Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
Deze KNGF-richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces bij vrouwen met zwangerschapsgerelateerde bekken- en/of lage rugpijn (ZGBP) die tijdens de zwangerschap en/of tot maximaal 9 maanden na de bevalling zijn ontstaan. De richtlijn is van toepassing als er in de anamnese een duidelijke relatie bestaat tussen de zwangerschap en het ontstaan van de pijn in het bekken en/of de lage rug, beperkingen en participatieproblemen en er sprake is van een actieve hulpvraag.
Publicatiedatum: 1 maart 2009- Revisiedatum: 1 oktober 2017
Therapeutisch proces
Inleiding
Het therapeutisch proces omvat de behandeling, de evaluatie en de afsluiting van de behandeling.
Evidentie van de behandeling
De aanbevelingen in het therapeutische proces zijn primair gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke evidentie en bij het ontbreken daarvan op consensus. Ter onderbouwing van de richtlijn werd systematisch gezocht naar publicaties over de effectiviteit van fysiotherapie bij ZGBP. Er is nog maar een beperkt aantal studies over de behandeling van ZGBP beschikbaar. Een systematische zoekactie leverde uiteindelijk tien7,8,46,90-100 gerandomiseerde studies op (zie de volgende tabel), vier18,55,101-102 niet-gerandomiseerde studies (zie tabel 6) en één103 descriptief review.
Karakteristieken van ingesloten gerandomiseerde klinische trials.
| Referentie, studiejaar | Deelnemers | N | Interventies en aantallen gerandomiseerde deelnemers | Uitkomstmaten |
|---|---|---|---|---|
| Tijdens de zwangerschap | ||||
| Kihlstrand et al., 199990 | met of zonder pijn voor week 19 | 258 | 1. controle (n = 120) 2. watergymnastiek (n = 124) | – aantal dagen ziekteverzuim – VAS-pijn |
| Wedenbergetal, 200091 | lage rugklachten voor week 32 | 60 | 1. individuele fystiotherapie (n = 30) 2. acupunctuur (n = 30) | – VAS-pijn – DRI |
| Kvorning et al., 200492 | ZGBP of lage rugklachten week 24 tot 37 | 72 | 1. controle (n = 35) 2. acupunctuur (n = 37) | – VAS-pijn |
| Elden et al., 2005, 200893,94 | ZGBP week 12 tot 31 | 386 | 1. standaardbehandeling (n = 130) (informatie en advies door ervaren fysiotherapeut, bekkenband en oefenprogramma thuis) 2. standaardbehandeling + acupunctuur (n = 125) 3. standaardbehandeling + stabiliserende oefeningen (n = 131) | – VAS-pijn – onafhankelijk onderzoeker stelde herstel van symptomen vast |
| Nillson-Wikmar et al., 20059 | ZGBP tot week 35 | 118 | standaard: informatie en bekkenband (n = 40) 1/. thuis oefenen (n = 41), toevoeging van stabilisatieoefeningen thuis 2. oefengroep (n = 37); toevoeging van een actief oefenprogramma gericht op kracht en stabilisatie | – VAS-pijn – Disability Rating Index (DRI) – pijntekening |
| Granath et al., 200696 | zwangere vrouwen | 390 | 1. wateraerobics 2. oefenprogramma op het droge | – ziekteverzuim – ZGBP |
| Haugland et al., 200697 | ZGBP van week 18 tot 32 | 569 | 1. voorlichtingsprogramma in combinatie met oefeningen, pijnmanagement en bekkenband (n = 275) 2. geen behandeling (n = 285) | – VAS-intensiteit van pijn |
| Na de bevalling | ||||
| Mens et al., 200098 | persisterende ZGBP week 6a tot 6 maanden na de bevalling | 44 | 30-minuten videotape met informatie, ergonomische adviezen en het gebruik van een bekkenband voor alle groepen 1. controle: geen oefeningen (n = 16) 2. controle: placebo oefeningen thuis (n = 14) 3. training thuis van de schuine buikspieren (n = 16) | – VAS-pijn – globale indruk van verbetering (driepunts Likertschaal) – nucleus hernia – pulposi – PPPP-test |
| Stuge et al., 200499, 2004100 | ZGBP binnen 3 weken na de bevalling | 81 | 1. controle; fysiotherapie zonder stabiliserende oefeningen (n = 39) 2. fysiotherapie plus focus op stabiliserende oefeningen (n = 39) | – VAS-pijn – Oswestry LBP – Disability – Questionnare – SF-36 |
| Bastiaenen et al., 20047, 20068, 200846 | ZGBP 3 weken na de bevalling | 126 | 1. voorlichtingsprogramma in combinatie met oefeningen, pijnmanagement en bekkenband (n = 275) 2. geen behandeling (n = 285 | – RDQ – MC – Global percieved – effect – TSK – VAS-pijn – SF-36 – IPA |
| Referentie, studiejaar | Resulaten en follow-up | conclusie | Kwaliteitsscore |
|---|---|---|---|
| Tijdens de zwangerschap | |||
| Kihlstrand et al., 199990 | – geen significant verschil in incidentie of intensiteit van pijn tijdens zwangerschap – significant minder pijn in groep 2 in de eerste postpartum week (p = 0,0034) – significant minder ziekteverzuim na week 33 in groep 2 in vergelijking met groep 1 (p = 0,031) – significant minder pijn in groep 2 vergeleken met groep 1 (p = 0,02; p < 0,01) | – watergymnastiek reduceert de intensiteit van rugpijn en vermindert ziekteverzuim tijdens de zwangerschap | A2 |
| Wedenberg et al., 200091 | – significant betere functionele status in groep 1 versus groep 2 – geen sgnificante verschillen in incidentie of intensiteit van de pijn gedurende de zwangerschap | – acupunctuur verlicht de pijn meer en doet de beperkingen meer afnemen dan fysiotherapie tijdens de zwangerschap | B |
