Stress (urine-)incontinentie

In het algemeen is het doel van de bekkenfysiotherapeutische interventie dat de patiënt in staat is om de belastbaarheid (van de bekkenbodem) af te stemmen op de belasting (pieken in de intra-abdominale druk). Dit doel is bereikt als er minder stoornissen en beperkingen zijn, en minder participatieproblemen of een verbetering in functies, hervatting van activiteiten en herstel van de participatie.

De (bekken)fysiotherapeut wil dat de patiënt de belastbaarheid van de bekkenbodem vergroot door het trainen van de bekkenbodemspieren (‘functie maakt vorm’); daarnaast wil de fysiotherapeut de invloed van factoren die dit aanpassingsproces in de weg staan zo veel mogelijk elimineren. Omdat de belastbaarheid van de bekkenbodem onder ideale omstandigheden is afgestemd op de belasting, betekent dat voor de betrokkene dat niet alleen geoefend moet worden om een toename te krijgen van de belastbaarheid, maar dat de betrokkene actief moet blijven om de belastbaarheid op peil te houden (‘use it or lose it’). Dit betekent een verandering in leefstijl voor de betrokkene. Een belangrijk deel van de fysiotherapeutische interventies moet dan ook ondersteunend zijn bij het veranderen van de leefstijl of het gedrag van de betrokkene.

Daarnaast kan door het vergroten van de algemene fysieke conditie de invloed van andere ziekten en aandoeningen op de continentie worden gereduceerd.

De therapie begint met het geven van uitleg en voorlichting aan de patiënt. Het motiveert de patiënt om met de therapie te beginnen als hij inzicht heeft in de normale anatomie en fysiologie, in de invloed van stress en ontspanning op de functie van de bekkenbodem en in de ontstaanswijze van de stress (urine-)incontinentie.²¹²

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) in activiteiten en participatieproblemen, ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en (sociale) participatie. De bekkenfysiotherapeut stelt in samenspraak met de patiënt een behandelplan op, op basis van de gegevens uit het diagnostisch proces. Daarbij is het van belang de behandeldoelen expliciet en tijdgebonden te formuleren. Bij het bepalen van de strategie en het vaststellen van de doelen gaat het om een samenspel tussen patiënt en therapeut, die allebei belangen, wensen en verwachtingen hebben. Het is noodzakelijk dat de patiënt en de bekkenfysiotherapeut weten wat zij van elkaar kunnen verwachten. Het zwaartepunt van de doelstellingen ligt bij het verminderen van de invloed van prognostisch ongunstige factoren. Veel van deze ongunstige factoren zijn gerelateerd aan gezondheidsbelemmerend gedrag, aan leefstijl. De ongunstige invloed van deze factoren op de gezondheid in algemene zin en op de belastbaarheid van de bekkenbodem in het bijzonder zal kunnen worden gereduceerd indien de patiënt de eigen leefstijl weet aan te passen. In die situatie wordt de patiënt trainbaar en wordt een functionele toename in de belastbaarheid van de bekkenbodem een mogelijk haalbare doelstelling van de fysiotherapeutische interventie.

Zoals in het analyseproces aangegeven, kan mede op basis van de aanwezigheid van een of meerdere veronderstelde prognostische factoren geen uitspraak worden gedaan of en in welke mate het gezondheidsprobleem SUI door fysiotherapie is te beïnvloeden. De behandeling moet dan ook op grond van het voorafgaande worden gezien als een ‘diagnostische’ behandeling (6 zittingen). Het al dan niet bereiken van de doelstellingen krijgt zo een diagnostische betekenis. Een onderliggende aandoening die niet door fysiotherapie beïnvloedbaar is, kan op deze wijze worden opgespoord en de noodzaak voor verdere evaluatie van het probleem kan duidelijk worden.

Conclusie ten aanzien van de fysiotherapeutische interventie (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat op grond van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces geen definitieve uitspraak kan worden gedaan of en in welke mate het gezondheidsprobleem SUI met behulp van een fysiotherapeutische interventie is te beïnvloeden, waarmee de fysiotherapeutische behandeling is te beschouwen als een ‘diagnostische’ behandeling die na 6 zittingen wordt geëvalueerd.

De verschillende therapeutische interventies waarvan de bekkenfysiotherapeut gebruikmaakt bij de behandeling van volwassenen met SUI zijn:

• informeren en adviseren;
• interventies die zijn gericht op vergroting van de algemene fysieke belastbaarheid;
• interventies die zijn gericht op vergroting van de functionele belastbaarheid van de bekkenbodem:
• oefenen en sturen van de functies van de bekkenbodem (de bekkenbodemmusculatuur trainen in het bewust aanspannen en ontspannen, in kracht en uithoudingsvermogen en in onbewust aanspannen ter ondersteuning van een buikdrukverhoging);
• trainen met behulp van feedback;
• trainen met behulp van elektrostimulatie;
• trainen met behulp van vaginal cones.

In de anamnese heeft de bekkenfysiotherapeut de opvattingen (‘beliefs’) van de patiënt over zijn gezondheidsprobleem geïnventariseerd en een indruk gekregen van de ideeën van de patiënt over de aard van het probleem, de mogelijke oorzaken ervan, hoelang de patiënt denkt dat het gaat duren, wat de ideeën van de patiënt zijn over de uiteindelijke consequenties van het probleem, of de patiënt denkt dat volledig herstel mogelijk is of niet, wat de patiënt er zoal zelf aan denkt te kunnen doen en wat anderen voor hem zouden kunnen betekenen. Ook zijn bijkomende emoties geïnventariseerd.

Op grond van deze inventarisatie maakt de therapeut als onderdeel van het bekkenfysiotherapeutisch behandelplan een patiëntspecifiek voorlichtingsplan. Binnen dit plan zijn subdoelen geformuleerd, bijvoorbeeld ten aanzien van de opvattingen en denkbeelden van de patiënt. Voor het behalen van succes op langere termijn is gedragsverandering noodzakelijk. Hierbij zijn voorlichting en begeleiding van de patiënt belangrijke middelen, vooral als deze verandering de bekkenbodem en het mictiegedrag betreft.

