Reumatoïde artritis

Diagnostisch proces

B.1 Anamnese

Als iemand zich in de eerste lijn met de diagnose RA bij de fysiotherapeut of oefentherapeut meldt op basis van directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) of directe toegankelijkheid oefentherapie (DTO), zal eerst een screening plaatsvinden om te bepalen of fysio- of oefentherapie geïndiceerd is. Hiertoe dient de therapeut de medische diagnose te verifiëren en zich een beeld te vormen van de klachten en symptomen en te bepalen of er gele en rode vlaggen aanwezig zijn.

Het doel van de anamnese is gezondheidsproblemen te inventariseren en zo aangrijpingspunten voor de behandeling te vinden. Deze inventarisatie vindt plaats aan de hand van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set voor RA, die voor mensen met RA de meest relevante aspecten van het gezondheidsprobleem omvat, geordend naar de domeinen ‘functies en anatomische eigenschappen’, ‘activiteiten’, ‘participatie’, ‘externe factoren’ en ‘persoonlijke factoren’. Deze ICF Core Set voor RA vormt de basis voor de anamnese bij patiënten met RA. 

De anamnese levert informatie op over de aanwezigheid van contra-indicaties en gele en rode vlaggen, waarbij het aan de therapeut is om te besluiten of deze aanleiding zijn voor overleg met de (huis)arts. Verder worden risicofactoren voor het ontstaan van RA en prognostische factoren voor het beloop uitgevraagd. Ten slotte worden, indien van toepassing, meetinstrumenten gebruikt.

 

---

Overzicht van relevante anamnesevragen bij patiënten met RA
Tussen haakjes staan mogelijke contra-indicaties, gele en rode vlaggen, risicofactoren, prognostische factoren en meetinstrumenten.

Algemeen

• Wat is de hulpvraag? (Patiënt Specifieke Klachten; PSK)
• Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van fysio- of oefentherapie?
• Wat zijn de verwachtingen van het beloop van de klachten?

Functies en anatomische eigenschappen
Is er sprake van:

• pijn in één of meerdere gewrichten? (‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS)) Wat is de locatie van de pijn (welke gewrichten)? Is de pijn gerelateerd aan belasting? Hoe is het beloop van de pijn ’s ochtends, ’s middags, ’s avonds of ’s nachts?
• onverklaarbare, aanhoudende heftige pijn en/of ontstekingsverschijnselen in een of meer gewrichten? (Mogelijk rode vlag)
• ochtendstijfheid en/of startstijfheid? Zo ja, hoe lang?
• zwelling van een of meer gewrichten? Zo ja, welke gewrichten?
• een bewegingsbeperkingen en/of stijfheid van een of meer gewrichten? Zo ja, in welke gewrichten?
• vermoeidheid? (Numeric Rating Scale voor vermoeidheid; NRS vermoeidheid)
• verminderde spierkracht? Zo ja, waar en bij welke activiteiten?
• een verminderd uithoudingsvermogen?
• huidafwijkingen (ulcera) of nagelrieminfarcten, die mogelijk verband houden met RA?
• beperkingen bij kauwen of slikken?
• een droge mond en/of droge ogen, bijvoorbeeld als gevolg van het syndroom van Sjögren
• een hoge bloeddruk? (cardiovasculaire risicofactor)
• een hoog cholesterol? (cardiovasculaire risicofactor)
• nekpijn en/of pijn aan de achterkant van het hoofd, in combinatie met paresthesieën en/of dysesthesieën, motorische uitval, ‘opspringende’ benen, en/of een zandgevoel in de handen? (neurologisch symptomen die kunnen wijzen op een rode vlag)
• gevoelsstoornissen? (mogelijke rode vlaggen) 
• beperkingen in de balans? (mogelijke rode vlaggen)
• slaapproblemen?
• plotselinge toename van klachten of een acute opvlamming RA? (mogelijke rode vlag)
• hevige pijn in de rug al dan niet na een val? (mogelijke rode vlag bij osteoporose en (langdurig) corticosteroïdgebruik)
• tekenen van infectie anders dan in gewrichten, die al dan niet gepaard gaan met koorts en/of algehele malaise? (mogelijke rode vlag bij gebruik van biologicals)

Activiteiten (PSK)

• Zijn er beperkingen bij de uitvoering van activiteiten van het dagelijks leven en/of functioneren, zoals: 
  • het veranderen van houding, (bijvoorbeeld omdraaien in bed, opstaan vanuit bed, gaan zitten);
  • zelfverzorging, bijvoorbeeld aan- en uitkleden, douchen, haren kammen (optioneel meetinstrument voor arm en handfunctie; Quick-DASH);
  • lopen (in huis of buiten), traplopen;
  • het oprapen van voorwerpen van de grond;
  • het schrijven of andere fijnmotorische activiteiten;
  • eten en/of drinken;
  • fietsen, autorijden of gebruikmaken van het openbaar vervoer;
  • seksuele activiteiten.
• Voldoet de patiënt aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad?
  • Zo ja, met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week?
  • Zo nee, wat is de belangrijkste belemmerende factor? Welke mate van lichamelijke activiteit wordt bereikt? Met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week? (optioneel meetinstrument: accelerometer/stappenteller of de MET-methode)

