Stress (urine-)incontinentie

Deze KNGF-richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch handelen bij zowel vrouwen als mannen met stress (urine-)incontinentie (SUI) of met gemengde incontinentie met SUI als dominante vorm.

Inhoudsopgave

Diagnostisch proces

Inleiding

Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is een indruk te verkrijgen van de aard, de ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Tijdens het diagnostisch proces worden de gezondheidsproblemen beschreven in termen van stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, beperkingen in activiteiten en problemen met participatie en worden relevante persoonsgebonden factoren en externe factoren in kaart gebracht.
Het vastleggen van het probleem op deze manier geeft de mogelijkheid veranderingen in de tijd aan te tonen en geeft de mogelijkheid om de gegevens als evaluatie-instrument te gebruiken, teneinde het effect van het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces te meten.

De termen ‘stoornis’, ‘beperking in activiteiten’ en ‘participatieproblemen’ geven echter geen informatie over de aard van de onderliggende aandoening en/of het ziekteproces dat voor SUI verantwoordelijk is en de mogelijke beïnvloedbaarheid hiervan.

Door middel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces moet de (bekken)fysiotherapeut daarom ook gegevens verzamelen die het mogelijk maken om uitspraken te doen over de aard en beïnvloedbaarheid van de factoren die voor het ontstaan van de SUI verantwoordelijk zijn.

Daarvoor is een analyse nodig van de ontstaanswijze en een inventarisatie van de etiologische factoren en de mate van beïnvloedbaarheid van de SUI op basis van prognostische factoren. De benodigde gegevens ten behoeve daarvan worden verkregen uit de anamnese, de zelfrapportage door de patiënt, vragenlijsten, mictiedagboekjes en het lichamelijk onderzoek dat de (bekken-)fysiotherapeut zal verrichten. Het wordt aanbevolen om bij de gegevensverzameling gebruik te maken van gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals de PRAFAB-vragenlijst.

Op basis van de hulpvraag van de patiënt en de gegevens die zijn verzameld tijdens de (aanvullende) anamnese en het (aanvullend) fysiotherapeutisch onderzoek formuleert de (bekken)fysiotherapeut in de analysefase de fysiotherapeutische diagnose. Op basis daarvan bepaalt de (bekken)fysiotherapeut of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling en of de patiënt volgens de richtlijn kan worden behandeld. Het behandelplan stelt de (bekken)fysiotherapeut op in overleg met de patiënt.

Op basis van inzicht in de aard, de ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem kunnen de prognose en de doelstellingen van fysiotherapie bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) in activiteiten en participatieproblemen, ofwel het verbeteren van functies, activiteiten en participatie.

In deze Verantwoording is bij de beschrijving van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces gebruikgemaakt van systematic reviews van de International Consultation on Incontinence ICI,¹³² van Martin et al.,¹³³ Neumann et al.,⁶ de ‘NHG-standaard Incontinentie voor Urine’ (M46),² de NVU-³ en de NVOG-⁴ richtlijnen en de LESA.¹³⁴

Verder zijn buitenlandse richtlijnen op het gebied van urine-incontinentie geëvalueerd en geanalyseerd om het diagnostisch proces mee te vergelijken Management of urinary incontinence in primary care¹⁹ van de Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN), Conservative Management of Urinary Incontinence,¹³⁵dit is de clinical practice guideline van de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG), en Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women,¹³⁶ dit is de clinical practice guidelines van het National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.

Het fysiotherapeutisch diagnostische proces (aangevuld met de gegevens uit de screening/verwijzing) moet, naast inzicht in de aard en de ernst van het gezondheidsprobleem, een zo concreet mogelijk antwoord geven op de vraag of en op welke wijze de onderliggende stoornissen en/of eventueel aanwezige belemmerende (prognostische) factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Immers, op basis van deze gegevens wordt een zo concreet mogelijk behandelplan geformuleerd.

De ernst van het gezondheidsprobleem SUI wordt in kaart gebracht aan de hand van de ICF-terminologie (stoornissen, beperkingen en participatieproblemen).²⁴

B.1 (Aanvullende) anamnese

Tijdens de anamnese worden de gegevens uit de stap aanmelding/verwijzing, dan wel het screeningsproces, verhelderd en aangevuld.

De vragen zijn gericht op:

Bevestiging van het type incontinentie (is er sprake van stress urine-incontinentie? Zie box 1.
Het in kaart brengen van de ernst van het gezondheidsprobleem door het inventariseren van de stoornis(sen) (bijvoorbeeld urineverlies tijdens hoesten), beperking(en) (bijvoorbeeld hygiëne) en participatieproblemen (bijvoorbeeld sociaal isolement). Zie box 2.
Het in kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met behulp van een inventarisatie van de mogelijke oorzakelijke, dan wel risicofactoren (bijvoorbeeld het verloop van bevallingen). Zie box 3.
Het in kaart brengen van factoren die op lokaal niveau, in prognostische zin belemmerend kunnen werken voor herstel- en aanpassingsprocessen (bijvoorbeeld uterusprolaps). Zie box 4.
Het in kaart brengen van andere factoren die, in prognostische zin, belemmerend kunnen werken voor herstel- en aanpassingsprocessen (bijvoorbeeld overgewicht). Zie box 5.
Persoonlijke gegevens (bijvoorbeeld wat de patiënt tot nu toe zelf aan het probleem heeft gedaan). Zie box 6.

Box 1. De 3IQ-test

Hebt u de afgelopen 3 maanden onvrijwillig urineverlies gehad (al is het een kleine hoeveelheid)?
Ja (ga verder met vraag 2 en 3), of nee (de vragenlijst is afgerond).
Hebt u de afgelopen 3 maanden onvrijwillig urineverlies gehad? (a, b én c nagaan)
a. bij fysieke activiteit, zoals hoesten, niezen, tillen, of lichamelijke inspanning
b. bij onhoudbare aandrang of het gevoel de blaas te moeten ledigen waardoor u het toilet niet op tijd haalde
c. zonder fysieke activiteit en zonder het gevoel van onhoudbare aandrang
Wanneer trad de afgelopen 3 maanden onvrijwillig urineverlies het vaakst op? (1 antwoord)
a. bij het uitoefenen van fysieke activiteit, zoals hoesten, niezen, tillen, of lichamelijke inspanning
b. bij onhoudbare aandrang of het gevoel de blaas te moeten ledigen waardoor u het toilet niet op tijd haalde
c. zonder fysieke activiteit en zonder het gevoel van onhoudbare aandrang
d. ongeveer even vaak bij fysieke activiteit als bij het gevoel van onhoudbare aandrang

Het type urine-incontinentie wordt gebaseerd op het antwoord op vraag 3:
a. het vaakst bij fysieke activiteit → stress of dominante SUI
b. het vaakst bij onhoudbare aandrang → urgency of dominant urgency urine-incontinentie
c. zonder fysieke activiteit en zonder onhoudbare aandrang → andere oorzaak
d. ongeveer even vaak bij fysieke activiteit als bij onhoudbare aandrang → gemengde urine-incontinentie

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(2) Vaststellen van het type incontinentie
De werkgroep adviseert de 3IQ-test te gebruiken voor het vaststellen van het type incontinentie.

Box 2. In kaart brengen van de ernst en het beloop van de urine-incontinentie (inclusief hulpmiddelen)

de hoeveelheid urineverlies per keer (straal +++, scheutjes ++, druppels +)
de frequentie van het urineverlies (1 of meerdere keren per week/dag)
op welk tijdstip van de dag er urineverlies optreedt (’s morgens, ’s middags, ’s avonds of ’s nachts)
of er opvangmateriaal wordt gebruikt (hoe vaak wordt per dag gewisseld, wordt er mini, midi of maxi gebruikt)
de frequentie van toiletbezoek en de reden ervan (angst voor verlies, toename mictiefrequentie)
de eventuele consequenties van het urineverlies voor het dagelijks leven (werk, sport, huishoudelijke activiteiten, gezinsleven, sociaal leven en seksualiteit)
de toilethouding en het -gedrag (uitgangshouding tijdens plassen, of de tijd wordt genomen, of er wordt geperst enzovoort)

Het verdient aanbeveling om de patiënt bij de anamnese standaard de PRAFAB-vragenlijst in te laten vullen.

Box 3. In kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met behulp van een inventarisatie van de etiologische factoren

het moment van ontstaan en beloop van de klachten (tijdens zwangerschap, na de bevalling, na een prolaps, na een operatie, postmenopauzaal, …)
het aantal bevallingen en het verloop van de bevalling (lang of juist kort moeten persen, zwaarte van het kind, grootte/diameter van het hoofd van de baby, tang- of vacuümverlossing, ingescheurd, sectio caesarea)
operaties in het buik/bekkengebied (vaginale of abdominale uterusextirpatie, sling- of suspensie-operaties, voor- en achterwandplastieken, prostaatoperatie, sfincteroperatie), hernia nuclei pulposi- operatie, mogelijke denervatieproblemen
trauma’s
congenitale aandoeningen

Box 4. In kaart brengen van (prognostische) factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen zijn voor herstel- en aanpassingsprocessen

last van obstipatie
klachten voor/tijdens of na de menstruatie
gebruik van plastabletten
of de arts vaginale wanddefecten / een urogenitale prolaps heeft geconstateerd

Box 5. In kaart brengen van overige prognostische factoren die belemmerend kunnen werken op herstel- en aanpassingsprocessen

eventueel overgewicht (25 ≤ BMI < 30) (BMI = gewicht in kilogram/kwadraat van de lichaamslengte in meters) of pathologisch overgewicht (obesitas BMI ≥ 30)
andere aandoeningen en/of klachten (hart- en vaatziekten, neurologische aandoeningen, rug-, bekken- en/of heupklachten, diabetes, COPD)
seksuele problematiek
gebruik van medicijnen (psychofarmaca, sympathicomimetica/-lytica, parasympathicomimetica of parasympathicolytica of oestrogenen)

Box 6. In kaart brengen van persoonlijke factoren

wijze van omgaan met de klachten, inzicht, indrukken, angsten, ‘illness beliefs’ (de ideeën en opvattingen van de betrokken patiënt waar het gaat om de incontinentie zelf, om de oorzaken, de mogelijke consequenties, de kans op herstel, wat je er zelf aan kunt doen en welke bijdrage van andere hulpverleners is te verwachten)
diagnostiek en behandeling die de patiënt tot nu toe heeft gehad
gebruik van incontinentiemateriaal
gebruik van medicatie gerelateerd aan de incontinentie
de doelstellingen en verwachtingen van de patiënt

De (bekken)fysiotherapeut maakt een inschatting van de te volgen strategie voor onderzoek en voor (eventuele) fysiotherapeutische interventie(s) met behulp van de gegevens uit de anamnese, aangevuld met de gegevens van de verwijzer, informeert de patiënt hierover en bespreekt de mogelijke alternatieven.

Als het gaat om ‘bijzondere’ handelingen is dit het moment om de patiënt (schriftelijk) te informeren over de aard van de mogelijke onderzoek- en behandelmethoden. Op grond van deze informatie kan de patiënt dan een weloverwogen keuze maken ten aanzien van het vervolg van het onderzoek en de behandeling bij een tweede zitting. Aanbevolen wordt om de van de patiënt verkregen toestemming om bijzondere handelingen te verrichten, schriftelijk vast te leggen in de vorm van een informed consent.

Leidraad voor het diagnostisch en therapeutisch handelen is de in 2005 uitgegeven Richtlijn voor hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten bij Bekkenproblemen en pre- en postpartum gezondheidszorg (NVFB).

De (bekken)fysiotherapeut stelt tijdens de anamnese het type incontinentie vast, maakt een inschatting van de omvang van het urineverlies en de impact daarvan (hoelang de urine-incontinentie bestaat, het gebruik van opvangmateriaal, de gevolgen van de incontinentie voor het dagelijks leven), gaat na of er sprake is van een onderliggende aandoening en informeert naar andere relevante factoren die mogelijk bijdragen aan het onvrijwillig urineverlies (medicijngebruik, alcohol, afwijkende vochtinname, beperkingen en comorbiditeit).

