Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

Diagnostisch proces

Inleiding

Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst en de aard van het gezondheidsprobleem van de patiënte en de mate waarin deze problemen beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Tijdens het diagnostisch proces worden de gezondheidsproblemen beschreven in termen van ‘stoornissen in anatomische eigenschappen en functies’, ‘beperkingen in activiteiten’ en ‘beperkingen in participatie’.

Op basis van de hulpvraag van de patiënte en de gegevens die verzameld zijn tijdens (aanvullend(e)) anamnese en fysiotherapeutisch onderzoek wordt in de analysefase de fysiotherapeutische diagnose geformuleerd. Op basis daarvan wordt bepaald of er een indicatie is voor behandeling volgens de richtlijn. Het behandelplan wordt in overleg met de patiënte vastgesteld.

Bij de huidige wetenschappelijke stand van zaken is het niet mogelijk om een stoornis in de anatomische structuur of functie(s) als oorzaak van de klachten aan te geven. Wel zijn er aanwijzingen voor mogelijke veranderingen in het functioneren van spieren rondom het bekken bij patiënten met ZGBP.

Deze aanwijzingen richten zich op:

• een traag reageren van de dwarse buikspier (musculus (m.) transversus abdominis) op veranderingen in positie;
• het heftig aanspannen van de heupbuiger (m. iliopsoas) tijdens het heffen van het been en
• het optreden van bewegingen in de symfyse tijdens belasting in stand op één been.

De diagnostische betekenis van deze aanwijzingen voor pijn, beperkingen in activiteiten en participatie is echter gering. Het moment van aanmelding of verwijzing (tijdens de zwangerschap of na de bevalling) is van belang voor de inhoud en de omvang van het diagnostisch proces.

Zowel laat in de zwangerschap als direct na de bevalling kan de diagnostiek beperkt blijven. Vroeg in de zwangerschap, maar vooral enige tijd na de bevalling, lijkt uitgebreidere diagnostiek meer geïndiceerd. Belangrijke elementen in de diagnostiek na de bevalling zijn de beperkingen bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl), participatieproblemen en prognostische factoren, zoals bewegingsangst, pijngedrag, somberheid, gespannenheid en (irreële) gedachten die de patiënte zelf heeft ten aanzien van de oorzaak en het voortbestaan van de klachten.

Specifieke pathologie (rode vlaggen) dient te worden uitgesloten. Wanneer de fysiotherapeut een specifieke oorzaak vermoedt, neemt hij contact op met de huisarts of verloskundige.

B.1 (Aanvullende) anamnese

Tijdens de anamnese worden de gegevens uit de stap verwijzing/ aanmelding, dan wel het screeningsproces verhelderd en aangevuld. Er moet steeds onderscheid worden gemaakt tussen de periode van de zwangerschap zelf en die na de bevalling.

 

B.1.1 (Aanvullende) anamnese tijdens de zwangerschap

• Beloop van de klachten: oorzaken, duur en aard van de klachten.
• Inventarisatie van stoornissen in anatomische eigenschappen en functies.
• Vaststellen van het activiteitenniveau en beperkingen in activiteiten:
  • Wat zijn de specifieke problemen hierbij?
  • Wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen?
• Participatieproblemen:
  • Beroep en andere arbeidgerelateerde factoren.
  • Zwangerschapsverlof/ziekteverzuim, eisen die de arbeidssituatie aan de patiënte stelt.
  • Zelfstandigheid.
  • Steun van de omgeving.
• Prognostische, externe en persoonlijke factoren:
  • Welke informatiebehoefte heeft de patiënte over het beloop van haar klachten?
  • Wijze van omgaan met de klachten:
    • Maakt de patiënte zich zorgen (bijvoorbeeld over een door de arts, verloskundige of andere hulpverlener gestelde of vermoede diagnose)?
    • Wat denkt de patiënte zelf over de oorzaak van haar klachten (in het bijzonder factoren die de patiënte omschrijft als uitlokkend of verergerend of over het opnieuw oplopen van letsel)?
    • Is er onzekerheid over welke activiteiten de patiënte wel of niet kan (mag) uitvoeren?
    • Welke informatie heeft de patiënte over de aandoening (verkregen via media, zwangerschapsgymnastiek, familie en vriendenkring, en wat is de invloed hiervan op haar activiteiten en ideeën)?
    • Is de patiënte in staat op een gemiddelde dag de pijn te verminderen? Hoe?
    • Hoe schat de patiënte het risico in dat de pijn blijft bestaan, dat lichamelijke inspanning de pijn verergert en dat een toename van pijn er een teken van is dat de activiteit gestopt moet worden?
• Relevante nevenpathologie.