| Kvorning et al., 200492 | significantie verschillen: – in (VAS) pijn (60% vs. 16% bij controles; – p ,01) en minder gehinderd dan in het begin door pijn tijdens activiteit | – acupunctuur verlicht pijn – geen belangrijke bijwerkingen tijdens de zwangerschap | B |
| Elden et al., 2005, 200893,94 | significante verschillen in: – pijnafname ’s ochtends (p = 0,0312) en ’s avonds (p = 0,0245) tussen groep 1 en 3, in het voordeel van 3; – pijnafname ’s ochtends (p = 0,001) en ’s avonds (p = 0,001) tussen groep 1 en 2, in het voordeel van 2; – pijnafname ’s avonds (p = 0,013) tussen groep 2 en 3, in voordeel van 3 | – acupunctuur voldoet beter dan stabiliserende oefeningen – op de lange termijn herstellen beide groepen goed en is er geen verschil meer tussen beide groepen | A2 |
| Nillson-Wikmar et al., 200595 | – follow-up, bij 3 mnd., 6 mnd., 12 mnd. na de bevalling – geen significante verschillen tussen de 3 groepen tijdens follow-up ten aanzien van pijn en activiteiten; alle groepen lieten een duidelijke verbetering zien | – alle groepen verbeterden – geen van de interventies deed het beter dan de andere | B |
| Granath et al., 200696 | – significant verschil ten aanzien van pijn (p = 0,03 en ziekteverzuim (p = 0,04) ten voordele van de wateraerobics | – wateraerobics tijdens de zwangerschap kan worden aanbevolen – standaard oefenprogramma: betekenis onduidelijk | A2 |
| Haugland et al., 200697 | – lost to follow-up n = 261 (111 uit de interventiegroep en 150 uit de controlegroep) – grote afname van pijn in beide groepen, maar geen significante verschillen tussen beide groepen | – bekkenpijn herstelde goed in beide groepen; – er waren geen statistisch significante verschillen in herstel tussen beide groepen | B |
| Na de bevalling | |||
| Mens et al., 200098 | geen significante verschillen in gemiddelde verandering: – in pijn (VAS-100) – in globale verbetering | – training van de schuine buikspieren, zonder individuele coaching, heeft geen aanvullende waarde boven instructies en gebruik van een bekkenband zonder oefeningen | B |
| Stuge et al., 200499, 2004100 | significante verschillen tussen groepen in het voordeel van II in: – pijnintensiteit – beperkingen in activiteiten – kwaliteit van leven | – een individuele aanpak met specifieke stabiliserende oefeningen lijkt effectiever dan fysiotherapie zonder deze oefeningen | A2 |
| Bastiaenen et al., 20047, 20068, 200846 | – significante verschil op korte termijn tussen groepen in het voordeel van groep 2 in RDQ – subgroupanalyses met ernstig aangedane vrouwen (RDQ ≥ 13 op baseline) rapporteerden dat deze groep vrouwen het meest profiteerden van de biopsychosociale benadering; RDQ (p = 0,003); op lange termijn is er geen verschil tussen het goede herstel van beide groepen | – resultaten steunen de hypothese – belangrijke therapiedoelen zijn de zorgen, angsten en vragen van vrouwen met betrekking tot ZGBP | A2 |
Karakteristieken van klinisch gecontroleerde studies bij vrouwen tijdens de zwangerschap.
| Ref., jaar van studie | Deelnemers | N | Interventie- en controlegroep | Uitkomsten en follow-up |
|---|---|---|---|---|
| Mantle et al., 197718 | primipara met en zonder pijn voor week 16 van de zwangerschap | 208 | 1. controles 2. twee bijeenkomsten met ergonomische adviezen voor rugklachten | significante verschillen in rugklachten (p < 0,01) |
| Ostgaard et al., 1994101 | zwangeren met en zonder pijn voor week 18 van de zwangerschap | 407 | 1. controles (n = 145) 2. folder en twee bijeenkomsten met rugschooleducatie met trainingsprogramma (n = 123) 3. als groep 2, maar op individuele basis en voor langere perioden + oefeningen thuis (n = 139) | significant betere functionele status in groep 3 vergeleken met groep 1, 8 weken postpartum (p 0,05) significant grotere afname in ziekteverzuim in groep 3 vergeleken met groep 1 (p < 0,05 |
| Dumas et al., 199549,55 | zwangeren met en zonder pijn | 65 | 1. controles (n = 38) 2. oefengroepen voor zwangeren (n = 27) | geen significante verschillen in: – pijnprevalentie en – functionele status |
| Noren et al., 1977102 | zwangeren met ZGBP tussen week 11 en 36 van de zwangerschap | 135 | 1. controles (n = 81) 2. individuele fysiotherapie (n = 54) | significant minder ziekteverzuim in groep 2 vergeleken met groep 1 (p < 0,05), geen vergelijking tussen de groepen |
Er is verder één Cochrane review uit 2007 beschikbaar over RCT’s tijdens de zwangerschap.104 De studies werden beoordeeld aan de hand van de EBRO-criteria. De methodologische kwaliteit van een aantal van deze studies is beperkt (zie tabel 5). De randomisatieprocedure van een aantal studies was niet adequaat.55,101-102 Een van deze studies werd om deze reden dan ook beoordeeld als een klinisch gecontroleerde studie.101
C.1 Fasering, doelen en verrichtingen
Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen de periode van de zwangerschap en de periode na de bevalling.