Het is voor de (bekken)fysiotherapeut van belang onder elke specifieke omstandigheid, de urine-incontinentie verder te beschrijven aan de hand van een aantal relevante factoren, zoals type urine-incontinentie, frequentie, ernst, uitlokkende factoren, sociale impact, effect op hygiëne en kwaliteit van leven, maatregelen die zijn genomen om het urineverlies te beteugelen en de hulpvraag of wens van de persoon in kwestie.¹³²

B.1.1 Vaststellen van het type van de incontinentie

Tijdens de anamnese wordt het type van de incontinentie al duidelijk. Eventueel kan dit worden bevestigd door gebruik te maken van de Incontinence Questionnaire (3IQ)-test. Afhankelijk van de instroom in de praktijk, of de patiënt is verwezen of zich direct heeft gemeld, moet de diagnose SUI worden bevestigd, dan wel gesteld. Om de waarschijnlijkheidsdiagnose SUI te kunnen stellen, zijn de laatste jaren korte vragenlijsten ontwikkeld voor de eerstelijnsgezondheidszorg, waarmee snel en valide een onderscheid kan worden gemaakt tussen de belangrijkste typen urine-incontinentie, namelijk SUI en urgency (urine-)incontinentie.^132,137,138 De 3IQ-test is een bruikbaar meetinstrument, dat voor het vaststellen van SUI een sensitiviteit heeft van 0,86 (95%-BI = 0,79-0,90) en een specificiteit van 0,60 (95%-BI = 0,51-0,68) en voor het vaststellen van urgency (urine-)incontinentie een sensitiviteit van 0,75 (95%-BI = 0,68-0,81) en een specificiteit van 0,77 (95%-BI = 0,69-0,84).¹³⁸

B.1.2 Vaststellen van de ernst van het gezondheidsprobleem

Het tweede doel van de anamnese is het in kaart brengen van de ernst van het gezondheidsprobleem door een inventarisatie te maken van stoornis(sen), beperking(en) in activiteiten en participatieproblemen.²⁴

De ernst van het gezondheidsprobleem wordt bepaald door de frequentie en mate van urineverlies, het gebruik van opvangmateriaal en de consequenties van de incontinentie op het dagelijks leven van de patiënt, zoals werk, sport, huishoudelijke activiteiten, gezinsleven, sociaal leven en seksualiteit. Een instrument dat zowel het urineverlies meet als de impact van dit verlies op de patiënt is de PRAFAB-vragenlijst.^142,143

De anamnese vormt samen met het lichamelijk onderzoek de basis voor het behandelproces. Tijdens de anamnese wordt een begin gemaakt met het leggen van de noodzakelijke vertrouwensrelatie met de patiënt. De behandelruimte dient hiervoor geschikt te zijn, namelijk afsluitbaar en met een goede geluidsisolatie. De anamnese omvat (para)medisch technische, gesprekstechnische en attitudeaspecten. Ze dient bij voorkeur doelgericht en systematisch te verlopen. De anamnese van een bekkenfysiotherapeut omvat de domeinen urologie, gynaecologie, obstetrie, proctologie, orthopedie (lage rug, bekken en heupen), seksuologie, vocht en voedsel-intake en psychische gesteldheid en is doelgericht, systematisch en zo compleet mogelijk.

B.1.3 Vaststellen van etiologische en prognostische factoren

Een derde doel van de anamnese is een beeld te krijgen van de factoren die het herstel in de weg staan, om aan de hand daarvan te bepalen of en op welke wijze het gezondheidsprobleem te beïnvloeden is met fysiotherapie. Daartoe moet zo veel mogelijk inzicht worden verkregen in:

de aard van de onderliggende aandoening met behulp van een inventarisatie van etiologische factoren die aan de SUI ten grondslag liggen, en
de prognostische factoren die van invloed zijn op het beloop en het herstel, namelijk:
- factoren die op lokaal niveau belemmerend werken op herstel- en aanpassingsprocessen, al dan niet gerelateerd aan een lagere belastbaarheid en/of een hoge belasting van de bekkenbodem;
- factoren die in algemene zin belemmerend werken op herstelprocessen, namelijk factoren die zijn gerelateerd aan iemands lage belastbaarheid.

B.1.4 De ideeën en opvattingen van de betrokken patiënt

Een vierde doel van de anamnese is het in kaart brengen van de ideeën en opvattingen van de patiënt over de incontinentie zelf, de mogelijke oorzaken en consequenties van de incontinentie, de kans op herstel en wat de patiënt er zoal zelf aan kan doen, wat eraan te doen is en welke bijdrage en rol van anderen is te verwachten. Vaak kunnen deze ideeën en opvattingen (‘illness beliefs’) in prognostische zin bevorderend of belemmerend zijn voor herstel en mede bepalend zijn voor welke interventies mogelijk zijn. Zo wordt datgene wat iemand er ‘zoal zelf aan doet’ meestal bepaald door datgene wat iemand er zelf van vindt en kunnen niet-realistische ideeën een natuurlijk herstel in de weg staan.^144,145

Conclusie ten aanzien van het vaststellen van illness beliefs (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat de inventarisatie van illness beliefs belangrijk is voor de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Ogden et al., 2000¹⁴⁴; Cameron et al., 2003¹⁴⁵).

B.1.5 Overwegingen aangaande de competentie van de hulpverlener

Een belangrijk doel van de anamnese is een inschatting te maken van de mate waarin het gezondheidsprobleem van de patiënt zich verhoudt tot de competenties van de fysiotherapeut die de anamnese afneemt. Voelt de fysiotherapeut op basis van de uit de anamnese verkregen gegevens zich voldoende toegerust om deze patiënt optimale zorg te bieden? De complexiteit van het gezondheidsprobleem is hierbij van doorslaggevende betekenis.

De fysiotherapeut moet stilstaan bij wat hij wil gaan doen, wat hij wil onderzoeken, of hij wel inwendig onderzoek kan doen en als hij dat niet kan, of hij dan voldoende inzicht in de functie van de bekkenbodemspieren kan krijgen. Misschien spelen er tegelijkertijd nog andere zaken een rol. De bekkenbodem is voor veel patiënten een beladen gebied en hoewel seksueel misbruik bij patiënten met stress urine-incontinentie niet vaker voorkomt dan bij continente vrouwen kan het een bijzonder complicerende factor zijn bij de behandeling.

B.2 (Aanvullend) lichamelijk onderzoek

De ernst van de SUI is niet alleen afhankelijk van de conditie van de bekkenbodem. Deze wordt mede beïnvloed door de ademhaling, de manier van bewegen en de algemene lichamelijke en psychische gesteldheid. Het is daarom van belang de patiënt zowel lokaal (buik-/bekkenregio) als in totaliteit te onderzoeken.

Niet alle fysiotherapeuten zijn bevoegd om inwendig te onderzoeken en te behandelen bij patiënten met bekkenbodemproblematiek. Het verrichten van inwendig onderzoek of het inwendig behandelen van de genito-anale regio wordt dan ook in de richtlijn steeds specifiek aangegeven.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie in rust en in beweging, palpatie en functieonderzoek en heeft de volgende doelstellingen:

vaststellen van de mate van bewuste controle over de bekkenbodem;
vaststellen van de functie van de bekkenbodemmusculatuur;
vaststellen of en de mate waarin andere delen van het bewegingsapparaat belemmerend werken op de functie van de bekkenbodemmusculatuur;
vaststellen van eventuele lokale en andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie in rust en in beweging, palpatie en functieonderzoek en heeft de volgende doelstellingen:

bepalen van de mate van bewuste en onbewuste controle over de bekkenbodem;
bepalen van de functie van de bekkenbodemmusculatuur;
vaststellen of en de mate waarin andere delen van het bewegingsapparaat belemmerend werken op de functie van de bekkenbodemmusculatuur zoals ademhaling, lage rug, bekken en heup;
vaststellen van eventuele lokale en andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren

B.2.1 Inspectie

Inspectie in rust

Algemeen:

algemene indruk;
houding in stand en zit (onder andere vanwege de urethrale hoek en anorectale hoek en de buikdruk);
de wijze van ademhalen (adempatroon en stemgedrag).

Lokaal/regionaal:

observatie van de buik- en bekkenregio;
lokaal onderzoek van de genito-anale regio.

Het aanvullend onderzoek ‘Inspectie in rust’ staat in box 7.

Box 7. Aanvullend onderzoek ‘Inspectie in rust’

Uitgangshouding van de patiënt: rugligging, knieën gebogen en gespreid (steensnedeligging).
De bekkenfysiotherapeut draagt hierbij handschoenen en neemt de hygiënische aspecten in acht.

Inspectie bovenste gedeelte dijbenen, huid perineale regio en buitenste schaamlippen
Let op huidirritaties (duidt vaak op bijna voortdurend nat zijn of gebruik van ongeschikt opvangmateriaal!).

Inspectie perineum, ingang en distaal gedeelte van de vagina
Hiertoe dienen de buitenste en binnenste schaamlippen gespreid te worden. Men kan hierbij gel of lauw water gebruiken.

Beschouw het perineum, registreer eventuele ruptuur of littekens als gevolg van de knip of atrofie van de bekkenbodemmusculatuur.
Registreer de uitgang van de urethra.
Bekijk de ingang van de vagina.
Let op eventuele vaginitis (rood, droog in plaats van roze, vochtig), eventuele witte vloed (schimmelinfectie uitsluiten).

Inspectie van de vagina
Let op de aanwezigheid van:

vaginaal voorwand- of achterwanddefect, prolaps van de baarmoeder (neem de POP-Q af).

Inspectie van de anus
Let op de aanwezigheid van:

hemorroïden;
fissuren.

Inspectie tijdens bewegen

Algemeen:

mobiliteit en tonus (wervelkolom, buik- en bekkenregio);
bewegingspatronen.

Lokaal en regionaal:

inspecteer en/of observeer de buik-, bil- en beenmusculatuur.

Het aanvullend onderzoek ‘Inspectie tijdens bewegen’ staat in box 8.

Box 8. Aanvullend onderzoek ‘Inspectie tijdens bewegen’

Inspectie/observatie gedurende het aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur
Geef volgens een standaardprotocol en -procedure een korte voorlichting over (de noodzaak van) het aanvullend inwendig onderzoek en instructie hoe de bekkenbodem moet worden aangespannen (‘aanspannen en gelijktijdig in- en optrekken van de bekkenbodemspieren’, i.e., contractie en elevatie bekkenbodem) en geef vervolgens de patiënt de opdracht om de bekkenbodemspieren aan te spannen en te ontspannen. Geef de patiënt ruim de gelegenheid (bijvoorbeeld 3 keer oefenen) om tot een bewuste, willekeurige bekkenbodemcontractie te komen alvorens deze bevinding in maat en getal vast te stellen. Ook de uitgangspositie, de omstandigheden en het tijdstip van het onderzoek moeten worden vastgelegd.

Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren zo goed mogelijk aan te spannen en zo nodig te doen alsof men een windje probeert tegen te houden.

Vastgelegd wordt:

of er een beweging zichtbaar is bij het bewust aanspannen, of de beweging inwaarts is gericht, naar craniaal en ventraal, of dat de beweging neerwaarts is gericht; bij bewuste aanspannen is sprake van een normaal ‘rimpelen en intrekken’ van de vaginale entree, anale sfincter en perineaalstreek; een neerwaartse beweging van het perineum is niet functioneel;
of er bij het bewust aanspannen cocontracties zichtbaar zijn in spieren die niet tot de bekkenbodem behoren.

Vraag de patiënt na het aanspannen van de bekkenbodemspieren het aanspannen weer los te laten.

Vastgelegd wordt:

of het loslaten zichtbaar is.

Inspectie/observatie gedurende het hoesten
Vraag de patiënt voldoende sterk te hoesten.

Vastgelegd wordt:

of er bij het hoesten er een beweging zichtbaar is, of de beweging inwaarts is gericht, naar craniaal en ventraal, of dat de beweging neerwaarts is gericht; bij hoesten hoort de bekkenbodem door een onbewust onwillekeurig aanspannen van de bekkenbodem niet naar caudaal te bewegen, een kleine beweging naar ventraal wordt nog als normaal gezien; is de onbewust onwillekeurige contractie disfunctioneel, dan ziet men een daling van het perineum en/of gapen en/of uitstulpen van vaginale entree (eventueel prolaps) en/of urineverlies.

