Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

De KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP) vormt een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij vrouwen met klachten tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling. In de richtlijn worden het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor preventie.

De onderbouwing van deze richtlijn is zo veel mogelijk op wetenschappelijke bewijsvoering gebaseerd. Waar de literatuur geen uitkomst bood, is gebruik gemaakt van de recent uitgevoerde cohorten interventiestudies aan de Universiteit Maastricht (Maastricht Cohort and Intervention study on Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain, PPGP) of consensus onder experts. In deze Verantwoording en toelichting wordt de gebruikte methode toegelicht, gevolgd door de wetenschappelijke onderbouwing van het fysiotherapeutisch handelen zoals vermeld in de Praktijkrichtlijn. Deze KNGF-richtlijn kan worden beschouwd als de ‘state of the art’ op het gebied van ZGBP van het fysiotherapeutisch handelen, waarmee het handelen van de fysiotherapeut wordt geoptimaliseerd.

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsgroep te maken hebben’.^1-4

De algemene doelstellingen van de KNGF-richtlijnen kunnen op twee niveaus worden bezien. Ten eerste op het niveau van de beroepsbeoefenaar en ten tweede op het niveau van de beroepsgroep fysiotherapie. Het is van belang te expliciteren dat richtlijnen primair zijn bedoeld voor gebruik door de beroepsgroep fysiotherapie. Door de beroepsorganisatie KNGF is ervoor gekozen om de richtlijnen een instrument voor kwaliteitsbewaking en-bevordering te laten zijn.

De doelstellingen van richtlijnen op het niveau van de beroepsbeoefenaar zijn:

• ondersteuning bieden voor het nemen van beslissingen;
• een referentiepunt geven voor oriëntatie en educatie;
• criteria geven voor zelfevaluatie en intercollegiale toetsing;
• een aanzet geven tot het veranderen van een handelwijze (indien nodig) in de gewenste richting.

De doelstellingen van de richtlijnen op het niveau van de beroepsgroepfysiotherapie zijn:

• expliciteren van de zorg op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en consensus van deskundigen;
• terugdringen van verschillen van aanpak en verhogen van de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg.

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om de zorg in de gewenste richting te sturen op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en daarnaast uniformiteit en kwaliteit van zorg te verhogen. Daarnaast is de richtlijn bedoeld om taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen die bij deze richtlijn zijn betrokken af te bakenen en deze inzichtelijk te maken en om samenwerking tussen de beroepsgroepen onderling te stimuleren. Om de richtlijn toe te kunnen passen, worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen.

De richtlijn heeft betrekking op aspecifieke zwangerschapsgerelateerde bekken- en /of lage rugpijn. Pijnklachten die een specifieke oorzaak hebben, zoals een hernia, zenuwwortelprikkeling, tumoren, trauma en gynaecologische of urologische complicaties vallen buiten deze richtlijn. Indien geïndiceerd wordt er verwezen naar de ‘KNGF-richtlijn Lage-rugpijn‘⁹ en/of de ‘KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn’¹⁰ (vervallen). Voor de behandeling van een complicatie als stress urine-incontinentie wordt verwezen naar de ‘KNGF-richtlijn Stress urine-incontinentie’¹¹ (herziening KNGF-richtlijn Stress (urine-)incontinentie 2011).

Aspecifieke zwangerschapsgerelateerde bekken- en lage rugpijn wordt frequent beschreven, gediagnosticeerd en behandeld in Nederland en de Scandinavische landen. In andere landen wordt de aandoening over het algemeen niet of nauwelijks apart van lage rugpijn herkend, beschreven, gediagnosticeerd of behandeld. Internationaal (voornamelijk in Nederland en Scandinavië) zijn verschillende diagnostische concepten en classificatiestrategieën ontwikkeld ten behoeve van de klinische diagnostiek. Deze concepten zijn grotendeels ontwikkeld op basis van klinische expertise en patroonontwikkeling.

