Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden

De ‘KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden’ is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (sPAV). De richtlijn is een herziening van de in 2003 verschenen ‘KNGF-richtlijn Claudicatio intermittens’. In deze Verantwoording worden de gemaakte keuzes nader toegelicht en onderbouwd. De algemene definitie en doelstellingen van KNGF-richtlijnen staan beschreven in Van der Wees et al.¹

De doelstellingen van deze richtlijn zijn:

• het ondersteunen van de fysiotherapeut bij het aanbieden van effectieve zorg aan patiënten met sPAV: deze zorg is zo veel mogelijk gebaseerd op gegevens uit wetenschappelijk onderzoek en is gericht op de specifieke kenmerken van de individuele patiënt en diens hulpvraag;
• het afbakenen van de taken en verantwoordelijkheden van de beroepsgroep fysiotherapie, deze inzichtelijk maken voor derden en zo de samenwerking tussen de disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met sPAV, stimuleren.

Patiënten met sPAV kunnen voor behandeling naar de fysiotherapeut verwezen worden voor:

• gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens;
• gesuperviseerde oefentherapie na een geslaagde vasculaire interventie vanwege kritieke ischemie, indien de algehele con- ditie van de patiënt, alsook de toestand van de eventuele aan- wezige weefseldefecten ter hoogte van de voeten dit toelaten;
• gesuperviseerde oefentherapie voorafgaand aan een vasculaire interventie, waarbij na de interventie de behandeling kan worden voortgezet (kennismaking, stellen van behandeldoelen, ter sprake brengen van leefstijl e.d.).

De specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut bij patiënten met sPAV komt het meest tot zijn recht bij de begeleiding van de volgende patiënten:

• patiënten met een lage cardiale belastbaarheid of een lage belastbaarheid van het bewegingsapparaat met een verhoogd risico op klachten die het zelfstandig uitvoeren van een looptraining bemoeilijken;
• patiënten met comorbiditeiten die beperkingen opleveren bij het zelfstandig uitvoeren van looptrainingen, zoals hartaandoeningen, cerebrovasculair accident (CVA), chronisch obstructieve longziekten (COPD), diabetes mellitus, hypertensie of mobiliteitsbeperkende aandoeningen zoals reuma en artrose;
• patiënten bij wie een evaluatie van het looppatroon en, eventueel, looptraining gericht op een verbetering van de coördinatie en efficiëntie gewenst is;
• patiënten met inadequaat pijngedrag;
• patiënten met bewegingsarmoede, die begeleiding nodig hebben in de eerste fase van de looptraining, totdat zij een actieve leefstijl hebben ontwikkeld.

Specifieke aspecten ten aanzien van de pathologie, fysiologie, diagnostiek en behandeling van sPAV komen in de opleiding Fysiotherapie onvoldoende aan de orde.

Om patiënten met sPAV optimale fysiotherapeutische zorg te kunnen bieden, adviseert de werkgroep fysiotherapeuten cursussen te volgen die zijn gericht op het cardiovasculair risicomanagement en motiverende gespreksvoering. Het is een vereiste dat de fysiotherapeut getraind is in Basic Life Support en bekend is met het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED). De fysiotherapeut is in staat om een afwijkend looppatroon vast te stellen. Bij afwijkingen kunnen loop- en coördinatietrainingen verzorgd worden. Voor een optimale fysiotherapeutische behandeling is het ten slotte een vereiste dat de fysiotherapeut bekend is met de meest voorkomende comorbiditeiten die optreden in samenhang met sPAV.

De fysiotherapiepraktijk dient geschikt te zijn voor de behandeling van patiënten met sPAV.

• Vereiste: Een elektrisch aangedreven loopband met een instelbare hellingshoek (0-15%).
• Vereiste: Een fietsergometer. Bij voorkeur is dit een toerentalonafhankelijke, elektromagnetisch geremde fietsergometer met een vermogen vanaf circa 20 W, dat in stappen van 5 W te verhogen is.
• Vereiste: Een automatische externe defibrillator (AED) en een calamiteitenplan.
• Aanbevolen: Mogelijkheid tot outdoortraining, bij voorkeur in een omgeving die overeenkomt met het dagelijks leven van de patiënt.

A.5.1 Prevalentie

De totale prevalentie van PAV is onderzocht in internationale studies en varieert van 3 tot 10% in de algemene bevolking.⁵ Ongeveer een derde van deze personen heeft sPAV.^5,6 De prevalentie van PAV neemt sterk toe met de leeftijd.^5-8 De prevalentie van PAV is ook onderzocht in een Amerikaanse studie (National Health and Nutrition Examination Survey), gedefinieerd als een enkel-armindex < 0,90.

Op deze wijze gedefinieerd was sprake van PAV bij 0,9% van de 40- tot 49-jarigen, bij 2,5% van de 50- tot 59-jarigen, bij 4,7% van de 60- tot 69-jarigen en bij 14,5% van de 70-plussers.⁹

In een Duitse studie, waarin PAV werd gedefinieerd als een enkel-armindex < 0,90 en/of een positieve voorgeschiedenis van PAV, steeg de prevalentie van 3,0% bij mannen van 45 tot 49 jaar tot 18,2% bij mannen van 70 tot 75 jaar. Bij vrouwen bedroeg de prevalentie respectievelijk 2,7% en 10,8%.⁷ Ook de prevalentie van claudicatio intermittens neemt toe met de leeftijd, namelijk van 3% bij personen van 40 jaar tot 6% bij personen van 60 jaar.⁵ sPAV lijkt vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen, met name in de jongere leeftijdsgroepen, hoewel studies hierin tot verschillende resultaten komen.^2,5

De prevalentie van PAV in Nederland bedraagt 19,1% in de algemene bevolking.^10,11 Volgens het ERGO-onderzoek ligt de prevalentie voor claudicatio intermittens in de algemene bevolking aanzienlijk lager, namelijk 1,6%.¹⁰ Volgens de Landelijke Medische Registratie zijn in 2010 in totaal 2291 patiënten (1449 mannen en 842 vrouwen) opgenomen in het ziekenhuis vanwege claudicatio intermittens (ICD-9 code 443.9; ICD-10 code I73.9).¹²

A.5.2 Incidentie

In een Amerikaanse studie (PARTNER study) werden binnen huisartsenpraktijken 6979 patiënten gescreend aan de hand van hun enkel-armindex. Het betrof patiënten van 50 tot 69 jaar die rookten of bekend waren met diabetes mellitus, en patiënten van 70 jaar en ouder. Op basis van een enkel-armindex ≤ 0,90 werden 823 patiënten (12,8%) voor het eerst gediagnosticeerd met PAV (nieuwe ziektegevallen).¹³ De incidentie van PAV neemt toe met de leeftijd. In de Framingham-studie nam de incidentie van claudicatio intermittens bij mannen toe van 0,4 per 1000 in de leeftijdscategorie 35 tot 45 jaar tot 6,0 per 1000 in de leeftijdscategorie van 65 jaar en ouder.¹⁴ Deze incidentiecijfers lagen bij mannen ongeveer tweemaal zo hoog als bij vrouwen.