C.1.1 Fysiotherapie tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap
Zowel vroeg als laat in de zwangerschap zal de fysiotherapeutische doelstelling zich richten op het geven van voorlichting over ZGBP en daarnaast het stimuleren van actief gedrag. Vroeg in de zwangerschap, indien er sprake is van toenemende pijn, kan de fysiotherapeutische doelstelling uitgebreid worden met oefentherapie gericht op het verhogen van de belastbaarheid van de patiënte.
In de vroege fase van de zwangerschap kan met een beperkt aantal zittingen worden volstaan, waarin de fysiotherapeut informatie geeft over de aandoening. ‘Bedrust/inactiviteit’ wordt niet zinvol geacht. Het is belangrijk dat de patiënte weer vertrouwen krijgt in het uitvoeren van voor haar belangrijke activiteiten. Het optimaliseren van de belastbaarheid van de patiënte kan ondersteund worden door het toepassen van actieve oefentherapie, waarbij nadruk ligt op het trainen van stabiliteit en coördinatie en het behoud van functies.
Na deze zitting(en) worden in principe geen controle- of behandelafspraken voor de periode na de bevalling gemaakt.
Laat in de zwangerschap kan met een beperkt aantal zittingen worden volstaan waarin de fysiotherapeut informatie geeft over de aandoening. Ook in deze periode wordt ‘bedrust/inactiviteit’ niet zinvol geacht. Er kan eventueel aandacht gegeven worden aan informatie over de bevalling en aan voorbereidende oefeningen voor de bevalling en/of verwezen worden naar de reguliere zwangerschapsbegeleiding hiervoor.
Informeren en adviseren
De fysiotherapeut legt uit dat het beloop van de klachten bij de meeste vrouwen gunstig is. Veel vrouwen herstellen goed van hun klachten in de eerste weken na de bevalling. De fysiotherapeut bespreekt de relatie tussen belasting en belastbaarheid en het belang van een actieve leefstijl. Gedoseerde bewegingen en activiteiten zijn niet schadelijk voor het bekken en de lage rug. Alle bewegingen en activiteiten die qua zwaarte in overeenstemming zijn met het stadium van de zwangerschap kunnen in principe worden uitgevoerd.
Er zijn geen specifieke activiteiten of bewegingen die vermeden moeten worden of op een bepaalde (andere) wijze moeten worden uitgevoerd. De fysiotherapeut legt uit dat pijn in het bekken en/of de lage rug niet schadelijk is en dat toename van pijn ook niet samengaat met beschadiging van structuren. Het is van belang dat de patiënte leert dat ze na de bevalling haar activiteiten gedoseerd gaat verhogen.
De fysiotherapeut en patiënte analyseren samen mogelijke problemen bij de uitvoering van activiteiten en zoeken hiervoor naar oplossingen, waarbij ook gekeken wordt naar de juiste houding bij de uitvoering van een beweging. Informeren is een interactief proces. De fysiotherapeut evalueert of de patiënte de informatie begrijpt en hiermee in de eigen omgeving en tijdens eigen activiteiten zinvol kan omgaan. Het is van groot belang dat de fysiotherapeut zich op de hoogte stelt van welke informatie de patiënte al heeft verkregen en hoe ze hiermee omgaat. Ook kunnen adviezen betreffende babyverzorging en tillen van kinderen nuttig zijn.
De werkgroep formuleerde de volgende aanbevelingen:
(5) Evidentie oefentherapeutische behandeling tijdens de zwangerschap
Het is aannemelijk dat oefentherapie tijdens de zwangerschap niet effectief is.
Er zijn aanwijzingen dat wateraerobics het ziekteverzuim tijdens de zwangerschap kan terugdringen
De Cochrane review concludeerde dat van de RCT’s die tijdens de zwangerschap werden uitgevoerd, alleen de studie van Elden et al. beschikte over adequate methodologische kwaliteit (). De andere studies vertoonden een groot aantal tekortkomingen of onduidelijkheden op het gebied van vooral inclusiecriteria, randomisatie- en toewijzingsprocedure en blindering, en methodologische kwaliteit van de uitkomstmaten. Dit heeft waarschijnlijk invloed op de uitkomsten van de studies. De studie van Granath et al. is in tabel 5 opgenomen, hoewel de deelneemsters aan deze studie gezonde zwangere vrouwen waren. De controlegroep kreeg een oefenprogramma aangeboden op het ‘droge’; de experimentele groep een wateraerobicsprogramma. De uitkomstmaat was, naast het ziekteverzuim tijdens de zwangerschap, het al dan niet ontwikkelen van ZGBP. De periode waarbinnen de interventie en de metingen plaatvonden (tijdens de zwangerschap of na de bevalling) hebben waarschijnlijk ook de resultaten beïnvloed.