De afwegingen die vervolgens tot een diagnostische strategie hebben geleid, verschillen per strategie met betrekking tot de aard en het belang van symptomen op het gebied van pijn(locaties) en activiteiten. Psychosociale aspecten worden niet in kaart gebracht. De onderlinge overeenstemming tussen deze classificatiestrategieën is gering. Omdat een goede definitie van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn ontbreekt, is gekozen voor een probleemoriëntatie, waarbij de aandoening voornamelijk wordt beschreven in stoornissen, vaardigheden, participatie en prognostische of interne (persoonsgebonden) en externe factoren.¹²

Deze benadering sluit aan bij de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)’. De ICF neemt een neutraal standpunt in ten aanzien van oorzakelijke factoren en integreert de context waarbinnen een persoon leeft. De ICF heeft zich de laatste jaren ontwikkeld van een ‘consequenties van de ziekte’ naar een ‘componenten van gezondheid’ classificatiesysteem. Omdat de prevalentie en de behandeling van bekkenpijn tijdens de zwangerschap en na de bevalling verschillen, is er in de richtlijn voor gekozen deze beide fasen apart te beschrijven. Er wordt geen verdere onderverdeling in specifieke subgroepen gegeven, omdat wetenschappelijk onderzoek hierover nog in een te pril stadium verkeert. Wel wordt er waar nodig aanvullende informatie gegeven over de varianten in het beloop in een bepaalde fase tijdens de zwangerschap en na de bevalling en de mogelijke consequenties hiervan voor de behandeling.

Uit de Nederlandse cohortstudie bleek dat 84 procent van de zwangeren pijn aangeeft in het bekken en/of de lage rug.⁶ De pijn kan al vroeg tijdens de zwangerschap beginnen (eerste trimester). Gemiddeld heeft 22 procent van deze vrouwen tijdens de zwangerschap pijn, zowel aan de voorkant van het bekken (op en rondom het schaambeen en/of in de liezen) als aan de achterkant (sacroiliacale (SI) regio’s en spinae iliaca posterior superior). De pijn straalt vaker uit naar andere delen van het bekken en naar de achterkant van de bovenbenen en is duidelijk houdingsafhankelijk. Omdraaien in bed, opstaan uit een stoel en schokkende bewegingen, zoals het maken van een misstap of fietsen door een kuiltje, zijn pijnlijk. Ook activiteiten of houdingen die gedurende langere tijd worden uitgevoerd of volgehouden geven op den duur meer pijn.

Op het moment van uitvoeren van een activiteit neemt de pijn meestal niet toe. Dat gebeurt vaak pas na enige uren of de volgende dag. Soms treden er karakteristieke veranderingen op in het looppatroon, gekenmerkt door een waggelend looppatroon met een breder gangspoor dan gebruikelijk. Over het algemeen neemt de pijn geleidelijk toe tijdens het vorderen van de zwangerschap. In het laatste trimester kan de pijn geleidelijk weer wat minder worden, in de regel wat vaker bij een eerste zwangerschap.

Een geleidelijke vermindering in activiteiten is normaal gedurende de zwangerschap. Echter, bij vrouwen met pijn is deze afname in activiteiten groter en begint deze eerder in de zwangerschap. Ook de arbeidsparticipatie neemt bij deze vrouwen eerder af.¹³ Een aantal activiteiten wordt in de loop van de tijd geleidelijk aan vermeden. Welke activiteiten dat zijn, verschilt echter van persoon tot persoon. Veel vrouwen worden ook onzekerder en weten niet goed meer wat ze wel en niet mogen (kunnen) doen. Actieve en passieve copingstijlen spelen hierbij een rol. Onder actieve coping wordt verstaan het proberen te functioneren ondanks de pijn, bijvoorbeeld door het zoeken van afleiding, door zelfactiviteit en een actieve leefstijl. Passieve coping refereert aan het zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn onder controle te houden of aan het beperken van activiteiten.¹⁴