De hulpvraag

(Indien nog niet bij screening uitgevraagd.)

• Doelstellingen en verwachtingen van de patiënte.
• Belangrijkste klachten.
• Activiteiten die belangrijk zijn voor de patiënte.

Eerdere/andere zorg

• Diagnostiek en behandeling die de patiënte tot nu toe voor dit gezondheidsprobleem heeft ontvangen.

B.1.2 (Aanvullende) anamnese na de bevalling

• Beloop van de klachten: oorzaken, duur en aard van de klachten.
• Inventarisatie van stoornissen in anatomische eigenschappen en functies.
• Vaststellen van het activiteitenniveau en beperkingen in activiteiten:
  • Wat zijn de specifieke problemen hierbij?
  • Wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen?
• Participatieproblemen:
  • Beroep en andere arbeidgerelateerde factoren.
  • Zwangerschapsverlof/ziekteverzuim, eisen die de arbeidssituatie aan de patiënte stelt.
  • Zelfstandigheid.
  • Steun van de omgeving: Hoe is de hulp in de omgeving georganiseerd?
• Prognostische, externe en persoonlijke factoren:
  • Welke informatiebehoefte heeft de patiënte over het beloop van haar klachten?
  • Wijze van omgaan met de klachten:
    • Maakt patiënte zich zorgen (bijvoorbeeld over een door arts, verloskundige of andere hulpverlener gestelde of vermoede diagnose)?
    • Wat denkt de patiënte zelf over de oorzaak van haar klachten (in het bijzonder factoren die de patiënte omschrijft als uitlokkend of verergerend of over het opnieuw oplopen van letsel)?
    • Is de patiënte onzeker over welke activiteiten ze wel of niet kan (mag) uitvoeren?
    • Welke informatie heeft de patiënte over de aandoening (ontvangen via media, zwangerschapsgymnastiek, familie en vriendenkring, en wat is de invloed hiervan op haar activiteiten en ideeën)?
    • Is de patiënte in staat op een gemiddelde dag de pijn te verminderen? Hoe?
    • Hoe schat de patiënte het risico in dat de pijn blijft bestaan, dat lichamelijke inspanning de pijn verergert en dat een toename van pijn er een teken van is dat de activiteit gestopt moet worden?
    • Hoe ervaart de patiënte het dat ze nu nog klachten heeft?
    • Is de patiënte teleurgesteld of boos?
    • Benoemt de patiënte haar klachten in superlatieven?
    • Is er sprake van verlies van vertrouwen of conflicten met hulpverleners?
    • Vraagt de patiënte om specialistisch onderzoek?
    • Is er een toenemende ongerustheid over een mogelijke ernstige afwijking?
    • Hoe is de gezondheid van de baby?
    • Wat verwacht de patiënte van de behandeling en hoe hoog schat ze het succes van een behandeling in?
  • Relevante nevenpathologie.

Hulpvraag

(Indien nog niet bij screening uitgevraagd.)

• Doelstellingen en verwachtingen van de patiënte.
• Belangrijkste klachten.
• Activiteiten die belangrijk zijn voor de patiënte.

---

Aandachtspunten bij het opstellen van de hulpvraag na de bevalling

• Welke activiteiten en handelingen in het dagelijks leven worden als problematisch ervaren?
• Hoe belangrijk zijn beperkingen (in activiteiten) en hoe vaak moeten deze activiteiten worden uitgevoerd?
• Wat is de verwachting van de patiënte over het resultaat van fysiotherapie?
• Zijn deze verwachtingen reëel en hoe ziet patiënte haar eigen rol?

---

B.1.4 Eerdere/andere zorg

• De diagnostiek en behandeling die de patiënte tot nu toe voor dit gezondheidsprobleem heeft ontvangen.

B.2 Meetinstrumenten

Om de bevindingen te objectiveren en het resultaat van het handelen te evalueren, wordt aanbevolen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek gebruik te maken van meetinstrumenten. 

De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. In de volgende figuur staat een overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. De optionele meetinstrumenten staan in de Verantwoording. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten.

IPA = Impact on Participation and Autonomy; PGS = Pijn Gedrag Schaal; PHODA = Photograph series Of Daily Activities; RDQ = Roland Disability Questionnaire; VAS = Visual Analog Scale.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst. * subschalen ‘Zelfverzorging’ en ‘Bezigheden thuis en gezinsrol’. 
NB Voor het in kaart brengen van externe factoren zijn in deze richtlijn geen aanbevolen meetinstrumenten beschreven.