In een Nederlandse populatie van 2327 patiënten (binnen huisartsenpraktijken) van 40 jaar en ouder, die gedurende maximaal 7,2 jaar gevolgd zijn, bedroeg de totale incidentie van PAV 11,0 per 1000 personen per jaar (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 8,2-20,0).¹⁵ De incidentie van sPAV, gedefinieerd als een enkel-armindex < 0,95 en symptomen van claudicatio intermittens, bedroeg 1,0 (95%-BI = 0,7-7,5) per 1000 personen per jaar; 0,4 (95%-BI = 0,3-10,0) per 1000 mannen per jaar en 1,8 (95%-BI = 1,0-10,3) per 1000 vrouwen per jaar. Deze incidentiecijfers namen toe met de leeftijd.¹⁵

A.5.3 Morbiditeit en mortaliteit

De klachten en symptomen bij patiënten met sPAV zijn vaak het gevolg van atherosclerose. Atherosclerose beperkt zich niet tot de vaten in de benen, maar is vrijwel altijd ook aanwezig in andere bloedvaten. Hierdoor hebben patiënten met sPAV een verhoogd risico op het ontwikkelen van cardio- of cerebrovasculaire aandoeningen.⁵ Bij een groot deel van de patiënten met sPAV (40-60%) is bij het stellen van de diagnose tevens een andere cardio- of cerebrovasculaire aandoening aanwezig.^5,16,17 Ongeveer 20% van de patiënten krijgt binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose PAV een hartinfarct of beroerte.^5,16

Patiënten met PAV hebben een twee tot drie keer verhoogd overlijdensrisico in vergelijking met personen zonder PAV.^18,19 Dit verhoogde risico geldt zowel voor patiënten met symptomatisch als voor patiënten met asymptomatisch PAV.¹⁸ In een prospectieve cohortstudie overleed in de loop van tien jaar 62% van de mannelijke en 33% van de vrouwelijke PAV-patiënten, ten opzichte van 17% van de mannen en 12% van de vrouwen zonder PAV.²⁰ Onder PAV-patiënten is vooral de sterfte aan hart- en vaatziekten verhoogd.^5,20 Van de patiënten met PAV overlijdt 40 tot 60% ten gevolge van coronaire hartziekten en 10 tot 20% ten gevolge van cerebrovasculaire ziekten.⁵

Bij patiënten met claudicatio intermittens bedroeg de vijfjaarssterfte 19,2%; van deze groep overleed circa 71% aan hart- en vaatziekten.¹⁸ In Nederland was in 2010 bij in totaal 246 personen (117 mannen en 129 vrouwen) claudicatio intermittens de primaire doodsoorzaak.¹²Dit besloeg 0,6% van de totale sterfte aan hart- en vaatziekten.

Behandelopties voor patiënten met sPAV zijn: looptraining, een angioplastiek (dotterbehandeling) of een (bypass)operatie. De sterfte ten gevolge van een angioplastiek ligt iets onder de 0,5%; de sterfte ten gevolge van een operatie bedraagt 2 tot 3%.^21,22 De driejaarssterfte na deze behandelingen zijn respectievelijk 9% en 8%.²¹ Het risico voor patiënten met sPAV om binnen 30 dagen na een dotterbehandeling een hartinfarct of een beroerte te krijgen, is respectievelijk 0,3% en 0,4%.²³

Bij claudicatio intermittens hebben patiënten een pijnlijk, verkrampt of vermoeid gevoel in de beenspieren na het lopen van een bepaalde afstand, bij snel lopen, bij het bestijgen van een helling of bij een trap oplopen.²⁴ De klachten verdwijnen tijdens stilstaan. Deze klachten worden veroorzaakt door een vernauwing in de arteriën van of naar de benen, waardoor de bloedtoevoer naar de spieren tijdens het lopen tekortschiet. Hierdoor zullen de spieren op een bepaald moment te weinig zuurstof aangeleverd krijgen voor de aerobe verbranding. De spier schakelt dan over op anaerobe verbranding, waardoor de patiēnt het lopen kan voortzetten. Deze anaerobe verbranding leidt echter wel tot een melkzuurophoping in de spieren, ofwel verzuring, waardoor pijn kan ontstaan.²⁵ Bij progressie van de ziekte kan de pijn in de beenspieren zelfs in rust optreden.

De arteriële obstructies die de bloedtoevoer belemmeren en daardoor de claudicatioklachten veroorzaken, ontstaan meestal door atherosclerose. De ernst van de klachten wordt beschreven volgens de classificatie van Rutherford of Fontaine (tabel 3). Binnen een categorie kunnen de symptomen en de ernst van de symptomen tussen patiënten echter nog verschillen.²

A.6.1 Beloop van de aandoening

De meeste patiënten met PAV zijn asymptomatisch. Ongeveer 10 tot 35% van de patiënten heeft typische claudicatioklachten.^26,27 Het beloop van claudicatioklachten is bij deze patiënten doorgaans mild. Bij de meeste patiënten (75 tot 80%) stabiliseren of verbeteren de klachten van PAV.^5,27-29 Bij circa 25% van de patiënten met claudicatioklachten ontwikkelen zich meer klachten, met name in het jaar nadat de diagnose is gesteld (6-9%).^5,30 Uit een follow-upstudie met 1244 patiënten met claudicatio intermittens bleek het tienjaarsrisico op ischemische pijn in rust en ischemische ulcera respectievelijk 23% en 30% te bedragen.³¹ Binnen vijf jaar na de diagnose ondergaat 1 tot 3% van alle patiënten met claudicatio intermittens een amputatie.^5,30

A.6.2 Risico- en prognostische factoren

Risicofactoren zijn factoren die de kans op het ontstaan van de ziekte verhogen bij personen die de ziekte nog niet hebben. De risicofactoren voor PAV komen overeen met de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Beïnvloedbare risicofactoren zijn: roken, diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie, overgewicht/obesitas en lichamelijke inactiviteit.^32-34 Niet-beïnvloedbare risicofactoren voor PAV zijn: leeftijd, mannelijk geslacht en een familiaire aanleg voor hart- en vaatziekten.^33,34 Ook een verhoogd homocysteïnegehalte en verhoogde waarden van ontstekingsparameters in het bloed (fibrinogeen, C-reactief proteïne) zijn mogelijk gerelateerd aan een verhoogd risico op PAV, maar de resultaten zijn niet eenduidig.^2,5,35 Het risico op PAV neemt toe met het aantal risicofactoren.³⁵ Prognostische factoren zijn factoren die het beloop van de ziekte beïnvloeden bij patiënten (dus personen die de ziekte in kwestie reeds hebben). Patiënten met sPAV zijn minder actief in vergelijking met volwassenen zonder chronische aandoeningen.³⁶ Hierdoor hebben zij een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere hart- en vaatziekten. Andere prognostische factoren die het beloop van PAV negatief beïnvloeden, zijn: roken,^30,37,38 het mannelijk geslacht,^30,39 diabetes mellitus,^30,31,37,38hypertensie,^30,38 een lagere enkel-armindex,^{5,31,38,40,41} hogere leeftijd,^38,39,42 verhoogd homocysteïnegehalte in het bloed,^38,42 verhoogd cholesterolgehalte,³⁸ verminderde nierfunctie,^39,42,43 aanwezigheid van coronairlijden en/of andere vasculaire aandoeningen,^41,42ernst van de klachten,⁴¹ COPD,³⁹ familiaire belasting voor hart- en vaatziekten³ en aanwezigheid van meerdere vernauwingen.³

Deze richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met sPAV door huisarts of medisch specialist, meestal de vaatchirurg.