De bekkenfysiotherapeut geeft, afgestemd op de ideeën, wensen en verwachtingen van de patiënt, uitleg over de volgende relevante begrippen: SUI, de functie van de blaas, waar en hoe de urineproductie plaatsvindt, wat de relatie is tussen nieren, blaas en bekkenbodem, wat de relatie is tussen bekkenbodem, ademhaling en houding, wat de mogelijke oorzaak is van de urine-incontinentie, wat de mogelijke consequenties van de incontinentie zijn, de invloed van stress en ontspanning op de belastbaarheid van de bekkenbodem, de relatie met andere functiestoornissen in de bekkenbodemregio, enzovoort. 
Ook geeft de bekkenfysiotherapeut uitleg over de mogelijke risico- en prognostische factoren in het algemeen en die voor de betrokkene in het bijzonder. Aan de orde moeten komen: de mogelijke relatie tussen incontinentie, zwangerschap en bevalling, een mogelijke verzakking en de erfelijke factoren die daarbij een rol kunnen spelen, zwaar tillen en de invloed van overgewicht en algemene conditie op de incontinentie. Bij mannen wordt deze voorlichting aangevuld met een bespreking van de relatie tussen incontinentie en operatief ingrijpen. Ook dient de relatie besproken te worden tussen de SUI en roken, alcoholgebruik en het nuttigen van koffie en thee.

Alvorens de bekkenbodem doelmatig te kunnen trainen, is het belangrijk dat de patiënt weet waar de bekkenbodemspieren zich bevinden, wat de functie van die spieren is en hoe deze spieren kunnen worden aangespannen en ontspannen en wat de invloed is van het aan- of afwezig zijn van de onbewuste effectieve contractie bij buikdrukverhoging. De bekkenfysiotherapeut kan gebruikmaken van voorlichtingsmateriaal in de vorm van anatomische platen en een fantoom.

Met de patiënt wordt ook de stand of zithouding tijdens plassen besproken. Door het bekken voorover te kantelen wordt de urethra in een meer verticale positie gebracht en wordt de blaas, door het opstrekken van de romp, naar ventrocraniaal getild.¹⁶³ Het bekkenkantelen als toiletoefening ondersteunt realisatie van een goede toilethouding. Aan de hand van anatomische platen en een model van een bekken kan dit worden dit gedemonstreerd.¹⁶³

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(10) Informeren en adviseren
De werkgroep adviseert bij het informeren en adviseren gebruik te maken van anatomische platen en fantomen van de bekkenbodem en van voorlichtingsmaterialen zoals leefstijladviezen.

Aan de hand van de in het mictiedagboek geregistreerde gegevens kan de bekkenfysiotherapeut het mictiegedrag ter sprake brengen en specifieke eet- en plas(moment)adviezen geven. Een goed toiletgedrag bevordert eveneens de continentie.
Bij de evaluatie van het informeren/adviseren kan de bekkenfysiotherapeut zichzelf afvragen: ‘Heeft de patiënt reële opvattingen en verwachtingen ten aanzien van de klachten? En doet hij wat hij zou moeten doen?’

Essentiële factoren ten aanzien van de gedragsverandering zijn: 1) de verwachte uitkomst van gedrag (wegen de voordelen voor de patiënt op tegen de nadelen), en 2) de eigeneffectiviteit, dat wil zeggen de ervaren controle over gedrag. Of mensen uiteindelijk daadwerkelijk tot verandering overgaan, hangt samen met 6 aspecten van gedragsverandering: De patiënt moet allereerst openstaan voor informatie over gedragsverandering, hij moet deze informatie kunnen begrijpen en zijn gedrag ook willen en kunnen veranderen. Vervolgens moet hij overgaan tot het feitelijk uitvoeren van het nieuwe gedrag en dit nieuwe gedrag ook in de tijd blijven vertonen en zich eigenmaken. De wijze waarop mensen met klachten omgaan, kan worden bevorderd door systematisch in te gaan op opvattingen en attributies van de patiënt ten aanzien van de klachten, waarbij de indeling van Leventhal kan worden gevolgd (identiteit, oorzaak, tijdlijn, gevolgen, mogelijk herstel (spontaan of door behandeling) en mate van controle over de klachten).^13,214

Hoe beter iemands fysieke conditie en hoe groter iemands belastbaarheid, des te minder iemand last heeft van de gevolgen van andere ziektes of aandoeningen. Vergroten van de fysieke belastbaarheid is nuttig en wordt aanbevolen bij veel aandoeningen.²¹⁵ Het KNGF stimuleert de ontwikkeling van beweegprogramma’s voor verschillende patiëntengroepen. Omdat SUI kan worden opgevat als een gevolg van een verstoorde balans tussen belasting en belastbaarheid is het aannemelijk dat vergroting van de fysieke belastbaarheid ertoe zal leiden dat de patiënt minder last heeft van SUI. Vergroten van de belastbaarheid kan plaatsvinden door oefenen en/of trainen. Trainen wordt op 2 manieren gedefi nieerd: ‘stelselmatig oefenen in een tak van sport’ en ‘oefenen in een bepaalde vaardigheid’. Binnen de fysiotherapie wordt bij het stelselmatig oefenen met ‘overload’ vaak gekozen voor het begrip training. Het trainen van vaardigheden wordt meestal beschreven als oefenen. Dus zowel oefenen met overload als oefenen van de vaardigheid kunnen binnen deze context worden gebruikt wanneer het gaat om het vergroten van de belastbaarheid. Wanneer in deze richtlijn wordt gesproken over trainen van de bekkenbodemmusculatuur, wordt uit de context duidelijk of hiermee ‘het oefenen met overload’ of ‘het oefenen van de vaardigheid’ wordt bedoeld. Dit laatste kan dan het oefenen van het correct aanspannen en het ontspannen van de bekkenbodem betekenen.

Ook wanneer er sprake is van overgewicht (BMI > 25) of pathologisch overgewicht (obesitas, BMI > 30) kan door het vergroten van de fysieke conditie door trainen een afname worden bereikt van het overgewicht en daarmee een afname van de invloed van het overgewicht als prognostisch ongunstige factor.

Conclusie ten aanzien van het vergroten van de algemene fysieke belastbaarheid (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat het vergroten van de algemene fysieke belastbaarheid bij mensen met SUI leidt tot een afname in de ernst van de SUI. 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(11) Vergroten van de algemene belastbaarheid
De werkgroep adviseert het vergroten van de algemene belastbaarheid een plaats te geven binnen het behandelplan.

Het doel van trainen van de bekkenbodemmusculatuur bij patiënten met SUI is het zodanig verbeteren van het extrinsiek ondersteunende mechanisme dat bij een gestegen intra-abdominale druk de bekkenbodem voldoende ondersteuning biedt om urineverlies tegen te gaan.