Eén studie voerde een interventie uit tijdens de zwangerschap (start behandelsessies in week 15 tot 33); de laatste follow-upmeting vond echter plaats in de eerste week na de bevalling. Er is een redelijke kans dat de zeer goede prognose van ZGBP in de eerste weken na de bevalling de resultaten hebben beïnvloed. De omvang van de studiepopulatie varieerde van 60 tot 569 deelnemers.
Twee studies hadden een erg kleine studiepopulatie en hierdoor waarschijnlijk onvoldoende power om klinisch relevante verschillen te kunnen vaststellen. Het heterogene karakter van de studies met betrekking tot deelnemers, uitkomstmaten, timing van de metingen en interventies maakt het moeilijk om de resultaten onderling te vergelijken.
De meeste interventies waren niet gebaseerd op een duidelijke theoretische grondslag. Positieve resultaten ten aanzien van een fysiotherapeutische interventie tijdens de zwangerschap werden niet gerapporteerd. Wel lijkt acupunctuur tijdens de zwangerschap effectiever dan fysiotherapie, maar het is onduidelijk of dit beïnvloed werd door het feit dat acupunctuur individueel gegeven werd en de fysiotherapie in groepsverband. Wateraerobics tijdens de zwangerschap lijkt het ziekteverzuim tijdens de zwangerschap terug te dringen.
Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:
(5) Evidentie oefentherapeutische behandeling tijdens de zwangerschap (niveau 2 en 3)
Het is aannemelijk dat oefentherapie tijdens de zwangerschap niet effectief is (niveau 2).
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Kihlstand et al., 1999 en Elden et al., 2005, 2008) en B (Wedenberg et al., 2000; Kvorning et al., 2004; Nillson-Wikmar et al., 2005 en Haugland et al., 2006).
Er zijn aanwijzingen dat wateraerobics het ziekteverzuim tijdens de zwangerschap kan terugdringen (niveau 3).
Kwaliteit van het gevonden artikel: A2 (Granath et al., 2006).
C.1.2 Fysiotherapie na de bevalling
Na de bevalling bestaat de fysiotherapeutische doelstelling uit het geven van voorlichting, geruststelling en informatie en richt de fysiotherapeut zich op het begeleiden van de patiënte naar een hoger activiteitenen participatieniveau. Bij acute klachten die zijn ontstaan tijdens de bevalling of vlak daarna bestaat de fysiotherapeutische doelstelling uit het geven van voorlichting en informatie over ZGBP en het te verwachten herstel in de eerste weken na de bevalling. Tevens kan de fysiotherapeut zich ten doel stellen actief gedrag te stimuleren.
Bij klachten die langer dan 3 maanden duren, is de fysiotherapeutische doelstelling vooral het voorkomen van en het leren omgaan met chronische klachten en is actieve oefentherapie geïndiceerd volgens een gedragsmatige aanpak. Bij verwijzing na de bevalling is het belangrijk rekening te houden met het tijdstip na de bevalling. De eerste 3 maanden na de bevalling begeleidt de fysiotherapeut alleen indien nodig. In dit stadium zijn voorlichting en reactivering belangrijk en is oefenen van dagelijkse activiteiten geïndiceerd. Oefentherapie gericht op het trainen van specifieke spiergroepen is nog niet geïndiceerd.
Informeren en adviseren
Na de bevalling komen de informatie en het advies grotendeels overeen met de informatie en het advies dat tijdens de zwangerschap wordt gegeven. Het is belangrijk de patiënte te informeren over de gunstige prognose voor herstel.
Doelstelling van de behandeling in de eerste 3 maanden na de bevalling
Indien de klachten in de eerste 3 maanden blijven bestaan of indien er sprake is van onvoldoende toename van activiteiten en participatie, zijn de doelstellingen van de behandeling:
- Vergroting van kennis en inzicht van de patiënte met betrekking tot de (prognose van de) aandoening en het eigen functioneren.
- Opbouw van activiteiten en participatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van zelfmanagementtechnieken en eenvoudige principes uit de graded exposurebenadering.
- Positieve beïnvloeding van biopsychosociale factoren (integratie tussen biomedische, psychologische en socialefactoren) die geassocieerd zijn met het voortbestaan van klachten mits deze binnen de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut liggen.
- Oefentherapeutische verrichtingen ter verbetering van de algemene conditie, balansverbetering met extra aandacht voor het trainen van de coördinatie van de stabiliserende musculatuur.
Doelstelling van de behandeling vanaf 3 maanden na de bevalling
Indien de klachten blijven bestaan en er sprake is van onvoldoende toename van activiteiten en participatie zijn de doelstellingen van de behandeling:
- Vergroting van kennis en inzicht van de patiënte met betrekking tot de (prognose van de) aandoening en het eigen functioneren.
- Opbouw van activiteiten en participatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van zelfmanagementtechnieken en eenvoudige principes uit de graded exposurebenadering.