De vaatchirurg kan kiezen voor een conservatieve behandeling met looptraining in combinatie met medicatie of voor een invasieve behandeling. Na een invasieve behandeling door de vaatchirurg is, ondanks verbeterde doorbloeding als gevolg van de behandeling, in veel gevallen fysiotherapeutische behandeling gewenst en effectief. Vanwege de complexe problematiek die een rol speelt bij de behandeling van patiënten met sPAV raadt de werkgroep sterk af patiënten te behandelen die zich rechtstreeks aanmelden bij de fysiotherapeut, dus zonder verwijzing (directe toegankelijkheid fysiotherapie [DTF]). DTF-patiënten dienen terugverwezen te worden naar de huisarts of medisch specialist om te bepalen of er een indicatie voor looptraining bestaat en om in te schatten welke relevante comorbiditeiten van invloed zijn op de aandoening (die buiten het gezichtsveld en de diagnostische mogelijkheden van de fysiotherapeut liggen).

De verwijzer vermeldt expliciet de reden van verwijzing en maakt een risico-inschatting voor de looptraining.

Aanvullende verwijsgegevens zijn:

• persoonsgegevens;
• dagelijkse werkzaamheden/belasting van de patiënt;
• gegevens uit eerder diagnostisch onderzoek (locatie/uitgebreidheid van de vaatproblematiek; enkel-armindex; stadium volgens de classificatie van Rutherford, huiddefecten, opvallend kleurverschil tussen het linker- en rechterbeen);
• informatie over eerdere en huidige behandeling (onder andere operatie, percutane transluminale angioplastiek [dotteren]);
• medicijngebruik;
• bestaande comorbiditeiten (bijvoorbeeld een hartaandoening, CVA, diabetes, obesitas, COPD of mobiliteitsbeperkende aandoeningen zoals reuma en artrose).

Deze aanvullende gegevens kunnen van invloed zijn op de behandelingsstrategie van de fysiotherapeut.

Ondanks dat patiënten met sPAV tevens kunnen lijden aan andere hart- en vaatziekten of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen hiervan, blijkt uit een recente review (Gommans et al., submitted) dat het uitvoeren van de loopbandtest en/of looptraining voor deze patiënten geen risico’s met zich meebrengt.

AMS. (2015). Stratified, personalised or P4 medicine: a new direction for placing the patient at the centre of healthcare and health education. Summary of a joint forum meeting.,

Dierckx, K., Deveugele, M., Roosen, P.& Devisch, I. (2013). Implementation of shared decision making in physical therapy: observed level of involvement and patient preference. Phys Ther, 93(10), 1321-1330. https://doi.org/10.2522/ptj.20120286

Hoffmann, T., Jansen, J.& Glasziou, P. (2018). The importance and challenges of shared decision making in older people with multimorbidity. PLoS Med, 15(3), e1002530. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002530

Jones, L. E., Roberts, L. C., Little, P. S., Mullee, M. A., Cleland, J. A.& Cooper, C. (2014). Shared decision-making in back pain consultations: an illusion or reality? Eur Spine J, 23 Suppl 1(Suppl 1), S13-19. https://doi.org/10.1007/s00586-014-3187-0

KNGF, Merry, A. H. H., Teijink, J. A. W., Jongert, M. W. A., Poelgeest, A., Van der Voort, S. S. E. M., Bartelink, M. E. L., Stoffers, H. E. J. H., Brooymans, F., Hendriks, H. J. M.& De Bie, R. A. (2014). KNGF-richtlijn Symptomatische Perifeer arterieel vaatlijden. Update klinimetrie 2017. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/symptomatisch-perifeer-arterieel-vaatlijden

KNGF, Mutsaers, J. H. A. M., Ruitenbeek, T. H., Schmitt, M. A., Veenhof, C.& Driehuis, F. (2021). KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut

KNGF, Vreeken, H., Van Doormaal, M. C. M., Conijn, D., Meerhoff, G.& Swart, N. (2022). KNGF-richtlijnenmethodiek: ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen, versie 3. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Retrieved 19 januari from https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen

Marcellis, L. H. M., Sinnige, A., Rutgers, K. M., Kittelson, A., Spruijt, S., Teijink, J. A. W., van der Wees, P. J.& Hoogeboom, T. J. (2024). Evaluating the implementation of personalised outcomes forecasts to optimise supervised exercise therapy in patients with intermittent claudication in the Netherlands: a multimethods study. BMJ Open Quality, 13(1), e002594. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2023-002594

Noordman, J., Oosterveld-Vlug, M.& Rademakers, J. (2022). Shared Decision Making in Clinical Practice: Experiences and Needs of Patients with Limited Health Literacy. European Journal of Health Communication, 3(1), 31-52.

RVS. (2017). Zonder Context Geen Bewijs. Over de Illusie van Evidencebased Practice in de Zorg.

Stubenrouch, F. E., Peters, L. J., de Mik, S. M. L., Klemm, P. L., Peppelenbosch, A. G., Schreurs, S. C. W. M., Scharn, D. M., Legemate, D. A., Balm, R.& Ubbink, D. T. (2022). Improving Shared Decision Making in Vascular Surgery: A Stepped Wedge Cluster Randomised Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 64, 73-81. https://doi.org/doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.016

Ubbink, D. G., P; Gosen, T; Brand, P. (2021). Meer ‘samen beslissen’nodig door aangescherpte Wgbo. Ned Tijdschr Geneeskd, 165, D5775.

Ubbink, D. T.& Koelemay, M. J. W. (2018). Shared Decision Making in Vascular Surgery. Why Would You? Eur J Vasc Endovasc Surg, 56(5), 749-750. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.06.042

VvOCM, Post, M. H. T.& Buis, G. (2019). Beroepsprofiel Oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen

ZIN. (2021). AQUA-Leidraad. Zorginstituut Nederland (ZIN). https://www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad

ZonMw. (2021). Persoonsgerichte Real-word, Evidence-based oefentherapie en fysiotherapie voor mensen met Claudicatio Intermittens door Samen beslissen en richtlijn InnovatIE: het PRECISIE-project. ZonMw. https://projecten.zonmw.nl/nl/project/persoonsgerichte-real-word-evidence-based-oefentherapie-en-fysiotherapie-voor-mensen-met

A.8.2.1 Wat is samen beslissen? 