Tijdens het kraambed vermindert de pijn vaak snel. Een heel kleine groep vrouwen krijgt dan pas problemen. Deze vrouwen klagen over pijn in het schaambeen, hebben moeite met omdraaien in bed, uit bed komen, opstaan uit een stoel of traplopen. Soms is de pijn zo erg dat ze nauwelijks in staat zijn om zelfstandig uit bed te komen. Bij vrouwen die na de bevalling pijn blijven houden, is de aard van de pijn niet wezenlijk verschillend van die tijdens de zwangerschap. Wat wel verschilt, zijn de functionele gevolgen en de bijbehorende problemen op het niveau van participatie. Er is vaak ook teleurstelling dat het einde van de zwangerschap niet tevens het einde van de pijn betekende. Dat er bepaalde activiteiten zijn die niet of onvoldoende kunnen worden uitgevoerd en dat dit consequenties heeft voor het gezinsleven en de verzorging van kind(eren) wordt als (zeer) hinderlijk en moeilijk ervaren. Daarnaast wordt na de bevalling niet zo vanzelfsprekend meer een beroep gedaan op de partner als tijdens de zwangerschap en maken veel vrouwen zich zorgen over de invulling van de snel naderende terugkeer naar (betaalde) arbeid. Men voelt zich vaker onzeker over het hervatten van activiteiten die tijdens de zwangerschap problemen opleverden en achterwege werden gelaten.

Een kleine groep vrouwen gaat ernstig gebukt onder de klachten en heeft veel pijn en problemen met zowel het uitvoeren van activiteiten als op het gebied van participatie.⁸

De literatuur geeft verschillende prevalentie- en incidentiecijfers met betrekking tot ZGBP. Het verschil in afbakening, doel en methodologische kwaliteit van de studies speelt hierin een belangrijke rol.

A.3.1 Prevalentie van het probleem tijdens de zwangerschap

Nederlandse prevalentieschattingen zijn verricht op basis van de Maastrichtse Cohort Studie.⁶ Van de 7526 deelnemende vrouwen gaf 84 procent pijn aan tijdens enig moment van de zwangerschap. Indien daarnaar gevraagd, reageerden vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugklachten of bekkenpijn tijdens een vorige zwangerschap heel vaak bevestigend (89 procent), vrouwen die geen voorgeschiedenis hadden reageerden wat minder vaak positief (67 procent) (zie de volgende figuur).

Tijdens de zwangerschap had 9 procent van het totale aantal vrouwen binnen de cohortstudie een actieve hulpvraag.²⁸ Internationale prevalentieschattingen zijn slechts beschikbaar in een beperkt aantal landen: Scandinavië, de Verenigde Staten van Amerika, Israël, Zuid-Afrika en Nigeria. De cijfers wisselen tijdens de zwangerschap van 45²⁹tot 89^{16,26,27,30-42} procent. Een mogelijke reden voor het ontbreken van studies in andere landen is dat zwangerschapgerelateerde bekkenpijn daar waarschijnlijk niet gezien wordt als een aparte aandoening, maar als een normaal verschijnsel van zwangerschap.²⁸

A.3.2 Prevalentie van het probleem na de bevalling

De prevalentie van pijn in de Nederlandse cohortstudie twee weken na de bevalling was 31 procent. Van deze groep vrouwen had 15 procent een actieve hulpvraag of gaf de verloskundige aan dat behandeling noodzakelijk was.⁸ Zes maanden na de bevalling was de prevalentie 29 procent en één jaar na de bevalling 35 procent. Deze percentages komen overeen met die van lage rugpijn bij niet-zwangeren.⁴³ Ze geven echter geen indruk over de ernst van de pijn. Ook geven ze geen antwoord op de vraag of deze vrouwen ook daadwerkelijk een hulpvraag hadden. Internationaal vergelijkingsmateriaal is schaars.