Participatie

• Wat is de gezinssituatie? (om een inschatting te kunnen maken van de dagelijkse belasting in relatie tot de belastbaarheid)

Zijn er belemmeringen, als gevolg van de klachten, in:

• relaties en/of sociale contacten? 
• betaald en onbetaald werk? (optioneel meetinstrument: ‘Work Productivity and Activity Impairment questionnaire’ (WPAI))
• vrije tijd, bijvoorbeeld bij uitoefening van sport en hobby’s?
• de kwaliteit van leven (optioneel meetinstrument: ‘RA Quality of Life vragenlijst’ (RAQol))

Externe factoren

• Komt RA voor in de familie?
• Komen er hart- en vaatziekten voor in de familie?
• Hoe reageert de omgeving op de klachten, bijvoorbeeld de partner, familie, vrienden of collega’s? 
• Hoe is de woonsituatie? Is er een trap in huis en hoe gaat traplopen?
• Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Wat is het effect van medicatie? Worden er bijwerkingen ervaren? Zo ja, welke? 
• Heeft er al eerder fysio- of oefentherapeutische behandeling plaatsgevonden voor de RA? Zo ja, wat was het resultaat?
• Is er (behalve een reumatoloog) een medisch specialist of andere zorgverlener bij de patiënt betrokken ten behoeve van de RA of de hieraan gerelateerde comorbiditeit?
• Worden er aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen voor dagelijkse activiteiten of het huishouden gebruikt? En op het werk of tijdens sport of vrijetijdsbesteding?
• Wordt er een loophulpmiddel gebruikt? Zo ja, wat is het effect?
• Wordt er een hulpmiddel gebruikt bij het uitvoeren van werkzaamheden (stasteun, sta-opstoel, rolkruk, kniesteun)? En zo ja, wat is het effect?
• Heeft er in het verleden een operatie plaatsgevonden, bijvoorbeeld een gewrichtsvervangende operatie of een peesoperatie? Zo ja, hoe lang geleden en hoe verliep het herstel?

Persoonlijke factoren

• Wat zijn de gedachten over bewegen?
• Hoe wordt er omgegaan met de klachten in het dagelijks leven? Onder andere maatregelen die de patiënt zelf heeft genomen om de klachten te beïnvloeden, zoals rust/bewegen, en hielpen deze?

Is er sprake van:

• comorbiditeit? Zo ja, welke? Heeft deze invloed op het bewegend functioneren en/of de inspanningstolerantie?
• overgewicht? (cardiovasculaire risicofactor)
• roken? Zo ja, hoeveel rookt de patiënt? (cardiovasculaire risicofactor)
• ervaren bevorderende of belemmerende factoren om te gaan bewegen? Zo ja, welke?
• behoefte aan informatie over RA en de behandeling?
• angst, bijvoorbeeld om te vallen?

---

 

Onderbouwing

Noot 5. Anamnese

Uitgangsvraag

Welke ICF-domeinen worden aanbevolen om in kaart te brengen tijdens het diagnostisch proces?

Deze vraag is beantwoord door de domeinen te beschrijven uit de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set for rheumatoid arthritis’, die relevant zijn voor de anamnese, uitgesplitst naar functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, externe en persoonlijke factoren.[1] 
De component ‘persoonlijke factoren’ is vastgesteld door leden van de werkgroep, omdat deze component binnen de ICF voor RA niet in domeinen werd uitgewerkt. 

De ‘ICF Core Set for rheumatoid arthritis’ geeft het spectrum van beperkingen bij patiënten met RA weer en is gevalideerd vanuit het perspectief van de fysiotherapeut. Ze vormt de basis voor de anamnese bij patiënten met RA. Het doel van het diagnostisch proces is de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem te inventariseren. De anamnese maakt hier deel van uit. Uitgangspunt is de hulpvraag die de patiënt zelf formuleert. De therapeut inventariseert de hulpvraag en de hiermee verband houdende gezondheidsproblemen aan de hand van de ‘ICF Core Set for rheumatoid arthritis’. Zie figuur 5.1.

Ook inventariseert de therapeut eventuele contra-indicaties en rode of gele vlaggen. Bij de behandeling dient hiermee rekening gehouden te worden. De gele vlaggen kunnen aanleiding zijn om met de (huis)arts te overleggen voor het inschakelen van een andere zorgverlener (zie de vigerende richtlijnen van het KNGF en de VvOCM over dossiervoering respectievelijk verslaglegging).

Ook dienen de risicofactoren voor het ontstaan van RA en de prognostische factoren voor het beloop te worden uitgevraagd. Tijdens de anamnese kunnen ter ondersteuning meetinstrumenten gebruikt worden.

B.2 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek van de patiënt met RA bestaat uit het beoordelen van (de kwaliteit van) het bewegen in relatie tot de beperkingen in activiteiten. Dit onderzoek wordt, net als bij de anamnese, gedaan aan de hand van de ICF Core Set for rheumatoid arthritis’. Het lichamelijk onderzoek levert informatie op over de aanwezigheid van risicofactoren voor een ongunstig beloop, contra-indicaties voor oefentherapie en gele en rode vlaggen, op basis waarvan de behandelbare grootheden kunnen worden vastgesteld. Een overzicht van relevante aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek bij patiënten met RA is hierna opgenomen.