Samen beslissen rust op het uitgangspunt dat zowel de therapeut als de patiënt een eigen, verschillende maar gelijkwaardige, expertise inbrengt bij het nemen van beslissingen omtrent de behandeling (Elwyn, 2012; Stiggelbout, 2015). Door het toepassen van samen beslissen kan een therapeut beter reageren en inspelen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Daartegenover staat dat een patiënt beter kan reageren en inspelen op de vraag welke zorg het beste past bij zijn eigen situatie en persoonlijke voorkeuren (FMS, 2019). 
Het doel van samen beslissen is de patiënt informeren en ondersteunen in het uitspreken van weloverwogen voorkeuren, waardoor gezamenlijk de best passende behandeling kan worden gekozen. De therapeut stemt deze ondersteuning af op de behoefte, kennis en mogelijkheden van de patiënt en de fase waarin de behandeling zich bevindt. Dit betekent dat het toepassen van gedeelde besluitvorming geen eenmalige actie is, maar een proces dat zich gedurende de hele behandeling zal herhalen (FMS, 2019). Er is immers niet één besluit of één beslismoment waar therapeut en patiënt mee te maken krijgen. Vaak zijn er meerdere beslismomenten door de tijd heen (van Dulmen, 2020). 
Er zijn diverse modellen die het uitvoeren van samen beslissen ondersteunen. In de Nederlandse gezondheidszorg worden vooral de modellen van Elwyn (2017) en Stiggelbout (2015) gebruikt (Elwyn, 2017; Stiggelbout, 2015). Het model van Elwyn uit 2017 is een herziene versie van het oorspronkelijke model uit 2012 (Elwyn, 2012). Volgens het meest recente model uit 2017 bestaat samen beslissen uit drie stappen: team talk, option talk en decision talk. Het model van Stiggelbout (2015) is gebaseerd op het model van Elwyn, maar bestaat uit vier stappen doordat de stap decision talk wordt opgedeeld in twee verschillende stappen: preference talk en decision talk. In 2019 heeft het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) onderzocht wat de ervaringen en behoeften zijn van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden met betrekking tot samen beslissen. Dit onderzoek leidde tot de aanbeveling om een ‘stap 0’ en ‘stap 5’ toe te voegen aan het model van Stiggelbout (2015) en Elwyn (2017), waarin expliciet aandacht wordt besteed aan het creëren van duidelijkheid over de aandoening of diagnose (stap 0) en het kunnen terugkomen op een genomen beslissing (stap 5) (Noordman, 2022).
 

A.8.2.2 Waarom samen beslissen? 

Bij patiënten bestaat een grote behoefte aan samen beslissen (Patiëntenfederatie, 2020a). Negen op de tien patiënten in Nederland wil graag meebeslissen wanneer een keuze gemaakt moet worden over behandeling, zorg of ondersteuning (Patiëntenfederatie, 2020b). Desondanks ervaren patiënten dat nog lang niet alle stappen van samen beslissen voldoende worden doorlopen (Patiëntenfederatie, 2020a). 
Uit onderzoek blijkt dat het toepassen van samen beslissen meerdere voordelen heeft en kan bijdragen aan een verbeterde kwaliteit van zorg (Barry & Edgman-Levitan, 2012). Zo leidt samen beslissen tot minder (chirurgische) overbehandeling en mogelijk zelfs tot minder zorgkosten (Knops, 2013; Oshima Lee & Emanuel, 2013). Samen beslissen is een manier om de patiënt-therapeutcommunicatie te verbeteren en de patiënt actiever te betrekken bij het beslissingsproces (Stacey, 2017). Het proces van samen beslissen zorgt ervoor dat de patiënt beter is geïnformeerd en daarmee beter in de gelegenheid is om een weloverwogen voorkeur uit te spreken (Hoffmann, 2020; Stacey, 2017). Samen beslissen draagt bovendien bij aan minder keuzespijt bij de patiënt, zorgt voor meer vertrouwen bij de patiënt in de gemaakte keuze en leidt daarmee vaak tot een verhoogde tevredenheid van de patiënt over de behandeling en de gemaakte keuzes (Joosten, 2008b; Stacey, 2017). Bovendien veroorzaakt samen beslissen niet meer ongerustheid of keuzestress bij de patiënt en worden ook geen slechtere gezondheidsuitkomsten gevonden (Stacey, 2017). 
Ook zorgverleners geven aan dat samen beslissen hun werk kan verrijken, doordat ze meer voldoening en een verbeterde therapeut-patiëntrelatie ervaren (Joosten, 2008a; van Veenendaal, 2022). Toch overschatten zorgverleners vaak de mate waarin zij samen beslissen al toepassen (Kramer, 2020).
 

A.8.2.3 Wat is samen beslissen niet? 