De richtlijn is onderbouwd met wetenschappelijk bewijs uit de systematische reviews van Berghmans et al.,⁷Hay-Smith et al.,²¹⁶ Neuman et al.,⁶ Hay-Smith en Dumoulin,²¹⁷ Dumoulin en Hay-Smit,²¹⁸ Shamliyan et al.²¹⁹ en overzichten van Bø et al.⁸ en Wilson et al.¹⁹⁷ Alle overzichten vermelden resultaten van een aantal RCT’s van hoge kwaliteit. De bekkenbodemspiertraining (BBST) voor postprostatectomie-incontinentie is onderbouwd met wetenschappelijk bewijs uit de cochraneoverzichten van Moore et al.²²⁰ en Hunter et al.,⁴⁴en van overzichten van Van Kampen.¹²⁸

Uit deze overzichten blijkt dat BBST bij vrouwen met SUI leidt tot volledig herstel of ten minste een sterke verbetering van de gezondheidstoestand (niveau 1), tot een vermindering van subjectieve symptomen (niveau 1) en dat deze verbetering is te objectiveren met behulp van urodynamisch onderzoek en een padtest (niveau 1).
Bovendien blijkt dat BBST een objectieve verbetering geeft van de spierfunctie van de bekkenbodem (niveau 1) en een verbetering geeft van de kwaliteit van leven (niveau 1). In deze overzichten worden geen nadelige effecten of bijwerkingen van de training gemeld (niveau 1).

Uit de overzichten blijkt dat bij de post-prostatectomie-incontinentie bij de man BBST ten opzichte van geen of placebotherapie een vermindering geeft van de duur van de incontinentie (niveau 1).

Conclusies ten aanzien van het trainen van de bekkenbodemmusculatuur (niveau 1)

• Het is aangetoond dat het trainen van bekkenbodemspieren effectief is bij de behandeling van SUI bij de vrouw.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Neumann et al., 2006⁶; Berghmans et al., 1998⁷; Bø et al., 2007⁸; Wilson et al., 2005¹⁹⁷; Hay-Smith et al., 2001²¹⁶; Hay-Smith et al., 2005²¹⁷; Dumoulin et al., 2008²¹⁸; Shamliyan et al., 2008²¹⁹).
• Het is aangetoond dat trainen van de bekkenbodemspieren bij de behandeling van SUI na een prostatectomie de duur van de incontinentie vermindert.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 en A2 (Hunter et al., 2007⁴⁴; Van Kampen et al., 2007¹²⁸; Moore et al., 2001²²⁰).

Overige overwegingen

Momenteel zijn er 2 relevante theorieën met betrekking tot het werkingsmechanisme van BBST. Deze theorieën worden ondersteund door fundamenteel wetenschappelijk onderzoek en case-controlstudies. Op deze theorieën berusten de belangrijkste conservatieve behandelstrategieën, zoals BBST.221 De ene theorie gaat ervan uit dat patiënten door BBST leren om, als een soort gedragsmodificatie, bewust de bekkenbodem te contraheren, net voor en gedurende een intra-abdominale drukverhoging, en dat zij leren om deze contractie vol te houden om daling van de bekkenbodem tegen te gaan (timing en coördinatie). De andere theorie gaat ervan uit dat patiënten door BBST de kracht van de bekkenbodemspieren trainen (‘strength’ training) gedurende een langere periode, om zodoende ‘stugheid’ (‘stiffness’) en structurele steunfunctie van de bekkenbodem op te bouwen (vanzelfsprekend als is vastgesteld dat er geen sprake is van overactiviteit van de bekkenbodemspieren).

Voor beide theorieën bestaat evidentie. De eerste theorie kan als volgt worden onderbouwd. Tijdens een willekeurige contractie van de bekkenbodemmusculatuur, net voor en tijdens een intra-abdominale drukverhoging, beweegt de bekkenbodem inwaarts en opwaarts en worden de urethra, de vagina en het rectum door de bekkenbodem geknikt en afgeknepen.^146,222-224 Op basis van ultrasound/echografie en door middel van MRI-studies is aangetoond dat de bekkenbodem in inwaartse en opwaartse richting beweegt en het os coccygeus in voorwaartse, inwaartse en craniale richting.^225,226 Miller et al. noemden deze willekeurige, ‘verankerende’ contractie de ‘knack’, en toonden bij vrouwen met SUI aan dat de knack, als deze wordt uitgeoefend tijdens middelzwaar en zwaar , onvrijwillig urineverlies met respectievelijk 98,2% en 73,3% verminderde.²²⁷ Ook fundamenteel en functioneel anatomisch onderzoek ondersteunt het knackprincipe als een effectieve manier om de bekkenbodem te stabiliseren.^53,228 Tot op heden is echter niet bekend hoeveel spierkracht precies nodig is om daling van de bekkenbodem tijdens hoesten en andere fysieke inspanningen tegen te gaan. Slieker beschreef dat er geen vaste relatie bestond tussen spierkracht en een effectieve onbewuste contractie.²²⁹ Ook is nog onbekend of regelmatige, ‘verankerende’ bekkenbodemcontracties gedurende dagelijkse activiteiten voldoende zijn om de spierkracht te verbeteren en of daarbij de vereiste morfologische veranderingen van de bekkenbodem optreden. Ook is nog niet onderzocht of en in hoeverre de knack een verzakking die met de SUI gepaard gaat vermindert of verergering daarvan kan voorkomen tijdens verhoging van de intra-abdominale druk. Wellicht is hier vooral sprake van een coördinatie en timing en niet zozeer van absolute kracht.

De tweede theorie wordt als volgt onderbouwd. Oorspronkelijk beschreef Kegel BBST als een fysiologische training om de bekkenbodem aan te spannen.¹⁴⁶ De rationale achter intensieve BBST bij SUI is dat adequate en doelgerichte spierkrachttraining de structurele steunfunctie van de bekkenbodem kan verbeteren. In de eerste plaats wordt de spierlaag van de mm. levatores ani permanent naar een hogere positie binnen het bekken getild; in de tweede plaats ondersteunt de hypertrofie en de daarmee de grotere ‘stugheid’ (‘stiffness’) van de bekkenbodem het ondersteunende bindweefsel. Hierdoor wordt een dalen van de bekkenbodem tijdens intra-abdominale drukverhoging voorkomen. De openingen in het bekken zouden kunnen vernauwen en de bekkenorganen beter op hun plaats worden gehouden tijdens abdominale drukverhogingen. Een hoger gelegen bekkenbodem kan sneller en beter gecoördineerd reageren op een verhoging van de intra-abdominale druk en de urethra kan dus sneller afsluiten.^230,231 Dit is met name van belang bij vrouwen bij wie sprake is van een combinatie van verzakking en urine-incontinentie.

Uit onderzoek met echografie blijkt dat de bekkenbodem tijdens de zwangerschap en na de bevalling een lagere positie inneemt dan ervoor.²³² Ook is er verschil in anatomische positie van de bekkenbodem tussen continente en incontinente vrouwen.⁵³ Hoewel slechts sprake is van een ongecontroleerde klinische studie, toonde Bernstein met behulp van echografie een significante toename in spiervolume na training aan.²³³Echter, door het ontbreken van een controlegroep is meer onderzoek vereist om definitief aan te tonen dat er sprake is van hypertrofie van de bekkenbodemmusculatuur na relevante training en of deze hypertrofie een afname in de klachten heeft veroorzaakt, of dat de hypertrofie meer het gevolg is van een effectieve onbewuste contractie.