Er zijn slechts enkele studies voorhanden die de prevalentie van bekkenpijn na de bevalling melden. Deze studies zijn voornamelijk retrospectief⁴⁴ of hebben betrekking op een heel kleine groep vrouwen⁴⁵. De enige andere studie van redelijke omvang (n = 917) waarvan de follow-upgegevens bekend zijn, werd uitgevoerd in Zweden.¹⁹ Dit onderzoek vermeldt dat direct na de bevalling 67 procent van de vrouwen lage rug- of bekkenpijn had. Een jaar na de bevalling was dit 38 procent. Van de vrouwen die herstelden na de bevalling bleek de meerderheid (23 procent) kort na de bevalling (binnen 1 maand) te herstellen; 6 procent van de vrouwen herstelde dan nog in de periode van 1 maand tot 1 jaar na de bevalling.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(1) Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (niveau 2)
Het is aannemelijk dat zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn een normaal verschijnsel is met een snelle afname van de pijn kort na de bevalling.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Van der Pol et al., 2007²⁷; Bastiaenen et al., 2004⁷, 2006⁸, 2008⁴⁶ en Bastiaanssen et al., 2005⁶), B (Hansen et al., 1999⁴⁷ en Ostgaard et al., 1992¹⁹) en C (Svensson et al., 1990⁴⁴).

In de literatuur van de afgelopen 25 jaar worden een groot aantal factoren genoemd die de ontstaanswijze van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn zouden kunnen verklaren (zie de volgende tabel).

Prospectieve cohorten gedurende de zwangerschap en na de bevalling; niveau van bewijs.

Er is echter weinig overeenstemming tussen deze verschillende studies, mogelijk omdat de onderzochte populaties op een aantal belangrijke karakteristieken van elkaar verschillen. De genoemde etiologische factoren zijn globaal in te delen in hormonale factoren (relaxine, de invloed van het gebruik van anticonceptie)^{17,20,39,44,48}, demografische factoren van de moeder (leeftijd, Body Mass Index (BMI), aantal zwangerschappen, eerdere episodes van lage rugklachten of zwangerschapsgerelateerde klachten, roken, alcoholgebruik, beroep, socio-economische status, sportbeoefening, hypermobiliteit, opleiding, baringshouding, kunstverlossingen, epiduraalanesthesie en keizersnede)^{16,20,21,29-31,35,37,40,49-51} en demografische factoren van het kind (geboortegewicht, meerlingzwangerschap, schedelomvang)^40,49,52.

Factoren die een duidelijke relatie hebben met het ontstaan van ZGBP zijn: een geschiedenis van een of meer eerdere episodes van lage rugklachten buiten de zwangerschap of bekken- en lage rugklachten tijdens een eerdere zwangerschap. Factoren die in veel mindere mate van invloed lijken, zijn: roken, jonge leeftijd leeftijd van de moeder en het aantal doorgemaakte zwangerschappen.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(2) Etiologische factoren (niveau 2)
Het is aannemelijk dat etiologische factoren leidend tot ZGBP niet beïnvloedbaar zijn door de fysiotherapeut. Aansluiting bij het advies te stoppen met roken voor iedere vrouw die zwanger wil worden is belangrijk.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Bastiaanssen et al., 2005⁶), B (Kristiansson et al., 1990¹⁸; Ostgaard et al., 1991³⁵), C (Saugstad et al., 1991⁴⁸) en D (Nwuga et al., 1982³⁰; Mantle et al., 1977³¹; Endresen et al., 1995⁴⁰; Mens et al., 1996⁴⁹; Worku et al., 2000⁵⁰; Damen et al., 2001²⁹; Orvieto et al., 1987³⁷; Berg et al., 1988¹⁶; Stapleton et al., 2002⁵¹; Maclennan et al., 1986³⁹ en Svensson et al., 1990⁴⁴).