Samen beslissen is een vorm van partnerschap en gedeelde verantwoordelijkheid en vraagt daarmee een actieve rol van zowel de therapeut als de patiënt. Samen beslissen is dan ook niet enkel het informeren van de patiënt en vervolgens vragen of hij het eens is met de voorkeurskeuze van de therapeut, wat neigt naar een paternalistische benadering (Sandman & Munthe, 2010). Een paternalistische benadering houdt in dat de therapeut beslissingen neemt voor de patiënt, op grond van de eigen vakinhoudelijke expertise. Hierbij ontbreekt uitgebreide inspraak of overleg met de patiënt, en wordt aangenomen dat deze beslissing in het belang is van de patiënt, zelfs als de patiënt andere voorkeuren of wensen heeft. Samen beslissen houdt ook niet in dat de patiënt zelf de beslissingen neemt (patiëntgestuurde zorg). Wensen van een patiënt die haaks staan op evidence-based zorg, hoeft een therapeut niet te honoreren. Het is mogelijk dat de verantwoordelijkheid voor een beslissing bij de patiënt komt te liggen, maar dan moet de therapeut er zeker van zijn dat de patiënt een weloverwogen beslissing kan nemen.
In de basis draait samen beslissen vooral om het besef van de therapeut dat dit een essentieel principe is in de zorg, omdat de situatie en voorkeuren van de patiënt van wezenlijk belang zijn bij een goede zorg- of behandelkeuze. Maar ook het besef bij de patiënt zelf dat een keuze bestaat, dat hij daarover mee mag en kan praten, en dat zijn mening er toe doet, is van belang. Om dit in de praktijk toe te passen zijn gespreksvaardigheden en goede communicatie noodzakelijk. Keuzehulpen kunnen waardevol zijn om het proces te faciliteren. Zo voelen patiënten bij wie een keuzehulp is gebruikt, zich vaak beter geïnformeerd, kunnen ze duidelijker zijn over hun waarden en hebben ze een actievere rol in het besluitvormingsproces (Stacey, 2017). Echter, het is van belang om te benadrukken dat keuzehulpen vooral bedoeld zijn als ondersteuning en niet als vervanging van het gesprek tussen therapeut en patiënt. Een keuzehulp heeft niet als doel om tot een behandelbeslissing te komen. Het komen tot behandelbeslissingen gebeurt tijdens het gezamenlijke gesprek.
Tijdens het proces van samen beslissen kan de therapeut elementen van ‘Motivational Interviewing’ (MI) toepassen. Zowel samen beslissen als MI is een patiëntgerichte benaderingsmethode en focust zich op het activeren van patiënten bij het exploreren van meningen en standpunten (Elwyn, 2014). Het toepassen van MI of samen beslissen heeft echter verschillende doelen. MI is een directieve persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen (Miller, 2002). Samen beslissen richt zich op het in staat stellen van patiënten om actief deel te nemen aan besluitvorming over hun behandeltraject en gezondheidszorg (Elwyn, 2014). MI gaat dus meer over situaties waarbij gedragsverandering nodig is als er een keuze gemaakt is, en draait om het oplossen van ambivalentie en het motiveren van patiënten om gedrag te veranderen. Samen beslissen draait om samenwerking tussen therapeut en patiënt, met name in situaties waarin meerdere behandelopties bestaan. Beide benaderingen respecteren de autonomie van de patiënt, maar ze worden in verschillende contexten en met verschillende strategieën gebruikt (Elwyn, 2014). Afhankelijk van de situatie kan een therapeut ervoor kiezen om, naast samen beslissen, aanvullend MI toe te passen om patiëntgerichte zorg te bieden.
 

A.8.2.4 Samen beslissen bij patiënten met sPAV 

Gesuperviseerde looptherapie wordt primair aanbevolen als behandeling bij patiënten met sPAV (Aboyans, 2018; Conte, 2015; Merry, 2014). Bij patiënten waarbij een langdurig ziekteverzuim niet aanvaardbaar is, of bij patiënten met een verwacht inspanningsniveau dat niet met gesuperviseerde looptherapie alleen behaald kan worden, wordt een invasieve behandeling met aanvullend gesuperviseerde looptraining aanbevolen (FMS, 2023). Ondanks deze primaire aanbeveling voor looptherapie, bestaan nog steeds meerdere beslissingen ten aanzien van de inrichting van het behandeltraject, die mede afhangen van de voorkeur van de patiënt. Denk hierbij aan de dosering en inrichting van de oefentherapie. De therapeut kan de oefentherapie structureren met behulp van de FITT-factoren: Frequentie, Intensiteit, Tijd en Type (FITT) (ACSM, 1995). Voor ieder element van de FITT-factoren bestaan meerdere behandelopties, en daarmee zijn ze allemaal geschikt om het proces van samen beslissen te doorlopen. 

Onderwerpen samen beslissen bij patiënten met sPAV

• De keuze voor een of meerdere beweeginterventies.

Voorbeelden van verschillende mogelijke beweeginterventies zijn looptraining, nordic walking, fietsen of krachttraining. Wat zijn de voor- of nadelen van de opties? Wat zijn de wensen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt? 

• De keuze voor de mate van supervisie door de fysio- of oefentherapeut.

Wat zijn de voor- en nadelen van kiezen voor (overwegend) gesuperviseerde training, (overwegend) zelfstandig uitgevoerde training of een combinatie van gesuperviseerde en zelfstandig uitgevoerde training? Wat zijn de mogelijkheden voor de mate van supervisie bij gesuperviseerde training? De behoefte van de patiënt aan een bepaalde mate van supervisie kan verschillen.

• De keuze voor de frequentie, intensiteit en duur van de (wel of niet gesuperviseerde) training.

Beweeginterventies kunnen worden uitgevoerd met een intensiteit die wel of geen klachten induceert. Wat zijn de voor- en nadelen van het trainen met of zonder klachten? Wat zijn de wensen en voorkeuren van de patiënt? Binnen de keuze voor een bepaalde frequentie van de training zijn veel mogelijkheden. Wat wordt de frequentie van de afspraken onder begeleiding van de fysio- of oefentherapeut? Gaat de patiënt ook zelfstandig trainen, zo ja, hoe vaak gaat hij dit doen? Wat zijn de voor- en nadelen van meer of minder frequent trainen? Wat zijn de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt? Maar ook: wat wordt de trainingsduur? Wat zijn de voor- en nadelen van langer trainen? Wat zijn de voorkeuren van de patiënt? 

• De keuze voor de start en de duur van het behandeltraject.

Wil de patiënt direct starten met het behandeltraject of een bepaalde periode wachten? Wat wordt de duur van het traject alvorens therapeut en patiënt het (voorlopige) resultaat gaan evalueren? Wat zijn de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt? 

• De keuze voor het beïnvloeden van herstelbelemmerende factoren (zoals leefstijlaanpassingen).

Verschillende factoren kunnen het herstel belemmeren. Dit kan variëren van ziektepercepties en (pijn)copingsmechanismen tot sociale context en leefstijl. Voorbeelden van herstelbelemmerende factoren gerelateerd aan leefstijl zijn onder andere roken, inactiviteit, alcoholgebruik en stress. Op welke factoren wil de patiënt wel of niet ingrijpen, en wat zijn de mogelijke voor- en nadelen hiervan? Wat zijn de wensen en voorkeuren van de patiënt?

Aboyans, V., Ricco, J. B., Bartelink, M. E. L., Bjorck, M., Brodmann, M., Cohnert, T., Collet, J. P., Czerny, M., De Carlo, M., Debus, S., Espinola-Klein, C., Kahan, T., Kownator, S., Mazzolai, L., Naylor, A. R., Roffi, M., Rother, J., Sprynger, M., Tendera, M., et al. (2018). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal, 39(9), 763-816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

ACSM. (1995). General principles of exercise prescription. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.