Tot dusverre is in geen enkele RCT, noch bij urine-incontinentie, noch bij een verzakking, het effect van BBST onderzocht in relatie tot de tonus van de bekkenbodemspieren of stugheid van het verbindend bindweefsel, de positie van de bekkenbodemspieren binnen de bekkenholte, de grootte van de dwarsdoorsnede van de bekkenbodem of de neurofysiologische functie.

In een ongecontroleerd onderzoek vonden Balmforth et al. met echografie echter een significant hogere positie van de blaashals in rust, bij valsalva en tijdens aanspannen na een 14-weeks trainingsprogramma van de bekkenbodemspieren onder supervisie.²³⁴ Deze resultaten ondersteunen de hiervoor beschreven theorieën met betrekking tot het werkingsmechanisme van BBST, maar zijn nog niet bevestigd in RCT’s van hoge kwaliteit.

In een aantal studies bleken patiënten na afloop van de trainingsperiode geen onvrijwillig urineverlies meer te hebben gedurende fysieke activiteiten.^235-237 Hoogstwaarschijnlijk is voor dit effect een verbeterde automatische spierfunctie verantwoordelijk (de tweede theorie) en niet alleen maar het vermogen om willekeurig de bekkenbodem aan te spannen net voor een verhoging in abdominale druk, zoals het geval is bij the knack (de eerste theorie).

Oefentherapie in combinatie met voorlichting en begeleiding maakt deel uit van de zogeheten gedragsmodificatietechnieken (behavioral techniques).²³⁸ Deze technieken kunnen worden beschouwd als interventies met =een laag risico voor de patiënt, gericht op het reduceren van onvrijwillig urineverlies, toegepast door (bekken)fysiotherapeuten met aangetoonde kennis over en inzicht in het onderliggende probleem. Adequate oefentherapie (er is vastgesteld dat er geen sprake is van overactiviteit en er is vastgesteld dat door de patiënt de oefeningen correct worden uitgevoerd) heeft een groot voordeel: er zijn geen bijwerkingen en oefentherapie staat eventuele toekomstige (andere) therapievormen niet in de weg. De bekkenbodem is een complex, zich steeds aanpassend, samenhangend orgaansysteem dat is opgebouwd uit verschillende ‘weefsels’ met elk hun eigen kenmerken. De blaas en het rectum maken bijvoorbeeld ook deel uit van de bekkenbodem, omdat ze ermee vervlochten zijn. Bij gezonde mensen, zonder klachten, blijkt bij inwendig onderzoek een grote variatie te bestaan in de kracht en duur van de contractie van de m. levator ani.²³⁵

Zoals ook uit de relevante literatuur blijkt, kunnen therapeutische trainingsstandaarden voor optimalisatie van kracht, snelheid en uithoudingsvermogen en verhoging van de belastbaarheid, (nog) niet worden gegeven. Nog steeds worden veel verschillende normen gehanteerd met betrekking tot dit onderwerp.^197,216

Ter verbetering van de spierfunctie van de bekkenbodem zijn in de literatuur met name met betrekking tot urine-incontinentie allerlei soorten programma’s en protocollen te vinden. Sommige centra geven verbale instructie ondersteund met een brochure,²³⁹ terwijl andere gebruikmaken van intensieve programma’s gebaseerd op fysiologische oefenprincipes.²⁴⁰ Uit onderzoek blijkt echter dat verbale instructie alleen onvoldoende werkt²⁴¹ en een intensief programma met BBST veel beter werkt dan een minder intensief programma.²³⁵ Voorop staat dat de bekkenbodemspiercontracties adequaat en doelgericht moeten zijn om het juiste resultaat te bereiken: adequaat door een selectieve maximale willekeurige contractie van de bekkenbodemspieren uit te voeren, dus de juiste spieren met maximale intensiteit te trainen, en doelgericht door het uitvoeren van een effectief programma van BBST met de juiste parameters en fysiologische basisprincipes voor krachttraining. Bij de uitvoering van BBST blijkt echter 30% van de vrouwen in plaats van een correcte inwaartse en opwaartse contractie met een gelijktijdige inwaartse verplaatsing van het perineum, juist het perineum naar beneden te persen, waarbij daling van de bekkenbodem optreedt.²⁴¹ Bij een verzakking zou dit eerder een verergering dan een verbetering van de klachten kunnen opleveren.¹⁹⁷

Conclusies ten aanzien van het trainen van de bekkenbodemmusculatuur (niveau 1)

• Het is aangetoond dat het leren aanspannen van de bekkenbodemspieren net voor en tijdens een abdominale drukverhoging effectief is bij de behandeling van SUI bij de vrouw.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Neumann et al., 2006⁶).
• Het is aangetoond dat het voor het welslagen van de behandeling nuttig is om te controleren of de bekkenbodemspieroefeningen (BBSO) correct worden uitgevoerd.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Haddow et al., 2005²⁴²).

Tijdens het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, meer specifiek bij het testen van de bekkenbodemspierfuncties, moet blijken of en in hoeverre een patiënt in staat is adequaat en doelgericht aan te spannen en weer te ontspannen en of de onbewuste onwillekeurige contractie bij buikdrukverhoging effectief is.⁷ Bij persisterend onjuist of inadequaat aan- en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur (in de zin van onjuiste coördinatie, kracht of timing) kan het zinvol zijn gebruik te maken van feedback,²⁴³ digitale vaginale/anale palpatie door de fysiotherapeut of de patiënt zelf,⁷ of echografie. Bij onvermogen tot contractie of overactiviteit kan het voelen van het aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur door elektrostimulatie mogelijk van betekenis zijn, alhoewel evidentie hiervoor nog grotendeels ontbreekt.¹⁹⁷

Het hoofddoel van bekkenbodemspiertraining is het bereiken van een optimale functie van de bekkenbodem, of een situatie die deze optimale functie zo dicht mogelijk benadert. Dit betekent dat het proces van droog worden/zijn bij sommige patiënten eenvoudig en snel zal verlopen en bij andere niet helemaal zal worden bereikt.