Vraag de patiënt het hoesten te herhalen, maar nu met de instructie eerst de bekkenbodem bewust aan te spannen.
Beoordeel of er een zichtbaar verschil is tussen test 1 en 2.

Inspectie/observatie gedurende het persen (onbewust, onwillekeurig ontspannen)
Vraag de patiënt flink te persen.

Vastgelegd wordt:

of er bij het persen een beweging zichtbaar is, en of deze beweging inwaarts is gericht, naar craniaal en ventraal, of dat de beweging neerwaarts is gericht naar caudaal; bij persen is een onbewust onwillekeurig ontspannen van de bekkenbodem normaal en is een beweging te zien van het perineum naar caudaal.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(3) Palpatie
De werkgroep adviseert bij het bepalen van de functie van de bekkenbodem gebruik te maken van het assessmentschema zoals beschreven in deze richtlijn.

Bewuste controle over de bekkenbodem

De (bekken)fysiotherapeut stelt vast in welke mate de patiënt bewuste controle heeft over de bekkenbodem. Oefenen, dan wel trainen van de bekkenbodemspieren heeft alleen maar zin als de patiënt in staat is om de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen en weer los te laten. Het ‘vermogen tot contractie’ en ‘ontspanning’ kan worden gemeten door klinische observatie,^146-148 vaginale of anale palpatie,^147-149 ultrasound/echografie,¹⁵⁰ MRI,¹⁵¹ en/of EMG,¹³² hoewel de correlatie tussen EMG-resultaten en spierfunctie in de zin van kracht, power en uithouding, onzeker is.¹⁵²

Het bewust aanspannen van de bekkenbodemspieren betekent dat de patiënt in staat is om op afroep de bekkenbodemspieren aan te spannen. Een contractie wordt gevoeld als omspannend, heffend en knijpend rondom de onderzoekende vinger. De contractie kan ‘afwezig’, ‘zwak’, ‘normaal’ of ‘sterk’ zijn.¹⁵³

Het bewust ontspannen van de bekkenbodemspieren betekent dat de patiënt in staat is om op afroep de bekkenbodemspieren te ontspannen nadat een contractie heeft plaatsgevonden. Het ontspannen wordt gevoeld als het beëindigen van de contractie. De bekkenbodemspieren moeten op zijn minst weer in hun rusttoestand terugkeren. Een bewuste ‘relaxatie’ kan worden beschreven als ‘afwezig’, ‘gedeeltelijk’ of ‘compleet’.¹⁵³

Fysiotherapeuten gebruiken veelal klinische observatie van de bekkenbodemcontractie om het vermogen tot aanspannen en ontspannen te meten. Op basis van een overzicht van de wetenschappelijke studies zijn de gegevens over de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit tegenstrijdig; daarnaast zijn het studies van lage methodologische kwaliteit.¹⁵⁴In de dagelijkse praktijk kan deze klinische observatie echter wel worden gebruikt om een eerste indruk te krijgen: of bij aanspannen een inwaartse beweging zichtbaar is, of cocontracties zichtbaar zijn, of het loslaten zichtbaar is en of bij hoesten en bij persen bewegingen in het perineum zichtbaar zijn.^147,148 Gezien genoemde methodologische tekortkomingen wordt echter aanbevolen om aan de hand van deze observatie geen uitspraak te doen over de mate van in- en neerwaartse verplaatsing van de bekkenbodem, noch over de rusttonus.¹⁵⁴

B.2.2 Functieonderzoek

Functieonderzoek van bekkenbodemmusculatuur met (in)directe palpatie

De procedure en de beoordeling hierbij is hetzelfde als bij het aanvullend onderzoek en de inspectie tijdens bewegen, met dit verschil dat de bewegingen van het perineum door de fysiotherapeut worden geobserveerd door middel van indirecte palpatie. De uitgangshouding van de patiënt is in kortligging met het ondergoed aan. De fysiotherapeut legt een hand tegen de bilspleet van de patiënt ter hoogte van de anus en een hand op de onderbuik, met de duim ter hoogte van het schaambeen en vraagt de patiënt achtereenvolgens:

de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen;
de bekkenbodemspieren weer los te laten;
te hoesten;
de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen en dan te hoesten;
flink te persen.

Het aanvullend functieonderzoek staat in box 9.

Box 9. Aanvullend inwendig onderzoek/functieonderzoek van de bekkenbodemmusculatuur met directe ‘palpatie’

Palpatie van de bekkenbodem kan bij de vrouw vaginaal of anaal worden uitgevoerd, bij de man uiteraard slechts anaal.

Uitgangshouding van de patiënt bij vaginale palpatie: rugligging, met de knieën gebogen en gespreid (steensnedeligging).

De bekkenfysiotherapeut beoordeelt:

de vagina-entree, tonus en toegankelijkheid;
de tonus van musculus (m.) levator ani en diafragma urogenitale;
littekens;
de proprioceptie;
de sensibiliteit links/rechts;
pijn ventraal links/rechts;
pijn dorsaal links/rechts;
pijn triggerpoints links/rechts;
atrofie van de m. levator ani;
de aanwezigheid van een vaginaal defect in achterwand/voorwand;
of de patiënte een pessarium draagt.

Uitgangshouding van de patiënt bij anale palpatie: op de linkerzijde met de benen opgetrokken.
De bekkenfysiotherapeut beoordeelt:

de rusttonus van de anus;
de gradatie in deficiëntie van de anus;
aanwezigheid van vaginale achterwanddefect.

Palpatie wordt ook toegepast om vast te stellen of tijdens bewust aanspannen en ontspannen, bij hoesten en bij persen het aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren op een adequate wijze gebeurt.

Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren zo goed mogelijk aan te spannen en zo nodig te doen alsof men een windje probeert tegen te houden.

Adequate contractie wordt door de bekkenfysiotherapeut ervaren tijdens intravaginale/anale palpatie als vaginaal/anaal knijpen rondom de wijsvinger van de bekkenfysiotherapeut, waarbij door de contractie de palperende vinger verder naar binnen wordt getrokken (contractie met gelijktijdige elevatie).

Er wordt vastgelegd:

of er tijdens het bewust willekeurig aanspannen van de bekkenbodemspieren een blaashalslift aanwezig is;
of er sluiting plaatsvindt van de diastase van de levatorplaten.

Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren zo krachtig mogelijk aan te spannen en op te trekken (3 keer, 10 seconden rust).

Als gemiddelde van 3 keer aanspannen wordt vastgelegd:

wat de beoordeling is van de contractie in termen van afwezig, zwak, normaal en sterk;
of er een asymmetrie is waar te nemen in zijwaartse en voorachterwaartse richting.

Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren op 50% van de maximale kracht aan te spannen en op te trekken en zo lang mogelijk vast te houden (3 keer, 10 seconden rust) (duurkracht).

Als gemiddelde van 3 keer aanspannen wordt vastgelegd:

wat de gemiddelde tijd is in seconden dat de patiënt de contractie kan volhouden.

Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren 10 keer kort maar krachtig aan te spannen (snelkracht).

Vastgelegd wordt:

het aantal malen dat de patiënt deze korte contractie krachtig kan uitvoeren;
de beoordeling van de spierkracht in termen van afwezig, zwak, normaal en sterk;
of het aanspannen van de bekkenbodemspieren gebeurt zonder bovenmatige aanspanning van andere musculatuur.

Vraag na het aanspannen om de bekkenbodemspieren zo volledig mogelijk te ontspannen.

Vastgelegd wordt:

of de ontspanning voelbaar is;
de beoordeling ervan in termen van afwezig, gedeeltelijk of volledig.

Vraag de patiënt voldoende sterk te hoesten.

Er wordt vastgelegd:

of bij het hoesten een onbewust onwillekeurig aanspannen voelbaar is;
of de beweging inwaarts is gericht, naar craniaal en ventraal, of dat de beweging neerwaarts is gericht; bij hoesten hoort de bekkenbodem door een onbewust onwillekeurig aanspannen van de bekkenbodem niet naar caudaal te bewegen; een kleine beweging naar ventraal wordt nog als normaal gezien; is de onbewust onwillekeurige contractie disfunctioneel, dan voelt men een daling van het perineum;
of er urineverlies optreedt.

Vraag de patiënt eens flink te persen.

Er wordt vastgelegd:

of bij het persen een ontspanning van de bekkenbodem voelbaar is;
of de beweging van de bekkenbodem neerwaarts is gericht naar caudaal; bij persen is een onbewust onwillekeurig ontspannen van de bekkenbodem normaal en is een beweging te zien van het perineum naar caudaal;
of de patiënt bij persen juist de bekkenbodemspieren aanspant (paradoxaal).

Kracht van de bekkenbodemmusculatuur met (in)directe palpatie

Uitgangshouding van de patiënt: in kortligging met het ondergoed aan. De test verloopt als volgt:
De fysiotherapeut vraagt aan de patiënt de bekkenbodem aan te spannen, palpeert en kan via de onderbuik voelen of er trek ontstaat op de fascia die de bekkenbodem met de onderste buikspieren verbindt. Bij aanspannen van de bekkenbodem trekt tevens de bilspleet in en trekt het perineum op. Indien dit niet het geval is, is er sprake van een bekkenbodemdisfunctie. De fysiotherapeut observeert hoe de patiënt bij deze activiteit ademt. Tijdens de test beoordeelt de fysiotherapeut de contractiekracht en de locatie van de contractie (ventraal/dorsaal, links/rechts) en of er cocontracties zijn van buik-, bil- en beenmusculatuur.

Vervolgens vraagt de fysiotherapeut feedback aan de patiënt (via proprioceptie). Op deze wijze wordt indirect de bekkenbodemmusculatuur getest. De fysiotherapeut wil inzicht krijgen in:

de kracht;
het uithoudingsvermogen (volhoudtijd op 50% van maximaal);
het aantal herhalingen (van snelle contracties (1 seconde)).

Beoordeling van de toilethouding en het -gedrag

Met de patiënt wordt de stand of zithouding tijdens plassen besproken en beoordeeld op adequaatheid. Door vooroverkantelen van het bekken wordt de urethra in een meer verticale positie gebracht en wordt de blaas, door het opstrekken van de romp, naar ventrocraniaal getild. Het bekkenkantelen als toiletoefening ondersteunt de realisatie van een goede toilethouding. Met anatomische platen en een model van een bekken wordt gedemonstreerd wat de bedoeling is.

Ten aanzien van het toiletgedrag wordt geïnformeerd naar de omstandigheden rond de mictie, hoe vaak mictie per 24 uur plaatsvindt, en wordt beoordeeld of de mictie in alle rust kan worden uitgevoerd. Verder of er een goede relaxatie plaatsvindt van de bekkenbodemspieren voor het in gang zetten van de mictiereflex, en of er tijdens de mictie sprake is van onwenselijk gebruik van buikpersdruk. Zie de richtlijnen voor het toiletgedrag.