 

---

Aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek bij mensen met RA

Functies en anatomische eigenschappen

Inspectie

• Waar wordt de pijn aangegeven (welke gewrichten)? Bij welke beweging(en) is er pijn in de desbetreffende gewrichten?
• Is er sprake van zwelling van de desbetreffende gewrichten? Zo ja, welke gewricht(en) en in welke mate (licht, matig of fors). Is de zwelling diffuus of lokaal?
• Is er sprake van standsveranderingen of deformiteiten van de gewricht(en), met name van de handen, polsen, voeten?

Palpatie

• Is er sprake van zwelling van gewrichten of omliggende structuren (bijvoorbeeld peesscheden, bursae)?
• Is er sprake van temperatuurverhoging van gewricht(en)?
• Is palpatie pijnlijk?

Functieonderzoek

Actief bewegingsonderzoek:

• bepalen van de range of motion van alle gewrichten van de bovenste en de onderste extremiteiten en van de CWK in alle richtingen;
• beoordelen van de gecombineerde schouder- en elleboogfunctie door enkele gecombineerde bewegingen uit te laten voeren (bijvoorbeeld de haarkambeweging).

Passief bewegingsonderzoek:

• van de gewichten met een bewegingsbeperking die is vastgesteld tijdens het actief bewegingsonderzoek.

 

Beoordelen van:

• de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen van de bovenste en onderste extremiteiten;
• de actieve en passieve stabiliteit, spierlengte en de proprioceptie;
• de statische en dynamische balans;
• de sensibiliteit van met name de bovenste extremiteiten (mogelijke rode vlag);
• de handfunctie (bewegingsonderzoek, maar ook coördinatie, grijpfunctie en het functioneren van de buig- en strekpezen in de hand (waaronder peesglijden);
• het fysiek functioneren (de Zes Minuten Wandeltest (6MINWT)) is een ondersteunende functietest om het fysiek functioneren in te schatten en om te gebruiken als nulmeting voor de behandeling);
• de aerobe capaciteit (bijvoorbeeld met behulp van de BORG-schaal (6-20) of de hartfrequentie).

Activiteiten

Inspectie
Beoordelen van:

• het looppatroon; zoals afwikkelen van de voeten, enkelfunctie, kniefunctie (is er bijvoorbeeld een flexiecontractuur?) en heupfunctie (is er bijvoorbeeld een Trendelenburg?), romprotatie en armfunctie.
• de kwaliteit van bewegen bij functionele activiteiten, zoals bij staan, opstaan en gaan zitten, bukken, transfers, aan en uitkleden, traplopen, reiken en grijpen, iets oprapen van de grond en schrijven;
• specifieke activiteiten die beperkt zijn tijdens werk, sport of andere vrijetijdsbesteding;
• het gebruik van hulpmiddelen;
• de uitvoering van andere specifieke activiteiten waarbij klachten worden aangegeven.

---

 

Onderbouwing

Noot 6 Lichamelijk onderzoek

Uitgangsvraag

Wat is het advies ten aanzien van welke ICF-domeinen in kaart worden gebracht tijdens het diagnostisch proces?

Deze vraag is beantwoord door de domeinen te beschrijven uit de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set for rheumatoid arthritis’, die relevant zijn voor het lichamelijk onderzoek, uitgesplitst naar functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, externe en persoonlijke factoren.[1]

De anamnese heeft geleid tot het formuleren van hypothesen die beschrijven welke mogelijke oorzaken aanwezig zijn voor de bestaande ziekteverschijnselen en klachten van de patiënt. Tijdens het lichamelijk onderzoek worden de hypothesen getoetst, met als doel een duidelijker beeld te vormen van de ernst van de ziekteverschijnselen en klachten van de patiënt. Om de ernst van de ziekteverschijnselen te bepalen, worden de gewrichten beoordeeld op zwelling, pijn bij palpatie, pijn bij beweging, verminderde bewegingsuitslag, deformatie en instabiliteit. Deze verschijnselen zijn kenmerkend voor RA en treden op in verschillende stadia van de ziekte en kunnen van invloed zijn op het functioneren van de RA-patiënt.[2-4]

Het is van belang niet alleen de gewrichten en periarticulaire structuren te beoordelen waar de patiënt klachten aangeeft, maar alle gewrichten, aangezien ontstekingsactiviteit ook kan voorkomen waar de patiënt geen klachten aangeeft. Handen en voeten zijn vaak bij het ziekteproces betrokken.[5-8] Het ziekteproces omvat echter niet alleen de perifere gewrichten; dit betekent dat bijvoorbeeld ook de cervicale wervelkolom en de kaakgewrichten onderzocht dienen te worden.[3,4]

Het lichamelijk onderzoek kan uitgebreid worden met een beoordeling van het cardiorespiratoire inspanningsvermogen, de spierkracht en neurologische symptomen, zoals sensibiliteitsstoornissen met eventuele motorische uitval (voor het aantonen c.q. uitsluiten van algemene en specifieke aan RA gerelateerde rode vlaggen).[3,4]

Beperkingen in dagelijkse activiteiten en participatieproblemen kunnen, ten gevolge van de fluctuaties in de stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, tijdens het beloop van de ziekte sterk aan verandering onderhevig zijn. Het is daarom van belang om de beperkingen in dagelijkse activiteiten tijdens de diagnostiek centraal te stellen en ook daarna veelvuldig te blijven controleren. De fluctuaties in fysieke belastbaarheid hebben immers invloed op de dosering en de intensiteit van de oefentherapie.[2]

 

B.3 Meetinstrumenten

De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met RA zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. 

