Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

Auteurs | Ontwikkeling

Auteurs

• Dr. Caroline H.G. Bastiaenen, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht; Centre for Evidence Based Physiotherapy, Universiteit Maastricht.
• Dr. Erik J.M. Hendriks, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht; Centre for Evidence Based Physiotherapy, Universiteit Maastricht.
• Dr. Annelies L. Pool-Goudzwaard, Afdeling Biomedische Natuurkunde en Technologie, Medische faculteit, Erasmus MC, Rotterdam; Cobra Research group musculoskeletal system Amersfoort; Paramedisch centrum Impact, Zoetermeer.
• Drs. Nol T.M. Bernards, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.
• Marieke L. van Engelenburg-van Lonkhuyzen, Nederlands Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en pre- en postpartum gezondheidszorg, Amersfoort.
• Drs. C. Pytha Albers-Heitner, Praktijk Fysiotherapie, Waalre.
• John van der Meij, Instituut Toegepaste neurowetenschappen, Hogeschool Leiden, Leiden.
• VIII Marga H.M. Grupping-Morel, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Praktijk Blauwe Hof, Wijchen.
• Prof. dr. Rob A. de Bie, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht; Centre for Evidence Based Physiotherapy, Universiteit Maastricht, Maastricht.

 

Doelstellingen van KNGF-richtlijnen

De algemene doelstellingen van de KNGF-richtlijnen kunnen op twee niveaus worden bezien. Ten eerste op het niveau van de beroepsbeoefenaar en ten tweede op het niveau van de beroepsgroep fysiotherapie. Het is van belang te expliciteren dat richtlijnen primair zijn bedoeld voor gebruik door de beroepsgroep fysiotherapie. Door de beroepsorganisatie KNGF is ervoor gekozen om de richtlijnen een instrument voor kwaliteitsbewaking en-bevordering te laten zijn.

De doelstellingen van richtlijnen op het niveau van de beroepsbeoefenaar zijn:

• ondersteuning bieden voor het nemen van beslissingen;
• een referentiepunt geven voor oriëntatie en educatie;
• criteria geven voor zelfevaluatie en intercollegiale toetsing;
• een aanzet geven tot het veranderen van een handelwijze (indien nodig) in de gewenste richting.

De doelstellingen van de richtlijnen op het niveau van de beroepsgroepfysiotherapie zijn:

• expliciteren van de zorg op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en consensus van deskundigen;
• terugdringen van verschillen van aanpak en verhogen van de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg.

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om de zorg in de gewenste richting te sturen op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en daarnaast uniformiteit en kwaliteit van zorg te verhogen. Daarnaast is de richtlijn bedoeld om taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen die bij deze richtlijn zijn betrokken af te bakenen en deze inzichtelijk te maken en om samenwerking tussen de beroepsgroepen onderling te stimuleren. Om de richtlijn toe te kunnen passen, worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen.

 

Samenstelling en werkwijze van de werkgroep

Om de klinische vragen te beantwoorden, is in de periode van 1 mei 2002 tot en met 31 mei 2008 een werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met wetenschappelijke achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’.^1-3 In deze methode zijn praktische aanwijzingen geformuleerd voor de strategie om literatuur te verzamelen, inclusief de zoektermen, de geraadpleegde bronnen en de periode waarover de literatuur is verzameld. Dit geldt eveneens voor de criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur en de wijze waarop de aanbevelingen tot stand zijn gekomen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijk bewijsmateriaal.Hoewel het wetenschappelijk bewijs individueel of in kleine subgroepjes van werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan besproken en bediscussieerd binnen de gehele werkgroep. Het wetenschappelijk bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is gewerkt met de EBRO-lijst.² Deze lijst van het Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO-) platform) is ontwikkeld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.