Ostgaard & Andersson²⁰ en Albert et al.¹⁵ maakten onderscheid tussen factoren die bijdragen aan het ontstaan van ZGBP en factoren die van invloed zijn op het beloop van de pijn. Pijn in de regio van alleen de symfyse werden door Albert et al. beschouwd als een positieve prognostische factor (vrouwen met vrijwel alleen pijn in deze regio hebben een gunstiger prognose dan vrouwen met pijn in de regio van de SI-gewrichten). Ostgaard & Andersson kenden echter geen enkel prognostisch belang toe aan dit symptoom.²⁰ Zij beschreven dat de prognose van vrouwen met pijn in het gebied van de lumbale wervelkolom of een combinatie van pijn in het gebied van de lumbale wervelkolom en de bekkengordel ongunstiger is dan die van vrouwen met alleen pijn aan de achterzijde van het bekken.

De wetenschappelijke onderbouwing van het gemaakte onderscheid is echter niet helder.^53,54 Onderzoek op het gebied van lage rugklachten en aspecifieke pijnklachten van het houdingen bewegingsapparaat is vaak gericht op prognostische factoren. Er is een toenemend bewijs dat bij het voortbestaan van pijn biopsychosociale factoren van belang zijn.^55-58 Deze factoren zijn bijvoorbeeld bewegingsangst, depressie, somberheid, gespannenheid, catastroferen, pijngedrag en de verwachting van de resultaten van een behandeling. Biopsychosociale factoren bij ZGBP lijken relevant te zijn; onderzoek hiernaar is in volle gang.

Biopsychosociale benadering

ZGBP wordt in een aantal Noord-Europese landen benaderd volgens het biomedisch ziektemodel. In een dergelijk model zijn de klachten uitgaande van weefselbeschadiging rechtstreeks beïnvloedbaar door behandeling van de onderliggende stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten.¹²

Het diagnostisch en therapeutisch beleid in Nederland wordt op dit moment voor een belangrijk deel vormgegeven op grond van veronderstelde biomedische oorzakelijke factoren en daarmee samenhangende functiestoornissen. De biomedische aspecten worden als een aparte entiteit beschreven, onderzocht en behandeld. Deze benadering is te beperkt; ZGBP is immers waarschijnlijk het resultaat van de interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren, leidend tot stoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie. Om deze reden is de biopsychosociale benadering toegevoegd. Deze benadering neemt een neutraal standpunt in ten aanzien van oorzakelijke factoren. Psychosociale factoren zouden een belangrijke rol spelen bij het voortbestaan van de klachten.¹² De fysiotherapeut inventariseert de belemmerende en bevorderende factoren voor herstel en analyseert deze. De biomedische aspecten (stoornissen) dienen te worden beschreven, onderzocht en geëvalueerd in relatie tot beperkingen in activiteiten en participatie.

De interactie tussen de verschillende domeinen (functiestoornissen, activiteiten en participatie) staat hierbij centraal, waarbij de invloeden van omgevings- en persoonlijke factoren en de aandoening van belang zijn.¹² Deze interactie kan per fase, in het beloop van de aandoening verschillen. Tijdens de zwangerschap en in de eerste weken na de bevalling kunnen de biomedische factoren meer domineren, terwijl een aantal weken na de bevalling de invloed van de psychosociale factoren steeds belangrijker wordt. Dit betekent niet dat de zogenaamde ‘acute’ en de ‘chronische’ fasen ten aanzien van de benadering uit elkaar getrokken dienen te worden, maar dat in iedere fase de pijn (stoornis) in relatie tot de beperkingen in activiteiten en participatie dient te worden geëvalueerd. Daarbij dient de rol van de context waarbinnen iemand leeft, betrokken te worden.

Tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap heeft de fysiotherapeut een adviserende rol; het doel van de fysiotherapeutische behandeling is begeleiding van de patiënte bij de geleidelijke (natuurlijke) afname van het activiteitenniveau tot aan de bevalling. Deze begeleiding is beperkt van omvang en niet intensief. Ter ondersteuning van de advisering en voorlichting kan gebruik worden gemaakt van het  Stappenplan van Van der Burght en Verhulst (1996), met als laatste stap blijvende gedragsverandering (zie ). Hoewel de patiente tijdens de zwangerschap wel degelijk ernstige pijn kan hebben, is de prognose van ZGBP goed.

De begeleiding richt zich dan ook voornamelijk op het geven van informatie en het schatten van het activiteitenniveau in relatie tot de duur van de zwangerschap. Bij de huidige wetenschappelijke stand van zaken kan de behandelaar niet aangeven welke patiënten chronische klachten zullen ontwikkelen (waarschijnlijk een zeer kleine groep) en welke niet. Vrouwen die in een vroeg stadium van de zwangerschap al ernstige pijn hebben, worden begeleid om het activiteitenniveau zo lang mogelijk in overstemming met de duur van de zwangerschap te laten zijn. Deze begeleiding (kortdurend en beperkt van omvang) bestaat voornamelijk uit het geven van informatie, voorlichting, het verbeteren van de zelfredzaamheid en geruststelling. In deze begeleidingsfase kunnen ook oefentherapeutische verrichtingen plaatsvinden, gericht op het trainen van de coördinatie van de stabiliserende musculatuur van de bekkengordel (consensus van de werkgroep). In het laatste trimester van de zwangerschap zijn deze verrichtingen niet zinvol.

Na de bevalling

Doel van de fysiotherapeutische behandeling na de bevalling is de patiënte met ZGBP te laten terugkeren naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en participatie en het voorkómen van chronische klachten. Indien er sprake is van aspecifieke lage rugpijn die niet gerelateerd is aan de zwangerschap kan gebruik worden gemaakt van de ‘KNGF-richtlijn Lage-rugpijn’9 () en/of de ‘KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn’10 (vervallen). In de eerste weken na de bevalling ondersteunt de fysiotherapeut alleen indien nodig (actieve hulpvraag). Bij vrouwen die tijdens het kraambed zo veel pijn hebben dat ze niet of nauwelijks in staat zijn het bed te verlaten, is kortdurende begeleiding gericht op reactivering en het geven van voorlichting belangrijk. Het betreft een heel kleine groep vrouwen bij wie de pijn (rondom het schaambeen) tijdens of direct na de bevalling is ontstaan. De prognose van deze pijn is over het algemeen goed.

Actieve behandeling kan worden gestart bij een actieve hulpvraag vanaf vier weken na de bevalling. De fysiotherapeut maakt daarbij onder meer gebruik van gedragsgeoriënteerde principes, waarin het bewegend functioneren centraal staat. Dit houdt in dat de behandeling wordt gericht op het gedrag van de patiënte en op situaties waarin dit gedrag zich voordoet. Belangrijke kenmerken van deze behandeling zijn onder meer een actieve participatie van de patiënte en het tijdgebonden handelen. Deze kenmerken komen nadrukkelijk naar voren bij behandelmethodieken die gebaseerd zijn op ‘zelfmanagementprincipes’. Belangrijke kenmerken van zelfmanagement zijn:

• het tijdgebonden handelen waarbij de patiënte het tempo bepaalt aan de hand van zogenaamde actieplannen;
• de eigen verantwoordelijkheid van de patiënte ten aanzien van behandeldoelstellingen en uitvoering van het behandelplan;
• het leren formuleren, uitvoeren en evalueren van korte- en langetermijndoelen door de patiënte zelf.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling: 

(3) Rol van de fysiotherapeut (niveau 1)
Het is aangetoond dat het stimuleren van zelfmanagement gericht op het omgaan met aspecifieke lage rugpijn effectief is.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Barlow et al., 2002; Moore et al., 2000 en Von Korff et al., 2005).