 

Aanbevolen meetinstrumenten

In de volgende figuur staat een overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast tijdens de diagnostische fase en bij de evaluatie van de behandeling bij patiënten met RA wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Pas bij voorkeur de combinatie van een zelfgerapporteerde vragenlijst en een performance based-test toe (bijvoorbeeld de ‘Nederlandse Consensus Health Assessment Questionnaire’ en de Zes Minuten Wandeltest). Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Toelichting 6MINWT = 6 Minuten Wandeltest; HAQ-DI = Nederlandse Consensus Health Assessment Questionnaire Disability Index; NPRS = Numeric Pain Rating Scale; NRS vermoeidheid = Numeric Rating Scale voor vermoeidheid; PSK = Patiënt Specifieke Klachten.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst. NB Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn geen voldoende betrouwbare en valide meetinstrumenten beschikbaar als aanbevolen meetinstrument.
* Te gebruiken als hulpmiddel bij het oefenprogramma om een inschatting te maken van de juiste intensiteit.

---

 

Optionele meetinstrumenten

In de volgende figuur staan de optionele meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast tijdens de diagnostische fase en bij de evaluatie van de behandeling bij patiënten met RA wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Toelichting HHD = Hand Held Dynamometer; IPAQ-SF = International Physical Activity Questionnaire – Short Form; MET = Metabolic Equivalent of Tasks; Quick DASH = verkorte versie van de Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; RAQol = RA Quality of Life vragenlijst; WPAI = Work Productivity and Activity Impairment questionnaire. Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.

NB Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn geen voldoende betrouwbare en valide meetinstrumenten beschikbaar als aanbevolen meetinstrument.
* Conform het Holten-diagram: te gebruiken om de juiste intensiteit van een oefening te bepalen.

Onderbouwing

Noot 7 Meetinstrumenten

Uitgangsvraag

Welke meetinstrumenten worden aanbevolen tijdens de diagnostische fase en de evaluatie van patiënten
met RA?
Deze vraag is beantwoord door de aanbevolen en optionele meetinstrumenten te beschrijven die tijdens het diagnostisch proces ingezet kunnen worden. Hierbij is het ‘Raamwerk voor evidence based products’ gebruikt.[1]

 

 Aanbevolen meetinstrumenten ter ondersteuning van het diagnostisch proces en ter evaluatie van de behandeling
bij patiënten met RA zijn:

• een ‘Numeric Rating Scale’ (NRS) voor vermoeidheid;[2]
• een ‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS);[2]
• de ‘Borg Rating of Perceived Exertion Schaal’ (Borg RPE-schaal 6-20);[3,4]
• de ‘Nederlandse Consensus Health Assessment Questionnaire Disability Index’ (HAQ-DI);[5,6]
• de Patiënt Specifieke Klachten (PSK); [7]
• de Zes Minuten Wandeltest (6MINWT).[8-10]

Bij het in kaart brengen van de verschillende aspecten van fysiek functioneren wordt de voorkeur gegeven aan een gecombineerde toepassing van een zelfgerapporteerde vragenlijst en een performance based-test.

Optionele meetinstrumenten kunnen op basis van klinisch redeneren gekozen worden ter ondersteuning van het diagnostisch proces en ter evaluatie.

 

Optionele meetinstrumenten betreffen:

 

Functies en anatomische eigenschappen

• De ‘Hand Held Dynamometer’ (HHD). Dit meetinstrument kan ingezet worden om de knijpkracht te meten als maat voor de algemene spierkracht.[11]
• Een submaximale krachttest. Deze test dient gebruikt te worden om de trainingsintensiteit te bepalen als er bij de spierkrachtmeting een krachtapparaat gebruikt wordt.[12-14] Denk bijvoorbeeld aan een submaximale 1RM-test, waarbij 1RM geschat kan worden met behulp van het Holten-diagram.[25]

 

Activiteiten

• De ‘Quick DASH’ kan ingezet worden om de mate van beperkingen in de gehele bovenste extremiteit vast te leggen indien er sprake is van klachten aan de schouder en/of arm en/of hand.[15,16]
• De accelerometer of stappenteller kan ingezet worden om de fysieke activiteit gedurende de dag of week te evalueren. De accelerometer is geschikt om het bevorderen van een actieve leefstijl te ondersteunen, bijvoorbeeld om te voldoen aan de beweegrichtlijnen.[17]
• De MET-methode geeft de metabole belasting van diverse motorische activiteiten en kan ingezet worden om een inschatting te maken van het inspanningsvermogen van de patiënt.[18]

 

Participatie

• De ‘Work Productivity and Activity Impairment questionnaire’ (WPAI). Deze vragenlijst kan ingezet worden indien men wil weten in hoeverre de gezondheidsproblemen als gevolg van RA specifieke aspecten van de arbeidsprestaties belemmeren.[19] 

 

