Stress (urine-)incontinentie

Auteurs | Ontwikkeling

Auteurs

• Nol Bernards, arts, afdeling Deskundigheidsbevordering, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort en Instituut Paramedische Studies, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
• Bary Berghmans, PhD, MSc, bekkenfysiotherapeut/klinisch epidemioloog/gezondheidswetenschapper. Organisatorisch directeur Pelvic care Center Maastricht, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht.
• Ingrid van Heeswijk-Faase, MSPT, bekkenfysiotherapeut, Bekkenfysiotherapie-Zoetermeer, Zoetermeer.
• Liesbeth Westerik-Verschuuren, MSPT, Kerndocent Coördinator curriculum en evaluatie SOMT Masteropleiding Bekkenfysiotherapie, Amersfoort en bekkenfysiotherapeut, Medisch Spectrum Twente, Enschede.
• Ineke de Gee-de Ridder, MSPT, bekkenfysiotherapeut, Het Kruispunt, Heemskerk.
• Joke Groot, MSPT, bekkenfysiotherapeut, VU medisch centrum, Amsterdam; bekQ up, Amsterdam; Centrum voor Bekken-en Bekkenbodemzorg HAGEMAN, Heemstede.
• Marijke Slieker-ten Hove, PhD, MA, bekkenfysiotherapeut Erasmus MC Rotterdam, ProFundum Instituut Dordrecht.
• Erik Hendriks, fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP) en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Maastricht.

Onderbouwing

De richtlijn bestaat uit drie delen: de Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichting en een Samenvatting. Een werkgroep van inhoudsdeskundigen heeft de klinische vraagstellingen opgesteld en het wetenschappelijk bewijsmateriaal geselecteerd en beoordeeld.
De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie. Ze wordt beschreven conform de fasering van het Methodisch Fysiotherapeutisch Handelen. Nadere informatie is te vinden in de Verantwoording en toelichting.

De volgende klinische vragen zijn leidend geweest bij het opstellen van deze richtlijn:

• Wat is de omvang van het gezondheidsprobleem SUI?
• Wat zijn de etiologische factoren voor het krijgen van SUI?
• Hoe wordt SUI vastgesteld en hoe betrouwbaar, valide en bruikbaar voor de algemene praktijk is het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek?
• Welke prognostische factoren zijn er en welke daarvan zijn beïnvloedbaar door fysiotherapie?
• Welke vormen van behandeling en preventie zijn effectief en doelmatig in relatie tot de aard en ernst van het gezondheidsprobleem?

Samenstelling van de werkgroep

Om de klinische vragen te beantwoorden is in 2006 een projectgroep ingesteld van personen die bij de eerdere richtlijn SUI waren betrokken om de wetenschappelijke literatuur te verzamelen, te beschrijven en te beoordelen. Daarnaast is een werkgroep van deskundigen samengesteld waarbij zo veel mogelijk rekening is gehouden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid van degenen die zitting namen in de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaatsgevonden in de periode september 2005 tot en met juni 2010.

Werkwijze werkgroep

De richtlijn is bijgesteld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’, een methode die praktische aanwijzingen formuleert ten behoeve van de strategie voor literatuurverzameling, inclusief die voor de selectie van zoektermen, te raadplegen bronnen en de periode waarover literatuur wordt verzameld.^25-28 Deze methode geeft ook aanwijzingen voor het vermelden van criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd.
Om de bijstelling op efficiënte wijze te realiseren, zijn de al eerder geformuleerde bestaande klinische vragen geëvalueerd en bijgesteld op basis van gegevens uit een evaluatie van de KNGF-richtlijn Stress Urine-incontinentie’ uit 1998 op proces, uitkomst, en ervaringen van therapeuten en patiënten.

Vervolgens is op basis van de herziene klinische vraagstellingen een aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd. De aanbevelingen voor het fysiotherapeutisch proces zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs. Dit is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep en daarna samengevat, inclusief de mate van bewijs. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus.^25-28
Naast het wetenschappelijke bewijs en de consensus binnen de werkgroep, zijn er andere overwegingen van belang voor het formuleren van aanbevelingen.²⁹ De aanbevelingen kunnen worden geformuleerd vanuit het perspectief van klinische relevantie, veiligheid, de patiënt, beschikbaarheid van de middelen (onder andere kosten) en/of vanuit het perspectief van de organisatie van de zorg, en vanuit juridisch en ethisch perspectief.
De conceptrichtlijn is na afronding toegezonden aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (leden van de werkgroep tweede kring) ter afstemming en om consensus te krijgen met andere beroepsgroepen en -organisaties en/of met andere mono- en/of multidisciplinaire richtlijnen. Daarnaast is ernaar gestreefd om het beleid van huisartsen en fysiotherapeuten op elkaar af te stemmen, conform de ‘LESA Incontinentie voor Urine’.⁵

Validering door beoogde gebruikers

Validering van de bijgestelde richtlijn zal plaatsvinden in het implementatietraject, waarbij handelen volgens de richtlijn wordt geëvalueerd in een cohortstudie met behulp van een webbased elektronisch patiëntendossier. Met behulp van een dergelijk dossier kan het handelen van de individuele fysiotherapeut worden vastgelegd en kan het therapeutisch proces worden gevolgd en ondersteund door uit het dossier feedback op het handelen te genereren om van daaruit, met behulp van kwaliteitsindicatoren, het proces te evalueren.

De KNGF-richtlijn bestaat uit drie delen:

• de ‘KNGF-richtlijn Stress (urine-)incontinentie’ als zodanig (de Praktijkrichtlijn);
• de Verantwoording en toelichting, met daarin een uiteenzetting van de keuzes die bij de totstandkoming van de richtlijn zijn gemaakt; deze is beschikbaar op deze website en op de website van het Centre of Evidence Based Physiotherapy (CEBP) in Maastricht (www.cebp.nl); 
• de Samenvatting (stroomdiagram).