Als oefentherapie is geïndiceerd en de patiënt geen voorkeur heeft voor individuele therapie, zou groepstherapie een optie kunnen zijn.^235,244,245 Uit de studie van Janssen et al.²⁴⁵ blijkt dat beide methoden even effectief zijn, ook nog 9 maanden na afloop van de therapie. Onderzoek naar factoren die het effect van groepstherapie voorspellen is van belang om te komen tot een betere selectie van patiënten die daadwerkelijk baat hebben bij groepstherapie. Bij gemotiveerde patiënten is de prognose op gedeeltelijk of volledig herstel goed. Het trainen van de bekkenbodemspieren is dan effectief met betrekking tot het reduceren van onvrijwillig urineverlies bij SUI.^{7,197,216,246}

Voorwaarde voor effectieve verbetering door trainen is het steeds correct contraheren van de bekkenbodemspieren, waarbij versterking optreedt na een regelmatig, intensief en langdurig trainingsprogramma.^8,246,247 Alhoewel er op dit moment nog steeds geen definitieve overeenstemming bestaat over het meest adequate trainingsprogramma wat betreft aantal, frequentie en intensiteit van oefenen, of over de minimale duur van dergelijke trainingsprogramma’s,^7,197,216 is er steeds meer evidentie uit RCT’s voor het door Bø et al. geïntroduceerde programma met bekkenbodemspiertraining, zowel voor individuele therapie (in de initiële fase) als voor de groepstraining (in de latere fase).^{8,221,235-237,248}

Op basis van evidentie lijkt BBST gebaseerd op hedendaagse en geaccepteerde trainingsfysiologische principes effectief.^197,221 Uit de resultaten van 5 verschillende RCT’s blijkt een programma met de volgende specificaties en parameters effectief bij de preventie en behandeling van SUI bij vrouwen: 8-12 willekeurige maximale bekkenbodemspiercontracties gedurende 6-8 sec, gecombineerd met 3-4 snelle bekkenbodemcontracties gedurende 1-2 sec. (hierbij hangt de kwaliteit van de contractie mede af van de richting (inwaarts en opwaarts zoals eerder beschreven), 2-3 maal daags, 3-5 maal per week thuis). Het individueel opgestelde trainingsprogramma wordt eerst eenmaal per week in de praktijk uitgevoerd en voortgezet als groepstraining gedurende 6 maanden, uiteraard alleen indien de patiënt voldoet aan de eisen voor groepstraining.^{221,235-237,248}

Een van de kwaliteitscriteria van een trainingsprogramma is de dosis-responsrelatie. De doses van de verschillende trainingsprogramma’s (type oefening, frequentie, duur en intensiteit) varieert sterk tussen diverse onderzoeken.^197,216 In de onderzoeken met betrekking tot SUI die geïncludeerd werden in het Cochrane systematisch overzichtsartikel, varieerde de duur van de interventie van 6 weken tot 6 maanden, de intensiteit (in de zin van de duur van 1 contractie) van 3-40 seconden, en het aantal contracties per dag tussen de 36 en meer dan 200. De trainingsfrequentie is vrijwel in alle onderzoeken gelijk, namelijk 1 keer per dag²¹⁶.

Bø et al. lieten zien dat een door een fysiotherapeut begeleide training significant betere resultaten gaf dan individueel thuis oefenen.²³⁵ In dit onderzoek werden individuele instructie en aanleren van de correcte manier van contraheren middels palpatie van de bekkenbodem gecombineerd met spierkrachttraining in groepen gedurende 6 maanden. De deelnemers waren gerandomiseerd in 2 groepen: een intensief trainingsprogramma dat bestond uit een combinatie van 7 individuele sessies met een fysiotherapeut, een 45 minuten durend wekelijks groepstrainingsprogramma en 3 series van 8-12 maximale contracties per dag. De tweede groep volgde hetzelfde programma, behalve de intensieve wekelijkse groepssessies. In de intensieve trainingsgroep waren de resultaten significant beter, zowel wat betreft spierkrachttoename als wat betreft vermindering van onvrijwillig urineverlies. Zestig procent van de deelnemers gaf aan droog of bijna droog te zijn in vergelijking met slechts 17% in de minder intensieve groep. Een significante reductie in urineverlies, op basis van padtestmetingen met een gestandaardiseerde blaasinhoud werd alleen aangetroffen in de intensieve groep.

Deze studie demonstreert dat er een enorm verschil in resultaat verwacht mag worden op basis van intensiteit en follow-up van het aangeboden trainingsprogramma en maar weinig effect kan worden verwacht bij trainen zonder nauwkeurige begeleiding of voldoende intensiteit. Drie andere RCT’s^249-251 en 1 niet-gerandomiseerde studie¹²⁷ laten soortgelijke resultaten zien van intensieve versus minder intensieve training.

Er is een dosis-responsrelatie in allerlei soorten van trainingsregimes.²⁵² Dus, een van de redenen voor eventuele teleurstellende resultaten van fysiotherapie in sommige klinische studies is onvoldoende trainingsstimulus en te lage dosering. Indien een programma met een lage dosering in een van de armen van een RCT wordt gekozen en het effect daarvan wordt vergeleken met het effect van andere interventiemethoden, dan kan worden verwacht dat het effect van de BBST minder is.
Een oefenprogramma met BBST bestaat uit korte en lange oefeningen. Zowel type-I- als type-II-spiervezels moeten worden geoefend met overload-strategieën. Type-II-spiervezels kunnen worden getraind door het uitvoeren van krachtige contracties (75-90% 1 RM) van 1-2 seconden in 3-5 series met 8-12 herhalingen; type-I-spiervezels door langduriger contracties (50% 1 RM) van 5-15 seconden in 3-5 series van 10-50 herhalingen. Bij de opbouw van kracht is het van belang eerst de omvang van de oefeningen te laten toenemen en pas later de intensiteit.

Voorzichtigheid is geboden: ‘excessive overload’ moet worden voorkomen. Verbetering van de absolute kracht en het uithoudingsvermogen van de bekkenbodem bieden op zichzelf nog geen garantie voor een correct functioneren van het continentiemechanisme.²²⁹ Hiervoor is een opbouw noodzakelijk van geïsoleerde bewuste aanspanning tot aan het volledig automatische gebruik van de bekkenbodem, ook tijdens meervoudig complexe taken in verschillende uitgangshoudingen.¹⁶³ 
Hoewel in de literatuur weinig aandacht wordt geschonken aan het functioneel trainen van de bekkenbodem, zien de meeste ervaringsdeskundigen functioneel trainen als een zeer wezenlijk onderdeel van het oefenprogramma.^163,229

Het is duidelijk dat het effect van de oefentherapie afhankelijk is van de therapietrouw. Wil er sprake zijn van enig effect, dan moet er geoefend worden en wel regelmatig, met een voldoende grote intensiteit en voldoende hoge frequentie. Hoe frequenter er wordt geoefend²⁵³ en hoe langer de periode dat het oefenen wordt volgehouden,²⁵⁴ des te groter is de kans op herstel van de incontinentie.