- Positieve beïnvloeding van biopsychosociale factoren (integratie tussen biomedische, psychologische en sociale factoren) die geassocieerd zijn met het voortbestaan van klachten mits deze binnen de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut liggen.
- Oefentherapeutische verrichtingen ter verbetering van de algemene conditie, balansverbetering met extra aandacht voor het optimaliseren van de coördinatie van de stabiliserende musculatuur.
De fysiotherapeut geeft informatie over de aard en het beloop van de aandoening, de relatie tussen belasting en belastbaarheid en het belang van een actieve leefstijl. Ook wordt uitgelegd dat gedoseerde bewegingen en activiteiten niet schadelijk zijn voor de lage rug en/of het bekken en dat er geen specifieke activiteiten of bewegingen zijn die vermeden moeten worden of juist op een bepaalde (andere) wijze moeten worden uitgevoerd.
De fysiotherapeut legt uit dat pijn in het bekken en/of de lage rug niet schadelijk is en dat toename van pijn ook niet samengaat met beschadiging van structuren. Van belang is dat de patiënte leert dat ze na de bevalling haar activiteiten gedoseerd gaat verhogen, waarbij ze zich in de eerste weken na de bevalling in acht moet nemen, de herstelperiode. Er wordt informatie verstrekt over de invloed van stemming en vermoeidheid op pijn. Tevens wordt er informatie gegeven over hoe te handelen bij recidieven en exacerbaties. Er wordt uitgelegd dat (toename van) pijn in het bekken en/of de lage rug bij bewegen normaliter niet leidt tot schade.
De eigen verantwoordelijkheid van de patiënte is erg belangrijk. De patiënte leert om zelfstandig korte- en langetermijndoelen te stellen en deze op haalbaarheid te toetsen. De fysiotherapeut heeft een begeleidende rol. In het begin is deze rol voornamelijk gericht op het aanleren van nieuwe vaardigheden, zoals het zelfstandig leren stellen van deze korte- en langetermijndoelen. Daarna is de rol van de fysiotherapeut veel meer gericht op het stimuleren van continuering van de aangeleerde vaardigheden en het opbouwen van activiteiten en participatie.
De inbreng van de patiënte bij de invulling van het eigen programma wordt steeds belangrijker. Op deze manier worden de voorwaarden gecreëerd die de patiënte in staat stellen zelf keuzes te maken bij eventuele noodzakelijke aanpassingen in haar leefwereld.
De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:
(6) Evidentie fysiotherapeutische behandeling na de bevalling
Het is aannemelijk dat een fysiotherapeutische behandeling kort na de bevalling gebaseerd op zelfmanagement en graded exposuretechnieken in combinatie met stabiliserende oefeningen van de buikmusculatuur effectief is op korte termijn.
Een recent gepubliceerde studie evalueerde het effect van specifieke stabiliserende oefeningen van de buikmusculatuur in vergelijking met fysiotherapie zonder deze oefeningen.99,100 Deze interventie vond plaats kort na de bevalling. Resultaten van deze studie lieten zien dat de interventie effectief was ten aanzien van pijnvermindering, verbetering van de functionele status en verbetering van kwaliteit van leven. Echter, de generalisatie van de resultaten van deze studie is waarschijnlijk beperkt vanwege de gekozen inclusiecriteria. Deze waren nauw omschreven pijnlocaties, een positieve PPPP-test en een positieve ASLR-test. Een van de RCT’s na de bevalling had waarschijnlijk een te klein aantal deelnemers (n = 44) om voldoende power te hebben om klinisch relevante verschillen te kunnen aantonen.98
De Maastrichtse interventiestudie rapporteerde eveneens positieve resultaten bij een interventie kort na de bevalling.7Deze interventie was gebaseerd op zelfmanagement en graded exposuretechnieken. Er werden op korte termijn positieve resultaten gerapporteerd ten aanzien van beperkingen in activiteiten, bewegingsangst en participatie.8 Op lange termijn herstelden beide groepen goed en waren er geen klinisch relevante verschillen meer tussen beide groepen.46
Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:
(6) Evidentie fysiotherapeutische behandeling na de bevalling (niveau 2)
Het is aannemelijk dat een fysiotherapeutische behandeling kort na de bevalling gebaseerd op zelfmanagement en graded exposuretechnieken in combinatie met stabiliserende oefeningen van de buikmusculatuur effectief is op korte termijn.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Stuge et al., 2004a99, 2004b100 en Bastiaenen et al., 20047, 20068, 200846)
C.2 Behandeldoelstellingen
Tijdens de zwangerschap
- Begeleiden van de patiënte in een afnemend niveau van activiteiten, passend bij het stadium van de zwangerschap.
- Het geven van voorlichting ten aanzien van ZGBP.
- Het stimuleren van de patiënte om na de bevalling de normale activiteiten zo snel mogelijk te hervatten.
Na de bevalling
- (primair) Snelle terugkeer naar normale dagelijkse activiteiten.
- (secundair) Preventie van een chronisch gezondheidsprobleem.
- Het geven van voorlichting over ZGBP.
C.3 Trainen van functies en vaardigheden
Tijdens de zwangerschap
Ter ondersteuning van de gegeven informatie laat de fysiotherapeut de patiënte, indien nodig, ervaren dat (in het bijzonder specifieke) bewegingen niet schadelijk zijn. Indien nodig wordt er aandacht besteed aan het looppatroon. Hierbij wordt specifiek aandacht geschonken aan de ‘waggelgang’ en/of het catching the legfenomeen. Correctie van het looppatroon vindt plaats indien nodig.