Uit didactische overwegingen en om de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevorderen, is voor deze driedeling gekozen. De Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichting en de samenvatting zijn als zelfstandige onderdelen te lezen. De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie.^25-28

Literatuurverzameling

De selectie en beoordeling van de literatuur is voorbereid door de projectgroep (NB, BB, EH). Het resultaat daarvan is bediscussieerd met de gehele werkgroep. De wetenschappelijke onderbouwing van de epidemiologische gegevens, de etiologie en het diagnostisch proces heeft plaatsgevonden aan de hand van publicaties die zijn verkregen via aanvullende systematische zoekacties over de periode 1998 tot en met juni 2010 in de volgende databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, de Cochrane database, de database van het CEBP en DocOnline van het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort.

Met betrekking tot de aard, ernst en de omvang van het gezondheidsprobleem SUI is er gezocht op: ‘incidence’, ‘prevalence’, ‘etiology’, ‘risk factors’, ‘predictors’, ‘incontinence’, urinary incontinence’, ‘detrusor instability’, ‘detrusor overactivity’, ‘bladder’, ‘overactive bladder’, ‘stress urinary incontinence’, ‘urge urinary incontinence’, ‘mixed incontinence’, ‘urgency’, ‘frequency’, ‘nocturia’, ‘involuntary leakage of urine’, ‘peri- and postpartum dysfunction’, ‘pelvic floor dysfunction’, ‘pelvic floor disorders’, ‘bladder neck mobility’, ‘vaginal pressure’, ‘intra-abdominal pressure’, ‘previous sexual abuse’, ‘comorbidity’, ‘low back pain’, ‘COPD’ en ‘depression’.

Met betrekking tot de vraag hoe SUI wordt vastgesteld en hoe betrouwbaar, valide en bruikbaar het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek is voor de algemene praktijk is er gezocht op ‘urinary incontinence’ in combinatie met de volgende trefwoorden: ‘diagnosis’, ‘assessment’, ‘guidelines’, ‘pelvic floor assessment’, ‘strength’, ‘endurance’, ‘pad test’, ‘diary’, ‘ultrasound’, ‘manual muscle testing’, ‘vaginal squeeze pressure’, ‘palpation’, ‘digital assessment’, ‘manometry’, ‘pelvic floor function’, ‘pelvic floor assessment’, ‘EMG’, ‘validity’ en ‘reliability’.

Met betrekking tot de vraag welke vormen van behandeling en preventie effectief en doelmatig zijn in relatie tot de aard en ernst van het gezondheidsprobleem SUI is er gezocht op ‘urinary incontinence’ in combinatie met: ‘physiotherapy’, ‘physical therapy’, ‘conservative management’, ‘conservative therapy’, ‘conservative treatment’, ‘life style’, ‘non-surgical stimulation’, ‘electrostimulation’, ‘transcutaneous electrical nerve stimulation’, ‘neuromuscular stimulation’, ‘electrical stimulation’, ‘electrotherapy’, ‘myofeedback’, ‘biofeedback’, ‘vaginal cones’, ‘magnetic stimulation’, ‘pelvic floor’, ‘pelvic floor muscle training’, ‘pelvic floor rehabilitation’, ‘pelvic floor exercises’, ‘pelvic floor re-education’, ‘peri partum training’, ‘antenatal exercises’, ‘(Kegel) exercises’, ‘post partum exercises’, ‘RCTs’, ‘controlled trials’, ‘evaluation’, ‘effectiveness’, ‘efficacy’ en ‘outcome’.

Daarnaast zijn literatuurverwijzingen uit de gevonden studies gebruikt om relevante artikelen te traceren. De wetenschappelijke onderbouwing is steeds per onderdeel kort samengevat, inclusief de mate van bewijs conform de EBRO-lijst die is ontwikkeld onder auspiciën van het Dutch Cochrane Centre en het CBO. De lijst geeft aan hoe literatuur, ten behoeve van het opstellen van richtlijnen, methodologisch moet worden gescoord en welke aspecten er – naast het wetenschappelijke bewijs – van belang zijn voor het doen van aanbevelingen, zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen.

De methodiek die is gehanteerd voor het formuleren van de aanbevelingen is weergegeven in de volgende tabel. Ga voor de aanbevelingen naar het overzicht van  uit deze richtlijn.

Niveaus van bewijs: indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke studies.

interventie	diagnostische accuratesse van het onderzoek	schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose
A1: systematische review van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2: gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B: vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2	onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort
C: niet-vergelijkend onderzoek
D:mening van deskundigen

Niveau van de conclusie

conclusie gebaseerd op:	aanbevelingen gebaseerd op het niveau van de conclusie
1. 1 onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2	Het is aangetoond dat…
2. 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	Het is aannemelijk dat…
3. 1 onderzoek van niveau B of C	Er zijn aanwijzingen dat…
4. mening van deskundigen	De werkgroep is van mening dat…

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen.

Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’ moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd. De verantwoordelijkheid voor het handelen, blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.

Herziening richtlijnen

De KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klinische vragen rond de diagnostiek, behandeling en preventie van volwassen patiënten met SUI. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen. In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na 3 tot maximaal 5 jaar na publicatie worden herzien.^25,282 

Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2016, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaand aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’ worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland.

De consensusproducten van het Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO-platform), die onder auspiciën van het CBO worden ontwikkeld, zullen worden opgenomen in de te actualiseren methode. Belangrijke verbeteringen zijn de uniforme en inzichtelijke methoden voor het vaststellen van de mate van het bewijs en de daaruit afgeleide aanbevelingen voor de praktijk.