Barry, M. J.& Edgman-Levitan, S. (2012). Shared decision making–pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med, 366(9), 780-781. https://doi.org/10.1056/NEJMp1109283

Conte, M. S., Pomposelli, F. B., Clair, D. G., Geraghty, P. J., McKinsey, J. F., Mills, J. L., Moneta, G. L., Murad, M. H., Powell, R. J., Reed, A. B., Schanzer, A., Sidawy, A. N.& Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing, G. (2015). Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. Journal of vascular surgery, 61(3 Suppl), 2S-41S. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.12.009

Elwyn, G., Dehlendorf, C., Epstein, R. M., Marrin, K., White, J.& Frosch, D. L. (2014). Shared decision making and motivational interviewing: achieving patient-centered care across the spectrum of health care problems. Ann Fam Med, 12(3), 270-275. https://doi.org/10.1370/afm.1615

Elwyn, G., Durand, M. A., Song, J., Aarts, J., Barr, P. J., Berger, Z., Cochran, N., Frosch, D., Galasinski, D., Gulbrandsen, P., Han, P. K. J., Harter, M., Kinnersley, P., Lloyd, A., Mishra, M., Perestelo-Perez, L., Scholl, I., Tomori, K., Trevena, L., et al. (2017). A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ, 359, j4891. https://doi.org/10.1136/bmj.j4891

Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., Cording, E., Tomson, D., Dodd, C., Rollnick, S., Edwards, A.& Barry, M. (2012). Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med, 27(10), 1361-1367. https://doi.org/10.1007/s11606-012-2077-6

FMS. (2019). Visiedocument: Samen beslissen. https://demedischspecialist.nl/

FMS. (2023). FMS Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) – Behandeling claudicatio intermittens bij PAV. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_pav/behandeling_claudicatio_intermittens_bij_pav_juli_2023.html

Hoffmann, T. C., Lewis, J.& Maher, C. G. (2020). Shared decision making should be an integral part of physiotherapy practice. Physiotherapy, 107, 43-49. https://doi.org/10.1016/j.physio.2019.08.012

Joosten, E., de Weert, G., Sensky, T., van der Staak, C.& de Jong, C. (2008a). Effect of shared decision-making on therapeutic alliance in addiction health care. Patient Prefer Adherence, 2, 277-285. https://doi.org/10.2147/ppa.s4149

Joosten, E. A., DeFuentes-Merillas, L., de Weert, G. H., Sensky, T., van der Staak, C. P.& de Jong, C. A. (2008b). Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom, 77(4), 219-226. https://doi.org/10.1159/000126073

Knops, A. M., Legemate, D. A., Goossens, A., Bossuyt, P. M.& Ubbink, D. T. (2013). Decision aids for patients facing a surgical treatment decision: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg, 257(5), 860-866. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182864fd6

Kramer, P. D., E; Verhue, D. (2020). Samen beslissen: Doelgroepenonderzoek onder zorgverleners en zorggebruikers. https://open.overheid.nl/documenten/ronl-a22dee65-5721-4594-9c27-4448c7f09a2c/pdf

Merry, A. H. H., Teijink, J. A. W., Jongert, M. W. A., Poelgeest, A., Van Der Voort, S. S. E. M., Bartelink, M. E. L., Stoffers, H. E. J. H., Brooymans, F., Hendriks, H. J. M.& De Bie, R. A. (2014). KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. Richtlijnen – KNGF Kennisplatform fysiotherapie.

Miller, W. R., Rollnick, S.& Ebl. (2002). Motivational interviewing : preparing people for change (2nd ed.). Guilford Press.

Noordman, J., Oosterveld-Vlug, M.& Rademakers, J. (2022). Shared Decision Making in Clinical Practice: Experiences and Needs of Patients with Limited Health Literacy. European Journal of Health Communication, 3(1), 31-52.

Oshima Lee, E.& Emanuel, E. J. (2013). Shared decision making to improve care and reduce costs. N Engl J Med, 368(1), 6-8. https://doi.org/10.1056/NEJMp1209500

Patiëntenfederatie. (2020a). Rapport Samen Beslissen. https://www.patientenfederatie.nl/downloads/rapporten/200-rapport-samen-beslissen/file

Patiëntenfederatie. (2020b). Samen beslissen in de zorg. https://www.patientenfederatie.nl/downloads/monitor/201-patientenmonitor-samen-beslissen-in-de-zorg/file

Pharos. (2023). Factsheet: Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden. https://www.pharos.nl/factsheets/laaggeletterdheid-en-beperkte-gezondheidsvaardigheden/

Sandman, L.& Munthe, C. (2010). Shared decision making, paternalism and patient choice. Health Care Anal, 18(1), 60-84. https://doi.org/10.1007/s10728-008-0108-6

Stacey, D., Legare, F., Lewis, K., Barry, M. J., Bennett, C. L., Eden, K. B., Holmes-Rovner, M., Llewellyn-Thomas, H., Lyddiatt, A., Thomson, R.& Trevena, L. (2017). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), CD001431. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001431.pub5

Stiggelbout, A. M., Pieterse, A. H.& De Haes, J. C. (2015). Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns, 98(10), 1172-1179. https://doi.org/10.1016/j.pec.2015.06.022

van Dulmen, S., Roodbeen, R.& Noordman, J. (2020). Tijd voor samen beslissen.

van Veenendaal, H., Voogdt-Pruis, H. R., Ubbink, D. T., van Weele, E., Koco, L., Schuurman, M., Oskam, J., Visserman, E.& Hilders, C. (2022). Evaluation of a multilevel implementation program for timeout and shared decision making in breast cancer care: a mixed methods study among 11 hospital teams. Patient Educ Couns, 105(1), 114-127. https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.05.005

A.8.3.1 Samen beslissen binnen stepped care  

De stepped care aanpak betekent voor patiënten met sPAV dat ze veelal primair worden doorverwezen door de huisarts of vaatchirurg naar een (gespecialiseerd) fysio-/oefentherapeut voor gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding voor een periode van minimaal drie tot zes maanden. Indien het fysio-/oefentherapeutisch traject niet het gewenste resultaat oplevert, zoals in het geval van een aanzienlijk verschil tussen de gewenste en bereikte loopafstand, kan verdere diagnostiek worden verricht door de huisarts of specialist. Naar aanleiding van die diagnostiek wordt beoordeeld of een invasieve behandeling mogelijk en noodzakelijk is (FMS, 2023; Fokkenrood, 2016). De stepped care aanpak kan ook inhouden dat direct wordt gestart met een invasieve behandeling, waarbij aanvullend gesuperviseerde beweegtherapie wordt ingezet. Deze aanpak wordt aanbevolen ter overweging door de vaatchirurg bij patiënten waarbij een langdurig ziekteverzuim niet aanvaardbaar is, of bij patiënten met een verwacht inspanningsniveau dat niet met gesuperviseerde beweegtraining alleen behaald kan worden (FMS, 2023). Het toepassen van samen beslissen is een belangrijk onderdeel van deze stepped care aanpak. Samen met de patiënt moet worden besloten of hij het direct inzetten van een invasieve behandeling, of de vervolgstappen van nadere diagnostiek en/of een invasieve behandeling na een eerste periode van gesuperviseerde beweegtherapie, wel of niet wenselijk vindt. 
In het Verbetersignalement Perifeer arterieel vaatlijden van Zorginstituut Nederland uit 2016 is vastgesteld dat artsen hun voorlichting aan patiënten met sPAV kunnen verbeteren, met specifieke aandacht voor de stepped care benadering en samen beslissen (ZIN, 2016). Huisartsen en medisch specialisten ervaren, net als fysio- en oefentherapeuten, tijdsdruk voor het toepassen van samen beslissen, terwijl is geconstateerd dat samen beslissen niet noodzakelijkerwijs zorgt voor een langere consultduur (Veenendaal, 2023). De kwaliteit van de relatie tussen arts en patiënt vormt ook een barrière voor artsen voor het toepassen van samen beslissen (Hofstede, 2013). Artsen merken dat het (korte) contact met patiënten soms oppervlakkig is, wat uitdagingen met zich mee kan brengen omtrent het leren kennen van een patiënt en zijn waarden en behoeften. 
Samen beslissen vereist samenwerking tussen de verschillende zorgprofessionals om gestroomlijnde zorgverlening te kunnen waarborgen. Het is met name van belang dat de arts en de fysio-/oefentherapeut geen tegenstrijdige informatie aan de patiënt verstrekken. Om dit te voorkomen en om uniforme informatievoorziening te garanderen, kan de therapeut bijvoorbeeld afspraken maken met verwijzers over de informatie die zij wel of niet naar de patiënt communiceren. Daarnaast biedt Harteraad, de patiëntenorganisatie voor patiënten met hart- en vaataandoeningen, verschillende keuzehulpen aan die uniforme informatievoorziening kunnen bevorderen (Harteraad, z.d.). Het is bovendien essentieel dat de therapeut bij de patiënt informeert welke voorkennis hij heeft over de fysio-/oefentherapeutische behandeling, zodat deze informatie waar nodig kan worden aangevuld of bijgesteld. Indien de therapeut (of een andere betrokken zorgprofessional) constateert dat de patiënt tegenstrijdige informatie heeft ontvangen, wordt aanbevolen om contact op te nemen met de desbetreffende zorgprofessional.