Streven naar zelfstandigheid van de patiënte
Een belangrijk behandelaspect is het stimuleren van de patiënte tot een actieve leefstijl in overeenstemming met het stadium van de zwangerschap. De fysiotherapeut informeert de patiënte over bewegingsactiviteiten (mogelijk in groepsverband) tijdens en na de zwangerschap. De fysiotherapeut en patiënte streven actief naar verhoging van de zelfredzaamheid van de patiënte.
Na de bevalling
Na de bevalling speelt het streven naar zelfstandigheid van de patiënte een centrale rol. Daarnaast kan aandacht besteed worden aan het stabilisatieoefeningen voor het bekken, toegepast in activiteiten in het dagelijks leven. De opbouw kent drie fasen:
- ademhalings-, aanspannings- en ontspanningsoefeningen;
- een combinatie van deze oefeningen met verschillende uitgangshoudingen en bewegingen;
- het richten van de aandacht op het doel van de handeling, waarbij actief spanning kan worden opgebouwd in de stabiliserende spieren.
De belangrijkste doelstelling is niet spierversterking, maar beïnvloeding van het coördinatiepatroon van aanspanning van de stabiliserende musculatuur. Op geleide van een tijdcontingente aanpak gaat conditieverbetering een steeds belangrijker rol spelen en wordt geoefend op basis van fysiologische trainingsprincipes. Voor het hervatten en/of uitbreiden van activiteiten wordt een tijdgebonden oefenprogramma gehanteerd. Tijdgebonden wil zeggen: een stapsgewijze opbouw van activiteiten op basis van een vooraf afgesproken tijdsduur en niet op basis van pijn. De patiënte heeft aan de hand van het stellen van korte- en langetermijndoelen een belangrijke rol in de gekozen opbouw.
Strategieën om patiënten om te leren gaan met chronische pijn (de klacht bestaat langer dan 3 maanden) worden aangereikt in de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn.
- Stabiliserende oefeningen van de rompmusculatuur, beginnend bij ademhaling en ontspanningsoefeningen en daarna opbouwend in zwaarte.94,95
- Vaardigheden horende bij zelfmanagementtechnieken59-62 en graded exposure8,46,105, zoals het opstellen, uitvoeren en evalueren van actieplannen ten behoeve van de korte- en langetermijndoelen, het oplossen van problemen met dagelijkse activiteiten, het nemen van de eigen verantwoordelijkheid van het management van het gezondheidsprobleem.
Daarnaast wordt de patiënte vertrouwd gemaakt met de graduele opbouw van activiteiten die op individuele basis vermeden worden.
C.4 Gebruik van hulpmiddelen
Tijdens de zwangerschap
Hoewel het gebruik van hulpmiddelen tijdens de zwangerschap niet dient te worden gestimuleerd, geeft een aantal vrouwen aan baat te hebben bij het gebruik van een bekkenband tijdens de zwangerschap. Na de bevalling wordt het gebruik van een bekkenband nadrukkelijk afgeraden en afgebouwd. Het gebruik van krukken wordt eveneens niet gestimuleerd, maar in sommige gevallen kunnen tijdens de zwangerschap krukken een hulpmiddel zijn ter verbetering van het looppatroon. Het gebruik van een rolstoel wordt nadrukkelijk afgeraden. Indien wenselijk kan de fysiotherapeut de patiënte tips geven om onder andere het in en uit de auto stappen te vergemakkelijken. Een plastic zak op de autostoel vergemakkelijkt bijvoorbeeld het draaien op de zitting (de zak moet echter wel voor het rijden worden verwijderd).
Welke hulpmiddelen de patiënte uiteindelijk daadwerkelijk gaat gebruiken, kiest de patiënte zelf.
Na de bevalling
Het gebruik van hulpmiddelen door de patiënte (zoals bekkenband, krukken of rolstoel) wordt in deze fase nadrukkelijk afgeraden.
Medicatie
Probeer in overleg met de voorschrijvend (huis)arts tot afspraken te komen over het gebruik van pijnstillende medicatie indien de patiënte deze gebruikt. Inname op geleide van de pijn is geen goede afspraak. Vooraf gemaakte afspraken over de dosis en de afbouw op geleide van de tijd wel. Probeer eventueel te hoog gespannen verwachtingen van de patiënte (in overleg met de huisarts) over de medicatie bij te stellen.
De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:
(7) Het gebruik van hulpmiddelen
Het is niet aannemelijk dat het dragen van een bekkenband tijdens de zwangerschap leidt tot het verminderen van pijn.
In Nederland is het soms gebruikelijk om tijdens de zwangerschap krukken of een bekkenband te verstrekken.
Er is geen onderzoek bekend waarmee de effectiviteit van het gebruik van krukken tijdens de zwangerschap of na de bevalling is onderzocht. Leidt het gebruik van krukken tijdens de zwangerschap tot een sterke verbetering van het looppatroon en vindt de patiënte het prettig, dan is het gebruik van krukken buitenshuis te adviseren. Het geniet de voorkeur om twee krukken te gebruiken boven één kruk in verband met het dynamisch gaan. Na de bevalling wordt geadviseerd om het gebruik van krukken zo snel mogelijk af te bouwen.