Persoonlijke factoren

• De ‘Rheumatoid Arthritis Quality of Life’ (RAQoL). Deze vragenlijst kan gebruikt worden om een indruk te krijgen van de kwaliteit van leven en in hoeverre kwaliteit van leven door de behandeling beïnvloed wordt. De RAQoL is geschikt bij het doel ‘verbetering van de kwaliteit van leven’.[20] 
• De ‘International Physical Activity Questionnaire – Short Form’ (IPAQ-SF) is de verkorte versie van de IPAQ. De IPAQ-SF kan gebruikt worden om een inschatting te maken het activiteitenniveau.[21,22]
• Naleven van de beweegrichtlijnen. Er kan geëvalueerd worden of iemand voldoet aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’.[23]

 

In de volgende tabel is per meetinstrument de interpretatie van de uitkomst en het klinisch-relevante verschil weergegeven als maat voor het monitoren van de voortgang van de behandeling. Het klinisch-relevante verschil is gebaseerd op de ‘minimal clinical important difference’ (MCID) voor patiënten met RA. Indien de MCID bij RA niet bekend is, wordt de MCID voor een andere patiëntenpopulatie gegeven, of is – op basis van de literatuur – het MCID 30%.[24] 

Geselecteerde meetinstrumenten met bijbehorende interpretatie en klinisch-relevante verschillen. Alle meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

	Functies en anatomische eigenschappen
Numeric Rating Scale (NRS) voor vermoeidheid	– Een hogere score komt overeen met een hogere mate van vermoeidheid. – Klinisch-relevant verschil: 2 punten op een schaal van 0-10.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)	– Een hogere score komt overeen met een hogere mate van vermoeidheid. – Klinisch-relevant verschil: 2 punten op een schaal van 0-10.[8]
Hand Held Dynamometer	– Een hogere score komt overeen met meer kracht. – Klinisch-relevant verschil op basis van andere patiëntenpopulaties: 19,5%. – Klinisch-relevant verschil: niet bekend bij RA, maar zie tabel 7.2 voor normwaarden op basis van andere patiëntenpopulaties.
Submaximale krachttest	– Interpretatie en klinisch-relevant verschil zijn niet van toepassing, omdat dit een meetinstrument is om de trainingsintensiteit mee te bepalen en te monitoren.
Borg RPE-schaal	– Gemeten op een schaal van 6-20 punten. – Interpretatie en klinisch-relevant verschil zijn niet van toepassing, omdat dit een meetinstrument is om de trainingsintensiteit mee te bepalen en te monitoren.

	Activiteiten en participatie
Nederlandse Consensus ‘Health Assessment Questionnaire Disability Index’ (HAQ-DI)	– Een hogere score komt overeen met meer beperkingen. – Klinisch-relevant verschil: 0,20-0,22 units op schaal van 0-3.
Zes Minuten Wandeltest (6MINWT)	– Hoe meer meters er zijn afgelegd, hoe beter het functioneren. – Klinisch-relevant verschil op basis van andere aandoeningen: 25-50 meter. – Berekening normwaarden: afstand = 218 + (5,14 × lengte [cm] – 5,32 × leeftijd) – (1,80 × gewicht) + 51,31 × geslacht [1 = man, 0 = vrouw]. – Randvoorwaarden voor het toepassen van deze formule: de lengte van het parcours is 50 m.
Patiënt Specifieke Klachten (PSK)	– Een hogere score komt overeen met meer moeite bij het uitvoeren van de activiteit. – Klinisch-relevant verschil: 2 punten op een schaal van 0-10.
‘Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand’ (Quick-DASH)	– Klinisch-relevant verschil op basis van de literatuur: 30% voor de individuele patiënt.
De accelerometer/stappenteller	– Interpretatie en klinisch-relevant verschil zijn niet van toepassing, omdat dit een meetinstrument is voor het bepalen van de fysieke activiteit gedurende de dag
MET-methode	– Interpretatie en klinisch-relevant verschil zijn niet van toepassing, omdat dit een meetinstrument is voor het inschatten van de intensiteit van motorische activiteiten.
‘Work Productivity and Activity Impairment questionnaire’ (WPAI)	– Bij patiënten met RA gaat het niet om de totaalscore, maar om een inventarisatie van het aantal uren werkverzuim vanwege klachten en de invloed van de klachten op werk en dagelijkse activiteiten op een NRSschaal, arbij een hogere score een grotere invloed van klachten aangeeft.

	Persoonlijke factoren
‘Rheumatoid Arthritis Quality of Life’ (RAQoL)	– Gemeten op een schaal van 0-30. Een hogere score komt overeen met een lagere kwaliteit van leven. – Klinisch-relevant verschil op basis van de literatuur: 30% voor de individuele patiënt.
‘International Physical Activity Questionnaire’ Short Form (IPAQ-SF)	– Het gaat bij patiënten met RA niet om een totaalscore, maar om een inventarisatie van het aantal uren dat men per dag matig of zwaar lichamelijk actief is en zittend doorbrengt.
Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad	– Minimaal 5x per week 30 minuten matig-intensief bewegen. – 2-3x per week spier- en botversterkende activiteiten.