A.8.3.2 De rol van de fysio-/oefentherapeut in het proces van samen beslissen 

Binnen de huidige gezondheidszorg is persoonsgerichte zorg, waar samen beslissen een cruciaal onderdeel van is, de norm om het functioneren, welzijn en welbevinden van de patiënt centraal te zetten (KNGF, 2021). De fysio-/oefentherapeut moet samen met de patiënt bepalen welke zorg en/of ondersteuning nodig is (KNGF, 2021; VHVL, 2023; VvOCM, 2019). Patiënten moeten daarvoor over zodanige gezondheidsvaardigheden beschikken dat zij daadwerkelijk actief kunnen deelnemen aan het gesprek, wat niet bij iedere patiënt het geval zal zijn. Wanneer de patiënt de gegeven informatie niet begrijpt en daardoor niet actief participeert in de besluitvorming, kunnen behandeling en begeleiding niet het gewenste resultaat hebben of zelfs leiden tot een verslechtering van de gezondheid (Heijmans, 2016). Het herkennen van de mogelijk beperkte gezondheidsvaardigheden van de patiënt en daarop kunnen inspelen door middel van heldere en toegankelijke communicatie zijn dan ook essentiële onderdelen van de fysio-/oefentherapeutische behandeling (KNGF, 2021; VHVL, 2023; VvOCM, 2019). De therapeut dient met ieder individu, op basis van zijn unieke kenmerken en leefomgeving, een juiste afweging te maken over de aan te bieden zorg.
Het is van belang dat de behandelend therapeut binnen het vakgebied (en binnen de daartoe behorende competenties) van de fysio- of oefentherapie blijft (KNGF, 2021; VHVL, 2023; VvOCM, 2019). Indien de patiënt begeleiding nodig heeft, én wenst, die niet binnen het domein van de fysio-/oefentherapie valt, verwijst de therapeut de patiënt naar de huisarts of een andere zorg- en/of hulpverlener.

FMS. (2023). FMS Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) – Behandeling claudicatio intermittens bij PAV. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_pav/behandeling_claudicatio_intermittens_bij_pav_juli_2023.html

Fokkenrood, H. (2016). Stepped-care-model bij claudicatio intermittens – Eerst fysiotherapie is beter en goedkoper. FysioPraxis, 25(8), 36-39. https://www.researchgate.net/publication/307545597_Stepped-care-model_bij_claudicatio_intermittens_-_Eerst_fysiotherapie_is_beter_en_goedkoper

Harteraad. (z.d.). Etalagebenen (claudicatio intermittens, PAV Perifeer Arterieel Vaatlijden). Retrieved 22 november from https://harteraad.nl/aandoeningen/etalagebenen-claudicatio-intermittens/

Heijmans, M., Zwikker, H., Heide, I.& Rademakers, J. (2016). NIVEL Kennisvraag 2016: zorg op maat. Hoe kunnen we de zorg beter laten aansluiten bij mensen met lage gezondheidsvaardigheden?

Hofstede, S. N., Marang-van de Mheen, P. J., Wentink, M. M., Stiggelbout, A. M., Vleggeert-Lankamp, C. L., Vliet Vlieland, T. P., van Bodegom-Vos, L.& group, D. s. (2013). Barriers and facilitators to implement shared decision making in multidisciplinary sciatica care: a qualitative study. Implement Sci, 8, 95. https://doi.org/10.1186/1748-5908-8-95

KNGF, J. M., TH Ruitenbeek, MA Schmitt, C Veenhof, F Driehuis. (2021). KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut

Veenendaal, H. V., Chernova, G., Bouman, C. M., Etten-Jamaludin, F. S. V., Dieren, S. V.& Ubbink, D. T. (2023). Shared decision-making and the duration of medical consultations: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns, 107, 107561. https://doi.org/10.1016/j.pec.2022.11.003

VHVL, J. C., RJ Acttien, AJ van ’t Hul, SJM Verhagen, APMC van der Valk. (2023). VHVL Beroepsprofiel Hart-, Vaat- en Longfysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties

van de HVL-fysiotherapeut. https://vhvl.kngf.nl/article/kwaliteit-en-vakgebied/beroepsprofiel-vhvl

VvOCM, M. P., G Buis. (2019). Beroepsprofiel Oefentherapeut. https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen

ZIN. (2016). Zinnige Zorg verbetersignalement Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) – claudicatio intermittens.

Auteurs | Ontwikkeling modules A.8 Samen beslissen

Betrokkenheid van belanghebbenden (auteurs)

De projectgroep van de KNGF-richtlijnmodules (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie) ‘Samen beslissen voor de KNGF-richtlijn symptomatisch Perifeer Arterieel Vaatlijden (sPAV)’ (hierna genoemd ‘Samen beslissen voor de KNGF-richtlijn sPAV’) werd gevormd door de kerngroep, de werkgroep en de klankbordgroep. De kerngroep bestond uit richtlijnadviseurs, beleidsmedewerkers en inhoudsdeskundige wetenschappers. De werkgroep en klankbordgroep van de richtlijnmodules bestonden uit een afvaardiging van inhoudsdeskundige wetenschappers, vertegenwoordiging vanuit het werkveld fysio- en oefentherapie en medici, en vertegenwoordiging van patiënten. De rollen en taken van de belanghebbenden van de richtlijn worden beschreven in de ‘KNGF-richtlijnenmethodiek 2022 ’ (KNGF, 2022).