Functie van de bekkenbodemmusculatuur

De bekkenfysiotherapeut stelt de functie vast van de bekkenbodemspieren door:

het vaststellen van het bewust kunnen aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren en het beoordelen van de wijze waarop dit gebeurt;
het vaststellen van de effectiviteit van het bewuste en onbewuste aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren:
- het observeren van de mate van effectiviteit van de onbewuste contractie van de bekkenbodemmusculatuur bij een plotselinge verhoging van de intra-abdominale druk (krachtig hoesten) en vervolgens tijdens hoesten, na instructie aan de patiënt om eerst de bekkenbodem aan te spannen;¹⁴⁸
- het observeren van de mate van effectiviteit van de onbewuste relaxatie van de bekkenbodemmusculatuur tijdens persen;¹⁴⁸
- het observeren van het onbewust aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren in samenhang met de buikspieren;
het vaststellen van links-rechtsverschillen tijdens het aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren;
het kwantificeren van de spierkracht van de verschillende bekkenbodemspieren met behulp van manuele spiertests, zoals vaginale of anale palpatie^148,155 of met behulp van manometrie¹⁵⁶ of dynamometrie.¹⁵⁷

Met behulp van vaginale of rectale palpatie kan worden beoordeeld of het aan- en ontspannen correct wordt uitgevoerd.^147-149

De bekkenfysiotherapeut kiest pas voor vaginale/anale palpatie ter beoordeling van de bekkenbodemfunctie, indien er geen fysieke of psychische belemmeringen zijn en na instemming van de patiënt, na uitgebreide voorlichting en toelichting over mogelijke alternatieven.^147;148;154 Vaginale/anale palpatie is snel, relatief eenvoudig uit te voeren en kostenefficiënt. Uitgangspositie van de patiënt, het (adequaat) instrueren van de patiënt, en de keuze voor het gebruik van 1 of 2 vingers zijn gestandaardiseerd en worden gerapporteerd.¹⁵⁴

Palpatie

Met palpatie is vast te stellen of de patiënt in staat is om bewust de bekkenbodemspieren aan te spannen.
Ook is vast te stellen of er tijdens deze contractie een urethrale lift plaatsvindt, of de m. levator zich om de vinger(s) sluit en of de aanspanning van de bekkenbodemspieren in voor-, achterwaartse en zijwaartse richting symmetrisch plaatsvindt.
Met palpatie is beoordeling mogelijk van de mate van contractie (omdat het kwantificeren van de contractie van de bekkenbodemspieren lastig is en hier geen gevalideerde schaal voor bestaat wordt door de Pelvic Floor Clinical Assessment Group van de ICS aanbevolen slechts de termen ‘afwezig’, ‘zwak’, ‘normaal’ en ‘sterk’ te gebruiken voor de mate van contractie van de bekkenbodemspieren.¹⁵³
Daarnaast kan met palpatie een indruk worden verkregen over het uithoudingsvermogen (duurkracht) van de bekkenbodemspieren.
Door middel van palpatie kan het aantal snelle herhalingen van een contractie worden vastgesteld (snelkracht).
Ook is het mogelijk om met palpatie na een contractie de mate van relaxatie van de bekkenbodemspieren vast te stellen.

Palpatie tijdens hoesten

Met palpatie is vast te stellen of tijdens hoesten een onbewuste contractie van de bekkenbodemspieren optreedt.
Met palpatie is vast te stellen of tijdens hoesten een daling van het perineum plaatsvindt.
Ook is met palpatie vast te stellen of bij het hoesten urineverlies optreedt.

Palpatie tijdens persen

Met palpatie is vast te stellen of tijdens persen een onbewust ontspannen van de bekkenbodemspieren plaatsvindt.
Ook is vast te stellen of juist hierbij paradoxaal de bekkenbodemspieren worden aanspannen.

Het is nog onduidelijk of vaginale/anale palpatie als methode geschikt is om bijvoorbeeld morfologische verschillen tussen het linker- en rechterdeel van de bekkenbodem te detecteren.¹⁵⁴ Zelf na intensieve training is er slechts een matige overeenkomst tussen beoordelaars bij het vaststellen van een letsel van de levator ani.¹⁵⁸

Conclusie ten aanzien van palpatie (niveau 2)

Er zijn aanwijzingen dat met behulp van vaginale palpatie de mate van effectiviteit van het bewuste en onbewuste aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren is vast te stellen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bø & Sherburn, 2007¹⁴⁷; Devreese et al., 2004¹⁴⁸; Slieker-ten Hove et al., 2009¹⁵⁴).

De Pelvic Floor Clinical Assessment Group van de ICS¹⁵³ kiest ervoor om bij de beoordeling van de bekkenbodemmusculatuur uitsluitend de termen ‘contractie’ en ‘relaxatie’ te gebruiken, en te beschrijven of het hierbij gaat om een bewuste dan wel een onbewuste aanspanning en ontspanning.

→ Een onbewuste ‘contractie’ van de bekkenbodemspieren is de contractie die plaatsvindt direct voorafgaand aan de toename in de intra-abdominale druk, zoals bij hoesten gebeurt om urineverlies te voorkomen.

→ Een onbewuste ‘relaxatie’ van de bekkenbodemspieren is het ontspannen dat plaatsvindt wanneer de patiënt wordt gevraagd om te persen zoals bij de ontlasting.

→ Een ‘niet-contraherende bekkenbodem’ betekent dat er tijdens het palperen geen palpabele bewuste of onbewuste contractie is vast te stellen.

→ Een ‘niet-relaxerende bekkenbodem’ betekent dat er tijdens het palperen geen palpabele bewuste of onbewuste relaxatie is vast te stellen.

Een ‘niet-contraherende – niet-relaxerende bekkenbodem’ betekent dat er tijdens het palperen noch een ‘contractie’ noch een ‘relaxatie’ is vast te stellen.

Het beoordelen van de spanningstoestand van de bekkenbodemmusculatuur wordt bemoeilijkt doordat tot op heden geen eenduidigheid bestaat over de precieze definiëring van de termen ‘normale tonus’, ‘hypertonus’ en ‘hypotonus’.¹⁵³ De Pelvic Floor Clinical Assessment Group van de ICS kiest voor een samenvattende beschrijving als een toestand die wordt gedefinieerd door kenmerkende symptomen die zijn geassocieerd met specifieke verschijnselen:¹⁵³

normale bekkenbodemspieren:
- er is zowel bewuste als onbewuste contractie en relaxatie; de bewuste contractie is ‘normaal’ of ‘sterk’ en de bewuste relaxatie is ‘compleet’;
overactieve bekkenbodemspieren:
- er is geen relaxatie; er is zelfs een contractie wanneer er functioneel juist relaxatie nodig is, zoals bij de mictie en defecatie;
- symptomen: mictiestoornissen, urineverlies, belemmerde defecatie of dyspareunie;
- verschijnselen: het afwezig zijn van een bewuste relaxatie van de bekkenbodemspieren;
onderactieve bekkenbodemspieren:
- er is geen bewuste aanspanning wanneer deze aanspanning nodig is;
- symptomen: urine-incontinentie, anale incontinentie;
- verschijnselen: een prolaps en het afwezig zijn van bewuste en onbewuste contracties van de bekkenbodemspieren;
niet-functionerende bekkenbodemspieren:
- er is geen enkele activiteit van de bekkenbodemspieren;
- symptomen: elk symptoom dat hoort bij een niet-functionerende bekkenbodem;
- verschijnselen: elk verschijnsel dat hoort bij een niet-contraherende – niet-relaxerende bekkenbodem.

Hoewel een causale relatie tussen een overactieve bekkenbodemspieren¹⁵⁹ en SUI slechts sporadisch in de literatuur wordt beschreven kan er bij een patiënt met SUI sprake zijn van overactieve bekkenbodemspieren. Dit kan het gevolg zijn van emotionele spanning¹⁶⁰ en wordt ook gerapporteerd bij vrouwen met vaginale pijnklachten.¹⁶¹ Een toename van de spanning op het moment van het bekkenbodemonderzoek komt voor bij vrouwen met vaginisme.¹⁶¹ Ook kan de angst om tijdens het onderzoek urine te verliezen leiden tot meer spanning in de bekkenbodem.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(3) Palpatie
De werkgroep adviseert bij het bepalen van de functie van de bekkenbodem gebruik te maken van het assessmentschema zoals beschreven in deze richtlijn.

B.2.3 Belemmeringen vanuit andere delen van het bewegingsapparaat

De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:

(4) Functieonderzoek
De werkgroep adviseert ademhaling, houdingsregulatie, toilethouding en -gedrag te onderzoeken in samenhang met de functie van de bekkenbodemmusculatuur.

De bekkenfysiotherapeut stelt vast of en in welke mate andere delen van het bewegingsapparaat belemmerend werken op de functie van de bekkenbodemmusculatuur. Hiertoe inspecteert en observeert de (bekken)fysiotherapeut:

de houding van de patiënt in stand en zit (urethrale hoek, anorectale hoek, de buikdruk en het toiletgedrag);
de ademhaling (adem vasthouden en stemgedrag);
de beweging (mobiliteit en tonus van de wervelkolom, buik- en bekkenregio en de bewegingspatronen);
de buik-, bil- en beenmusculatuur; vooral bij vermoeide bekkenbodemmusculatuur bestaat een verhoogde activiteit van andere musculatuur).

Spieren werken bij een bewegingsactie niet solistisch. Ze werken deels samen en deels na elkaar, als in een reeks (intermusculaire coördinatie). Ze steunen en activeren elkaar, of remmen elkaar af. De bekkenbodem participeert in een extensieketen, die wordt gevormd door voornamelijk de m. extensor hallucis longus, de m. biceps femoris, de m. obturatorius internus, de m. rectus abdominus, de mm. obliquus internus en externus, de m. latissimus dorsi en de cervicale flexoren. Diverse auteurs geven aan dat het aannemelijk is dat de functie van de bekkenbodemmusculatuur niet los kan worden gezien van het functioneren van deze spierketen.^162,163 Deze relatie zou vooralsnog verder en diepgaander moeten worden onderzocht om hiervoor het bewijs te leveren en de impact ervan te bestuderen en te analyseren. Volgens deze hypothese zou, als deze extensieketen slecht functioneert, mogelijk ook de bekkenbodem slecht functioneren.

De bekkenbodem is links en rechts in het bekken via fasciabladen verbonden met de m. obturatorius internus. Als deze spier op spanning komt te staan bij exorotatie van het been, komt ook de bekkenbodem op spanning, met als mogelijke conclusie dat de bekkenbodem de exorotatieketen nodig heeft om op spanning te komen. Aan de voorzijde is de bekkenbodem verbonden met peesweefsel van de symfyse en fasciabladen van de buikspieren en aan de achterzijde met peesweefsel van het os coccygeus en fasciabladen van de thoracolumbale fascia. Ook is er een verbinding naar de m. gluteus maximus. De bekkenbodemspieren zijn een onderdeel van de spieren die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van de intra-abdominale druk. Er is een synergistische reactie tussen de diepe buikspieren en de bekkenbodemmusculatuur.^164,165 Naast de bijdrage die de bekkenbodemspieren leveren aan de continentie, leveren zij een geïntegreerde bijdrage aan de romp- en bekkenstabiliteit.¹⁶⁶ Bij gezonde personen wordt de controle van de intra-abdominale druk automatisch uitgevoerd als een feed-forward aansturing van de m. transversus abdominus, samen met het diafragma en de bekkenbodemmusculatuur.^167,164,168

Pool-Goudzwaard et al. meldden een relatie tussen een verhoogde activiteit en langdurige contractie van de bekkenbodemspieren bij vrouwen met subacute en chronische lage rugpijn, ter compensatie van verlies aan bekkenstabiliteit, en het ontstaan van bekkenbodemdisfuncties die leiden tot SUI vanwege overbelasting en mogelijk verlies aan motorische controle van de bekkenbodemspieren.¹⁵⁹ Smith et al. vonden een sterke relatie tussen lage rugpijn enerzijds en incontinentie en ademhalingsstoornissen anderzijds. Zij geven als mogelijke verklaring de beperkte mogelijkheid om de functie van de rompmusculatuur adequaat in te passen in het regelen van zowel de houding en ademhaling als de continentie.¹⁶⁹

Beoordeling van toilethouding en -gedrag

Tot nu toe is er nog maar heel weinig onderzoek gedaan naar de rol van de toilethouding en het toiletgedrag in relatie tot SUI. Een inadequate toilethouding en inadequaat toiletgedrag, bijvoorbeeld persen (persmictie), zou een ongunstig effect op de bekkenbodem kunnen hebben door een verhoging van de belasting, waardoor de balans tussen belasting en belastbaarheid van de bekkenbodem verstoord kan raken. Ook het uitstellen van de mictie (uitstelgedrag) en te veel drinken (> 2,5 l per 24 uur) zou door de toename van de blaasvulling (> 500 cc) gezien kunnen worden als een grotere belasting van de bekkenbodem.