De fysiotherapeut dient zich in de samenwerking en informatieuitwisseling met andere professionals bewust te zijn van de aard van de informatieverstrekking in relatie tot de diagnose. De diagnose ‘bekkeninstabiliteit’ maakt onzeker en roept veel vragen op; bij patiënten heeft in het bijzonder ‘instabiliteit’ een aantal negatieve associaties. Het gebruik van de term ‘bekkeninstabiliteit’ wordt dan ook niet aanbevolen.

De diagnostiek is uitsluitend gebaseerd op het gepresenteerde klachtenpatroon. Therapeutische maatregelen zijn tot op heden nog weinig door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd of gevalideerd (standpunt over bekkeninstabiliteit van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, NVOG). Hoewel dit standpunt al in 1996 werd geformuleerd, is er nog geen reden om hiervan af te wijken. De NVOG heeft op grond van deze onzekerheden ernstige bezwaren tegen de dreigende commercialisering van het klachtencomplex ZGBP. In het bijzonder geldt dit voor de adviezen ten aanzien van zwangerschap en bevalling die niet op wetenschappelijk onderzoek worden gebaseerd en daarom niet gefundeerd zijn. De fysiotherapeut dient zich in de communicatie met de patiënte en met andere professionals te beperken tot de informatie die verworven is uit het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces. Vragen over baringshouding, het inleiden van de bevalling en andere aan de bevalling gerelateerde aangelegenheden laat de fysiotherapeut beantwoorden door de behandelend verloskundige of gynaecoloog of worden door de fysiotherapeut zelf in nauwe afstemming met deze professionals met de patiënte besproken.

De reden voor een kortdurende verwijzing naar de fysiotherapeut tijdens de zwangerschap is pijn in combinatie met een te grote afname van het activiteitenniveau en sterk toenemende onzekerheid over de mogelijkheden van bewegen tijdens de zwangerschap. Een verwijzing naar de fysiotherapeut na de bevalling is zinvol wanneer er sprake is van een onvoldoende opbouw en/of stagnatie in activiteiten en participatie en de patiënte niet of onvoldoende in staat is om zelfstandig haar gewenste niveau van functioneren te bereiken.

Patiënten kunnen via de huisarts, verloskundige of specialist verwezen worden naar de fysiotherapeut of op eigen initiatief (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie, DTF) terechtkomen bij de fysiotherapeut. Als de patiënte werd verwezen, geldt de situatie zoals beschreven in paragraaf A.8.1. Als de patiënte op eigen initiatief bij de fysiotherapeut is gekomen, geldt de situatie zoals beschreven in paragraaf A.8.2 en moet screening op ‘pluis/niet-pluis’ plaatsvinden.

Er wordt in verwijzende en terugverwijzende zin samengewerkt met de huisarts, medisch specialist of verloskundige. Is de patiënte verwezen door een van deze disciplines, dan dient de verwijzing medische verwijsgegevens te bevatten die wijzen op ZGBP. Van belang voor de inhoud van het diagnostisch proces zijn:

• het moment van aanmelding, tijdens de zwangerschap of na de bevalling: tijdens de zwangerschap volstaat een veel kortere inventarisatie dan bij persisterende pijn en beperkingen in activiteiten een aantal weken na de bevalling;
• de inventarisatie van de klachten binnen relevante domeinen van de ICF:¹² (functie)stoornissen, activiteiten en participatie en de beïnvloedende factoren (omgevings- en persoonlijke factoren);
• terughoudendheid ten aanzien van de interpretatie van de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek, in het bijzonder van de diagnostische tests; deze terughoudendheid is gerechtvaardigd; op dit moment is onvoldoende bekend wat de bijdrage van de uitkomst van een specifieke diagnostische test of van een symptoom is aan de uiteindelijke klinische betekenis van de klachten.⁶³

De taak van de fysiotherapeut is gericht op de inventarisatie van de probleem- en aandachtsgebieden die op de voorgrond staan. De hulpvraag van de patiënte is het uitgangspunt.