Huiswerkoefeningen die de patiënt uitvoert na instructie door de (bekken)fysiotherapeut vormen een essentieel onderdeel van het trainingsprogramma. Motivatie van zowel patiënt als fysiotherapeut zijn belangrijke voorwaarden voor het genereren van succes door middel van BBST.^{216,243,246,255}

Conclusie ten aanzien van het oefenen en sturen van functies (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat het effect van het trainen van de bekkenbodemspieren wordt bepaald door de frequentie waarmee getraind wordt en de lengte van de periode waarin getraind wordt.

  Kwaliteit van de gevonden evidentie: B (Glazener et al., 2001²⁵³; Reilly et al., 2002).²⁵⁴

Conclusie ten aanzien van het oefenen en sturen van functies (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat, wil er sprake zijn van therapietrouw, het oefenprogramma realistisch moet zijn ontworpen. Dat wil zeggen dat de oefeningen geïncorporeerd moeten kunnen worden in de dagelijkse activiteiten. Twee of meer begeleide trainingsessies per week worden aanbevolen.*

 Het effect van het trainingsprogramma wordt mede bepaald door de aanwezigheid van prognostische factoren die het beloop in negatieve zin beïnvloeden. De fysieke fitheid, overgewicht, comorbiditeit, zoals diabetes mellitus en COPD, hebben een negatieve invloed op het ontstaan en voortbestaan van de SUI.

Conclusie ten aanzien van de reductie van overgewicht (niveau 3)

• Het is aannemelijk dat het reduceren van overgewicht door het aannemen van een gezonde leefstijl en door fysieke training bijdraagt aan het welslagen van een specifiek programma dat is gericht op het trainen van de bekkenbodemspieren. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Hunskaar, 2008²⁵⁶).

Conclusie ten aanzien van prognostische factoren (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat het vergroten van de algemene belastbaarheid door fysieke training bijdraagt aan het welslagen van een specifiek programma dat is gericht op het trainen van de bekkenbodemspieren.

 Het effect van het trainingsprogramma wordt mede bepaald door de mate waarin patiënten het trainingsprogramma ook daadwerkelijk uitvoeren. Alewijnse et al. stellen dat therapietrouw wordt gefaciliteerd door een intensieve begeleiding tijdens de therapie, door het bevorderen van eigeneffectiviteit bij de patiënt, door gebruik te maken van ‘reminders’, door gebruik te maken van richtlijnen en door expliciet feedback te geven over de mate waarin de therapeutische doelstellingen worden behaald.²¹²

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(12) Frequentie en uitvoering van bekkenbodemspieroefeningen (BBSO)
De werkgroep adviseert bij de behandeling van SUI BBSO van voldoende intensiteit en duur dagelijks toe te passen, waarbij aandacht wordt geschonken aan de correcte uitvoering daarvan en waarbij de oefeningen moeten zijn geïntegreerd in de activiteiten van het dagelijks leven.

Biofeedback is gedefinieerd als een groep van experimentele procedures waarbij een externe sensor wordt gebruikt om een indicatie te geven ontrent een lichamelijk proces, meestal gericht op verandering van de gemeten grootheid.²⁵⁷ 

Trainen met behulp van biofeedback is onderzocht in de systematic reviews van Neuman et al.,⁶ Hay-Smith,²¹⁶ Berghmans⁷ en overzichten van Bø et al.⁸ en Wilson et al.¹⁹⁷ Alle reviews vermelden resultaten van een aantal RCT’s van hoge kwaliteit. Met betrekking tot het effect van biofeedback bij postprostatectomie-incontinentie is gebruikgemaakt van de cochraneoverzichten van Moore et al.²²⁰ en Hunter et al.⁴⁴ en overzichten van Van Kampen.¹²⁸

Uit deze overzichten blijkt dat BBST gecombineerd met biofeedback effectief is ter behandeling van patiënten met SUI; de combinatie met biofeedback is echter niet effectiever dan het trainen van de bekkenbodem alleen (niveau 1).

Conclusies ten aanzien biofeedback (niveau 1)

• Het is aangetoond dat trainen van de bekkenbodemspieren gecombineerd met biofeedback bij de behandeling van SUI niet effectiever is dan trainen van de bekkenbodemspieren alleen.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Neuman et al., 2006⁶; Berghmans et al., 1998⁷; Bø et al., 2007⁸; Wilson et al., 2005¹⁹⁷; Hay-Smith et al., 2001²¹⁶; Hay-Smith et al., 2006²¹⁷; Dumoulin et al., 2008²¹⁸; Shamliyan et al., 2008²¹⁹).
• Het is aangetoond dat trainen van de bekkenbodemspieren gecombineerd met biofeedback bij de behandeling van SUI na een prostatectomie niet effectiever is dan trainen van de bekkenbodemspieren alleen. 
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Hunter et al., 2007⁴⁴; Van Kampen et al., 2007¹²⁸; Moore et al., 2001²²⁰).

Overige overwegingen

Biofeedback berust in het bijzonder op het principe van operante conditionering. Bij operante conditionering zal bepaald gedrag zich herhalen na positieve bekrachtiging ervan, en verdwijnen na negatieve bekrachtiging. Biofeedback refereert aan verschillende technieken op audiovisueel gebied die informatie geven over de activiteit van dwarsgestreepte musculatuur bij het aanleren en controleren van spierfuncties. Zo kan een patiënt met SUI met behulp van biofeedback leren om de bekkenbodemmusculatuur selectief aan te spannen. Door middel van een vaginaal of rectaal ingebrachte registrator of elektrode wordt de vaginale of rectale druk respectievelijk het m. sfincter ani-elektromyogram (EMG-)signaal geregistreerd.

Aan een visuele en/of akoestische uitlezing van de drukmeting en/of van het EMG-signaal kunnen patiënten zien welke inspanning door de bekkenbodem wordt geleverd en of die inspanning al maximaal is. Ook progressie kan zo zichtbaar worden gemaakt, wat uiteraard motiverend werkt op het oefenen. Biofeedback is geen therapie op zichzelf, maar dient ter ondersteuning van bestaande therapievormen.