Leeftijd (jaren)	Vrouw (kg)	Man (kg)
15	28	42
20	29	43
25	30	44
30	30	45
35	30	45
40	30	45
45	30	45
50	29	45
55	28	44
60	27	43
65	25	41
70	23	39
75	20	37
80	18	35
85	15	32
90	11	29
95	8	26

 

B.4 Indicatiestelling

Uitgangsvragen

1. Wanneer is fysio- of oefentherapie geïndiceerd bij mensen met RA en op basis van welke criteria en/of rode vlaggen is het aanbevolen om mensen met RA terug te verwijzen naar de huisarts of behandelend specialist? (Zie toelichting Noot 8).
2. Op basis van welke criteria kan de fysio- of oefentherapeut beoordelen of een patiënt met RA indicatie 3 heeft en daarmee in aanmerking komt voor langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie (gegeven door de fysio- of oefentherapeut)? (Zie toelichting indicatie 3).

Aanbevelingen

Er is een indicatie voor fysio- of oefentherapie: 

• wanneer er een hulpvraag bestaat die gerelateerd is aan beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie van de patiënt op basis van het bewegend functioneren; 

en/of

• wanneer de patiënt niet in staat is om zelfstandig een adequaat niveau van fysiek functioneren te bereiken of te handhaven. Een adequaat niveau van fysiek functioneren wordt bepaald door de hulpvraag, voldoet aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’ (zie module A.6) en gaat uit van een effectieve copingstrategie.

Afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate waarin patiënten in staat zijn tot zelfmanagement, zijn er drie indicaties te onderscheiden. 

Indicatie 1

Er is een in indicatie voor voorlichting, advies en instructies voor voornamelijk zelfstandig uit te voeren oefeningen, bij patiënten met: 

• een behoefte aan voorlichting, advies, instructie en praktische handvatten bij het oefenen en (weer) bewegen, en/of
• een behoefte aan meer inzicht in de ziekte, de klachten en het beloop van RA en de gevolgen voor het fysiek functioneren en maatschappelijke participatie, en/of 
• een behoefte aan informatie over de fysio- of oefentherapeutische behandelmogelijkheden en de eigen rol daarin, en/of
• een behoefte aan informatie over de mogelijke gezondheidseffecten van passende oefeningen en een actieve leefstijl en de eigen rol daarin, en/of
• een behoefte aan informatie over de praktische mogelijkheden om zelfstandig of met behulp van anderen (bijv. mantelzorgers, zorgverleners anders dan fysiotherapeut of oefentherapeut, sport/fitness-instructeurs) deel te nemen aan het reguliere of aangepaste sport- en beweegaanbod om voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden, en/of
• een hulpvraag die te maken heeft met aspecten als: beperkingen bij zelfmanagement gerelateerd aan fysieke activiteit of de beschikbaarheid van beweegmogelijkheden en sociale steun.

Indicatie 2

Er is een indicatie voor voorlichting, advies, instructie en oefentherapie met kortdurende begeleiding bij patiënten met: 

• een hulpvraag op het gebied van de aan RA gerelateerde klachten en daarmee samenhangende stoornissen en beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie, die niet met kortdurende voorlichting, advies en instructie alleen is op te lossen, en/of 
• een behoefte aan kortdurende begeleiding bij het zelfstandig uitvoeren van een oefenprogramma en het verkrijgen en behouden van voldoende lichamelijke activiteit. 

Indicatie 3

Pas de volgende criteria toe om patiënten in te delen in indicatie 3.

Patiënten:

1. zijn gediagnosticeerd met RA door een reumatoloog, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
2. hebben ernstige functionele beperkingen in dagelijkse activiteiten veroorzaakt door RA, zoals beperkte loopafstand, problemen met het maken van transfers (zoals het opstaan uit een stoel) en/of beperkingen in zelfzorg (zoals aankleden en wassen) ondanks medische behandeling en;
3. hebben ernstige functionele beperkingen (zie b) die niet kunnen of konden worden opgeheven of verbeterd door een korte, intermitterende oefentherapie-interventie en;
4. bij wie de beperkingen in dagelijkse activiteiten gerelateerd zijn aan pijn, stijfheid, afname van spierfunctie, beperkte cardiopulmonale conditie en/of beperkte motorische controle (valgevaar), veroorzaakt door hoge ziekteactiviteit ondanks medische behandeling en/of ernstige gewrichtsschade en/of ernstige comorbiditeit. Om dit criterium te kunnen vaststellen is het van belang te beschikken over relevante verwijsgegevens, namelijk:
5. de mate van ziektelast
6. de mate van gewrichtsschade, en/of deformaties en/of ernstige comorbiditeit

Zie voor een toelichting noot 2 van de module A.4. ‘Medische behandeling en ziektebeloop’ .

Overweeg  voor het vaststellen van ernstige functionele beperkingen gebruik te maken van de aanbevolen of optionele meetinstrumenten uit module B.3 ‘Meetinstrumenten’.  

B.5 Contra-indicaties voor oefentherapie

Er bestaat een absolute contra-indicaties voor oefentherapie in de volgende aan RA gerelateerde medische situaties:

• koorts, en/of
• een wervelfractuur, en/of
• artrogene instabiliteit van de cervicale wervelkolom, en/of
• een recente peesruptuur (met name voor oefentherapie in de regio waar de ruptuur zich voordeed).

Daarnaast kan er een contra-indicatie zijn voor oefentherapie op grond van comorbiditeit (al dan niet aan RA gerelateerd).