Bij de formulering van de aanbevelingen zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, onder meer betrokken: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid, scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen en mogelijke bijwerkingen en risico’s. Verder is gewerkt volgens de checklist ‘considered judgements’, waarin de volgende overwegingen van belang zijn: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten, zorgorganisaties, professioneel perspectief, juridische consequenties en andere overwegingen.

Externe deskundigen (‘werkgroep tweede kring’) van andere beroepsgroepen/beroepsorganisaties ontvingen de afgeronde conceptrichtlijn en beoordeelden de aanbevelingen om afstemming en consensus te verkrijgen met deze groepen en organisaties. Deze externe referenten hebben schriftelijk commentaar gegeven.

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk: de Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichtingen een stroomdiagram waarin de kernpunten van de richtlijn zijn samengevat. Alle delen van de richtlijn zijn afzonderlijk te lezen.

Na publicatie en verspreiding van de richtlijn wordt de richtlijn geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie.^1-3

Literatuurverzameling

De gebruikte publicaties zijn verzameld met behulp van de Index Medicus, het ‘Cochrane Rehabilitation & Related Therapies Field’ van de Universiteit Maastricht en het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut over de periode van 1996 tot en met 2008. Ten aanzien van de aandoening werd gezocht op: ‘posterior pelvic pain’, ‘pregnancy-related pelvic joint pain’, ‘pregnancy-related pelvic girdle pain’, ‘peripartum pelvic pain’, ‘post-partum pelvic pain’, ‘pelvic girdle relaxation’, ‘low back pain’, ‘pregnancy’, ‘zwangerschap’, ‘bekkenpijn’ en ‘bekkeninstabiliteit’. Met betrekking tot de diagnostiek werd gezocht op: ‘diagnosis’, ‘pregnancy’, ‘classification’, ‘Posterior Pelvic Pain Provocation test’ en ‘Asymmetric Straight Leg Raising test’. Met betrekking tot interventies werd gezocht op: ‘intervention’, ‘oefentherapie’, ‘bewegingstherapie’, ‘rugscholing’, ‘back school’, ‘zwangerschapsgymnastiek’ en ‘hydrotherapie’.

Daarnaast werden uit de gevonden studies secundaire referenties opgespoord. Alle studies werden beoordeeld aan de hand van kwaliteitscriteria zoals beschreven in de EBRO-lijsten. Alleen geïncludeerd werden studies waarin de diagnostiek daadwerkelijk was afgerond, of waarin de start van de interventie gelegen was tijdens de zwangerschap of in een periode tot zes maanden na de bevalling.

Klachten die langer dan zes maanden na de bevalling nog bestaan, zijn als chronisch te beschouwen, waarmee de relatie tussen pijn en zwangerschap niet meer duidelijk is. Er bleek vrij weinig wetenschappelijk onderzoek te hebben plaatsgevonden op het gebied van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn tijdens de zwangerschap en met name na de bevalling, dat gebruikt kon worden ter onderbouwing van de richtlijn. Mede daarom werd aanvullend gebruik gemaakt van literatuur met betrekking tot etiologische en prognostische factoren en de behandeling van chronische benigne (lage rug)pijn.

De verschillende pijnsyndromen die binnen deze groep aandoeningen vallen, vertonen wel opvallende overeenkomsten ten aanzien van prognostische factoren voor het ontwikkelen van chronische klachten.⁵ Verder werd ter onderbouwing gebruik gemaakt van recente onderzoeksgegevens uit de cohort- en interventiestudie naar zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van de capaciteitsgroep Epidemiologie van de Universiteit Maastricht (de ‘Maastricht Cohort and Intervention study on PPGP’).^6-8 De gegevens voor deze studies werden verzameld in de periode 2000 tot en met 2002 in de gehele provincie Limburg, het zuidoostelijk deel van Noord-Brabant en het zuidelijk deel van Gelderland (regio Nijmegen/Arnhem). De populatie van de cohortstudie bestond in deze studie uit gezonde zwangeren die in voldoende mate de Nederlandse taal (mondeling en schriftelijk) beheersten. Deze cohortstudie bevat nauwelijks allochtone vrouwen. Bij de interpretatie van de resultaten uit de literatuur werd rekening gehouden met de verschillen in onderzoeksdesign. Alle geïncludeerde studies werden beoordeeld op de mate van bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de beoordelingslijsten en EBRO-criteria.⁴ Zie de volgende tabel.

Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht met betrekking tot diagnose, prognose en interventie.⁴

Diagnose
AI	Onafhankelijke interpretatie van testresultaten
AII	Onafhankelijke interpretatie van de gouden standaard
AIII	Selecties die verdacht worden van de aandoening maar waarbij geen diagnose is gesteld
AIV	Reproduceerbare beschrijving van de gouden standaard en diagnostische test
AV	Ten minste 50 mensen met en 50 mensen zonder de aandoening
B	Voldoet aan 4 van de 5 criteria
C	Voldoet aan 3 van de 5 criteria
D	Voldoet aan 1 of 2 van de 5 criteria

Prognose
AI	Inceptiecohort of patiënten blootgesteld aan de exposurefactor, maar zonder de aandoening
AII	Reproduceerbare in- en exclusiecriteria
AIII	Follow-up van ten minste 80 procent van de deelnemers
IV	Correctie ten behoeve van confounders
V	Reproduceerbare beschrijving van uitkomstmaten
B	Voldoet aan 4 van de 5 criteria
C	Voldoet aan 3 van de 5 criteria
D	Voldoet aan 1 of 2 van de 5 criteria

Interventie
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Op basis van de analyse van de literatuur werden, na bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies, gevolgd door een aanbeveling (zie de volgende tabel).

Niveaus van geformuleerde aanbevelingen op basis van het onderliggende wetenschappelijk bewijs.⁴

niveau 1	Indien ondersteund door ten minste 1 systematische review/meta-analyse (A1) of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. In de richtlijn wordt de aanbeveling omschreven als: ‘Het is aangetoond dat…’
niveau 2	Indien ondersteund door ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. In de richtlijn wordt de aanbeveling omschreven als: ‘Het is aannemelijk dat…’
niveau 3	Indien ondersteund door ten minste 1 onderzoek van A2, B of C, maar niet ondersteund door onderzoek van niveau A. In de richtlijn wordt de aanbeveling omschreven als: ‘Er zijn aanwijzingen dat…’
niveau 4	Gebaseerd op de mening van deskundigen. In de richtlijn wordt de aanbeveling omschreven als: ‘De werkgroep is van mening dat…’

Aan alle aanbevelingen werd een evidentieniveau toegekend. Aanbevelingen naar aanleiding van wetenschappelijk bewijs afkomstig uit systematische reviews en/of meta-analyses, (gerandomiseerde) klinische studies en vergelijkend onderzoek kregen, afhankelijk van de mate van bewijskracht, evidentieniveau 1, 2, of 3.

Als het wetenschappelijke bewijs niet voorhanden of onbekend was, maar het onderwerp zo belangrijk dat opname in de richtlijn gewenst was, werden de aanbevelingen gegeven op basis van consensus (niveau 4). Bij het opstellen van deze aanbevelingen werden, naast gezondheidswinst, ook bijwerkingen en risico’s geïnventariseerd. Wanneer er geen klinisch relevant effect kon worden aangetoond in de beschikbare onderzoeken op niveau A, B, of C kreeg de aanbeveling de formulering ‘Er is onvoldoende bewijs dat…’. Aanbevelingen van evidentieniveau D betreffen aanbevelingen van de werkgroep (niveau 4)

Dankwoord

Voor de totstandkoming van de richtlijn is een woord van dank aan de referenten op zijn plaats: dr. A. Langenzaal-Flohil, revalidatiearts, St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, dr. E. Everhardt, gynaecoloog, voorzitter werkgroep bekkenbodem Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en mevrouw K. Zeeman, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV).

Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.