Er zijn geen onderzoeken bekend tijdens de zwangerschap en na de bevalling die de effectiviteit of de toegevoegde waarde van het gebruik van een bekkenband aantonen. In een aantal interventiestudies werd gebruik gemaakt van een bekkenband in combinatie met een andere interventie tijdens de zwangerschap, maar effectiviteit werd niet aangetoond (zie de karakteristieken van de ingesloten trials).94-96,98 Eén studie maakte gebruik van het dragen van een bekkenband na de bevalling.96De effectiviteit van het dragen van een bekkenband werd ook in deze studie niet aangetoond.
Op basis van bovenstaande formuleert de werkgroep de volgende aanbeveling:
(7) Het gebruik van hulpmiddelen (niveau 2 en 3)
Het is niet aannemelijk dat het dragen van een bekkenband tijdens de zwangerschap leidt tot het verminderen van pijn (niveau 2).
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Elden et al., 200593, 200894) en B (Nillson-Wikmar et al., 200595 en Haugland et al., 200697). Er zijn geen aanwijzingen dat het dragen van een bekkenband na de bevalling leidt tot vermindering van pijn na de bevalling (niveau 3). Kwaliteit van het gevonden artikel: B (Mens et al., 200098).
Op grond van bovenstaande lijkt het niet zinvol om het dragen van een bekkenband tijdens de zwangerschap te adviseren. Het dragen van de bekkenband moet zo veel mogelijk worden beperkt. Alleen vrouwen die het prettig vinden, kunnen de band in beperkte mate dragen, bijvoorbeeld op momenten van grote belasting); na de bevalling moet het dragen van de band zo snel mogelijk worden afgebouwd.
C.5 Behandelduur en frequentie
Er is verschil tussen de duur en frequentie van de fysiotherapeutische behandeling van ZGBP tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Tijdens de zwangerschap volstaat een beperkt aantal contacten in een korte periode waarbij adviseren en informeren voorop staat. Wordt een patiënte verwezen na de bevalling of meldt ze zich aan via DTF, dan speelt het te verwachten herstel een belangrijke rol. Vindt het eerste contact tijdens het kraambed plaats, dan volstaat een beperkt aantal contacten, voornamelijk tijdens de kraamperiode, waarbij reactiveren en informeren voorop staat.
Bij een eerste contact tijdens de eerste zes weken na de bevalling wordt verwacht dat het herstel op natuurlijke wijze tot stand komt en ligt de nadruk op reactiveren en informeren. Een beperkt aantal contacten in een korte periode volstaat bij deze patiënten.
Vanaf zes weken na de bevalling zijn de behandelduur en -frequentie wisselend, afhankelijk van het herstel. Hulpvraag en restklachten bepalen duur en frequentie van de behandeling. De motivatie en mogelijkheden van de patiënte om aan het herstel te werken, het inzicht in het beloop, de factoren die het beloop positief of negatief kunnen beïnvloeden en de wijze van omgaan met de klachten spelen hierbij een belangrijke rol. Meestal volstaan negen contacten in een periode tot zes maanden na de bevalling.
Heeft de patiënte daarna nog een hulpvraag, zijn er negatieve factoren die het beloop kunnen beïnvloeden en speelt de wijze van omgaan met de klachten nog een belangrijke rol, dan wordt de patiënte doorverwezen naar de huisarts.
Evidentie van de behandeling
De werkgroep is van mening dat het merendeel van de patiënten met ZGBP en een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling niet of kortdurend gezien hoeft te worden door de fysiotherapeut. Voor patiënten met veel belemmerende factoren voor herstel na de bevalling is het wel zinvol om behandeld te worden vanaf zes weken na de bevalling.
C.6 Evaluatie
Bij aanvang van iedere nieuwe behandelsessie worden de door de patiënte geformuleerde korte- en langetermijndoelen expliciet besproken. De fysiotherapeut bewaakt de eigen begeleidende rol bij problemen. De patiënte denkt in principe zelf na over mogelijke oplossingen en maakt pas een keuze als er meerdere ideeën aan bod zijn geweest. Belangrijk aspect hierbij is dat de patiënte in staat wordt gesteld om zo nauwkeurig mogelijk de oorzaak van het probleem in de uitvoering van een activiteit vast te stellen.
Naast deze continue evaluatie vindt er een tussentijdse uitgebreide evaluatie plaats na een behandelperiode van zes weken. Bij afsluiting van de behandelperiode vindt een eindafsluiting plaats. Deze evaluaties zijn gericht op de gestelde behandeldoelen (in termen van het verbeteren van de stoornissen in functies en een toename van activiteiten en participatie). Hierbij kunnen dezelfde meetinstrumenten gebruikt worden als bij het diagnostisch proces. Op basis van deze evaluatie wordt bekeken of de behandeldoelen moeten worden bijgesteld of aangescherpt. In het behandelplan is vastgelegd met welke frequentie de metingen worden herhaald. Deze frequentie zal in sterke mate afhangen van de fase van herstel (tijdens de zwangerschap of na de bevalling).