Onderbouwing

Noot 8 Indicatiestelling en contra-indicaties bij oefentherapie, en gele en rode vlaggen

Uitgangsvraag

Wanneer is fysio- of oefentherapie geïndiceerd bij mensen met RA en op basis van welke criteria en/of rode vlaggen is het aanbevolen om mensen met RA terug te verwijzen naar de huisarts of behandelend specialist?

Deze vraag is beantwoord door de indicaties voor fysiotherapie en oefentherapie bij patiënten met RA te beschrijven en door te omschrijven welke rode vlaggen en contra-indicaties gelden voor de behandeling. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Indicatiestelling

De fysiotherapeutische of oefentherapeutische behandeling en met name oefentherapie wordt aanbevolen in diverse (inter)nationale richtlijnen en standaarden voor de behandeling van mensen met RA.[1-7] Geen van de richtlijnen is specifiek over de indicaties en contra-indicaties voor fysio- en oefentherapie bij deze aandoening. De praktijk leert dat de inzet van therapie kan plaatsvinden bij diverse hulpvragen van deze patiënten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hulpvragen op het gebied van educatie (informatie en advies) over de aandoening, het beloop van RA en de behandeling, met name de rol van zelfmanagement, specifieke oefeningen die zijn gericht op spierkracht en aerobe capaciteit, en het verkrijgen en behouden van voldoende algemene lichamelijke activiteit. In geen van de richtlijnen of zorgstandaarden wordt echter specifiek beschreven wanneer de therapie ingezet dient te worden en welk onderscheid in inhoud, duur, frequentie of intensiteit gemaakt dient te worden op grond van de onderliggende hulpvraag of problematiek. 

De meest relevante aanbevelingen in de EUMUSC.NET ‘Standards of Care’ voor RA luiden:

• Patiënten met RA dienen informatie en advies te ontvangen over een gezonde leefstijl, inclusief lichamelijke activiteit.
• Patiënten met RA dienen informatie te ontvangen over de positieve effecten die oefeningen in het algemeen hebben op vermindering van cardiovasculaire risicofactoren, behoud van de mobiliteit van het gewricht en het voorkomen van spierkrachtvermindering.
• Patiënten met RA dienen professioneel advies en professionele begeleiding te krijgen bij het oefenen (zoals bij cardiorespiratoire en -vasculaire training en spierkrachttraining) specifiek voor hun situatie (betrokkenheid van gewrichten bij het ziekteproces), en aangepast aan de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Contra-indicaties voor oefentherapie

Ten aanzien van oefentherapie kan er sprake zijn van een contra-indicatie die direct gerelateerd is aan RA, of een contra-indicatie die gerelateerd is aan eventuele comorbiditeit. Absolute contra-indicaties voor oefentherapie bij patiënten met RA zijn: koorts, en wervelfractuur, artrogene instabiliteit van de cervicale wervelkolom en een recente peesruptuur. Een peesruptuur is met name een contra-indicatie voor oefentherapie in de regio waar de ruptuur zich voordeed. Koorts, een (mogelijke) wervelfractuur en (mogelijke) instabiliteit van de cervicale wervelkolom zijn altijd een contra-indicatie voor oefentherapie, maar ook een rode vlag. 

 

Gele en rode vlaggen

Een belangrijk aspect binnen de screening is het beoordelen of de klachten ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ zijn. De therapeut is hierbij alert op identificatie van rode vlaggen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken door de individuele therapeut, vanuit diens perspectief. Wanneer de therapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, wordt de patiënt hierover geïnformeerd en (terug)verwezen naar de (huis)arts.  

Zie verder de vigerende richtlijnen van het KNGF en de VvOCM over dossiervoering respectievelijk verslaglegging. De rode vlaggen voor fysio- en oefentherapie bij RA zijn onder andere gericht op de gevolgen van cervicale instabiliteit.[8,9]

B.6 Gele en rode vlaggen

Mogelijk signaleert de therapeut gele en/of rode vlaggen. Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen bij RA. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen, oftewel waarschuwingssignalen, die kunnen wijzen op ernstige pathologie, en kunnen aanvullende medische diagnostiek vereisen. Deze gele en rode vlaggen kan de therapeut al signaleren tijdens de screening – op basis van de DTF of DTO – maar gele en rode vlaggen kunnen zich ook in de loop van het behandeltraject voordoen. 

De therapeut dient bij de behandeling rekening te houden met gele vlaggen, maar gele vlaggen kunnen ook aanleiding zijn om, in overleg met de huisarts, te overwegen een andere zorgverlener in te schakelen.

Het klachtenpatroon bij RA is specifiek. De therapeut moet dit patroon kennen om rode vlaggen te signaleren die niet bij dit patroon passen. Hierna staan de rode vlaggen bij RA die zijn verzameld op basis van de literatuur en expert opinion.