---

De VAS (intensiteit van pijn gedurende deze dag en week), RDQ en IPA (subschalen ‘Zelfverzorging’ en ‘Bezigheden thuis en gezinsrol’) worden door de patiënte ingevuld. De PHODA en PGS worden door de fysiotherapeut ingevuld.

B.3 Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen

Aan de hand van de gegevens uit de anamnese formuleert de fysiotherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen. Formulering vindt plaats aan de hand van de volgende vragen:

• In welk stadium van de zwangerschap of na de bevalling verkeert de patiënte?
• Welke activiteiten en handelingen worden in het dagelijks leven als problematisch ervaren?
• Hoe belangrijk zijn deze (beperkingen) activiteiten en hoe vaak moeten ze worden uitgevoerd?
• Wat is de verwachting van de patiënte over de inhoud en het resultaat van de behandeling?
• Zijn deze verwachtingen reëel en hoe ziet de patiënte haar eigen rol?

B.4 (Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie en bewegingsonderzoek en richt zich op stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten die in de anamnese zijn gevonden. Als een patiënte zich na de bevalling aanmeldt (DTF) of verwezen wordt voor fysiotherapeutische behandeling, vindt een uitgebreider onderzoek plaats en ligt het accent meer op activiteiten en participatie.

De fysiotherapeut tracht relevante stoornissen in functies te achterhalen. Indien de fysiotherapeut radiculaire uitstraling vermoedt, wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek bestaat uit een Straight Leg Raise (SLR-)test en onderzoek van de spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende spinale zenuw(en).

De behandeling van patiënten met bekken- en lage rugpijn met radiculaire uitstraling valt buiten het bereik van de richtlijn. Bij een positieve testuitslag (uitstralende pijn bij 70 graden, verergering van pijn bij dorsale flexie van de voet en/of pijnvermindering bij knieflexie) wordt contact opgenomen met de huisarts. Indien de fysiotherapeut van mening is dat er (tevens) sprake is van (stress)urine-incontinentie, wordt verwezen naar een daarvoor opgeleide fysiotherapeut.

 

Observatie tijdens de zwangerschap en na de bevalling

• Asymmetrie in houding en beweging.
• Voorzichtig en aarzelend bewegen.
• Waggel- of schuifelgang.
• ‘Catching the leg’ (ofwel met één been slepen tijdens het nemen van een stap; een klacht die na de bevalling wel vaker subjectief wordt aangegeven, maar zelden objectief is vast te stellen).

Bewegingsonderzoek

Uit observatie en door uitvoering van de hierna genoemde onderzoeken wordt een indruk verkregen van de algemene en lokale belastbaarheid. Bij voorkeur worden actieve onderzoekmethoden gebruikt.

 

Bewegingsonderzoek vroeg in de zwangerschap en/of enkele weken na de bevalling

• Het uitvoeren van een kort oriënterend actief onderzoek van lumbale wervelkolom, heupen en onderste extremiteiten.
• Beoordelen van het algemene bewegingsverloop tijdens adl (gaan zitten, aankleden enzovoort) en van de onderste extremiteiten op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten met eventueel aanvullend afname van de ‘Active Straight Leg Raise test’ (ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest (consensus werkgroep).
• Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de dwarse buikmusculatuur.
• Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de m. gluteus maximus en de adductoren van de heup.
• De verder te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese en in het bijzonder uit de hulpvraag van de patiënte en haar problemen ten aanzien van de adl en bevindingen van de PHODA.

Het onderzoek naar de beperkingen in activiteiten is voornamelijk gericht op activiteiten, zoals: tillen, opstaan, gaan zitten, lopen enzovoort. Het pijngedrag wordt geobserveerd en vastgelegd met de Nederlandstalige Pain Behavior Scale, de Pijn Gedrag Schaal, PGS.

 

Bewegingsonderzoek laat in de zwangerschap en/of direct na de bevalling

• Beoordelen van het algemene bewegingsverloop tijdens adl (gaan zitten, aankleden enzovoort) en van de onderste extremiteiten op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten met eventueel aanvullend afname van de ‘Active Straight Leg Raise test’  ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest (consensus werkgroep).
• Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de dwarse buikmusculatuur.
• Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de m. gluteus maximus en de adductoren van de heup.
• De verdere te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese en in het bijzonder uit de hulpvraag van de patiënte en haar problemen ten aanzien van de adl en bevindingen van de PHODA.

Het pijngedrag wordt geobserveerd en vastgelegd met de Nederlandstalige versie van de Pain Behavior Scale, de Pijn Gedrag Schaal (PGS).