Versprille-Fischer beschrijft het belang van een goede toilethouding in relatie tot mictie en defecatie, waarbij de bekkenbodem een belangrijke rol speelt.¹⁶³ Devreese et al. concludeerden dat een voorwaarts gebogen houding het gunstigst is om met een ontspannen bekkenbodem te kunnen plassen.¹⁷⁰ Bij een adequate toilethouding, een ontspannen bekkenbodem en ademhaling kan de lediging van de blaas en de darmen onder optimale omstandigheden plaatsvinden.
Met de patiënt wordt de stand- of zithouding tijdens plassen besproken en beoordeeld op adequaatheid. Als de houding inadequaat is, wordt een goede toilethouding een doelstelling van de fysiotherapeutische interventie.

Conclusie ten aanzien van functieonderzoek (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat de ademhaling, de houdingsregulatie, de toilethouding en het toiletgedrag een nadelige invloed kunnen hebben op de functie van de bekkenbodemmusculatuur.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Smith et al., 2006¹⁶⁹).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(4) Functieonderzoek
De werkgroep adviseert ademhaling, houdingsregulatie, toilethouding en -gedrag te onderzoeken in samenhang met de functie van de bekkenbodemmusculatuur.

B.2.4 Lokale en andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren

De (bekken)fysiotherapeut stelt vast of er sprake is van lokale en andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren. Met behulp van inspectie kunnen tekenen van een verlaagde belastbaarheid worden verzameld. De lokale belastbaarheid kan verlaagd zijn door ruptuur- of inkniplittekens, door een vaginaal voorwand- of achterwanddefect of door een prolaps van de uterus. De individuele belastbaarheid kan worden ingeschat op grond van de algemene conditie. Overgewicht kan worden vastgesteld aan de hand van de body-mass index (BMI). Deze wordt berekend door iemands lichaamsgewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van iemands lengte in meters. Een BMI > 25 wordt gezien als overgewicht, een BMI ≥ 30 als een pathologisch overgewicht (obesitas).¹⁰²

Conclusie ten aanzien van body-mass index (niveau 3)

Het is aannemelijk dat gebruik van de body-mass index in de klinische praktijk nuttig is voor het evalueren van de mate waarin lichaamsgewicht moet worden beschouwd als prognostisch ongunstige factor voor herstel.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Townsend et al., 2007¹⁰²).

B.3 Meetinstrumenten

Meetinstrumenten, vragenlijsten en tests objectiveren de ernst van de gezondheidsproblemen in termen van stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de impact van het gezondheidsprobleem op de patiënt en kunnen bovendien worden gebruikt om gedurende en na de behandeling het herstel te evalueren.

De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met SUI zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. In de volgende figuur staat een overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. De optionele meetinstrumenten staan in de Verantwoording. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten.

3IQ-test = 3 Incontinence Questions-test; G E E = Globaal Ervaren Effect; POP-Q = Pelvic Organ Prolapse Quantification; PRAFAB = Protection Amount Frequency Adjustment Body Image; PSK= Patiënt Specifieke Klachten (inclusief Numeric Rating Scale (NRS)).
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.
NB Voor het in kaart brengen van externe factoren zijn in deze richtlijn geen aanbevolen meetinstrumenten beschreven.

Alle hierna beschreven meetinstrumenten kunnen in principe zowel bij vrouwen als bij mannen worden toegepast, behalve waar specifiek is aangegeven dat het instrument alleen voor vrouwen of voor mannen is bedoeld.

De ernst van de urine-incontinentie en de gevolgen van deze incontinentie voor het dagelijks leven, de wijze waarop de patiënt zich aanpast aan het probleem en de betekenis die de urine-incontinentie krijgt voor de patiënt in termen van eigenwaarde bepalen gezamenlijk de manier waarop de patiënt het gezondheidsprobleem ervaart. Het vastleggen van deze belevingsaspecten en het meten van verandering daarin is noodzakelijk om het effect van de fysiotherapeutische interventie te kunnen evalueren. Bovendien zijn de gegevens die zijn verkregen met behulp van gevalideerde meetinstrumenten zeer waardevol voor de communicatie tussen de verschillende hulpverleners onderling en de communicatie met zorgverzekeraars.

in de volgende figuur staan de optionele meetinstrumenten. De aanbevolen en optionele meetinstrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Optionele meetinstrumenten

EMG = elektromyografie, ICIQ = International Consultation on Incontinence Questionnaire; IIQ = Incontinence Impact Questionnaire; ISI = Incontinence Severity Index; Mictiedagboek; UDI = Urogenital Distress Inventory; VAS = Visual Analog Scale; Verbandtest.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.
NB Voor het in kaart brengen van activiteiten, externe en persoonlijke factoren zijn in deze richtlijn geen optionele meetinstrumenten beschreven.

Bron: Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Swinkels RAHM, Meerhoff GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Amersfoort: KNGF; 2016.

B.3.1 De PRAFAB-vragenlijst

Deze vragenlijst meet de ernst van het urineverlies in termen van het gebruik van opvangmateriaal (‘protection’), de hoeveelheid urineverlies (‘amount’), het aantal keren dat het urineverlies optreedt (‘frequency’) en meet de impact die het urineverlies heeft, vastgelegd in meer subjectieve aspecten als de wijze waarop de persoon zich in zijn dagelijks leven aanpast aan het urineverlies (‘adjustment’) en de consequenties die het urineverlies heeft voor iemands zelfbeeld (‘body of self-image’). De PRAFAB-vragenlijst combineert hiermee belangrijke objectieve en subjectieve aspecten van de ernst van het urineverlies.

De PRAFAB-vragenlijst heeft als voordeel dat het een korte vragenlijst is, die zowel de mate van het urineverlies vastlegt als de ervaren impact van het urineverlies op de dagelijkse activiteiten en het zelfbeeld van de patiënt. Bovendien zijn hiermee op individueel niveau veranderingen in de gezondheidstoestand vast te leggen. Bij onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de test is gebleken dat een verbetering op de PRAFAB-vragenlijst sterk samenhangt met de door de patiënt ervaren verbetering in de gezondheidstoestand.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(5) PRAFAB-vragenlijst
De werkgroep adviseert voor het meten van de veranderingen in de gezondheidstoestand en het effect van de fysiotherapeutische interventie de PRAFAB-vragenlijst te gebruiken.

De Protection Amount Frequency Adjustment Body Image (PRAFAB) vragenlijst meet de ernst van het urineverlies in termen van het gebruik van opvangmateriaal (PRotection), de omvang van het urineverlies (Amount) en het aantal keren dat het urineverlies optreedt (Frequency). Daarnaast wordt de impact die het urineverlies heeft in meer subjectieve aspecten vastgelegd als de wijze waarop de persoon zich in zijn dagelijks leven aanpast aan het urineverlies (Adjustment) en de consequenties die de incontinentie heeft voor het zelfbeeld van de patiënt (Body-image of self-image). De PRAFAB-vragenlijst combineert hiermee belangrijke objectieve en subjectieve aspecten van de ernst van het urineverlies. De vragenlijst meet twee afzonderlijke domeinen; de ‘leakage severity scale’ en de ‘perceived impact scale’.¹⁷¹

Het is mogelijk om met de PRAFAB-score mensen met ernstig urineverlies te detecteren. Een vergelijking met de Incotest (48- uursverbandtest) leert dat met de PRAFAB-score ≤ 14 punten een onderscheid kan worden gemaakt tussen meer of minder dan 2 gram urineverlies per uur.¹⁴³ Meer dan 2 gram urineverlies per uur is gedefinieerd als ernstig urineverlies.¹⁴³

De psychometrische eigenschappen betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de PRAFAB-vragenlijst zijn onderzocht bij vrouwen in de leeftijd van 18-67 jaar en zijn adequaat bevonden.¹⁷² Bovendien blijkt dat met de vragenlijst op individueel niveau veranderingen in de gezondheidstoestand zijn vast te leggen, omdat van dit instrument bekend is wat de minimale verandering in de score moet zijn om een klinisch relevante verandering in het gezondheidsprobleem vast te kunnen stellen.¹⁷² De minimale klinisch relevante verandering in de totaalscore (MIC) bij de patiënten met < 2 g urineverlies per uur (PRAFAB-score < 14) is 3 punten en bij patiënten met een urineverlies > 2 g per uur is de MIC 5 punten.¹⁷³ Hoewel de totaalscore van de PRAFAB-vragenlijst een maat is voor de ernst van het ervaren gezondheidsprobleem, zijn ook de afzonderlijke scores op ‘urineverlies’-items en de ‘impact’-items van belang. Deze vormen in diagnostische zin een onderdeel van het patiëntenprofiel; aan de ene kant de ernst van het urineverlies (stoornissen), aan de andere kant de beperking in activiteiten en participatieproblemen, en de persoonlijke factoren.

De Incontinence Severity Index (ISI)^34,174 en de International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ)¹⁷⁵ bevatten vragen rond dezelfde thema’s (symptomen van de incontinentie, de hoeveelheid urineverlies, de frequentie en het gebruikte opvangmateriaal) en kunnen ook worden gebruikt om de ernst van het gezondheidsprobleem vast te leggen. Geen van beide meetinstrumenten is echter gevalideerd voor de Nederlandse taal.

De mate van urineverlies alleen blijkt echter een slechte voorspeller voor de mogelijke beperkingen in activiteiten, de psychosociale impact van SUI en de betekenis van de SUI voor de individuele ervaren kwaliteit van leven.^175,176 Urine-incontinentie heeft vrijwel altijd negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven, zoals een verminderde sociale participatie; mensen voelen zich eenzaam en ongelukkig, gestigmatiseerd en voelen zich gehinderd bij vrijwel alle activiteiten van het dagelijks leven, inclusief hun seksuele relaties.^18-20 Ook de praktische ongemakken waarmee het urineverlies gepaard gaat, zoals het zich frequent moeten verschonen of vaker in bad moeten, hebben negatieve effecten op de kwaliteit van leven.^{22,23,177-181}

De wijze waarop de patiënt de consequenties van de urine-incontinentie beleeft en ervaart, is van belang omdat deze ervaring een onderdeel vormt van het gezondheidsprobleem. Zelfs een geringe incontinentie kan een aanmerkelijk effect hebben op de kwaliteit van leven van betrokkene.^18,23

Het vastleggen van de impact van de urine-incontinentie op de kwaliteit van leven is daarom van wezenlijk belang om de effectiviteit van klinische interventies en behandelvormen te kunnen meten, temeer omdat het frequent voorkomt dat deze interventies en behandelvormen geen volledig herstel van de continentie geven.¹⁸²

Het meten van de ervaren impact van het urineverlies met uitgebreide kwaliteit-van-levenvragenlijsten is voor de dagelijkse praktijk een nogal tijdrovende aangelegenheid. Bovendien meten deze vragenlijsten, naast de ernst van het urineverlies, alleen afzonderlijke aspecten van kwaliteit van leven, waardoor het lastig wordt om een instrument te kiezen.^34,174,175

De PRAFAB-vragenlijst heeft als voordeel dat het een korte vragenlijst is die zowel de mate van het urineverlies vastlegt, als de ervaren impact van het urineverlies op de dagelijkse activiteiten en het zelfbeeld van de patiënt. Bovendien blijkt bij het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de PRAFAB-vragenlijst een verbetering op dit instrument sterk samen te hangen met de door de patiënt ervaren verbetering in de gezondheidstoestand.¹⁷²

Conclusie ten aanzien van de ernst van het gezondheidsprobleem (niveau 2)

Het is aannemelijk dat de PRAFAB-vragenlijst goed te gebruiken is om aan het begin van de behandeling de ernst van het gezondheidsprobleem vast te leggen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Vierhout et al., 2004¹⁴²; Mulder et al., 1990¹⁴³).

Conclusie ten aanzien van het meten van de veranderingen in de gezondheidstoestand en het effect van de fysiotherapeutische interventie (niveau 1)

Het is aangetoond dat met de PRAFAB-vragenlijst veranderingen in de gezondheidstoestand goed kunnen worden vastgelegd en daarmee het effect van de fysiotherapeutische interventie op de gezondheidstoestand.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Hendriks et al., 2007¹⁷², 2008¹⁷³).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(5) PRAFAB-vragenlijst
De werkgroep adviseert voor het meten van de veranderingen in de gezondheidstoestand en het effect van de fysiotherapeutische interventie de PRAFAB-vragenlijst te gebruiken.