 

---

Rode vlaggen bij patiënten met RA

• ongewenst gewichtsverlies > 5 kg per maand (mogelijk teken van maligniteit)
• overmatig nachtelijk transpireren (mogelijk teken van infectie of maligniteit)
• warme en gezwollen (rode) gewrichten (mogelijke tekenen van infectieus ontstekingsproces van het gewricht, bacteriële artritis)
• koorts of algehele malaise bij het gebruik van biologicals (mogelijke tekenen van een infectieus ontstekingsproces)
• nekpijn of pijn aan de achterkant van het hoofd, al dan niet in combinatie met ‘opspringende’ benen, en/of een zandgevoel in de handen (mogelijke tekenen van een myelumcompressie, ten gevolge van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of tweede cervicale wervel)
• motorische (parese of paralyse) en/of sensorische (gevoelsstoornis) uitvalsverschijnselen (mogelijke tekenen van polyneuropathie, mononeuritis of vasculitis)
• acute opvlamming van RA of plotselinge toename van klachten (mogelijke tekenen van actieve ziekte)
• plotseling optredende lokale motorische uitval (mogelijk teken van peesruptuur van bijvoorbeeld de musculus extensor digitorum communis/indicis, de musculus extensor pollicis longus of de musculus biceps brachii)

---

 

De therapeut moet de patiënt informeren over de rode vlaggen die zijn gesignaleerd. Ook de huisarts moet, in overleg met de patiënt door de therapeut, over de rode vlag(gen) geïnformeerd worden. Daarnaast kan de patiënt het advies krijgen om contact op te nemen met de huisarts of de behandelend reumatoloog. 

Bij een rode vlag die al langere tijd aanwezig is en bekend is bij de patiënt, huisarts en/of behandelend reumatoloog volstaat het monitoren van het beloop ervan.

 

Onderbouwing

Uitgangsvraag

1. Wanneer is fysio- of oefentherapie geïndiceerd bij mensen met RA en op basis van welke criteria en/of rode vlaggen is het aanbevolen om mensen met RA terug te verwijzen naar de huisarts of behandelend specialist? (zie hiervoor noot 8)
2. Op basis van welke criteria kan de fysio- of oefentherapeut beoordelen of een patiënt met RA indicatie 3 heeft en daarmee in aanmerking komt voor langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie (gegeven door de fysio- of oefentherapeut)? (zie hiervoor onderbouwing indicatie 3)

Noot 8 Indicatiestelling en contra-indicaties bij oefentherapie, en gele en rode vlaggen

Deze vraag is beantwoord door de indicaties voor fysiotherapie en oefentherapie bij patiënten met RA te beschrijven en door te omschrijven welke rode vlaggen en contra-indicaties gelden voor de behandeling. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

 

Indicatiestelling

De fysiotherapeutische of oefentherapeutische behandeling en met name oefentherapie wordt aanbevolen in diverse (inter)nationale richtlijnen en standaarden voor de behandeling van mensen met RA.[1-7] Geen van de richtlijnen is specifiek over de indicaties en contra-indicaties voor fysio- en oefentherapie bij deze aandoening. De praktijk leert dat de inzet van therapie kan plaatsvinden bij diverse hulpvragen van deze patiënten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hulpvragen op het gebied van educatie (informatie en advies) over de aandoening, het beloop van RA en de behandeling, met name de rol van zelfmanagement, specifieke oefeningen die zijn gericht op spierkracht en aerobe capaciteit, en het verkrijgen en behouden van voldoende algemene lichamelijke activiteit. In geen van de richtlijnen of zorgstandaarden wordt echter specifiek beschreven wanneer de therapie ingezet dient te worden en welk onderscheid in inhoud, duur, frequentie of intensiteit gemaakt dient te worden op grond van de onderliggende hulpvraag of problematiek. 

De meest relevante aanbevelingen in de EUMUSC.NET ‘Standards of Care’ voor RA luiden:

• Patiënten met RA dienen informatie en advies te ontvangen over een gezonde leefstijl, inclusief lichamelijke activiteit.
• Patiënten met RA dienen informatie te ontvangen over de positieve effecten die oefeningen in het algemeen hebben op vermindering van cardiovasculaire risicofactoren, behoud van de mobiliteit van het gewricht en het voorkomen van spierkrachtvermindering.
• Patiënten met RA dienen professioneel advies en professionele begeleiding te krijgen bij het oefenen (zoals bij cardiorespiratoire en -vasculaire training en spierkrachttraining) specifiek voor hun situatie (betrokkenheid van gewrichten bij het ziekteproces), en aangepast aan de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Contra-indicaties voor oefentherapie

Ten aanzien van oefentherapie kan er sprake zijn van een contra-indicatie die direct gerelateerd is aan RA, of een contra-indicatie die gerelateerd is aan eventuele comorbiditeit. Absolute contra-indicaties voor oefentherapie bij patiënten met RA zijn: koorts, en wervelfractuur, artrogene instabiliteit van de cervicale wervelkolom en een recente peesruptuur. Een peesruptuur is met name een contra-indicatie voor oefentherapie in de regio waar de ruptuur zich voordeed. Koorts, een (mogelijke) wervelfractuur en (mogelijke) instabiliteit van de cervicale wervelkolom zijn altijd een contra-indicatie voor oefentherapie, maar ook een rode vlag. 

 

Gele en rode vlaggen

Een belangrijk aspect binnen de screening is het beoordelen of de klachten ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ zijn. De therapeut is hierbij alert op identificatie van rode vlaggen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken door de individuele therapeut, vanuit diens perspectief. Wanneer de therapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, wordt de patiënt hierover geïnformeerd en (terug)verwezen naar de (huis)arts.  

Zie verder de vigerende richtlijnen van het KNGF en de VvOCM over dossiervoering respectievelijk verslaglegging. De rode vlaggen voor fysio- en oefentherapie bij RA zijn onder andere gericht op de gevolgen van cervicale instabiliteit.[8,9]