---

De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(4) Diagnostische tests
Er is geen bewijs dat met de diagnostische tests die specifiek ontwikkeld zijn om ZGBP vast te stellen, ZGBP onderscheiden kan worden.

B.5 Analyse ter formulering van de fysiotherapeutische diagnose

Op basis van de verwijzing, de gegevens uit de anamnese en het functieonderzoek formuleert de fysiotherapeut een antwoord op de volgende vragen:

• Wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen en de gevolgen daarvan op het bewegend functioneren? Zijn er alarmsignalen (rode vlaggen)?
• Zijn de bevindingen consistent?
• Zijn er verbanden tussen de geconstateerde stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen? Welke probleemgebieden staan op de voorgrond?
• In welk stadium van de zwangerschap of na de bevalling verkeert de patiënte? Is er sprake van een normaal of vertraagd herstel?
• Zijn er prognostische, belemmerende en/of bevorderende factoren, externe en persoonlijke factoren, bijvoorbeeld onzekerheid, angst of verwachting van de behandeling) die invloed hebben op het functioneel herstel? Zo ja, welke?

De antwoorden op deze vragen vormen het fundament voor het kunnen stellen van de fysiotherapeutische diagnose.

Daarna worden nog de volgende vragen gesteld:

• Welke belemmerende en/of bevorderende factoren zijn beïnvloedbaar door fysiotherapie?
• Welke stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten kunnen beïnvloed worden door de fysiotherapeut?
• Kan de patiënte behandeld worden volgens de KNGF-richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn?

Als het antwoord op de eerste vragen gevonden is en de laatste vraag beantwoord kan worden met ‘ja’, kunnen, in samenspraak met de patiënte, de individuele behandeldoelen worden geformuleerd en het behandelplan worden opgesteld. Als er geen indicatie is voor fysiotherapie wordt de patiënte terugverwezen naar de verwijzend arts. Als de patiënte gebruik heeft gemaakt van de directe toegankelijkheid overlegt de fysiotherapeut, na toestemming van de patiënte verkregen te hebben, met de verloskundige, huisarts of  gynaecoloog of wordt de patiënte naar hen verwezen.

Als de patiënte niet behandeld kan worden volgens onderhavige richtlijn noteert de fysiotherapeut de motivatie hiervoor in het dossier van de patiënte.

B.6 Behandelplan

In overleg met de patiënte worden de behandeldoelen bepaald. Het algemene einddoel van de fysiotherapeutische behandeling is gericht op begeleiding van de patiënte naar een ‘zo volledig mogelijk functieherstel’. De hulpvraag van de patiënte en het individuele functieniveau van voor de zwangerschap bepalen in grote mate hoe een zo ‘volledig mogelijk functieherstel’ wordt omschreven.

Er is sprake van een ‘volledig functieherstel’ als minimaal hetzelfde niveau van functioneren wordt bereikt als voor de zwangerschap het geval was. ‘Volledig functieherstel’ zal niet bij alle patiënten mogelijk zijn. Aan de hand van de hoofddoelstelling worden de suben tussendoelen bepaald. De patiënte is actief betrokken bij dit proces. Ze heeft een belangrijke actieve inbreng en geeft (mondeling) toestemming om met de behandeling te beginnen.

In het individuele behandelplan worden verder opgenomen:

• de behandelstrategie;
• de verrichtingen;
• de verwachte duur van de behandelepisode;
• het verwachte aantal sessies;
• de behandelfrequentie per fase en datum;
• en de wijze en frequentie van de evaluatie, inclusief eventuele multidisciplinaire afspraken met de verloskundige, gynaecoloog en/of de huisarts.

De duur van de behandelepisode is gekoppeld aan de prognose. Tijdens de behandeling na de bevalling moet er sprake zijn van een afname van stoornissen en een toename van activiteiten en participatie die meetbaar zijn. Stagnatie van verbetering na de bevalling is een indicatie om contact op te nemen met de huisarts, verloskundige of gynaecoloog.

B.7 Duur diagnostisch proces

De duur van het diagnostisch proces is vooral afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin of het moment na de bevalling waarop de patiënte zich bij de fysiotherapeut aanmeldt, de complexiteit van het gezondheidsprobleem en, in mindere mate, de duur van de klachten.

Bij normaal herstel na de bevalling en tijdens de zwangerschap neemt het diagnostisch proces ongeveer één zitting in beslag; bij een vertraagd herstel na de bevalling kunnen meerdere zittingen nodig zijn.