Recentelijk is bij SUI extracorporale ultrasound/echografie onderzocht, met als doel te laten zien of er sprake was van een correcte lift (in inwaartse en opwaartse richting) van de bekkenbodem tijdens contractie.²⁵⁸ Dietz et al. gebruikten hiervoor suprapubische externe ultrasound/echografie.²⁵⁹ Zij concludeerden dat deze vorm van biofeedback niet alleen weinig tijd kost (gemiddeld 5 minuten) en effectief is, maar ook efficiënt en zodoende een goede strategie is bij het aanleren van de juiste contractie. Ook kan met behulp van ultrasound/echografie het volume (de dikte) van de bekkenbodem worden geschat. Met deze vorm van biofeedback kan echter geen spierkracht worden gemeten.^149,259 Meer onderzoek is nodig naar de methodologische aspecten, zoals validiteit en betrouwbaarheid van deze vorm van feedback.¹⁴⁹

Biofeedback in combinatie met trainen van de bekkenbodem kan nuttig zijn bij het reduceren van urineverlies bij SUI.²⁴³ Succesvolle toepassing van biofeedback hangt sterk af van de kennis en vaardigheid van de fysiotherapeut. Het effect van biofeedback als toevoeging aan BBST, is controversieel.^197,260 Onderzoeken naar de effecten van de diverse toepassingsvormen van biofeedback in combinatie met BBST spreken van een verbetering van de incontinentie van 54-95%. 
Berghmans et al. concludeerden dat BBST zonder en met biofeedback beide effectieve behandelvormen zijn bij de bestrijding van SUI, maar dat de winst van biofeedback als toevoeging aan BBST gelegen is in de tijdwinst die wordt geboekt aan het begin van de behandeling.²⁴³

Mørkved et al. vergeleken bij vrouwen met SUI het resultaat van BBST en biofeedback (op basis van intravaginale drukmetingen voor thuis en in de praktijk) met eenzelfde programma zonder biofeedback. Hoewel het percentage patiënten dat sterk verbeterde hoog was en er een significante reductie in onvrijwillig urineverlies was, vonden zij bij geen enkele meting een significant verschil tussen de beide groepen.²³⁷ Aan de andere kant concludeerden Aksac et al.²⁶¹ dat BBST gecombineerd met biofeedback (op basis van digitale palpatie) betere resultaten liet zien dan BBST alleen, hoewel in beide groepen een significante verbetering van de SUI optrad in vergelijking met de controlegroep die geen behandeling kreeg. Bij patiënten die een slechte gewaarwording hebben van hun bekkenbodem, heeft het toevoegen van biofeedback aan BBST mogelijk meerwaarde ten opzichte van BBST alleen,⁷ maar deze hypothese moet nog nader worden onderzocht in een hoogkwalitatief gecontroleerd klinisch onderzoek.^8,197 Ook naar de langetermijnresultaten van biofeedback moet meer onderzoek worden gedaan.

In een review van de ICI wordt onderscheid gemaakt tussen het gebruik van biofeedback in de praktijk alleen en biofeedback met ook een thuisprogramma. Uit de resultaten en methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies komt naar voren dat bijna alle studies methodologische tekortkomingen hebben, maar ook dat op basis van het huidige bewijs er geen verschil in effect lijkt (in de onderzochte patiëntenpopulatie) tussen BBST met of zonder biofeedback, of die nu thuis of in de praktijk wordt uitgevoerd.¹⁹⁷

Conclusie ten aanzien van biofeedback (niveau 4)

• De werkgroep is van mening dat trainen van de bekkenbodemspieren gecombineerd met biofeedback aan het begin van de behandeling van SUI zinvol kan zijn bij personen die onvoldoende bewuste controle hebben over hun bekkenbodem, omdat de patiënt sneller ervaart wat een adequate aanspanning is van de bekkenbodem.

Het doel van elektrostimulatie bij patiënten met SUI is het laten contraheren van de bekkenbodemspieren met als doel een trainingseffect te bewerkstelligen, zodanig dat bij het stijgen van de intra-abdominale druk de bekkenbodem voldoende ondersteuning biedt om urineverlies tegen te gaan.

Er is gebruikgemaakt van systematic reviews van Berghmans et al.,⁷ Neuman et al.,⁶ Berghmans et al.,²⁶² en het overzicht van Wilson et al.¹⁹⁷ Alle overzichten vermelden resultaten van een aantal RCT’s van voldoende methodologische kwaliteit. Met betrekking tot het effect van elektrostimulatie bij postprostatectomie-incontinentie is gebruikgemaakt van de cochraneoverzichten van Moore et al.²²⁰ en Hunter et al.⁴⁴ en overzichten van Van Kampen.¹²⁸ Uit deze overzichten blijkt dat er onvoldoende bewijs is dat elektrostimulatie alleen effectief is bij de behandeling van patiënten met SUI (niveau 1) en dat het toevoegen van elektrostimulatie aan het trainen van de bekkenbodemspieren bij de behandeling van patiënten met SUI geen meerwaarde oplevert (niveau 1).

Conclusies ten aanzien van elektrostimulatie (niveau 1)

• Het is aangetoond dat bij de behandeling van patiënten met SUI het toevoegen van elektrostimulatie aan het trainen van de bekkenbodemspieren geen meerwaarde oplevert ten opzichte van trainen van de bekkenbodemspieren alleen.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Neumann et al., 2006⁶; Berghmans et al., 1998⁷; Wilson et al., 2005¹⁹⁷; Hay-Smith et al., 2001²¹⁶; Berghmans, 2007²⁶²).
• Het is aangetoond dat bij de behandeling van patiënten met SUI na een prostatectomie het toevoegen van elektrostimulatie aan het trainen van de bekkenbodemspieren geen meerwaarde oplevert ten opzichte van het trainen van de bekkenbodemspieren alleen.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Hunter et al., 2007⁴⁴; Van Kampen, 2007¹²⁸; Moore et al., 2001²²⁰).

Overige overwegingen

Er is groot gebrek aan consistentie tussen de diverse elektrostimulatieprotocollen, mede als gevolg van gebrek aan begrip van de fysiologische principes van elektrostimulatie en de wijze waarop elektrostimulatie een bijdrage zou kunnen leveren aan het herstel van SUI bij vrouwen.¹⁹⁷

Elektrostimulatie kan bij een intacte n. pudendus bij patiënten die problemen hebben met het willekeurig aanspannen van de bekkenbodemspieren, in deze spieren een contractie oproepen.²⁶³

Deze contractie dient ter re-educatie van insufficiënte bekkenbodemmusculatuur. Ook door directe prikkeling van efferente zenuwvezels van de n. pudendus kan contractie van de m. levator ani en van de externe urethrale sfincter tot stand komen. Samen met prikkeling van de hypogastrische zenuwvezels, die periurethraal glad spierweefsel activeren, kan het urethrale afsluitmechanisme worden beïnvloed. Bovendien schijnt prikkeling van de efferente vezels van de n. pelvicus de intraluminale urethrale druk te doen toenemen.

