Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden

Auteurs | Ontwikkeling

Auteurs

• Audrey Merry, PhD, Vakgroep Epidemiologie, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht.
• Joep Teijink, MD, PhD, Afdeling Chirurgie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; Vakgroep Epidemiologie, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht.
• Tinus Jongert, MSc, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Haagse Hogeschool, ’s-Gravenhage.
• Albertina Poelgeest, MSc, Hogeschool van Amsterdam en Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Amsterdam.
• Simon van der Voort, Revalidatieafdeling Tergooi, Locatie Zonnestraal, Hilversum.
• Marie-Louise Bartelink, MD, PhD, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.
• Jelle Stoffers, MD, PhD, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht.
• Frans Brooymans, MSc, B&SIS Praktijk Fysiotherapie, Eindhoven.
• Erik Hendriks, PhD, epidemioloog, fysiotherapeut, Fysiotherapie Maasstaete, Druten.
• Rob de Bie, PhD, Vakgroep Epidemiologie, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht.

Samenstelling en werkwijze werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of een academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de totstandkoming van de (herziene) richtlijn.

De aanbevelingen zijn zo veel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, waarbij de literatuursearch is verricht als update van de KNGF-richtlijn Claudicatio intermittens. In de richtlijn is het wetenschappelijk bewijs per onderdeel kort samengevat, inclusief de mate van bewijs. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep.

Naast het wetenschappelijk bewijs en de consensus binnen de werkgroep zijn er andere aspecten van belang voor de formulering van aanbevelingen, zoals gangbaarheid (van bijvoorbeeld een diagnostisch instrument of een behandelmethode), veiligheid, beschikbaarheid van middelen, doelmatigheid (kosten in relatie tot beoogde effecten), vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen.

De conceptversie van de richtlijn is voorgelegd aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (‘werkgroep tweede kring’) om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen/-organisaties en/of met andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Met de belangen en voorkeuren van patiënten met sPAV is rekening gehouden door een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging op te nemen in de werkgroep tweede kring.

 

Literatuurverzameling en beoordeling

Voor de wetenschappelijke onderbouwing is literatuur verzameld over de periode 2001-2012 via de geautomatiseerde literatuurbestanden van PubMed, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, de Cochrane Library en DocOnline van het Nederlands Paramedisch Instituut. Als zoektermen zijn de volgende medical subject headings (MESH) of textwords gehanteerd: ‘intermittent claudication’, ‘peripheral vascular disease’, ‘arterial occlusive disease’, ‘peripheral arterial disease’ en ‘walking’, ‘physical education’, ‘training’, ‘gymnastics’, ‘exercise’, ‘exercises’, ‘exercise therapy’ en ‘running’. Daarnaast is literatuur verzameld via de referenties van de gevonden artikelen en in relevante (multidisciplinaire) richtlijnen: de richtlijn van de European Society of Cardiology² en de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden.³ Met name is gezocht naar systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials (RCT’s) en gecontroleerde studies.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies is beoordeeld aan de hand van de beoordelingslijsten en de criteria van de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO) die onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) zijn ontwikkeld (zie de volgende tabel).⁴

Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke studies.⁴

	Interventie	Diagnostische accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken zoals die genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken zoals genoemd onder A2	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken zoals genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen
Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

 

In de volgende tabel zijn de conclusies en aanbevelingen geformuleerd op basis van de mate van bewijskracht.

Niveau van de conclusies en aanbevelingen naar de mate van bewijskracht.⁴

Niveau	Conclusie gebaseerd op:	Omschrijving aanbeveling
1	onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2	‘Het is aangetoond dat…’
2	één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	‘Het is aannemelijk dat…’
3	één onderzoek van niveau B of C	‘Er zijn aanwijzingen dat…’
4	mening van deskundigen	‘De werkgroep is van mening dat…’

 

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen.

Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.^1,121

De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.

De ‘KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden’ is een uitwerking van klinische vragen rond de diagnostiek en behandeling van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen.

In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.^1,121 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2019, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland.

 

Dankwoord

Het concept van de richtlijn is becommentarieerd door een groep externe deskundigen. De werkgroep is de volgende deskundigen (in alfabetische volgorde) zeer erkentelijk voor hun bijdrage:

A. Auwerda, De Hart&Vaatgroep en de Nederlandse Hartstichting; dr. B. Elsman, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie, vaatchirurg, Deventer Ziekenhuis, Deventer; E. Claassen, fysiotherapeut; dr. J. Geraets, epidemioloog, fysiotherapeut en voorzitter van de werkgroep herziening NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden; H. Gijsbers, fysiotherapeut; L. Gommans, MSc, fysiotherapeut, bewegings-wetenschapper en epidemioloog; dr. M. Koelemay, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, AMC Amsterdam; H. Koers, fysiotherapeut/manueel therapeut; prof. dr. R. Peters, cardioloog, AMC Amsterdam.

Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.