverpleegkundige zich op het bevorderen van een gezonde leefstijl (o.a. bewegen), gewrichtsbescherming, actieve coping en zelfmanagement. Vaak draagt de reumaverpleegkundige ook zorg voor het monitoren van de ziekteactiviteit, door geregeld de DAS28 af te nemen en de score bij te houden. De reumaverpleegkundige begeleiding en zorg worden veelal op de polikliniek aangeboden. De verpleegkundig specialist en physician assistant werken als zelfstandig zorgprofessional, waarbij de patiëntenzorg leidend is en niet de afzonderlijke medische handeling. De competenties en zorgtaken van beide zorgverleners zijn vergelijkbaar, maar kunnen verschillen, afhankelijk van de setting waarin ze werkzaam zijn. De verpleegkundig specialist of physician assistant kan (medische) deeltaken overnemen van de reumatoloog (zogenaamde taakherschikking), zoals medicatie voorschrijven, een intra-articulaire injectie toedienen en een artroscopie maken.[3]
• De huisarts kan een belangrijke rol spelen als verwijzer naar de reumatoloog, bij het herkennen van RA en de complicaties ervan in een vroege fase van de ziekte, of bij de behandeling van bijvoorbeeld infecties, mochten die optreden. 
• De fysio- of oefentherapeut richt zich op het geven van instructies en begeleiding op maat tijdens een oefen- en beweegprogramma dat past bij de klachten en beperkingen van de individuele patiënt, en op het bevorderen van gezond beweeggedrag.[4]
• De in handklachten gespecialiseerde ergo-, fysio- of oefentherapeut kan betrokken zijn bij zowel de conservatieve als de postoperatieve behandeling (na een gewrichtsvervangende en corrigerende operatie). 
• De logopedist richt zich op de behandeling van spraakproblemen, slikstoornissen en eet- en drinkproblematiek, die het gevolg zijn van orofaciale klachten. De logopedist kan ook stemtherapie geven. 
• De ergotherapeut richt zich op het verbeteren van het zelfstandig functioneren van de patiënt in de omgeving die voor de patiënt relevant is. Ergotherapie is gericht op de vraag of er aanpassingen nodig zijn op het gebied van zelfredzaamheid (wassen/aankleden), productiviteit (werk) en vrijetijdsbesteding (hobby’s/sport), woonsituatie (leefomgeving) en mobiliteit (zich verplaatsen met auto/openbaar vervoer/fiets). Daarnaast geeft de ergotherapeut advies over hulpmiddelen (gewrichtsbescherming) en orthesen.
• De podotherapeut onderzoekt de voet, enkel en loopfunctie in geval van voetklachten en stelt op grond daarvan een behandelplan op. Het vervaardigen van zooltjes, en het geven van schoenadvies en voorlichting kunnen daar onderdeel van uitmaken.[4] 
• De diëtist kan adviezen geven over gezonde voeding in het kader van een gezonde leefstijl bij overgewicht. Alhoewel overgewicht enige invloed lijkt te hebben op de pathogenese [5], is nog niets bekend over specifieke voeding die een gunstig effect zou kunnen hebben op het ziektebeloop.
• De maatschappelijk werker richt zich op het bevorderen van actieve coping en zelfmanagement en het verminderen van participatieproblemen in het geval van psychosociale, werkgerelateerde en financiële problematiek. Daarnaast kan de maatschappelijk werker praktische ondersteuning geven bij financiële en andere vraagstukken op het gebied van sociaal en maatschappelijk functioneren. 
• De psycholoog kan patiënten met RA ondersteuning bieden bij het accepteren en het leren omgaan met de ziekte. Ook kan de psycholoog patiënt en familie ondersteunen bij: a) het leren omgaan met de ziekte en de gevolgen daarvan, waaronder de emotionele aspecten en b) het bevorderen van de onafhankelijkheid van de patiënt. 
• De orthopedisch of plastisch chirurg voert, indien geïndiceerd, gewrichtsvervangende operaties uit. Echter, handchirurgie (gewrichtsvervanging in de hand, ligamentreconstructie, artrodese of synovectomie) wordt uitgevoerd door een orthopedisch of plastisch chirurg die zich in de hand heeft gespecialiseerd. 
• De revalidatiearts houdt zich bezig met de gevolgen van RA voor het houding- en bewegingsapparaat die kunnen leiden tot beperkingen in de activiteiten en participatie. De revalidatiearts wordt met name bij de zorg betrokken indien een multidisciplinaire behandeling geïndiceerd is en zorgt voor adequate multidisciplinaire verwijzing en de coördinatie daarvan, in samenwerking met de reumatoloog. 

Organisatie van zorg

Indien er sprake is van georganiseerde, structurele samenwerking tussen verschillende disciplines (inclusief structureel multidisciplinair overleg) bij de behandeling van een patiënt, spreekt men van een multidisciplinaire teambehandeling. In een multidisciplinair team zijn meestal een reumatoloog, een revalidatiearts, een verpleegkundige (bijvoorbeeld een reumaverpleegkundige/-consulent of een verpleegkundig specialist), een fysio- of oefentherapeut, een ergotherapeut en een maatschappelijk werker vertegenwoordigd (de samenstelling van het team wisselt per behandellocatie). In sommige situaties maken ook andere zorgverleners deel uit van het team, denk aan een orthopedisch of plastisch chirurg, een diëtist of een psycholoog. De revalidatiearts of reumatoloog coördineert de multidisciplinaire teambehandeling. 

Multidisciplinaire teamzorg wordt zowel klinisch, poliklinisch als in dagbehandeling aangeboden, in gespecialiseerde reumaklinieken, revalidatiecentra of algemene ziekenhuizen. Behalve de meer algemene multidisciplinaire teamzorg zijn er in verschillende instellingen ook multidisciplinaire samenwerkingsverbanden die zich richten op specifieke aandachtsgebieden, zoals hand- of voetproblematiek, problematiek van de cervicale wervelkolom of arbeidsproblematiek. In de meeste gevallen neemt er ook een (gespecialiseerd) fysio- of oefentherapeut deel aan zo’n team.