Het idee bestaat dat elektrostimulatie mogelijk bijdraagt aan de transformatie van vermoeibare naar vermoeibaarheidsresistente vezels.²³⁸ Er is echter tot nog toe geen bewijs voor deze bewering.
In de fysiotherapie worden verschillende vormen van elektrostimulatie onderscheiden, namelijk kortdurende maximale elektrostimulatie, die meestal in de praktijk van de fysiotherapeut toegepast wordt en langdurige elektrostimulatie met lage intensiteit, die ook thuis kan worden uitgevoerd. Mogelijke bijwerkingen van elektrostimulatie zijn pijn en weefselbeschadiging; elektrostimulatie is gecontra-indiceerd bij het gebruik van een pacemaker en bij zwangerschap.²⁶⁴

Een van de argumenten voor toepassing van elektrostimulatie bij SUI is dat meer dan 30% van de vrouwen met SUI niet in staat is selectief de bekkenbodemspieren aan te spannen.²⁶⁵ Elektrostimulatie zou bijdragen tot een beter bewustzijn van een correcte contractie. Het is langs de cognitieve weg een belangrijke eerste stap naar een functioneel trainingsprogramma dat gericht is op het herstel van de belastbaarheid van de bekkenbodem.^7,265 Bij patiënten met SUI en disfunctie van de bekkenbodemspieren zonder bewuste controle, is elektrostimulatie therapie van eerste keuze.^238,262,265 Hierbij is een juiste keuze uit de vele relevante parameters van belang; een keuze die moet leiden tot een adequate respons in de bekkenbodemspieren.

Conclusie ten aanzien van elektrostimulatie (niveau 3)

• Er zijn aanwijzingen dat bij de behandeling van patiënten met stress (urine-)incontinentie elektrostimulatie zinvol kan zijn bij patiënten die niet in staat zijn selectief hun bekkenbodemspieren aan te spannen. 
   Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Berghmans et al., 1998⁷; 2007²⁶²) en C (Bourcier et al., 1995²³⁸; Bø & Maanum, 1996²⁶⁵).

Het succespercentage van elektrostimulatie bij SUI varieert in de literatuur van 37-92%.¹⁹⁷ Deze cijfers komen echter in de meeste gevallen uit studies zonder controlegroep, die een lage methodologische kwaliteit hebben. 
Momenteel is er nog onvoldoende bewijs beschikbaar voor de effectiviteit van elektrostimulatie ten opzichte van geen behandeling, placebobehandeling, vaginale cones of oestrogeensuppletie bij vrouwen met SUI. Ook de toevoeging van elektrostimulatie aan BBST blijkt geen beter resultaat te geven dan BBST alleen. Hoewel het definitieve bewijs nog ontbreekt, schijnt BBST bij deze groep beter te zijn.²⁶²

Verder onderzoek is vereist naar de specifieke effectiviteit van elektrostimulatie bij SUI en hoe elektrostimulatie het best kan worden toegepast.^7,8,265 Neuman et al. concludeerden op grond van hun systematisch overzicht dat het toevoegen van elektrostimulatie aan een thuisbehandelprogramma in elk geval niet bevorderlijk is voor de therapietrouw.⁶

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(13) Selectieve aanspanning van de bekkenbodemspieren
De werkgroep adviseert bij patiënten die hun bekkenbodemspieren niet bewust en/of selectief kunnen aanspannen het oefenen van de bekkenbodemspieren te combineren met elektrostimulatie.

Er is gebruikgemaakt van systematic reviews van Neuman et al.,⁶ Herbison et al.²⁶⁶ en Berghmans⁷ en overzichten van Bø et al.⁸ en Wilson et al.¹⁹⁷ Alle overzichten vermelden resultaten van een aantal RCT’s met voldoende methodologische kwaliteit.

Uit deze overzichten blijkt dat het onduidelijk is of het behandelen van patiënten met SUI met vaginale cones effectiever is dan geen behandeling (niveau 1) en dat deze behandeling geen aantoonbare meerwaarde heeft ten opzichte van het trainen van de bekkenbodemmusculatuur gecombineerd met elektrostimulatie (niveau 1). Het uitvoeren van BBSO in combinatie met vaginale cones volgens de algemene principes voor krachttraining is echter wel effectief (niveau 3). Wel vinden veel vrouwen het trainen met vaginale cones onplezierig en moeilijk (niveau 1).

Conclusie ten aanzien van trainen met vaginale cones (niveau 1)

• Het is niet aangetoond dat trainen van de bekkenbodemspieren met alleen vaginale cones effectief is bij de behandeling van SUI.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Neumann et al., 2006⁶; Berghmans et al., 1998⁷; Wilson et al., 2005¹⁹⁷; Herbison et al., 2002²⁶⁶) en C (Bø et al., 2007⁸).

Conclusie ten aanzien van trainen met vaginale cones in combinatie met BBST (niveau 3)

• Er zijn aanwijzingen dat trainen van de bekkenbodemspieren waarbij BBST wordt gecombineerd met vaginale cones, de algemene principes voor krachttraining volgend, zinvol kan zijn. 
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Bø et al., 2007).⁸

Overige overwegingen 

Het gebruik van vaginale cones kan dienen als een applicatie bij BBST bij vrouwen. De patiënt krijgt een set vaginale cones van gelijke omvang, maar met een stijgend gewicht per cone. Als onderdeel van het oefenprogramma brengt de vrouw tweemaal per dag de gekozen cone intravaginaal in boven de mm. levatoresplaat volgens een vaste procedure, en probeert vervolgens door haar bekkenbodemmusculatuur aan te spannen de cone tot 15 minuten vast te houden.²⁶⁶ Als 2 keer achter elkaar een positief resultaat wordt behaald, kan de oefening worden voortgezet met een zwaardere cone. Volgens dit principe zou de bekkenbodemmusculatuur versterkt kunnen worden onder gelijktijdige proprioceptieve feedback. 
In een Cochrane review, waarin zowel studies naar stress als naar mixed urine-incontinentie waren geïncludeerd, werd geconcludeerd dat trainen met de vaginale cones effectiever is dan geen behandeling.²⁶⁶

Er zijn momenteel 5 RCT’s die het resultaat van BBST met en zonder vaginale cones bij SUI met elkaar vergelijken.^236,267-270 Bø et al.²³⁶ kwamen tot de conclusie dat BBST beter is dan trainen met cones, 3 andere studies vonden geen verschil, en Cammu en Van Nylen²⁶⁸ gaven aan dat er steeds problemen ontstonden met het trainen met cones. De vrouwen vonden het niet prettig en er waren problemen op het motivationele vlak. Overigens twijfelden Bø et al. aan de theoretische basis van de behandeling met vaginal cones.²⁷¹

Verder onderzoek naar de waarde van vaginale cones bij de behandeling van patiënten met SUI is nodig.¹⁹⁷Mogelijk is oefenen met vaginale cones wel effectief als de vrouw tijdens het oefenen probeert de cone intravaginaal op zijn plaats (‘binnen’) te houden, terwijl zij tegelijkertijd probeert deze met haar hand naar buiten te trekken. Indien dit 8-12 keer, 3 keer per dag wordt herhaald, volgt dit de algemene trainingsprincipes, zoals eerder beschreven bij de BBST.⁸