B.3.2 Mictiedagboek

Met behulp van het mictiedagboek wordt inzicht verkregen in een aantal variabelen met betrekking tot mictie, onvrijwillig urineverlies en activiteiten tijdens dit verlies.

De volgende variabelen worden structureel vastgelegd, met voorkeur voor een registratie van minimaal 3 opeenvolgende, voor de patiënt representatieve dagen (bijvoorbeeld 2 werkdagen en 1 dag in het weekend):

tijdstip waarop wordt gedronken en de hoeveelheid drinken;
wat er wordt gedronken;
de mate van aandrang om te plassen;
de omvang en het tijdstip van de mictie;
het tijdstip waarop er urine wordt verloren en hoeveel urine dat is;
de activiteit/activiteiten of bezigheid/bezigheden net voorafgaand aan of tijdens het verlies van de urine.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(6) Mictiedagboek
De werkgroep adviseert een mictiedagboek te laten bijhouden voor het inventariseren van de ernst van het urineverlies en het evalueren van het resultaat van de behandeling.

Met behulp van het mictiedagboek wordt inzicht verkregen in een aantal variabelen met betrekking tot mictie, onvrijwillig urineverlies en activiteiten tijdens dit verlies.^189-191 De volgende variabelen worden structureel vastgelegd, met een voorkeur voor de registratie van 3 opeenvolgende voor de patiënt representatieve dagen (bijvoorbeeld 2 werkdagen en 1 weekenddag): het tijdstip waarop gedronken wordt en de hoeveelheid drinken, wat er gedronken wordt, de mate van (onhoudbare) aandrang om te plassen, de hoeveelheid urine die wordt uitgeplast en het tijdstip van de mictie, het tijdstip waarop er urine wordt verloren en de hoeveelheid urine en de activiteit(en) net voorafgaand aan of tijdens het verlies van de urine.

Bij de beoordeling van de mictielijst scoort de fysiotherapeut de volgende gegevens: de plasfrequentie, de totale hoeveelheid geproduceerde urine per dag, de hoeveelheid geproduceerde urine per keer, de aanwezigheid van (ongebreidelde) drang net voor de mictie, de verdeling van de geproduceerde urine over 24 uur en de activiteit(en) net voorafgaand aan of tijdens het verlies van de urine.

Met behulp van de resultaten van het mictiedagboek krijgt de fysiotherapeut inzicht in de functionele capaciteit van de blaas en het mictiegedrag van de patiënt. Bij SUI is de functionele capaciteit van de blaas normaal (350-500 ml); bij urgency-incontinentie is deze echter klein, wat zich uit in het vaak uitplassen van kleine hoeveelheden ( 100 cc). Bij SUI wijkt ook de mictiefrequentie doorgaans niet (sterk) af van normaal (circa 8 keer per 24 uur), bij urgency-incontinentie is de mictiefrequentie in de meeste gevallen juist (vele malen) groter. Bij SUI is meestal sprake van onvrijwillig urineverlies tijdens drukverhogende momenten, terwijl bij een urgency-incontinentie sprak is van onhoudbare drang net voor het urineverlies. Tot slot is het urineverlies bij SUI doorgaans gering (druppels, scheutjes), terwijl bij een overactieve blaas het urineverlies veel omvangrijker kan zijn.¹⁸⁹

Een mictiedagboek van 7 volledige dagen is valide gebleken voor het meten van veranderingen in symptomen van een overactieve blaas, zowel bij mannen als bij vrouwen met voornamelijk urgency-incontinentie.¹⁹¹ Een korter bijgehouden mictiedagboek is even betrouwbaar, en is voor de patiënt minder belastend, waardoor de compliance groter is.¹⁹¹

Naast het gebruik van het mictiedagboek als diagnostisch instrument, kan de fysiotherapeut op grond van de geregistreerde gegevens ook specifieke adviezen geven ten aanzien van eet- en plasmomenten. Een goed toiletgedrag bevordert eveneens de continentie.^163,192

Conclusie ten aanzien van het mictiedagboek (niveau 1)

Het is aangetoond dat inzicht kan worden verkregen in het type incontinentie en in variabelen met betrekking tot mictie, onvrijwillig urineverlies en activiteiten tijdens dit verlies, door de patiënt een mictiedagboek te laten invullen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Brown et al., 2003¹⁹¹).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(6) Mictiedagboek
De werkgroep adviseert een mictiedagboek te laten bijhouden voor het inventariseren van de ernst van het urineverlies en het evalueren van het resultaat van de behandeling.

Wie het effect van de behandeling uitgebreider wil evalueren, kan gebruikmaken van gevalideerde meetinstrumenten als de Incontinence Impact Questionaire (IIQ) en de Urogenital Distress Inventory (UDI).¹⁹³ Beide instrumenten zijn in het Nederlands vertaald en gevalideerd.¹⁹⁴

B.3.3 Verbandtest

Om de ernst van het urineverlies en mate waarin dit urineverlies optreedt te objectiveren en te kwantificeren, kan een pad- of verbandtest worden uitgevoerd. Er zijn kortdurende, gestandaardiseerde padtests, waarbij gedurende 1 uur verschillende spring-, huppel-, en loopoefeningen worden gedaan ter provocatie van onvrijwillig urineverlies, en langdurende padtest waarbij gedurende 24 tot 48 uur een verband gedragen wordt in het ondergoed onder het perineum. Meteen na gebruik worden verbanden door de patiënt, met of zonder hulp van derden, in luchtdichte plastic verpakkingen gedeponeerd.

De verbanden worden bij voorkeur met behulp van een geijkte, digitale weegschaal gewogen. Van het gewicht van de gebruikte verbanden wordt het gewicht van een equivalent droge verbanden afgetrokken om het gewicht van de opgevangen urine te bepalen als maat voor de ernst van het urineverlies. De 1-uursverbandtest heeft maar beperkte klinische waarde. Om die reden gaat de voorkeur uit naar de 24-uursverbandtest.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(7) Kwantificeren van de mate van urineverlies
De werkgroep adviseert bij onduidelijkheid over de mate van urineverlies dit urineverlies te kwantificeren met de 24-uursverbandtest.

Het doel van de verbandtest (ook wel pad-test genoemd) is kwantificeren van de mate van urineverlies door het wegen van incontinentiemateriaal (‘verband’). Dat kan door het verband te wegen voor en na een vooraf bepaalde tijdsperiode (bijvoorbeeld 24 of 48 uur). Deze tests worden meestal thuis uitgevoerd, of voor en na het uitvoeren van een protocol ter provocatie van onvrijwillig urineverlies (bijvoorbeeld de 1 uurs ICS-verbandtest); deze provocatietest kan ook dienen om continente en incontinente vrouwen van elkaar te onderscheiden. De kortdurende verbandtest vindt (in het algemeen) plaats met een volle blaas, net voor het doen van een serie oefeningen. Een toename van het gewicht van het verband met > 1 g wordt als positief beschouwd bij de 1 uurs ICS-verbandtest, en > 4 g bij een 24-uurstest.¹³² De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de diverse kortdurende verbandtests loopt sterk uiteen.¹³² Zeker bij vrouwen met milde incontinentie is de uitslag vaak negatief. De klinische waarde van de 1 uurs ICS-verbandtest blijkt beperkt.¹⁸³

Verbandtests die het urineverlies meten over een langere periode zijn betrouwbaarder. De correlatiecoëfficiënt tussen het gemeten urineverlies tijdens 2 24-uursverbandtests (test-hertest) is goed, maar die voor een 48-uursverbandtests is nog beter.¹³² Patiënten hebben echter vaak moeite met de 48-uursverbandtests omdat deze veel inzet vragen. Het urineverlies bij de 48-uursverbandtest is niet gecorreleerd met het urineverlies bij een standaard 1-uursverbandtest.¹³²

Conclusie ten aanzien van de verbandtest (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat van alle verbandtests de 24-uurs verbandtest het best bruikbaar is, vanwege goede betrouwbaarheid van de test en acceptabele belasting voor de patiënt.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Staskin et al., 2005¹³²).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(7) Kwantificeren van de mate van urineverlies
De werkgroep adviseert bij onduidelijkheid over de mate van urineverlies dit urineverlies te kwantificeren met de 24-uursverbandtest.

B.3.4 Patiënt Specifieke Klachten

Om de ervaren beperkingen specifiek van deze patiënt te kunnen vaststellen, kan gebruik worden gemaakt van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK). Met de PSK kan de patiënt aangeven wat de belangrijkste activiteiten zijn waarin hinder wordt ondervonden. Veranderingen in de tijd hierin weerspiegelen de veranderingen in de ervaren gezondheidstoestand en daarmee indirect de kwaliteit van leven.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(8) Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
De werkgroep adviseert om zowel bij het inventariseren van het gezondheidsprobleem als bij het evalueren van het effect van de behandeling de PSK te gebruiken.

De ervaren beperkingen van elke patiënt kunnen specifiek bepaald worden met het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK).¹⁸⁴ De responsiviteit van de PSK bij patiënten met lage rugpijn is goed.¹⁸⁴ Met de PSK kunnen relevante en belangrijke veranderingen worden gemeten in het klachtenpatroon van een individuele patiënt. Het geeft de mogelijkheid de subjectieve functionele status te meten voor aanvang en na afloop van een behandeling, waardoor het instrument geschikt is als evaluatiemiddel.¹⁸⁵ De patiënt kan aangeven wat de belangrijkste activiteiten zijn waarin hij wordt gehinderd.

Veranderingen in de tijd weerspiegelen de veranderingen in de ervaren gezondheidstoestand en hiermee indirect de kwaliteit van leven. Het is aan te bevelen om de ervaren beperkingen te meten met de Numeric Rating Scale-11 (NRS-11; range 0-10) in plaats van met een Visual Analog Scale (VAS; range 0-100 mm), omdat de patiënt deze eenvoudiger en gemakkelijker kan interpreteren.

Conclusie ten aanzien van de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (niveau 2)

Het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten kan zowel worden gebruikt bij de eerste inventarisatie van het individueel ervaren gezondheidsprobleem als ter evaluatie van de behandeling, na afloop van de behandelepisode.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Beurskens et al., 1999¹⁸⁵).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

B.3.5 Globaal Ervaren Effect

De verandering in de ervaren gezondheidstoestand is ook te meten door de patiënt te vragen hoe deze het effect van de behandeling ervaart. Het effect betreft dan de mate van incontinentie na de behandeling vergeleken met de mate van incontinentie voorafgaand aan de behandeling. Het Globaal Ervaren Effect (GEE) is een eenvoudige vragenlijst waarmee de patiënt kan aangeven wat de ervaren verandering is als gevolg van de behandeling.

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(9) Globaal Ervaren Effect (GEE)
De werkgroep adviseert voor het evalueren van de ervaren verbetering van het gezondheidstoestand de GEE te gebruiken.

De werkgroep adviseert het gebruik van het meetinstrument Globaal Ervaren Effect (GEE) vanwege de eenvoud en hanteerbaarheid van het meetinstrument. De patiënt kan op de GEE aangeven wat de globaal ervaren verandering of de mate van verbetering in de ervaren gezondheidstoestand is.¹⁸⁶ Bij onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de PRAFAB-vragenlijst bij patiënten met urine-incontinentie is de GEE (vragenlijst) gebruikt om de subjectief ervaren (generieke) effecten van de behandeling te meten.¹⁷²

Conclusie ten aanzien van de Globaal Ervaren Effect (GEE) (niveau 2)

Het is aannemelijk dat het meetinstrument Globaal Ervaren Effect (GEE) na afloop van de behandeling inzicht geeft in de individueel ervaren verandering of de mate van verbetering in het gezondheidsprobleem.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Hendriks et al., 2007¹⁷²; Jaeschke et al., 1989¹⁸⁶; Van der Roer et al., 2006¹⁸⁷; De Vet et al., 2006¹⁸⁸).

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(9) Globaal Ervaren Effect (GEE)
De werkgroep adviseert voor het evalueren van de ervaren verbetering van het gezondheidstoestand de GEE te gebruiken.