In het kader van de DTF die met ingang van 1 januari 2006 van kracht is, is het screeningsproces aan het methodisch handelen toegevoegd. Screening is een proces dat de fysiotherapeut leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch onderzoek zonder tussenkomst van de arts geïndiceerd is.

Bij screenen wordt door middel van gerichte vragen, tests of andere diagnostische verrichtingen binnen een beperkte tijd (circa 10 minuten) vastgesteld of er al dan niet sprake is van een binnen het competentiegebied van de individuele fysiotherapeut vallend patroon van tekens en/of symptomen. Het screeningsproces bestaat uit de aanmelding, inventarisatie van de hulpvraag, screening op ‘pluis/niet-pluis` en informeren en adviseren.

Aanmelding

Als een patiënte zich op eigen initiatief meldt tijdens de zwangerschap of na de bevalling en er naar de inschatting van de individuele fysiotherapeut onvoldoende of onduidelijke medische gegevens zijn, wordt er in overleg met de patiënte contact gezocht met de verloskundige, huisarts of specialist. Het is niet aannemelijk dat veel patiënten zich op eigen initiatief melden tijdens de zwangerschap tot en met een periode van 6 weken na de bevalling. In die periode zijn patiënten onder controle bij de verloskundige of gynaecoloog; zwangerschapsgerelateerde klachten als ZGBP zullen waarschijnlijk in eerste instantie aan bod komen tijdens een controlebezoek aan de verloskundige of gynaecoloog.

Inventarisatie hulpvraag

• Wat zijn de doelstellingen en verwachtingen van de patiënte?
• Wat zijn de belangrijkste klachten?
• Welke activiteiten zijn belangrijk voor de patiënte?

Inventarisatie van de individuele hulpvraag is essentieel voor het afstemmen van het behandelproces op de verwachtingen van de patiënte.

Screening pluis/niet-pluis

De fysiotherapeut is bij het screenen alert op patroonherkenning en op de identificatie van eventuele alarmsignalen ofwel rode vlaggen. De patiënte wordt geadviseerd contact op te nemen met de huisarts, verloskundige of gynaecoloog indien: het patroon niet bekend is bij de individuele fysiotherapeut (dat zal, op basis van scholing en ervaring, per therapeut verschillen), een of meerdere symptomen afwijken van een bekend patroon, er een afwijkend beloop is, of als er meerdere alarmsignalen aanwezig zijn. Voor een uitgebreide beschrijving van de algemene alarmsignalen zoals koorts, (nachtelijk) transpireren, misselijkheid, (onnatuurlijke) bleekheid, duizeligheid, flauwvallen, verdenking op neurologische klachten, fracturen enzovoort wordt verwezen naar de voor DTF ontwikkelde richtlijnen.

Informeren en adviseren

Aan het eind van het screeningsproces wordt de patiënte geïnformeerd over de bevindingen (patroon en eventuele alarmsignalen) en indien nodig geadviseerd contact op te nemen met huisarts en/ of verloskundige en gynaecoloog. Indien de conclusie ‘niet-pluis’ is, dat wil zeggen dat het patroon onbekend is voor de individuele fysiotherapeut, een of meerdere symptomen afwijken van een bekend patroon, er een bekend patroon is met een afwijkend beloop of er een of meerdere alarmsignalen aanwezig zijn, kan de verloskundige, huisarts of gynaecoloog alsnog aanvullende diagnostiek verrichten c.q. aanvragen om vervolgens het te voeren beleid te bepalen.

Wanneer met aanvullende informatie van de arts een voor de fysiotherapeut voldoende verklaard patroon van symptomen is ontstaan, behoort fysiotherapeutische advisering en/ of behandeling tot de mogelijkheden. Indien de bevindingen wel ‘pluis’ zijn (conclusie: bekend patroon), wordt de patiënte hierover geïnformeerd en kan zonder tussenkomst van een arts worden vervolgd met het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, de aanvullende anamnese en het aanvullend onderzoek.