Als de therapie wordt beëindigd, vindt een eindevaluatie plaats, waarbij opnieuw de geadviseerde meetinstrumenten worden gebruikt. De gestelde behandeldoelen moeten zijn behaald, of de patiënte moet voldoende in staat zijn de activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten. De patiënte wordt (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer bij (tussentijdse) complicaties en/of bij het niet bereiken van de behandeldoelen (en wanneer de fysiotherapeut inschat dat de patiënte het maximale heeft bereikt).
Naast een ‘continue’ evaluatie (ieder contact) volgens zelfmanagementprincipes gedurende de behandeling, vindt tussentijds een uitgebreide evaluatie plaats, dat wil zeggen minimaal om de zes weken of eerder wanneer noodzakelijk, en aan het eind van de behandeling. De keuze van de evaluatie-instrumenten moet gericht zijn op de individuele subdoelen en probleemgebieden. Bij de evaluatie wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten die ook tijdens het diagnostisch proces zijn gebruikt: de VAS om de intensiteit van pijn te meten, de RDQ om de beperkingen in activiteiten te meten en de IPA-subschalen ‘Zelfverzorging’ en ‘Bezigheden thuis en gezinsrol’ om de beperkingen in participatie in kaart te brengen. Het gebruik van vragenlijsten geeft een beter inzicht in het functioneren en de vooruitgang van de patiënte en het evalueert het behandelverloop en kan het uiteindelijke behandelresultaat worden vastgelegd.
In het behandelplan is vastgelegd met welke frequentie de metingen worden herhaald. De frequentie zal sterk afhangen van de fase waarin de patiënte verkeert (tijdens de zwangerschap of na de bevalling) en de fase van herstel. Indien nodig worden aan de hand van de bevindingen de behandeldoelen bijgesteld. Bij (tussentijdse) complicaties wordt de patiënte (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer. Wanneer er sprake was van DTF dient overleg met de huisarts of verloskundige plaats te vinden. Bij geen of onvoldoende verbetering in de toestand van de patiënte, schat de fysiotherapeut in of er in de komende periode wel een verbetering te verwachten valt. Bij beëindiging van de therapie vindt eindevaluatie plaats met behulp van de geadviseerde meetinstrumenten.
De gestelde behandeldoelen moeten zijn behaald of de patiënte moet voldoende in staat zijn om de activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten.
C.7 Afsluiting, verslaglegging, verslaggeving
Bij de afsluiting van de behandeling dient in ieder geval de datum en de reden van afsluiting (doelen wel, gedeeltelijk of niet bereikt) te worden genoteerd. Ook specifieke afspraken die met de patiënte zijn gemaakt, dienen te worden genoteerd.
Verslaglegging vindt gedurende het hele behandelproces plaats volgens de stappen van het methodisch handelen (zie de vigerende KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering). Zo dient te worden genoteerd dat de behandeling plaatsvindt volgens de ‘KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn’.
Tevens dienen afwijkingen van de richtlijn plus de reden daarvoor altijd vastgelegd te worden, evenals contra-indicaties voor verdere fysiotherapeutische behandeling. Bij beëindiging van de behandeling dient de huisarts, verloskundige en, indien de patiënte werd verwezen door de gynaecoloog, ook deze laatste geïnformeerd te worden over het behandelresultaat. Indien van toepassing, worden gegevens over de nazorg gerapporteerd. Wanneer er sprake was van directe toegankelijkheid dient eventueel overleg met de huisarts of verloskundige plaats te vinden.
Bij een controleconsult bij de gynaecoloog of verloskundige dient de fysiotherapeut verslag te doen aan de huisarts over het verloop en de resultaten van de behandeling. Voor een goede afstemming kan gebruikgemaakt worden van (een van de vijf) handreikingen voor samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut.
De behandeling wordt gestopt als de patiënte de behandeldoelen heeft bereikt of als de patiënte de behandeldoelen gedeeltelijk heeft bereikt terwijl de patiënte naar verwachting de behandeldoelen zelfstandig kan bereiken. De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, en in ieder geval na het beëindigen van de behandelperiode, geïnformeerd over de behandeling, de behandeldoelen en -resultaten en de gegeven adviezen (zie ‘KNGF-richtlijn Gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut‘(voorheen 106). De behandeling wordt ook gestopt als de patiënte de behandeldoelen niet bereikt heeft en de fysiotherapeut inschat dat de patiënte het maximale heeft bereikt. Dan wordt de patiënte terugverwezen naar de verwijzer. Wanneer de patiënte zonder toestemming (DTF) bij de fysiotherapeut is gekomen, vindt, met toestemming van de patiënt, eventueel overleg plaats met de huisarts en/of verloskundige.
Voor verslaglegging wordt verwezen naar de vigerende ‘KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering‘ (voorheen 107) Het is wenselijk om in het eindverslag, naast de minimaal vereiste gegevens, te vermelden of er volgens de KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn is behandeld, op welke punten van deze richtlijn is afgeweken en of er afspraken zijn gemaakt betreffende controlebehandelingen en nazorg. Voor een goede afstemming van de communicatie met de verwijzer (onder andere voor de inhoud van de verslaggeving) kan gebruik gemaakt worden van de vijf handreikingen voor de samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut Mensendieck inzake indicatiestelling, consultatie, verwijsbrief, tussentijds contact en verslaggeving.