B.4 Analyse

Doelstellingen van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces zijn: inventariseren van de ernst van het gezondheidsprobleem, inzicht krijgen in de aard van de onderliggende aandoening en/of het onderliggende ziekteproces, en de mate waarin deze aandoening en/of dit ziekteproces te beïnvloeden zijn. Daarbij gaat het om de aandoening / het ziekteproces dat verantwoordelijk is voor de SUI.

Het in kaart brengen van prognostische factoren die lokaal, dan wel algemeen van invloed zijn op herstel- en aanpassingsprocessen is noodzakelijk gezien de mogelijke invloed van deze factoren op het resultaat van de fysiotherapeutische interventie.

In het analyseproces wordt de indicatiestelling ‘fysiotherapie’ geëxpliciteerd op basis van de bevindingen uit het diagnostisch proces, aangevuld met medische verwijsgegevens. Daartoe dient de (bekken)fysiotherapeut antwoord te geven op de volgende vragen:

Is er sprake van SUI en aan SUI gerelateerde gezondheidsproblemen?
In welke mate is er sprake van SUI?
Is er sprake van een disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur?
Wat veroorzaakt deze disfunctie?
Zijn er op dit moment prognostische factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze lokale ‘belemmerende’ factoren beïnvloedbaar door fysiotherapie?
Zijn er op dit moment prognostische factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze algemene ‘belemmerende’ factoren beïnvloedbaar door fysiotherapie?

Doelstelling van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is een zo concreet mogelijk antwoord te krijgen op de vraag of en op welke wijze de onderliggende aandoening en/of eventueel aanwezige belemmerende factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Dit antwoord wordt mede geformuleerd op basis van de gegevens die zijn verstrekt door de huisarts en/of de specialist.

Tijdens het analyseproces wordt, op basis van de bevindingen uit het diagnostisch proces, aangevuld met medische gegevens, de indicatiestelling ‘fysiotherapie’ geëxpliciteerd.
Als de diagnose SUI (op de juiste wijze) is gesteld, moet de fysiotherapeut met behulp van de PRAFAB-score en/of de 24-uursverbandtest de ernst van de SUI bepalen (graad 1 en 2 of graad 3 en 4). Zie hiervoor tabel 7.¹⁴³

Gradering van SUI naar ernst van het urineverlies.

PRAFAB-vragenlijst	24-uursverbandtest*	opvangmateriaal
1 (licht)	10 g	geen
2 (matig)	10-50 g	incidenteel
3 (zwaar)	50-100 g	contstant behalve in rust
4 (zwaar)	> 100 g	dag en nacht

* Incotest gemodificeerd naar 24-uursverbandtest.¹⁴³

B.4.1 SUI bij de vrouw

Hoewel bij vrouwen met ernstige vormen van SUI (graad 3 en 4) chirurgie als meest effectieve therapie wordt beschreven en bij matig-ernstige en lichte vormen (graad 1 en 2) fysiotherapie in de vorm van bekkenbodemspiertraining (BBST) als therapie van eerste keuze toegepast zou moeten worden, wordt toch aanbevolen, bij alle vormen van SUI, dus ook bij de ernstige vormen, te beginnen met de niet-operatieve therapievorm.

Hoewel bij vrouwen met ernstige vormen van SUI (graad 3 en 4) chirurgie als meest effectieve therapie wordt beschreven^3,195 en bij matig-ernstige en lichte vormen (graad 1 en 2) fysiotherapie in de vorm van bekkenbodemspiertraining (BBST) als therapie van eerste keuze toegepast zou moeten worden,^2-4,196,197 wordt toch aanbevolen, bij alle vormen van SUI, dus ook bij de ernstige vormen, te beginnen met de niet-operatieve therapievorm.^195,198,199

De reden daarvoor is dat bij sommige patiënten BBST een voldoende bevredigend resultaat oplevert, waardoor operatief ingrijpen vermeden kan worden, ook op de lange termijn.^139,200,201 Daarnaast speelt mee dat, indien bij onvoldoende resultaat toch tot een operatie wordt besloten, de conditie van de patiënt tegen die tijd is verbeterd, wat het postoperatieve herstel positief beïnvloedt en het risico op postoperatieve complicaties doet afnemen.^202,203 Norton et al.²⁰⁴ en Jarvis et al.²⁰³ adviseren voorafgaand aan een operatie in het urogenitale gebied oefentherapie ter voorkoming van postoperatieve complicaties.

Een andere reden om terughoudend te zijn met operatief ingrijpen is dat de operaties op de lange termijn minder succesvol blijken te zijn dan eerder werd aangenomen.^195,205,206 De hoge prevalentie van SUI en het gegeven dat een operatie met het risico op een permanente beschadiging van de bekkenbodem niet voor alle patiënten de geschiktste optie is,^195,207-209heeft geleid tot hernieuwde interesse in de conservatieve behandeling van SUI.^{195,207,210,211}

Naast de ernst van het urineverlies en de functie van de bekkenbodemspieren (uitgedrukt in het al dan niet correct bewust en onbewust kunnen aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren) moeten de gevonden prognostische factoren en hun eventuele beïnvloedbaarheid door fysiotherapie in de analyse worden betrokken. die nauwelijks beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie bepalen mede de mate van succes van de therapie, denk aan een ernstige prolaps (graad 3). Met betrekking tot prognostische factoren die wel beïnvloedbaar zijn, moeten expliciet therapeutische doelstellingen worden geformuleerd, zoals ten aanzien van een slechte fysieke conditie en overgewicht of een door de patiënt zelf ervaren lage belastbaarheid.

Geconcludeerd kan worden dat de ernst van de SUI van belang is voor de prognose en evaluatie van het effect van de interventie, hoewel de ernst niet richtinggevend is voor de behandelstrategie van de fysiotherapeut.
Tevens kan worden geconcludeerd dat bij de meeste patiënten met een vermoedelijke diagnose SUI de aard van de onderliggende aandoening nog niet duidelijk is. Daarom kan de (bekken)fysiotherapeut op voorhand geen uitspraak doen of en in welke mate de SUI door fysiotherapie is te beïnvloeden. Om deze reden is de behandeling door de (bekken)fysiotherapeut dan ook een ‘diagnostische’ behandeling en kan er alleen iets worden gezegd over mogelijke beïnvloedbaarheid op basis van veronderstelde prognostische factoren.

Rekening houdend met deze prognostische factoren zijn bij de vrouw de volgende probleemgebieden te onderscheiden:

SUI met disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur:
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie, geen ontspanning; er is geen effectieve onbewuste contractie van de bekkenbodemspieren bij buikdrukverhoging.
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie en geen ontspanning; er is wel een onbewuste, maar niet-effectieve contractie bij buikdrukverhoging.
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie en geen ontspanning; er is wel een onbewuste effectieve contractie bij buikdrukverhoging.
- Er is een meetbare te hoge spanning van de bekkenbodem die niet op commando kan worden verlaagd (met of zonder bewuste aanspanning en met of zonder effectieve onbewuste contractie bij buikdrukverhoging).
- De patiënt kan de bekkenbodem aanspannen en ontspannen, maar heeft geen effectieve onbewuste controle over de bekkenbodem tijdens buikdrukverhoging.
- De patiënt heeft een bewuste en onbewuste controle over de bekkenbodemspieren, maar de bekkenbodemspieren zijn te zwak.
- De functie van andere delen van het bewegingsapparaat heeft een negatieve invloed op de functie van de bekkenbodemmusculatuur, bijvoorbeeld vanuit de ademhaling, de toilethouding en het toiletgedrag.
SUI zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur.
SUI plus lokale en/of andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren die lokaal dan wel in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en die al dan niet beïnvloedbaar zijn met behulp van fysiotherapeutische interventies

B.4.2 SUI bij de man

Bij de man is de disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur meestal geen primair oorzakelijke factor van de SUI.

Bij interne sfincterinsufficiëntie vanwege operatief ingrijpen kan disfunctie van de bekkenbodem echter wel een beperkende factor zijn bij het compenseren van de sfincterinsufficiëntie. Disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur wordt vaker gezien bij de wat oudere man, mogelijk door beschadiging van spier- en/of zenuwvezels in het bekkenbodemgebied, bijvoorbeeld door eerdere trauma’s of bestraling.

Het kan ook voorkomen dat de patiënt niet weet hoe hij de bekkenbodem bewust moet aanspannen of juist een overmaat aan spanning genereert om urineverlies te voorkomen. Het bewust kunnen aan- en ontspannen is wel een voorwaarde bij oefenen van de bekkenbodem.

Bij de man kunnen dezelfde probleemgebieden worden onderscheiden als bij de vrouw.

B.5 Genereren van conclusies uit het diagnostisch proces

De ernst van de SUI is wel van belang voor de prognose en de evaluatie van het effect van de interventie, maar heeft geen implicaties voor de behandelstrategie.

Bij de meeste vrouwelijke patiënten met de diagnose SUI is er na het diagnostisch proces nog een mate van onzekerheid over de aard van de onderliggende aandoening. Daarom is er op voorhand geen absolute uitspraak te doen over óf en in welke mate de SUI door fysiotherapie is te beïnvloeden. De behandeling moet dan ook als een ‘diagnostische’ behandeling worden beschouwd. Er kan alleen iets worden gezegd over mogelijke beïnvloedbaarheid van de incontinentie op basis van veronderstelde prognostische factoren.

De oorzakelijke factor van SUI bij mannen is meestal niet een disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur, maar is vrijwel uitsluitend het gevolg van sfincterdefecten door een trauma of na operatief ingrijpen (transurethrale resectie van de prostaat of radicale prostatectomie). In dat geval kan echter een disfunctie van de bekkenbodem een beperkende factor zijn voor het compenseren van de sfincterinsufficiëntie. Het kan dan ook voorkomen dat de patiënt geen bewuste controle heeft over de bekkenbodem en niet weet hoe hij de bekkenbodem moet aanspannen. Het bewust kunnen aanspannen en ontspannen is wel een voorwaarde bij oefenen van de bekkenbodem. Disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur wordt echter wel eens gezien bij de wat oudere man, vanwege een beschadiging van de spier- en of zenuwvezels in het bekkenbodemgebied, bijvoorbeeld na een trauma of na bestraling.

Het komt ook voor dat er een overmaat aan spanning in de bekkenbodem wordt gegenereerd om urineverlies te voorkomen. Dit komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor.

Rekening houdend met de hiervoor beschreven prognostische factoren zijn de volgende probleemgebieden te onderscheiden:

SUI met disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur:
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie, geen ontspanning; er is geen effectieve onbewuste contractie van de bekkenbodemspieren bij buikdrukverhoging.
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie en geen ontspanning; er is wel een onbewuste, maar niet effectieve contractie bij buikdrukverhoging.
- De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, er is geen awareness, geen contractie en geen ontspanning; er is wel een onbewuste effectieve contractie bij buikdrukverhoging.
- Er is een meetbare te hoge spanning van de bekkenbodem die niet op commando kan worden verlaagd (met of zonder bewuste aanspanning en met of zonder effectieve onbewuste contractie bij buikdrukverhoging).
- De patiënt kan de bekkenbodem aanspannen en ontspannen, maar heeft geen effectieve onbewuste controle over de bekkenbodem tijdens buikdrukverhoging.
- De patiënt heeft een bewuste en onbewuste controle over de bekkenbodemspieren, maar de bekkenbodemspieren zijn te zwak.
- De functie van andere delen van het bewegingsapparaat heeft een negatieve invloed op de functie van de bekkenbodemmusculatuur, bijvoorbeeld vanuit de ademhaling, de toilethouding en het toiletgedrag.
SUI zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur.
SUI plus lokale en/of andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren die lokaal dan wel in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en die al dan niet beïnvloedbaar zijn met behulp van fysiotherapeutische interventies.

Het is van groot belang om bij de analyse de lokale en/of andere (algemene) prognostisch ongunstige factoren te betrekken, die lokaal dan wel in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen. Indien deze factoren niet beïnvloedbaar zijn, zijn ze immers in negatieve zin medebepalend voor het mogelijke resultaat van de fysiotherapeutische interventie. Indien deze factoren wél beïnvloedbaar zijn en beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie, moet het reduceren van de invloed van deze factoren een therapeutische doelstelling worden. Dit achterwege laten zou een kunstfout zijn.