Patiëntenperspectief en voorkeuren
Gedurende het richtlijnproject zijn de perspectieven, ervaringen, verwachtingen en voorkeuren van patiënten zorgvuldig en meermaals nagegaan en meegewogen. Naast deelname van Stichting Harteraad aan de werkgroep namen Patiëntenfederatie Nederland en Pharos Expertisecentrum Gezondheidsverschillen deel aan de klankbordgroep.
In de voorbereidende fase heeft Stichting Harteraad knelpunten vanuit de zorggebruikers opgehaald. Deze knelpunten zijn in de knelpunteninventarisatie meegewogen bij het vormgeven van het raamwerk. Ook is deze informatie meegenomen in de verdere ontwikkeling van de richtlijnmodules bij onder meer het bepalen van de belangrijkste uitkomstmaten, het beschrijven en wegen van de verschillende overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen.

Belangenverstrengeling
Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle kern-, werk- en klankbordgroepleden een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en indien nodig (bij een ‘conflict of interest’) werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen (bijvoorbeeld het niet participeren in het proces ‘van bewijs naar aanbeveling’ in de werk- of klankbordgroep) om (schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen, conform de ‘KNGF-richtlijnenmethodiek 2022’ (KNGF, 2022).
In de belangenverklaringen is een overzicht opgenomen met de affiliaties (de organisatie of instelling en plaats van de werkzaamheden) van de leden van de projectgroep.

Ontwikkeling

Jaarlijks beoordelen de betrokken inhoudelijk experts (dr. T.J. Hoogeboom en het KNGF) of herziening van de richtlijnmodules noodzakelijk is op basis van inhoudelijke en/of beleidsmatige ontwikkelingen. 
Ontwikkeling van de huidige richtlijnmodules heeft modulair plaatsgevonden, conform de ‘KNGF-richtlijnenmethodiek 2022’ (KNGF, 2022).  

Voorbereidingsfase (inclusief knelpuntenanalyse)

De eerste stap in de ontwikkeling van de richtlijnmodules was het samenstellen van de kerngroep, werkgroep en klankbordgroep met daarin vertegenwoordiging van de relevante partijen. 
De tweede stap was het uitvoeren van de knelpuntenanalyse gericht op samen beslissen. De knelpuntenanalyse kreeg vorm door raadpleging van fysio- en oefentherapeuten, patiënten en stakeholders die voor de richtlijnmodules relevant zijn. Daarnaast werden de werkgroep en de klankbordgroep systematisch bevraagd en werd vanuit de literatuur (geaggregeerde) informatie over het onderwerp van de richtlijn verzameld. Op basis van de opgehaalde informatie werden knelpunten met betrekking tot samen beslissen geïnventariseerd, opgesteld en geanalyseerd, die zo de basis vormden voor de geprioriteerde uitgangsvragen van de richtlijn. 
De activiteiten en methoden die de kerngroep van de KNGF-richtlijnmodules ‘Samen beslissen voor de KNGF-richtlijn sPAV’ heeft geselecteerd voor de knelpuntenanalyse, werden afgestemd op de inhoud van de betreffende richtlijnmodules en de beschikbaarheid van de partijen binnen de looptijd van de voorbereidingsfase. De knelpuntenanalyse bestond uit: 1) een focusgroepbijeenkomst met fysio- en oefentherapeuten, 2) een patiëntenraadpleging, 3) een schriftelijke knelpuntenanalyse, 4) een werkgroepbijeenkomst, 5) een klankbordgroepbijeenkomst, en 6) oriënterend literatuuronderzoek.
De voorbereidingsfase, waarin de knelpuntenanalyse heeft plaatsgevonden, vond plaats tussen oktober 2022 en maart 2023.
 

Ontwikkelfase

Tijdens de ontwikkelfase heeft één werkgroepbijeenkomst plaatsgevonden, waarin de overwegingen zijn besproken en de aanbevelingen zijn geformuleerd. Daarnaast heeft de klankbordgroep feedback gegeven op de conceptmodules.
De ontwikkelfase vond plaats tussen september 2023 en februari 2024.

Commentaarfase en autorisatiefase

In de commentaarfase zijn de conceptrichtlijnmodules ter commentaar verzonden naar fysio- en oefentherapeuten uit het werkveld. Daarnaast worden deze verzonden naar de partijen die aan de ontwikkeling van de richtlijnmodules hebben bijgedragen of voorafgaand aan het traject aangegeven hebben betrokken te willen worden in de commentaarfase. De richtlijnmodules zijn in een werkveldronde voorgelegd aan fysio- en oefentherapeuten die betrokken zijn bij de zorg voor de patiëntengroep waarop de richtlijnmodules zijn gericht. De verzamelde commentaren zijn samengevoegd in een commentarentabel, die is voorgelegd aan de werkgroep. De werkgroep heeft bepaald welke aanpassingen en/of aanvullingen in de conceptrichtlijnmodules vereist dan wel gewenst waren. De klankbordgroep heeft hierin geadviseerd. Na vaststelling door de werkgroep en de klankbordgroep zijn de richtlijnmodules ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken partijen.
De commentaar- en autorisatiefase vonden plaats tussen februari 2024 en juni 2024. 

Disseminatiefase en implementatiefase

Na publicatie van de richtlijnmodules worden diverse implementatieproducten opgeleverd, waaronder:

• patiënteninformatie;
• stappenplan;
• scholing;
• informatievideo’s;
• artikelen in tijdschriften (zowel binnen als buiten de fysio- en oefentherapie, nationaal en internationaal);
• lezingen op congressen en symposia.

De implementatiefase vindt plaats tussen september 2024 en 2025.

De belangrijkste kernonderwerpen vanuit de richtlijnmodules voor de implementatie van samen beslissen in algemene zin zijn:

1. Bewustwording en kennis bij fysio– en oefentherapeuten over wat samen beslissen wel is en wat het niet is;
2. De bereidheid en vaardigheid bij fysio– en oefentherapeuten om samen beslissen toe te passen in het werkveld.

De belangrijkste kernonderwerpen vanuit de richtlijnmodules voor de implementatie van samen beslissen tussen therapeut en patiënt met sPAV zijn:

• De keuze voor looptraining of andere vormen van beweeginterventies;
• De keuze voor gesuperviseerde of zelfstandig uitgevoerde beweeginterventies;
• De keuze voor pijnvrije of niet-pijnvrije looptraining;
• De keuze voor aerobe training of krachttraining.

De belangrijkste kernonderwerpen over het toevoegen van de module samen beslissen aan de KNGF-richtlijn sPAV zijn:

• Kennis van de richtlijnmethodiek van de KNGF-richtlijn sPAV en de nieuwe module over samen beslissen.

Kennislacunes