Of en in welke mate fysiotherapie is geïndiceerd, kan niet in alle gevallen worden aangegeven. Dit komt doordat de diagnostische mogelijkheden die de (bekken)fysiotherapeut ter beschikking staan niet altijd toereikend zijn bij het inzichtelijk maken van de beïnvloedbaarheid van de onderliggende aandoening en/of het ziekteproces dat voor de SUI verantwoordelijk is. Dit geldt met name voor eventuele lokale factoren die belemmerend werken op het herstelproces. Het evalueren van het effect van fysiotherapie na zes behandelingen kan worden gezien als ‘diagnostisch’ instrument om de beïnvloedbaarheid te kunnen beoordelen. Bij geen verbetering van de incontinentie gemeten met de PRAFAB-vragenlijst moet de SUI als niet beïnvloedbaar worden beschouwd met fysiotherapie.

De (bekken)fysiotherapeut dient onduidelijkheden over de ernst, de aard van de aandoening en gerelateerde gezondheidsproblemen met de verwijzer te bespreken en/of de patiënt terug- of door te verwijzen voor verdere diagnostiek en/of bijstelling van het te voeren beleid.

B.6 Behandelplan

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen, ofwel het verbeteren van functies, activiteiten en participatie. Op basis van de gegevens uit het diagnostisch proces worden in overleg met de patiënt de individuele behandeldoelen bepaald. Hierbij is het van belang de behandeldoelen expliciet te formuleren. Het algemene beoogde einddoel van de fysiotherapeutische behandeling is een ‘zo volledig mogelijk functieherstel’. De mate van het functieherstel zal mede worden bepaald door bij de individuele patiënt geldende prognostische factoren en de mate waarin deze prognostische factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie.

Het kan zijn dat de uroloog de hulp van een bekkenfysiotherapeut inroept voorafgaand aan een urologisch ingrijpen, om de patiënt bekkenbodemspieroefeningen (BBSO) te leren om preoperatief te oefenen, waarbij de juiste manier van aan- en ontspannen wordt geleerd, evenals een efficiënte opvang van een intra-abdominale drukverhoging. Het doen van BBSO verbetert mogelijk de conditie van de bekkenbodem, wat het postoperatieve beloop gunstig beïnvloedt. Tevens weet de patiënt op het moment dat er postoperatief geoefend mag worden hoe hij dat moet doen. Deze preoperatieve fysiotherapie kan plaatsvinden bij zowel de intramuraal werkende bekkenfysiotherapeut als de bekkenfysiotherapeut in de eerste lijn.

In het algemeen is het doel van de fysiotherapeutische interventie dat de patiënt de belastbaarheid (van de bekkenbodem) kan afstemmen op de belasting (pieken in de intra-abdominale druk). Afhankelijk van de mogelijke beïnvloedbaarheid van deze belastbaarheid, zullen doelstellingen voor de fysiotherapie geformuleerd kunnen worden als ‘een gezondheidstoestand waarbij de stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen die kenmerkend waren voor het individuele gezondheidsprobleem zijn opgeheven dan wel zijn gereduceerd tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau’.

De bekkenfysiotherapeut wil dat de patiënt de belastbaarheid van de bekkenbodem vergroot door het trainen van de bekkenbodemspieren (functie maakt vorm); daarnaast wil de bekkenfysiotherapeut de invloed van factoren die dit aanpassingsproces in de weg staan zo veel mogelijk elimineren. Omdat de belastbaarheid van de bekkenbodem onder ideale omstandigheden is afgestemd op de belasting moet er niet alleen worden geoefend om de belastbaarheid te vergroten, maar ook om de belastbaarheid op peil te houden (’use it or loose it’). Dit vraagt een blijvende actieve betrokkenheid van de patiënt en integratie van tijdens de therapie aangeleerde vaardigheden in het dagelijks leven, ofwel een verandering in leefstijl van de patiënt. De fysiotherapeutische interventies moeten deze gedragsverandering dan ook ondersteunen.

Daarnaast kan door het vergroten van de algemene fysieke conditie de invloed van andere ziekten en/of aandoeningen op het continentiemechanisme worden gereduceerd.

De therapie begint met het geven van uitleg en voorlichting aan de patiënt. Inzicht in de normale anatomie en fysiologie, de invloed van stress en ontspanning op de functie van de bekkenbodem en het ontstaan van de stressincontinentie, motiveert de patiënt om met de therapie te beginnen.

Op professionele wijze voorlichting geven, veronderstelt kennis van en inzicht in de manier waarop deze voorlichting moet plaatsvinden en welke factoren een positieve dan wel negatieve invloed uitoefenen op de totstandkoming van een gedragsverandering. Ook met het oog op secundaire preventie is het van belang om deze factoren te kennen en te herkennen. Bovendien moet voorlichting aansluiten bij de eigen ideeën en opvattingen van de patiënt zoals die tijdens de anamnese zijn geïnventariseerd. Voorlichting die op deze wijze is afgestemd op de individuele patiënt moet een vast onderdeel uitmaken van het behandelplan.

In het algemeen kan worden gesteld dat het oefenen van de bekkenbodemmusculatuur, in combinatie met het geven van voorlichting aan de patiënt en deze begeleiden, de basis is van de behandeling van patiënten met SUI. Voorwaarde is dan wél dat de patiënt bewuste controle heeft over de bekkenbodem. Is deze controle er niet, dan moet deze eerst worden gerealiseerd.

B.6.1 Behandelplan bij SUI met disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur

Er is geen bewuste controle over de bekkenbodem

De patiënt kan de bekkenbodem niet vinden, is zich er niet van bewust en kan de bekkenbodemmusculatuur niet bewust, willekeurig aanspannen en ontspannen.

Doel
Bewuste controle van de patiënt over de bekkenbodem.

Therapie
Elektrostimulatie en/of biofeedback en/of digitale ‘assessment’ door de (bekken)fysiotherapeut of patiënt zelf, gebruik makend van tapping, aanhaken en eventueel vibratie. Bij het bereiken van bewuste controle over de bekkenbodem krijgen BBSO een groter accent en wordt de patiënt gestimuleerd om zelfstandig te oefenen.

Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, bijvoorbeeld als gevolg van het bestaan van een niet door de (bekken)fysiotherapeut aan te tonen (centraal of perifeer) neurologisch probleem, verwijst de (bekken)fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer. Indien bij de patiënt wel bewuste controle wordt bewerkstelligd, zet de (bekken)fysiotherapeut de behandeling voort zoals hierna beschreven.

Er is geen onbewuste controle over de bekkenbodem

Er vindt geen onbewust, onwillekeurig aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur plaats bij intra-abdominale drukverhoging.

Doel
Compensatie of adaptatie.

Therapie
Het oefenen van de ‘Knack’, als verankerende contractie, om qua timing de onbewust onwillekeurige contractie, bijvoorbeeld bij hoesten en tillen, te compenseren. Het inschakelen van onbewust onwillekeurig aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur kan worden geoefend door de bekkenbodemmusculatuur te betrekken bij het stabiliseren van de romp.

Er is bewuste controle over de bekkenbodem

De patiënt kan de bekkenbodem vinden, is zich ervan bewust en kan de bekkenbodemmusculatuur bewust, willekeurig aanspannen en ontspannen, maar de bekkenbodemspieren zijn te zwak.

Doel
Volledig herstel van de functie van de bekkenbodemmusculatuur.

Therapie
Oefenen en sturen van functies van de bekkenbodemmusculatuur door middel van BBSO als huiswerkoefeningen. Optie bij vrouwen zijn BBSO met vaginale cones. Bij aanvang van de therapie wordt getracht geïsoleerde contracties van de bekkenbodemmusculatuur te realiseren. Is de patiënt hiertoe in staat, dan wordt geprobeerd om enkelvoudige taken uit te voeren (adl-functies) met bewuste controle, daarna dubbel- en meervoudige taken en vervolgens dezelfde taken met automatische controle. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij hoogbejaarde patiënten het uitvoeren van dubbel- en meervoudige taken met bewuste en automatische controle moeilijker kan zijn, bijvoorbeeld vanwege concentratieproblemen.

Onbevredigend resultaat kan het gevolg zijn van een SUI met óf een gelijktijdig optredende disfunctie van het intrinsieke urethrale sluitingsmechanisme óf een endopelviene fascialaesie na een traumatische partus. Bij postmenopausale vrouwen treedt mogelijk disfunctie van het intrinsieke urethrale sluitingsmechanisme op door verandering in de hormonale status.

Bij een onbevredigend resultaat van de fysiotherapeutische behandeling verwijst de (bekken)fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer.

Andere delen van het bewegingsapparaat hebben een negatieve invloed op de functie van de bekkenbodemmusculatuur

Er is een negatieve invloed van ademhalingsstoornissen, andere delen van het bewegingsapparaat, de toilethouding, het toiletregime of -gedrag op de functie van de bekkenbodemmusculatuur.

Doel
Het reduceren dan wel elimineren van de nadelige invloed van ademhalingsstoornissen en/of van andere delen van het bewegingsapparaat, de toilethouding, het toiletregime en -gedrag en functieverbetering van de bekkenbodemmusculatuur.

Therapie
Oefentherapie gericht op deze problematiek, bijvoorbeeld oefeningen gericht op het aanleren van de juiste ademtechniek, ontspanning en correctie van de houding, het effectief inschakelen van de bekkenbodemmusculatuur bij het stabiliseren van de romp, het verbeteren van de toilethouding, het toiletregime en -gedrag en het geven van tilinstructie. Daarnaast worden BBSO en huiswerkoefeningen gegeven ter verbetering van de functie van de bekkenbodemmusculatuur.

Bij een onbevredigend resultaat van de fysiotherapeutische behandeling, verwijst de (bekken)fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer.

B.6.2 Behandelplan bij SUI zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur

Aangezien er sprake is van SUI zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur is de verwachting dat er sprake is van disfunctie van het intrinsieke afsluitmechanisme (interne sfincter). De therapie richt zich op een reductie van de stoornissen en beperkingen in activiteiten.

Doel
Compensatie.

Therapie
Oefentherapie voor de bekkenbodemmusculatuur (BBSO) en huiswerkoefeningen. Gezien de oorzaak van de klachten is de kans op volledig herstel door middel van BBSO klein. Optie bij vrouwen: BBSO met vaginale cones (bij het gebruik van vaginale cones dient na het vaginaal plaatsen van een cone te worden gecontroleerd of de vrouw in reactie hierop de bekkenbodem kan contraheren. Is dit niet het geval is, dan heeft het gebruik van een cone geen zin. Wanneer een patiënt geen bewuste controle heeft over de bekkenbodem en niet weet hoe hij deze bewust moet aanspannen, moet deze controle worden aangeleerd; alleen dan kan de bekkenbodem immers worden geoefend. Bij een onbevredigend resultaat van de fysiotherapeutische behandeling, verwijst de bekkenfysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer.

B.6.3 Behandelplan bij SUI met prognostisch ongunstige factoren

Bij prognostisch ongunstige factoren is sprake van factoren die lokaal dan wel in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen; deze factoren zijn al dan niet beïnvloedbaar met behulp van interventies door de (bekken)fysiotherapeut.

Doel
Zo veel mogelijk reduceren van de ongunstige invloed van deze factoren.

Therapie
De behandeling richt zich op het reduceren van de negatieve invloed van de beïnvloedbare ongunstige factoren bij de individuele patiënt door:

het vergroten van de algemene fysieke conditie om de invloed van andere ziektes en/aandoeningen op de continentie te verminderen.
het reduceren van het overgewicht als prognostisch ongunstige factor op het effect van oefentherapie.

Aandachtspunten
Sommige factoren, zoals hart- en vaatlijden of veranderingen in de hormonale huishouding zijn niet beïnvloedbaar door fysiotherapie. Deze factoren zijn prognostisch van belang omdat ze het herstel- of aanpassingsproces kunnen vertragen. Andere factoren, zoals onbegrip, schaamte, vermijdingsgedrag en problemen in (sociale) participatie zijn met goede voorlichting en begeleiding van de (bekken)fysiotherapeut te beïnvloeden. Dit geldt ook voor de factor therapietrouw.